循證醫(yī)學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)王宇教授

循證醫(yī)學(xué)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)1你了解循證醫(yī)學(xué)嗎？簡述醫(yī)生看病的方式。你了解循證醫(yī)學(xué)嗎？2重點(diǎn)1．明確循證醫(yī)學(xué)、循證保健和循證實(shí)踐的概念及關(guān)系。2．掌握循證實(shí)踐的主要步驟：(1)如何提出問題。(2)從何處獲取當(dāng)前最佳的證據(jù)。(3)如何評價證據(jù)。(4)如何應(yīng)用證據(jù)。(5)如何自我評估。3、掌握證據(jù)評價的方法.重點(diǎn)1．明確循證醫(yī)學(xué)、循證保健和循3

循證醫(yī)學(xué)

創(chuàng)始人

循證醫(yī)學(xué)

創(chuàng)始人

4第一節(jié)基本概念1979年英國著名流行病學(xué)專家ArchicCochrane首先提出各專業(yè)應(yīng)將所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）資料收集起來進(jìn)行系統(tǒng)評價,并隨著新的試驗(yàn)的出現(xiàn)隨時更新，為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供可靠依據(jù)。這一觀點(diǎn)得到世界醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈反響，于80年代出現(xiàn)了跨國合作對心血管、癌癥、消化道疾病等常見病的療法進(jìn)行系統(tǒng)評價，這些評價報告對改變世界臨床實(shí)際和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生重大影響，被認(rèn)為是臨床學(xué)發(fā)展史上的一個重要里程碑。

第一節(jié)基本概念5一、什么是循證醫(yī)學(xué)EBM循證的思想古已有之。EBM作為一種模式則是由加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組于1992年正式命名的。著名的臨床流行病學(xué)家Sackett等人在1996年發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)雜志的文章中提出，EBM是指對個體病人的臨床醫(yī)療決策的制訂應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果。一、什么是循證醫(yī)學(xué)EBM6概念EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價值的有機(jī)結(jié)合，即任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關(guān)注和期望，即所謂的循證臨床決策。概念7循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)評價治療方式的有效性及安全性時，必須以患者的“預(yù)后”為指標(biāo)，進(jìn)行大規(guī)模、隨機(jī)、有對照的研究。如:心痛定是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種降壓藥物，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究，證明它可有效降低血壓，對肝、腎等臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，心痛定雖可有效降低血壓，但可能增加心肌梗塞的危險。目前，循證醫(yī)學(xué)已獲世界臨床醫(yī)學(xué)的重視，在英、美、加等許多國家應(yīng)用較廣泛。1998年我國也加入了循征醫(yī)學(xué)的全球性研究之列。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)評價治療方式的有效性及安全性時，必須以患者的“8存在的問題和差距1、臨床醫(yī)生自己查找、評價、利用臨床證據(jù)的障礙--對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索方法、技能的掌握不夠

2、95%無時間查文獻(xiàn)，73.4%不知如何省時查，52.4%條件不具備，不會光盤或網(wǎng)上檢索--醫(yī)生們解決臨床問題的習(xí)慣3、82.1%個人經(jīng)驗(yàn)、查閱專業(yè)書籍或問同事--缺乏有效的信息檢索系統(tǒng)支持

循證醫(yī)學(xué)信息資源的可得性差檢索臨床試驗(yàn)信息的準(zhǔn)確性不高檢索系統(tǒng)的易用性相對較差存在的問題和差距1、臨床醫(yī)生自己查找、評價、利用臨床證據(jù)9學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義當(dāng)一位醫(yī)學(xué)生走出校門,進(jìn)入臨床實(shí)踐時,會發(fā)現(xiàn)大學(xué)時所學(xué)的許多知識已經(jīng)不是最新的了,所學(xué)的許多診療方法已經(jīng)過時。臨床上見到的新的診療技術(shù)方法是上學(xué)時從來沒有接觸過的，因?yàn)槟菚r這些方法還沒有出現(xiàn)或廣泛應(yīng)用于臨床。如果你仍然想要成為一名好的臨床醫(yī)生、健康管理師、管理者，就需要站在臨床科研的前沿。循證醫(yī)學(xué)為你提供了一個令你走在醫(yī)學(xué)前沿的工具，利用循證醫(yī)學(xué)的方法，你會更快捷地了解重大的新的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展并應(yīng)用于你的醫(yī)療實(shí)踐。學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義當(dāng)一位醫(yī)學(xué)生走出校門,進(jìn)入臨床實(shí)踐時,會發(fā)10循證醫(yī)學(xué)是國際臨床醫(yī)學(xué)界

倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向從廣義上講，循證醫(yī)學(xué)即遵循客觀證據(jù)的醫(yī)學(xué)，認(rèn)為任何臨床診療決策、藥學(xué)研究、政府衛(wèi)生政策的制定都應(yīng)基于客觀的依據(jù)。從臨床實(shí)踐的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別：經(jīng)驗(yàn)診治（建立在非試驗(yàn)的、以及對發(fā)病機(jī)制和病理生理知識理解的基礎(chǔ)上）循證醫(yī)學(xué)即遵循客觀證據(jù),科學(xué)研究證據(jù)（臨床試驗(yàn)）來做出臨床決策。核心概念:要充分利用現(xiàn)有的臨床科研成果。循證醫(yī)學(xué)是國際臨床醫(yī)學(xué)界

倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向從廣義上講，循證11科學(xué)研究證據(jù)阿司匹林對急性心肌梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second-InternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高?？茖W(xué)研究證據(jù)阿司匹林對急性心肌梗死的療效12心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，循證醫(yī)學(xué)以令人信服的臨床證據(jù)，帶來了臨床實(shí)踐革命性的改變。膽固醇與復(fù)發(fā)研究（CARE）和普拉固對缺血性心臟病長期干預(yù)的研究（LIPID），證實(shí)了他汀類降脂藥普拉固不僅降血脂療效好，而且能降低冠心病所致的總死亡率，確定了普拉固對冠心病二級預(yù)防的重要性和安全性；卡托普利防治研究（FACET），證實(shí)了抗高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開博通和蒙諾對降低心衰總死亡率，以及延緩糖尿病腎病發(fā)生的療效。

心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，循證醫(yī)學(xué)以令人信服的臨床13心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4．5％和1．2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制氟卡尼的應(yīng)用。心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥14循證臨床決策模型

最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是來自以病人為中心的臨床研究，如關(guān)于診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可靠性，預(yù)后標(biāo)志物的把握度，治療、康復(fù)和預(yù)防制劑的有效性和安全性等。臨床經(jīng)驗(yàn)是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗(yàn)快速評價病人健康狀況、進(jìn)行診斷、估計(jì)所施治療的可能風(fēng)險和效益、以及分析病人的價值觀念和期望的能力。病人的價值是指每個病人對其治療的選擇、關(guān)注和期望。最佳證據(jù)病人價值臨床經(jīng)驗(yàn)循證臨床決策模型最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是15二、循證保健EBHC

強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。EBHC與EBM的主要不同EBHC是把最好的證據(jù)用于病人群體和人群，EBM只限于病人個體。

二、循證保健EBHC

強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措16三、循證實(shí)踐EBP定義：

概括發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)有科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個過程；最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的任何實(shí)踐活動。

包括：循證治療、循證護(hù)理、循證藥學(xué)、循證精神衛(wèi)生、循證兒童衛(wèi)生等諸多的循證應(yīng)用領(lǐng)域。三、循證實(shí)踐EBP定義：17循證實(shí)踐基本步驟：

1．提出問題。2.檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)。3.嚴(yán)格評價這些證據(jù)的真實(shí)性和用途。4．在實(shí)踐中使用這些證據(jù)。5．自我評估。循證實(shí)踐基本步驟：18循證實(shí)踐過程發(fā)現(xiàn)證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健應(yīng)用證據(jù)循證實(shí)踐過程發(fā)現(xiàn)證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健應(yīng)19第二節(jié)循證實(shí)踐一、提出問題提出一個明確的、可以回答的臨床或預(yù)防問題是整個循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步。它關(guān)系到健康管理師、醫(yī)師能否尋找到最佳的證據(jù)來解決所面對的健康管理問題，能否為服務(wù)對象提供一個滿意的服務(wù)。第二節(jié)循證實(shí)踐一、提出問題20（一）臨床問題的來源（一）臨床問題的來源21（二）如何構(gòu)建臨床問題（二）如何構(gòu)建臨床問題22回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)23二、檢索文獻(xiàn)尋找證據(jù)（一）證據(jù)來源

循證強(qiáng)調(diào)要獲得“最佳證據(jù)”，即指經(jīng)過對研究的科學(xué)價值和臨床實(shí)用性評價后的信息。這些信息可以來源于經(jīng)同行評估的高質(zhì)量期刊上面發(fā)表的原始研究論著，亦可以來自經(jīng)系統(tǒng)綜述各種出版物，如循證教科書、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫、循證雜志和在線服務(wù)等。二、檢索文獻(xiàn)尋找證據(jù)（一）證據(jù)來源24常用的證據(jù)來源常用的證據(jù)來源25（二）信息檢索和應(yīng)用的步驟醫(yī)學(xué)信息呈指數(shù)增長，如何從浩如煙海、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實(shí)、有用的資料已成為醫(yī)學(xué)工作的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)工作者自我學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力提高的必需途徑。在信息檢索過程中，首先應(yīng)當(dāng)權(quán)衡信息來源的綜合性和選擇性盡可能做到既不漏掉一篇重要的相關(guān)文章，也不在無關(guān)的“垃圾”文章上浪費(fèi)時間。必要時可以選擇兩種或以上的信息資源進(jìn)行檢索。進(jìn)一步要形成一個好的檢索策略。（二）信息檢索和應(yīng)用的步驟醫(yī)學(xué)信息呈指數(shù)增長，如何從浩如煙26一般檢索步驟

一般檢索步驟

27

檢索策略一般以權(quán)威期刊為主關(guān)鍵詞綜述引文回朔檢索

結(jié)果檢索策略一般以權(quán)威期刊為28（三）如何評價網(wǎng)上醫(yī)學(xué)資源網(wǎng)上信息資源的質(zhì)量可通過對其準(zhǔn)確性、權(quán)威性、客觀性、時效性和覆蓋范圍的評估來進(jìn)行。應(yīng)用檢索結(jié)果時應(yīng)考慮信息的時效性如何，信息的發(fā)布者是否權(quán)威，如何鏈接到該信息、該網(wǎng)頁界面設(shè)計(jì)是否友好及語言是否精練。初學(xué)者可從比較權(quán)威的網(wǎng)站開始實(shí)踐，如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館研發(fā)和提供的數(shù)據(jù)庫及信息資源等。（三）如何評價網(wǎng)上醫(yī)學(xué)資源網(wǎng)上信息資源的質(zhì)量可通過對其準(zhǔn)確29三、嚴(yán)格評價證據(jù)

（一）證據(jù)類型

要進(jìn)行中肯的評價首先應(yīng)當(dāng)了解各種研究方法類型（圖14一4)三、嚴(yán)格評價證據(jù)

（一）證據(jù)類型30循證醫(yī)學(xué)課件311．原始研究原始研究可以按目的不同分為兩大范疇，一類主要是通過描述疾病、健康或衛(wèi)生保健領(lǐng)域問題的分布，從而提出深人研究的線索，即產(chǎn)生假設(shè)的研究，主要是觀察性研究；另一類是檢驗(yàn)或驗(yàn)證病因或?qū)Ψ乐渭膊?、促進(jìn)健康的各種干預(yù)措施的效果進(jìn)行評估，即檢驗(yàn)假設(shè)的研究，主要是實(shí)驗(yàn)性研究。1．原始研究原始研究可以按目的不同分為兩大范疇，322．二次研究

(1)系統(tǒng)綜述：屬于二次研究，它主要是在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。一個系統(tǒng)綜述研究可能只包括一種類型的研究，也可以是不同研究方法的綜合。由于系統(tǒng)綜述（包括評論）信息量大而宜比較容易獲得，因此是很方便的證據(jù)來源。

2．二次研究

(1)系統(tǒng)綜述：33

系統(tǒng)綜述的主要特征：1)清楚地表明題目和目的。2)采用綜合檢索策略。3)明確的研究人選和排除標(biāo)準(zhǔn)。4)列出所有人選的研究。5)清楚地表達(dá)每個人選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析。6)闡明所有排除的研究的原因。7)如果可能使用meta分析合并合格的研究的果。8)如果可能對合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。9)采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果。系統(tǒng)綜述的主要特征：34(2)Meta分析：是系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法。Meta分析是以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻(xiàn)，收集與某一特定問題相關(guān)的多個研究，并對這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。通常情況下，針對同一研究目的可能有多篇研究報道。單獨(dú)任一研究都可能因?yàn)闃颖玖刻倩蜓芯糠秶^于局限而很難得到一個明確的或具有一般性的結(jié)論。將這些結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）無疑比任何一個單獨(dú)的研究結(jié)果更有說服力，因此，Meta分析是循證決策的良好依據(jù)。

(2)Meta分析：是系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法。35

Meta分析與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述往往是定性的，且依賴于綜述者的主觀分析；在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)時缺乏共同遵守的原則和步驟，同類文獻(xiàn)由不同的研究者進(jìn)行綜述，結(jié)果可能大相徑庭；綜述者常常注重研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否“有意義”，而統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”取決于研究樣本的大小，許多小樣本的研究文獻(xiàn)得到的是假陰性的結(jié)果。Meta分析克服了傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的上述缺陷。Meta分析與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別36Meta分析具有如下功能①定量綜合；②對同一問題可提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法；③通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計(jì)值；④回答原各研究未提出的問題。Meta分析具有如下功能①定量綜合；37偏倚由于Meta分析是對原各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)合成，排除原始研究中存在的偏倚；在文獻(xiàn)查找和選擇過程中，如果處理不當(dāng)，還會引人新的偏倚，導(dǎo)致合并后的結(jié)果歪曲了真實(shí)的情況；在分析結(jié)果時要考慮這類偏倚的影響。其中，發(fā)表偏倚（publicatiorbias）是最常見的。發(fā)表偏倚指具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果，較無顯著性意義和無效的結(jié)果，被報告和發(fā)表的可能性更大。偏倚38發(fā)表偏倚如果Meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重。Egger通過追蹤醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的研究方案在隨后幾年發(fā)表的情況，總結(jié)出：陽性結(jié)果的研究發(fā)表可能性是陰性結(jié)果的研究發(fā)表的3倍。陽性結(jié)果發(fā)表時間也比陰性結(jié)果發(fā)表的時間平均要早上3一4年。我們對中醫(yī)隨機(jī)化對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價研究亦提示，發(fā)表偏倚在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同樣存在，不容忽視。發(fā)表偏倚39（3）臨床實(shí)踐指南是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）。循證指南（即在復(fù)習(xí)和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)的情況下，通過共識達(dá)成一致性推薦意見）最具權(quán)威性，可以幫助臨床醫(yī)師在指南的指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對較好的治療方案，是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁。（3）臨床實(shí)踐指南是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫40（二）證據(jù)分級（二）證據(jù)分級41（三）評價證據(jù)

1文獻(xiàn)初篩

檢索到文獻(xiàn)后，首先應(yīng)進(jìn)行初步評價，決定該文獻(xiàn)是否值得花時去深人閱讀，只要花幾分鐘的時間閱讀題目、腳注、摘要，回答以下幾個問題就可判斷其可讀性。(1)文獻(xiàn)是否刊登在出版之前必須經(jīng)過同行復(fù)審的雜志上？(2)文獻(xiàn)的研究定位是否與我決策的方向一致？（三）評價證據(jù)

1文獻(xiàn)初篩42（三）評價證據(jù)（續(xù)）(3)如果一項(xiàng)研究是由外界的資金資助，那么必須考慮資助本身會不會影響研究的結(jié)果，也就是研究有沒有與商業(yè)利益相關(guān)聯(lián)。如果研究由外界資助，并且影響了文獻(xiàn)的質(zhì)量，那么就沒必要再閱讀此文獻(xiàn)了。(4)文獻(xiàn)的信息能用于我所研究的人群嗎？(5)文獻(xiàn)所研究的問題在實(shí)際工作中常見嗎？可行性如何？

經(jīng)過上述步驟，如果文獻(xiàn)確實(shí)值得花時間去閱讀，再進(jìn)一步嚴(yán)格評價證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性。（三）評價證據(jù)（續(xù)）(3)如果一項(xiàng)研究是由外界的資金資助，那432．真實(shí)性評價(1)研究方法適合需要解決的問題嗎？(2)用合適的研究方法所得到的結(jié)果正確嗎？1）RCT研究對象是否隨機(jī)分配到治療組和對照組？進(jìn)人實(shí)驗(yàn)的病人是否對結(jié)論都有貢獻(xiàn)？（隨訪完成情況，不依從者仍在原來的組中被分析嗎？）是否使用盲法？（病人，醫(yī)生，研究者）實(shí)驗(yàn)開始時組間是否可比？除了干預(yù)方法，其他處理是否相同？2．真實(shí)性評價(1)研究方法適合需要解決的問題嗎？442)病例對照研究

對照的選?。撼思膊』蜓芯康奈ｋU因素外，其余的情況是否與病例相匹配？是否存在著測量偏倚？2)病例對照研究

對照的選?。?53）隊(duì)列研究

研究對象的人選和排除是否有明確的標(biāo)準(zhǔn)？如果以死亡作為結(jié)局，每個死亡病例是否均被觀察到？如果以其他指標(biāo)為結(jié)局，那么測量這些指標(biāo)的方法真實(shí)性如何？數(shù)據(jù)分析時是否考慮到疾病的嚴(yán)重程度？分析時是否考慮到其他疾病對結(jié)局的影響？

3）隊(duì)列研究464）系統(tǒng)綜述綜述是否有一個明確的中心問題？作者引用的論文類型是否合適？是否包括所有重要的相關(guān)研究？綜述作者是否對囊括其中的論文質(zhì)量作了充分的評價？如果作者對論文的結(jié)果進(jìn)行了合并，方法是否正確，結(jié)論是否合理?4）系統(tǒng)綜述475)定性研究研究的問題是否明確？研究背景是否明確？如果進(jìn)行了抽樣，抽樣方法是否明確？研究者是否強(qiáng)調(diào)了研究的主觀性和資料收集問題？是否使用了檢驗(yàn)研究結(jié)果真實(shí)性的方法？研究的結(jié)果和研究工作者得出的結(jié)論是否彼此獨(dú)立？如果定量研究是定性研究的必要補(bǔ)充，是否應(yīng)用了定量研究？5)定性研究483、重要性評價主要指結(jié)果的大小，療效是多少？根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效大小。

3、重要性評價主要指結(jié)果的大小，494．適用性評價適用性評價主要考慮將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大。由于研究通常采用抽樣的方法，故將研究結(jié)果應(yīng)用于人群時需考慮可信限或P值。此外，還要考慮：(1)干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處？1)好處大于壞處的干預(yù)措施，促進(jìn)其實(shí)施。2)壞處大于好處的措施，阻止其實(shí)施或停止其使用。3)效果不能確定的干預(yù)措施，阻止其實(shí)施，進(jìn)行RCT.

4．適用性評價適用性評價主要考慮將研究結(jié)果外推到全人群的把握50(2)研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)1)考慮研究人群與本地區(qū)人群的以下差異：①遺傳差異；②健康狀況：如暴露于疾病的危險因素的不同；③態(tài)度及信念不同，如本地區(qū)人群是否更樂于接受篩查等。(2)研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)512)本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到試驗(yàn)中水平的潛能？1)本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能否得到與研究中水平相似的資源？2)本地區(qū)是否具有傳遞足夠質(zhì)量服務(wù)的技能，如果沒有，那么能否在支付得起費(fèi)用的條件下發(fā)展這些技術(shù)？3)重要的結(jié)局均被考慮了嗎？4）治療收益與潛在的危險和費(fèi)用的比較。閱讀文獻(xiàn)的同時對上述各項(xiàng)內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。2)本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到試驗(yàn)中水平的潛能？52四、應(yīng)用證據(jù)

（一）循證臨床指南許多國家都致力于制訂循證臨床指南，常見的網(wǎng)絡(luò)資源如，美國的國立指南大全等。中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的臨床診治指南雖然沒有收集到一起，但中華醫(yī)學(xué)會期刊系列均已全文上網(wǎng)讀者上網(wǎng)查找原文也非常方便?，F(xiàn)有的各種臨床指南多達(dá)數(shù)萬個，對這些指南應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的評價，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的，同時還可以作為發(fā)展指南的輔助材料。四、應(yīng)用證據(jù)

（一）循證臨床指南53（二）社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南

社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南簡稱社區(qū)指南，是由美國CDC下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組織（USPSTF/TASKFORCE)發(fā)起和組織制訂的，自1999年第一個主題“疫苗預(yù)防性疾病”問世以來，已陸續(xù)在CDC的《發(fā)病和死亡周報》(MMWR）上公布了5個社區(qū)預(yù)防指南，受到了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，被認(rèn)為是“公共衛(wèi)生的必備手冊”，并將對“教育、科研與公共衛(wèi)生實(shí)踐產(chǎn)生重要影響”。

（二）社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南

社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南簡稱社區(qū)指南，是由美54五、自我評估

循證實(shí)踐的最后一步就是自我評估，實(shí)際上這種評估應(yīng)該貫穿于循證實(shí)踐的每一過程，可以通過回答下述問題來考核循證實(shí)踐的質(zhì)量（表14一7)五、自我評估55循證醫(yī)學(xué)課件56如果對上述的大部分問題能給予肯定的答復(fù)，說明你已經(jīng)基本掌握并能在臨床和預(yù)防實(shí)踐中貫徹循證的思想和理念；以評價證據(jù)為例，實(shí)際工作中，如果能夠針對某一臨床或預(yù)防問題收集證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格的評價并寫出一個簡短、標(biāo)準(zhǔn)的總結(jié)，即CATs(CriticallyAppraisedTopics)，用來與同事交流或儲存起來供今后參考，表明你已經(jīng)可以獨(dú)立完成這一步驟。目前許多循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站中均包括大量CATs供讀者閱讀，而一個標(biāo)準(zhǔn)的CATs主要由9個元素構(gòu)成（表14一8)。如果對上述的大部分問題能給予肯定的答復(fù)，說明你已經(jīng)基本掌握并57循證醫(yī)學(xué)課件58第三節(jié)結(jié)語一、對循證醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識

像其他任何新生事物一樣，EBM自提出之日起也一直受到質(zhì)疑。2000年Strau。等人系統(tǒng)收集整理了文獻(xiàn)中對EBM常見的批評，這些批評有些確實(shí)EBM，甚至是整個醫(yī)學(xué)目前面臨的局限，有些則是對EBM的誤解（表14一9)，因此應(yīng)該區(qū)別對待。第三節(jié)結(jié)語59循證醫(yī)學(xué)課件60此外，對循證醫(yī)學(xué)是否可以作為一個新的醫(yī)學(xué)模式（paradigm）也存在爭議，有些批評意見認(rèn)為這種提法為時過早，因?yàn)閺目茖W(xué)哲學(xué)的角度來看，模式意味著觀察世界的方式，包括提出問題和給出解決問題的方法，循證醫(yī)學(xué)雖然也是遵循這樣的哲學(xué)思想，但目前還沒有構(gòu)建出一個完善的哲學(xué)基礎(chǔ)。＿＿＿EBM強(qiáng)調(diào)最佳的證據(jù)來自隨機(jī)化試驗(yàn)，而觀察性研究提供的證據(jù)力度較小，因?yàn)楹笳叽嬖谳^多的偏倚。對此亦有不同意見。Black1996年曾在BMJ上著文認(rèn)為RCT本身或?qū)嵺`過程中也有很多局限，在干預(yù)效果十分明顯，未知混雜的影響很小時，無需開展RCT，觀察性研究同樣可以確定干預(yù)的效果，如天花疫苗預(yù)防天花，胰島素治療1型糖尿病，甲狀腺素治療甲狀腺功能低下，外科手術(shù)的麻醉等；對一些罕見的結(jié)局，如藥物不良反應(yīng)，或很長時間才能觀察到的結(jié)局，如口服避孕藥的長期影響，很難開展RCT，而采用藥物上市后監(jiān)測則可以達(dá)到預(yù)期的目的。此外，由于倫理學(xué)限制，有些RCT根本不能進(jìn)行。因此，應(yīng)當(dāng)針對不同的問題，選擇適當(dāng)?shù)难芯糠椒?，而不是過度推崇RCT.此外，對循證醫(yī)學(xué)是否可以作為一個新的醫(yī)學(xué)模式（paradig61二、如何做到循證？在強(qiáng)調(diào)管理的時代，循證醫(yī)學(xué)和循證保健日益受到重視，已成為臨床和預(yù)防保健的重要標(biāo)準(zhǔn)，大量的循證指南、書籍、會議和有關(guān)的專業(yè)活動層出不窮。但循證的涵義到底是什么并非人人清楚，有時循證僅僅作為一個時髦的口號而被濫用。為了澄清有關(guān)的概念，Sakala2001年著文指出，循證保健意味著利用某種干預(yù)的安全性和效果的最佳研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床和預(yù)防決定，而不是有一些研究結(jié)果支持就叫循證。因此，要做到循證應(yīng)當(dāng)：二、如何做到循證？在強(qiáng)調(diào)管理的時代，循證醫(yī)學(xué)和循證保健日益受62（一）質(zhì)疑通常的假定人們一般相信專家意見、社會標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷對臨床和預(yù)防決策十分重要，但按照循證的觀點(diǎn)，這些因素并不一定構(gòu)成最佳證據(jù)。因此，1w任何決策之前，應(yīng)當(dāng)反復(fù)問自己，這個決定的基礎(chǔ)是什么，是否與當(dāng)前最佳的研究結(jié)論一致？（二）了解研究的缺陷循證保健強(qiáng)調(diào)對干預(yù)效果的評價，但目前這方面的研究良芳不齊，因此對這些研究不應(yīng)等量齊觀，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評價每一個研究報告，然后再進(jìn)行系統(tǒng)綜述。（三）盡量尋找金標(biāo)準(zhǔn)幾一按照證據(jù)的強(qiáng)度分級，最佳證據(jù)來自良好設(shè)計(jì)的系統(tǒng)綜述，因此制定決策時也要盡可能基于這類證據(jù)。如果沒有相應(yīng)的系統(tǒng)綜述，應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)查詢有關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)并剔除其中質(zhì)量差的研究。（四）制定知情決策．制定保健決策時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真權(quán)衡：每一種可能選擇的干預(yù)的安全性和效果，包括不進(jìn)行任何干預(yù)的情形；接受保健者的價值觀念和選擇；保健系統(tǒng)方面如從業(yè)者的技能，規(guī)章制度和可利用的資源等。保健提供者應(yīng)當(dāng)了解什么是最佳證據(jù)，并把這些信息明白無誤地告訴受眾，在受眾知情的前提下制定保健決策。（一）質(zhì)疑通常的假定63總之，EBM由于直接著眼于臨床醫(yī)學(xué)的不確定性并具有改變新一代醫(yī)生受教育和進(jìn)行實(shí)踐的潛力，因此在醫(yī)學(xué)和其他保健相關(guān)學(xué)科經(jīng)歷變革的今天，提倡EBM將不會給早已不堪重負(fù)的醫(yī)療保健系統(tǒng)增加負(fù)擔(dān)。隨著EBM近年來的發(fā)展成熟，實(shí)踐EBM能夠保證我們不斷獲取最新信息，通過不斷自我學(xué)習(xí)如何在實(shí)際工作中應(yīng)用臨床依據(jù)，學(xué)會運(yùn)用他人總結(jié)出的事實(shí)依據(jù)，同時不斷對其進(jìn)行發(fā)展與完善，將會有利于我們臨床和預(yù)防實(shí)際工作能力的提高。在信息爆炸的21世紀(jì)，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存，健康管理工作者應(yīng)當(dāng)接受循證的理念，充分開展循證實(shí)踐，大膽假設(shè)、小心求證，在當(dāng)前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制定臨床和預(yù)防決策?？傊?，EBM由于直接著眼于臨床醫(yī)學(xué)的不確定性并具有改變新一64思考題1．什么是循證醫(yī)學(xué)、循證保健和循證實(shí)踐？2．舉例說明如何在臨床工作中開展循證實(shí)踐。3.查找并閱讀一篇關(guān)于療效評價的文章，寫出CATs(criticallyappraisedtopics)。思考題65循證醫(yī)學(xué)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)王宇教授

循證醫(yī)學(xué)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)66你了解循證醫(yī)學(xué)嗎？簡述醫(yī)生看病的方式。你了解循證醫(yī)學(xué)嗎？67重點(diǎn)1．明確循證醫(yī)學(xué)、循證保健和循證實(shí)踐的概念及關(guān)系。2．掌握循證實(shí)踐的主要步驟：(1)如何提出問題。(2)從何處獲取當(dāng)前最佳的證據(jù)。(3)如何評價證據(jù)。(4)如何應(yīng)用證據(jù)。(5)如何自我評估。3、掌握證據(jù)評價的方法.重點(diǎn)1．明確循證醫(yī)學(xué)、循證保健和循68

循證醫(yī)學(xué)

創(chuàng)始人

循證醫(yī)學(xué)

創(chuàng)始人

69第一節(jié)基本概念1979年英國著名流行病學(xué)專家ArchicCochrane首先提出各專業(yè)應(yīng)將所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）資料收集起來進(jìn)行系統(tǒng)評價,并隨著新的試驗(yàn)的出現(xiàn)隨時更新，為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供可靠依據(jù)。這一觀點(diǎn)得到世界醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈反響，于80年代出現(xiàn)了跨國合作對心血管、癌癥、消化道疾病等常見病的療法進(jìn)行系統(tǒng)評價，這些評價報告對改變世界臨床實(shí)際和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生重大影響，被認(rèn)為是臨床學(xué)發(fā)展史上的一個重要里程碑。

第一節(jié)基本概念70一、什么是循證醫(yī)學(xué)EBM循證的思想古已有之。EBM作為一種模式則是由加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組于1992年正式命名的。著名的臨床流行病學(xué)家Sackett等人在1996年發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)雜志的文章中提出，EBM是指對個體病人的臨床醫(yī)療決策的制訂應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果。一、什么是循證醫(yī)學(xué)EBM71概念EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價值的有機(jī)結(jié)合，即任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關(guān)注和期望，即所謂的循證臨床決策。概念72循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)評價治療方式的有效性及安全性時，必須以患者的“預(yù)后”為指標(biāo)，進(jìn)行大規(guī)模、隨機(jī)、有對照的研究。如:心痛定是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種降壓藥物，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究，證明它可有效降低血壓，對肝、腎等臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，心痛定雖可有效降低血壓，但可能增加心肌梗塞的危險。目前，循證醫(yī)學(xué)已獲世界臨床醫(yī)學(xué)的重視，在英、美、加等許多國家應(yīng)用較廣泛。1998年我國也加入了循征醫(yī)學(xué)的全球性研究之列。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)評價治療方式的有效性及安全性時，必須以患者的“73存在的問題和差距1、臨床醫(yī)生自己查找、評價、利用臨床證據(jù)的障礙--對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索方法、技能的掌握不夠

2、95%無時間查文獻(xiàn)，73.4%不知如何省時查，52.4%條件不具備，不會光盤或網(wǎng)上檢索--醫(yī)生們解決臨床問題的習(xí)慣3、82.1%個人經(jīng)驗(yàn)、查閱專業(yè)書籍或問同事--缺乏有效的信息檢索系統(tǒng)支持

循證醫(yī)學(xué)信息資源的可得性差檢索臨床試驗(yàn)信息的準(zhǔn)確性不高檢索系統(tǒng)的易用性相對較差存在的問題和差距1、臨床醫(yī)生自己查找、評價、利用臨床證據(jù)74學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義當(dāng)一位醫(yī)學(xué)生走出校門,進(jìn)入臨床實(shí)踐時,會發(fā)現(xiàn)大學(xué)時所學(xué)的許多知識已經(jīng)不是最新的了,所學(xué)的許多診療方法已經(jīng)過時。臨床上見到的新的診療技術(shù)方法是上學(xué)時從來沒有接觸過的，因?yàn)槟菚r這些方法還沒有出現(xiàn)或廣泛應(yīng)用于臨床。如果你仍然想要成為一名好的臨床醫(yī)生、健康管理師、管理者，就需要站在臨床科研的前沿。循證醫(yī)學(xué)為你提供了一個令你走在醫(yī)學(xué)前沿的工具，利用循證醫(yī)學(xué)的方法，你會更快捷地了解重大的新的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展并應(yīng)用于你的醫(yī)療實(shí)踐。學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義當(dāng)一位醫(yī)學(xué)生走出校門,進(jìn)入臨床實(shí)踐時,會發(fā)75循證醫(yī)學(xué)是國際臨床醫(yī)學(xué)界

倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向從廣義上講，循證醫(yī)學(xué)即遵循客觀證據(jù)的醫(yī)學(xué)，認(rèn)為任何臨床診療決策、藥學(xué)研究、政府衛(wèi)生政策的制定都應(yīng)基于客觀的依據(jù)。從臨床實(shí)踐的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別：經(jīng)驗(yàn)診治（建立在非試驗(yàn)的、以及對發(fā)病機(jī)制和病理生理知識理解的基礎(chǔ)上）循證醫(yī)學(xué)即遵循客觀證據(jù),科學(xué)研究證據(jù)（臨床試驗(yàn)）來做出臨床決策。核心概念:要充分利用現(xiàn)有的臨床科研成果。循證醫(yī)學(xué)是國際臨床醫(yī)學(xué)界

倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向從廣義上講，循證76科學(xué)研究證據(jù)阿司匹林對急性心肌梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second-InternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。科學(xué)研究證據(jù)阿司匹林對急性心肌梗死的療效77心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，循證醫(yī)學(xué)以令人信服的臨床證據(jù)，帶來了臨床實(shí)踐革命性的改變。膽固醇與復(fù)發(fā)研究（CARE）和普拉固對缺血性心臟病長期干預(yù)的研究（LIPID），證實(shí)了他汀類降脂藥普拉固不僅降血脂療效好，而且能降低冠心病所致的總死亡率，確定了普拉固對冠心病二級預(yù)防的重要性和安全性；卡托普利防治研究（FACET），證實(shí)了抗高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開博通和蒙諾對降低心衰總死亡率，以及延緩糖尿病腎病發(fā)生的療效。

心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，循證醫(yī)學(xué)以令人信服的臨床78心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4．5％和1．2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制氟卡尼的應(yīng)用。心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥79循證臨床決策模型

最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是來自以病人為中心的臨床研究，如關(guān)于診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可靠性，預(yù)后標(biāo)志物的把握度，治療、康復(fù)和預(yù)防制劑的有效性和安全性等。臨床經(jīng)驗(yàn)是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗(yàn)快速評價病人健康狀況、進(jìn)行診斷、估計(jì)所施治療的可能風(fēng)險和效益、以及分析病人的價值觀念和期望的能力。病人的價值是指每個病人對其治療的選擇、關(guān)注和期望。最佳證據(jù)病人價值臨床經(jīng)驗(yàn)循證臨床決策模型最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是80二、循證保健EBHC

強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。EBHC與EBM的主要不同EBHC是把最好的證據(jù)用于病人群體和人群，EBM只限于病人個體。

二、循證保健EBHC

強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措81三、循證實(shí)踐EBP定義：

概括發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)有科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個過程；最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)摹嘿F的和可能有害的任何實(shí)踐活動。

包括：循證治療、循證護(hù)理、循證藥學(xué)、循證精神衛(wèi)生、循證兒童衛(wèi)生等諸多的循證應(yīng)用領(lǐng)域。三、循證實(shí)踐EBP定義：82循證實(shí)踐基本步驟：

1．提出問題。2.檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)。3.嚴(yán)格評價這些證據(jù)的真實(shí)性和用途。4．在實(shí)踐中使用這些證據(jù)。5．自我評估。循證實(shí)踐基本步驟：83循證實(shí)踐過程發(fā)現(xiàn)證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健應(yīng)用證據(jù)循證實(shí)踐過程發(fā)現(xiàn)證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健應(yīng)84第二節(jié)循證實(shí)踐一、提出問題提出一個明確的、可以回答的臨床或預(yù)防問題是整個循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步。它關(guān)系到健康管理師、醫(yī)師能否尋找到最佳的證據(jù)來解決所面對的健康管理問題，能否為服務(wù)對象提供一個滿意的服務(wù)。第二節(jié)循證實(shí)踐一、提出問題85（一）臨床問題的來源（一）臨床問題的來源86（二）如何構(gòu)建臨床問題（二）如何構(gòu)建臨床問題87回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)88二、檢索文獻(xiàn)尋找證據(jù)（一）證據(jù)來源

循證強(qiáng)調(diào)要獲得“最佳證據(jù)”，即指經(jīng)過對研究的科學(xué)價值和臨床實(shí)用性評價后的信息。這些信息可以來源于經(jīng)同行評估的高質(zhì)量期刊上面發(fā)表的原始研究論著，亦可以來自經(jīng)系統(tǒng)綜述各種出版物，如循證教科書、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫、循證雜志和在線服務(wù)等。二、檢索文獻(xiàn)尋找證據(jù)（一）證據(jù)來源89常用的證據(jù)來源常用的證據(jù)來源90（二）信息檢索和應(yīng)用的步驟醫(yī)學(xué)信息呈指數(shù)增長，如何從浩如煙海、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實(shí)、有用的資料已成為醫(yī)學(xué)工作的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)工作者自我學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力提高的必需途徑。在信息檢索過程中，首先應(yīng)當(dāng)權(quán)衡信息來源的綜合性和選擇性盡可能做到既不漏掉一篇重要的相關(guān)文章，也不在無關(guān)的“垃圾”文章上浪費(fèi)時間。必要時可以選擇兩種或以上的信息資源進(jìn)行檢索。進(jìn)一步要形成一個好的檢索策略。（二）信息檢索和應(yīng)用的步驟醫(yī)學(xué)信息呈指數(shù)增長，如何從浩如煙91一般檢索步驟

一般檢索步驟

92

檢索策略一般以權(quán)威期刊為主關(guān)鍵詞綜述引文回朔檢索

結(jié)果檢索策略一般以權(quán)威期刊為93（三）如何評價網(wǎng)上醫(yī)學(xué)資源網(wǎng)上信息資源的質(zhì)量可通過對其準(zhǔn)確性、權(quán)威性、客觀性、時效性和覆蓋范圍的評估來進(jìn)行。應(yīng)用檢索結(jié)果時應(yīng)考慮信息的時效性如何，信息的發(fā)布者是否權(quán)威，如何鏈接到該信息、該網(wǎng)頁界面設(shè)計(jì)是否友好及語言是否精練。初學(xué)者可從比較權(quán)威的網(wǎng)站開始實(shí)踐，如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館研發(fā)和提供的數(shù)據(jù)庫及信息資源等。（三）如何評價網(wǎng)上醫(yī)學(xué)資源網(wǎng)上信息資源的質(zhì)量可通過對其準(zhǔn)確94三、嚴(yán)格評價證據(jù)

（一）證據(jù)類型

要進(jìn)行中肯的評價首先應(yīng)當(dāng)了解各種研究方法類型（圖14一4)三、嚴(yán)格評價證據(jù)

（一）證據(jù)類型95循證醫(yī)學(xué)課件961．原始研究原始研究可以按目的不同分為兩大范疇，一類主要是通過描述疾病、健康或衛(wèi)生保健領(lǐng)域問題的分布，從而提出深人研究的線索，即產(chǎn)生假設(shè)的研究，主要是觀察性研究；另一類是檢驗(yàn)或驗(yàn)證病因或?qū)Ψ乐渭膊?、促進(jìn)健康的各種干預(yù)措施的效果進(jìn)行評估，即檢驗(yàn)假設(shè)的研究，主要是實(shí)驗(yàn)性研究。1．原始研究原始研究可以按目的不同分為兩大范疇，972．二次研究

(1)系統(tǒng)綜述：屬于二次研究，它主要是在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。一個系統(tǒng)綜述研究可能只包括一種類型的研究，也可以是不同研究方法的綜合。由于系統(tǒng)綜述（包括評論）信息量大而宜比較容易獲得，因此是很方便的證據(jù)來源。

2．二次研究

(1)系統(tǒng)綜述：98

系統(tǒng)綜述的主要特征：1)清楚地表明題目和目的。2)采用綜合檢索策略。3)明確的研究人選和排除標(biāo)準(zhǔn)。4)列出所有人選的研究。5)清楚地表達(dá)每個人選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析。6)闡明所有排除的研究的原因。7)如果可能使用meta分析合并合格的研究的果。8)如果可能對合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。9)采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果。系統(tǒng)綜述的主要特征：99(2)Meta分析：是系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法。Meta分析是以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻(xiàn)，收集與某一特定問題相關(guān)的多個研究，并對這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。通常情況下，針對同一研究目的可能有多篇研究報道。單獨(dú)任一研究都可能因?yàn)闃颖玖刻倩蜓芯糠秶^于局限而很難得到一個明確的或具有一般性的結(jié)論。將這些結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）無疑比任何一個單獨(dú)的研究結(jié)果更有說服力，因此，Meta分析是循證決策的良好依據(jù)。

(2)Meta分析：是系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法。100

Meta分析與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述往往是定性的，且依賴于綜述者的主觀分析；在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)時缺乏共同遵守的原則和步驟，同類文獻(xiàn)由不同的研究者進(jìn)行綜述，結(jié)果可能大相徑庭；綜述者常常注重研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否“有意義”，而統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”取決于研究樣本的大小，許多小樣本的研究文獻(xiàn)得到的是假陰性的結(jié)果。Meta分析克服了傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的上述缺陷。Meta分析與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別101Meta分析具有如下功能①定量綜合；②對同一問題可提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法；③通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計(jì)值；④回答原各研究未提出的問題。Meta分析具有如下功能①定量綜合；102偏倚由于Meta分析是對原各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)合成，排除原始研究中存在的偏倚；在文獻(xiàn)查找和選擇過程中，如果處理不當(dāng)，還會引人新的偏倚，導(dǎo)致合并后的結(jié)果歪曲了真實(shí)的情況；在分析結(jié)果時要考慮這類偏倚的影響。其中，發(fā)表偏倚（publicatiorbias）是最常見的。發(fā)表偏倚指具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果，較無顯著性意義和無效的結(jié)果，被報告和發(fā)表的可能性更大。偏倚103發(fā)表偏倚如果Meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重。Egger通過追蹤醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的研究方案在隨后幾年發(fā)表的情況，總結(jié)出：陽性結(jié)果的研究發(fā)表可能性是陰性結(jié)果的研究發(fā)表的3倍。陽性結(jié)果發(fā)表時間也比陰性結(jié)果發(fā)表的時間平均要早上3一4年。我們對中醫(yī)隨機(jī)化對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價研究亦提示，發(fā)表偏倚在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同樣存在，不容忽視。發(fā)表偏倚104（3）臨床實(shí)踐指南是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）。循證指南（即在復(fù)習(xí)和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)的情況下，通過共識達(dá)成一致性推薦意見）最具權(quán)威性，可以幫助臨床醫(yī)師在指南的指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對較好的治療方案，是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁。（3）臨床實(shí)踐指南是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫105（二）證據(jù)分級（二）證據(jù)分級106（三）評價證據(jù)

1文獻(xiàn)初篩

檢索到文獻(xiàn)后，首先應(yīng)進(jìn)行初步評價，決定該文獻(xiàn)是否值得花時去深人閱讀，只要花幾分鐘的時間閱讀題目、腳注、摘要，回答以下幾個問題就可判斷其可讀性。(1)文獻(xiàn)是否刊登在出版之前必須經(jīng)過同行復(fù)審的雜志上？(2)文獻(xiàn)的研究定位是否與我決策的方向一致？（三）評價證據(jù)

1文獻(xiàn)初篩107（三）評價證據(jù)（續(xù)）(3)如果一項(xiàng)研究是由外界的資金資助，那么必須考慮資助本身會不會影響研究的結(jié)果，也就是研究有沒有與商業(yè)利益相關(guān)聯(lián)。如果研究由外界資助，并且影響了文獻(xiàn)的質(zhì)量，那么就沒必要再閱讀此文獻(xiàn)了。(4)文獻(xiàn)的信息能用于我所研究的人群嗎？(5)文獻(xiàn)所研究的問題在實(shí)際工作中常見嗎？可行性如何？

經(jīng)過上述步驟，如果文獻(xiàn)確實(shí)值得花時間去閱讀，再進(jìn)一步嚴(yán)格評價證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性。（三）評價證據(jù)（續(xù)）(3)如果一項(xiàng)研究是由外界的資金資助，那1082．真實(shí)性評價(1)研究方法適合需要解決的問題嗎？(2)用合適的研究方法所得到的結(jié)果正確嗎？1）RCT研究對象是否隨機(jī)分配到治療組和對照組？進(jìn)人實(shí)驗(yàn)的病人是否對結(jié)論都有貢獻(xiàn)？（隨訪完成情況，不依從者仍在原來的組中被分析嗎？）是否使用盲法？（病人，醫(yī)生，研究者）實(shí)驗(yàn)開始時組間是否可比？除了干預(yù)方法，其他處理是否相同？2．真實(shí)性評價(1)研究方法適合需要解決的問題嗎？1092)病例對照研究

對照的選取：除了疾病或研究的危險因素外，其余的情況是否與病例相匹配？是否存在著測量偏倚？2)病例對照研究

對照的選?。?103）隊(duì)列研究

研究對象的人選和排除是否有明確的標(biāo)準(zhǔn)？如果以死亡作為結(jié)局，每個死亡病例是否均被觀察到？如果以其他指標(biāo)為結(jié)局，那么測量這些指標(biāo)的方法真實(shí)性如何？數(shù)據(jù)分析時是否考慮到疾病的嚴(yán)重程度？分析時是否考慮到其他疾病對結(jié)局的影響？

3）隊(duì)列研究1114）系統(tǒng)綜述綜述是否有一個明確的中心問題？作者引用的論文類型是否合適？是否包括所有重要的相關(guān)研究？綜述作者是否對囊括其中的論文質(zhì)量作了充分的評價？如果作者對論文的結(jié)果進(jìn)行了合并，方法是否正確，結(jié)論是否合理?4）系統(tǒng)綜述1125)定性研究研究的問題是否明確？研究背景是否明確？如果進(jìn)行了抽樣，抽樣方法是否明確？研究者是否強(qiáng)調(diào)了研究的主觀性和資料收集問題？是否使用了檢驗(yàn)研究結(jié)果真實(shí)性的方法？研究的結(jié)果和研究工作者得出的結(jié)論是否彼此獨(dú)立？如果定量研究是定性研究的必要補(bǔ)充，是否應(yīng)用了定量研究？5)定性研究1133、重要性評價主要指結(jié)果的大小，療效是多少？根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效大小。

3、重要性評價主要指結(jié)果的大小，1144．適用性評價適用性評價主要考慮將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大。由于研究通常采用抽樣的方法，故將研究結(jié)果應(yīng)用于人群時需考慮可信限或P值。此外，還要考慮：(1)干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處？1)好處大于壞處的干預(yù)措施，促進(jìn)其實(shí)施。2)壞處大于好處的措施，阻止其實(shí)施或停止其使用。3)效果不能確定的干預(yù)措施，阻止其實(shí)施，進(jìn)行RCT.

4．適用性評價適用性評價主要考慮將研究結(jié)果外推到全人群的把握115(2)研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)1)考慮研究人群與本地區(qū)人群的以下差異：①遺傳差異；②健康狀況：如暴露于疾病的危險因素的不同；③態(tài)度及信念不同，如本地區(qū)人群是否更樂于接受篩查等。(2)研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)1162)本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到試驗(yàn)中水平的潛能？1)本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能否得到與研究中水平相似的資源？2)本地區(qū)是否具有傳遞足夠質(zhì)量服務(wù)的技能，如果沒有，那么能否在支付得起費(fèi)用的條件下發(fā)展這些技術(shù)？3)重要的結(jié)局均被考慮了嗎？4）治療收益與潛在的危險和費(fèi)用的比較。閱讀文獻(xiàn)的同時對上述各項(xiàng)內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。2)本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到試驗(yàn)中水平的潛能？117四、應(yīng)用證據(jù)

（一）循證臨床指南許多國家都致力于制訂循證臨床指南，常見的網(wǎng)絡(luò)資源如，美國的國立指南大全等。中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的臨床診治指南雖然沒有收集到一起，但中華醫(yī)學(xué)會期刊系列均已全文上網(wǎng)讀者上網(wǎng)查找原文也非常方便?，F(xiàn)有的各種臨床指南多達(dá)數(shù)萬個，對這些指南應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的評價，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的，同時還可以作為發(fā)展指南的輔助材料。四、應(yīng)用證據(jù)

（一）循證臨床指南118（二）社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南

社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南簡稱社區(qū)指南，是由美國CDC下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組織（USPSTF/TASKFORCE)發(fā)起和組織制訂的，自1999年第一個主題“疫苗預(yù)防性疾病”問世以來，已陸續(xù)在CDC的《發(fā)病和死亡周報》(MMWR）上公布了5個社區(qū)預(yù)防指南，受到了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，被認(rèn)為是“公共衛(wèi)生的必備手冊”，并將對“教育、科研與公共衛(wèi)生實(shí)踐產(chǎn)生重要影響”。

（二）社區(qū)