對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)課件

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目錄其它問題對比劑外滲管理給藥調(diào)查問卷表及患者突發(fā)意外處置流程腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）一般不良反應管理及CPR復習前言通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)對比劑安全使用1

目錄1

45其它問題對比劑外滲管理6給藥調(diào)查問卷表及患者突發(fā)意外處置流程3腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）一般不良反應管理及CPR復習21前言目錄145其它問題對比劑外滲管理6給藥調(diào)查問卷表及2

目的：總結(jié)現(xiàn)有專家共識、指南與大家共同正確應對碘對比劑不良反應。

前言

3

碘對比劑是臨床上最常用的對比劑廣泛用于CT增強、血管CTA、DSA等檢查應用于臨床至今已近100年上世紀50年代因技術改良后碘對比劑水溶性更好，毒性更低全世界每年碘對比劑使用量超過7500萬支碘對比劑不良反應難以避免

前言

4前言——碘對比劑分類中華醫(yī)學會放射學分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南（第2版）.中華醫(yī)學雜志,2014,94(43):3363-3369.以下簡稱“指南”目前臨床應用的含碘對比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個碘的苯環(huán)。對比劑依照不同性質(zhì)可以分為：單體和二聚體對比劑；離子型和非離子型對比劑高滲、次高滲和等滲對比劑。備注：本次修訂中用“次高滲對比劑”替代“低滲對比劑”概念。次高滲對比劑是相對于高滲對比劑而言的，等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言的，而次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1)前言——碘對比劑分類目前臨床應用的含碘對比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一5

不良反應分為：①非劑量依賴性/過敏樣，這種不良反應與碘對比劑劑量、注入方式和速度無關，其臨床表現(xiàn)通常與一種藥物或其他過敏原的過敏性反應相同，但極少識別出Ag—Ab反應。②劑量依賴性/生理樣，機體對對比劑的生理性應答。與碘對比劑的劑量、注入方式、速度和理化性質(zhì)相關（腎、心血管、神經(jīng)）。共識P342

陳韻岱,陳紀言,傅國勝等.碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識.中國介入心臟病學雜志,2014,22(6):341-348.

以下簡稱“共識”

6指南（P3363）及共識（P343）均提出：原則上不推薦進行碘對比劑過敏試驗，除非產(chǎn)品書名特別注明。因為碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發(fā)生的價值，甚至其本身也可以導致嚴重的不良反應發(fā)生。既然不需要進行碘過敏試驗，那我們只能盡量預防過敏樣反應的出現(xiàn)。對于高危人群（既往有碘對比劑過敏史）可考慮預防用藥，也可以嘗試換用不同成分的非離子型碘對比劑，但根據(jù)不前研究這兩種方案均不能證明可有效預防不良反應發(fā)生或不能使重度過敏樣反應患者獲益。推薦預防用藥方案.......（共識P345）

指南（P3363）及共識（P343）均提出：原則上不推薦進行7一般不良反應

一般不良反應8碘對比劑的急性不良反應急性反應的危險因素與患者相關因素具有下列病史的患者

既往有中度或重度碘對比劑急性不良反應不穩(wěn)定性哮喘需要醫(yī)學治療的過敏性疾病與對比劑相關因素高滲離子型對比劑減少急性反應風險的措施對所有患者使用非離子型對比劑對不良反應發(fā)生風險高者考慮一種無需使用碘對比劑的替代檢查對既往發(fā)生對比劑不良反應的患者，應用一種不同的碘對比劑考慮預防用藥對所有患者都應做好急性反應的應對準備備妥用于復蘇的藥物和設備注射對比劑后，患者在醫(yī)療環(huán)境內(nèi)留觀30分鐘使用前對碘對比劑進行預熱根據(jù)臨床觀察，預熱似乎使患者更舒適可能降低一般不良事件的發(fā)生率，但該方面的數(shù)據(jù)有限被公認為最佳應用方案碘對比劑的血管外使用當可能吸收或滲漏入血液循環(huán)時，采取與血管內(nèi)給藥一樣的預防措施碘對比劑的急性不良反應急性反應的危險因素與患者相關因素具有下9

急性不良反應的處理應在檢查室備妥的一線急救藥品和設備出現(xiàn)急性反應時，檢查患者是否出現(xiàn)下列事項

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疾病類型方案惡心/嘔吐短暫的支持性治療重度、長時間的考慮給予止吐藥注：過敏反應期間可能發(fā)生重度嘔吐蕁麻疹散發(fā)、一過性給予支持性治療，包括觀察散發(fā)、長時間的應考慮肌注或靜注H1-抗組胺藥廣泛性應肌注或靜注H1-抗組胺藥成人患者考慮肌注1:1,000的腎上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）；對6-12歲兒童患者，使用50%的成人劑量；年齡低于6歲的兒童患者，使用25%的成人劑量；根據(jù)需要可重復用藥注：蕁麻疹可能是過敏反應的前兆，應對患者進行仔細觀察急性不良反應的處理針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南

11急性不良反應的處理疾病類型方案低血壓孤立低血壓1.抬高患者下肢2.面罩吸氧（6-10L/min）3.快速經(jīng)靜脈補液：生理鹽水或林格氏液4.如果沒有反應：肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg）；根據(jù)需要可重復用藥。兒童患者中，6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；＜6歲：肌注0.15mL（0.15mg）迷走神經(jīng)反應（低血壓和心動過緩）1.抬高患者下肢2.面罩吸氧（6-10L/min）3.成人患者，阿托品0.6-1.0mg靜脈給藥，在3-5min后根據(jù)需要重復使用，達總劑量3mg（0.04mg/kg）。兒童患者，靜脈給予0.02mg/kg（單次最大劑量0.6mg），根據(jù)需要可重復使用，達總劑量2mg4.快速經(jīng)靜脈補液：生理鹽水或林格氏液針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南急性不良反應的處理疾病類型方案低血壓孤立低血壓1.抬12急性不良反應的處理疾病方案支氣管痙攣1.面罩吸氧（6-10L/min）2.β-2腎上腺素受體激動藥氣霧吸入（深吸2-3次）3.腎上腺素血壓正常者肌注1:1,000腎上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）[對冠狀動脈疾病或老年患者，使用較小劑量]兒童患者：6-12歲兒童使用50%的成人劑量；年齡小于6歲者，使用25%的成人劑量。根據(jù)需要可重復用藥。血壓下降者肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg）。兒童患者：6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6歲：肌注0.15mL（0.15mg）喉頭水腫1.面罩吸氧（6-10L/min）2.成人患者肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg）；根據(jù)需要可重復用藥兒童患者：6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6歲：肌注0.15mL（0.15mg）。針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南急性不良反應的處理疾病方案支氣管痙攣1.面罩吸氧（6-13急性不良反應的處理疾病方案全身過敏樣反應1.聯(lián)系復蘇小組2.根據(jù)需要進行氣道內(nèi)吸引3.如出現(xiàn)低血壓，抬高患者下肢4.面罩吸氧（6-10L/min）5.成人患者，肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg），根據(jù)需要可重復用藥兒童患者：6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6歲：肌注0.15mL（0.15mg）6.靜脈補液（如生理鹽水、林格氏液）7.H1-受體阻滯劑，如苯海拉明25-50mg靜脈給藥針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南急性不良反應的處理疾病方案全身過敏樣反應1.聯(lián)系復蘇小14急性不良反應的記錄須在患者的病歷中對急性不良反應進行正確記錄，這樣在今后再行檢查前可采取適當預防措施所有需要治療的反應均需記錄在案對比劑給藥后出現(xiàn)無需治療的輕度癥狀則不必記錄對急性過敏樣反應進行完整記錄時，需包括：①血清類胰蛋白酶檢測，該檢測最好在發(fā)生反應后即刻和2小時后進行②在發(fā)生反應一個月后進行皮試，以便明確是否觸發(fā)對比劑的真正過敏反應，同時明確是否與其它對比劑存在交叉反應急性不良反應的記錄須在患者的病歷中對急性不良反應進行正確記錄15治療方案的復習

工作人員（醫(yī)師、技師、護士）一起定期對治療方案進行復習（每12個月一次），以便于使每個人都能有效完成自己的工作。知識、培訓和準備是保證對對比劑相關性不良事件實施適當和有效治療的關鍵Review治療方案的復習工作人員（醫(yī)師、技師、護士）一起定16心肺復蘇該配合出演絕對不能視而不見緊繃神經(jīng)隨時準備“即興表演”心肺復蘇該配合出演絕對不能視而不見17

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19遲發(fā)性不良反應的定義與特點定義：在血管內(nèi)注射碘對比劑后3小時至2天期間發(fā)生的反應特點：目前指南中對該不良反應的描述以皮膚反應為主，且出現(xiàn)該皮膚反應的記錄僅出現(xiàn)在應用碘對比劑后。以下是對該皮膚反應的描述：⑴類型與癥狀：與其他藥疹類似，常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢⑵

程度：大多數(shù)皮膚反應為輕度至中度，而且為自限性⑶危險因素：包括既往有遲發(fā)性對比劑反應、應用白細胞介素-2治療及使用非離子型二聚體碘對比劑略。。。。。歐洲指南為1小時至1周?。。∵t發(fā)性不良反應的定義與特點定義：在血管內(nèi)注射碘對比劑后3小時20與技術相關的原因：穿刺技術水平問題；使用高壓注射器；注射流率過高。與患者有關的原因：不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。建議對于中、重度外滲患者的處理措施：抬高患肢，促進血液回流；早期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部濕敷；碘對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3天；必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。對比劑外滲管理建議對于中、重度外滲患者的處理措施：對比劑外滲管理21對比劑腎?。–IN）定義腎功能的檢測碘對比劑的腎臟不良反應服用二甲雙胍的患者透析和對比劑使用腎臟不良反應對比劑腎病（CIN）定義腎臟不良反應22對比劑腎?。–IN）的定義對比劑腎?。–IN）：指在無其他誘因的情況下，在對比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)發(fā)生腎功能降低血清肌酐升高>25%或>44μmol/L（0.5mg/dL）則表明發(fā)生CIN對比劑腎?。–IN）的定義對比劑腎?。–IN）：指在無其他誘23腎功能的檢測通過菊粉清除率或同位素法測定的腎小球濾過率（GFR）是評估腎功能的最佳方法，但是不適合作為對比劑給藥前的常規(guī)方法血清肌酐并不是評價腎功能的理想指標，可能漏診腎功能下降通過血清肌酐估算腎小球濾過率（eGFR）是在對比劑給藥前估算腎功能的最佳方法通過CKD-EPI公式獲得的eGFR最為準確：eGFR＝141min（SCr/k，1）a×max（SCr/k，1）－1.209×0.993age×[1.018（女性）]×[1.159（黑人）]推薦最大對比劑用量=5ml×體重(kg)／基礎血清肌酐(mg／d1)。SCr為血清肌酐（mg/dL）；女性k值為0.7，男性為0.9；女性a值為-0.329，男性為-0.411；min表示SCr/k或1的最小值；max表示SCr/k或1的最大值。如果血清肌酐值的單位為μmol/l，則將肌酐值除以88。腎功能的檢測通過菊粉清除率或同位素法測定的腎小球濾過率（GF24對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)課件25碘對比劑的腎臟不良反應對比劑腎病的危險因素與患者相關因素在動脈給藥前，eGFR小于60mL/min/1.73m2在靜脈給藥前，eGFR小于45mL/min/1.73m2特別是合并下述情況糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭（NYHA分級3-4級）和低左心室射血分數(shù)近期的心肌梗死（<24h）主動脈內(nèi)球囊反搏泵圍手術期低血壓低血細胞比容水平年齡大于70歲聯(lián)合使用腎毒性藥物已知或懷疑急性腎衰竭與操作相關因素對比劑經(jīng)動脈給藥應用高滲性對比劑對比劑的劑量大幾天內(nèi)多次使用對比劑碘對比劑的腎臟不良反應對比劑腎病的危險因素與患者相關因素在動26碘對比劑的腎臟不良反應識別需要測定腎功能的風險患者已知eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者將接受對比劑動脈給藥的患者年齡＞70歲具有下述病史的患者：腎臟疾病、腎臟手術、蛋白尿、糖尿病、高血壓、痛風、近期使用腎毒性藥物測定對比劑給藥前7天內(nèi)的eGFR（或SCr）擇期檢查急診檢查如有可能，識別風險患者：測定eGFR，在檢查可以延遲至獲得eGFR結(jié)果而不會對患者造成傷害時進行如果無法獲得eGFR，則在臨床情況允許時，對動脈給藥盡可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，靜脈給藥則盡可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案轉(zhuǎn)診時碘對比劑的腎臟不良反應識別需要測定腎功能的風險患者已知eGF27碘對比劑的腎臟不良反應擇期檢查有風險患者考慮應用不使用碘對比劑的替代成像方法與轉(zhuǎn)診醫(yī)生討論停用腎毒性藥物開始擴充血容量急診檢查有風險患者考慮應用不使用碘對比劑的替代成像方法在對比劑給藥前，盡早開始擴充血容量檢查前有風險患者使用低滲或等滲對比劑使用能獲得診斷結(jié)果的最低劑量風險未增加者使用能獲得診斷結(jié)果的最低劑量有風險患者繼續(xù)擴充血容量對比劑給藥后48-72小時測定eGFR檢查時檢查后碘對比劑的腎臟不良反應擇期檢查有風險患者考慮應用不使用碘對比28碘對比劑的腎臟不良反應注意：還沒有藥物預防措施（使用腎血管擴張藥、內(nèi)源性血管活性介質(zhì)的受體拮抗劑或細胞保護藥物）被證實能提供一致的對比劑腎病保護作用多發(fā)性骨髓瘤患者只要給予充分水化，而且使用低滲或等滲碘對比劑，腎功能正常的多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生CIN的風險并不會增加多發(fā)性骨髓瘤患者通常存在腎功能減退，此類患者發(fā)生CIN的風險增加碘對比劑的腎臟不良反應注意：還沒有藥物預防措施（使用腎血管擴29服用二甲雙胍的患者使用

碘對比劑注意事項eGFR≥60mL/min/1.73m2（CKD1和2級）患者可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD3級）患者對經(jīng)靜脈注射對比劑、eGFR≥45mL/min/1.73m2的患者，可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍對經(jīng)動脈和經(jīng)靜脈、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者，應在對比劑給藥前48小時停用二甲雙胍，若腎功能無惡化，應在對比劑給藥后48小時重新服用二甲雙胍eGFR<30mL/min/1.73m2（CKD4和5級）或合并疾病導致肝功能減退或低氧的患者，禁止使用二甲雙胍，并避免使用碘對比劑急診患者。從給予對比劑開始停用二甲雙胍。檢查后應監(jiān)測患者是否有乳酸酸中毒體征。如果血清肌酐/eGFR比值與成像前比較無變化，則在對比劑給藥后48小時重新開始服用二甲雙胍服用二甲雙胍的患者使用

碘對比劑注意事項eGFR≥60mL/30透析患者使用碘對比劑注意事項患者類型注意事項接受血液透析的患者無需將對比劑注射與血液透析時間進行關聯(lián)無需進行額外血液透析來清除對比劑接受持續(xù)不臥床腹膜透析的患者無需進行血液透析以清除對比劑所有碘對比劑可通過血液或腹膜透析被清除。但是，無證據(jù)表明血液透析可以保護腎功能受損患者不出現(xiàn)對比劑腎病透析患者使用碘對比劑注意事項患者類型注意事項接受血液透析的患31對比劑與分泌兒茶酚胺的腫瘤

（嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤）準備在靜脈使用碘對比劑之前，無需特殊準備在動脈使用碘對比劑之前：推薦在轉(zhuǎn)診醫(yī)生的監(jiān)督下，給予口服α和β-腎上腺素阻斷劑推薦使用的對比劑類型：非離子型碘對比劑對比劑與分泌兒茶酚胺的腫瘤

（嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤）準32妊娠和哺乳妊娠在例外情況下，必須進行放射檢查時，對妊娠婦女可給予碘對比劑在對妊娠過程中母親用過碘對比劑者，在第一周期間應該檢查新生兒的甲狀腺功能哺乳對母親給予碘對比劑后，可以正常繼續(xù)進行哺乳具有腎損害的妊娠和哺乳母親請參見腎臟不良反應對胎兒或新生兒，無需其它預防措施妊娠和哺乳妊娠在例外情況下，必須進行放射檢查時，對妊娠婦女可33與其它藥物和臨床檢驗的相互作用一般推薦了解患者的用藥史對對比劑的注射進行適當記錄（時間、劑量、名稱）不得在注射器和注射管路中將對比劑與其它藥物混合需要特殊注意的藥物二甲雙胍請參見腎臟不良反應章節(jié)腎毒性藥物（環(huán)孢菌素、順鉑、氨基糖苷類、非甾體抗炎藥）請參見腎臟不良反應章節(jié)β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑可能削弱對支氣管痙攣的處理和對腎上腺素的反應白細胞介素-2請參見遲發(fā)性不良反應章節(jié)生物化學檢驗推薦不得收集對比劑注射后24小時內(nèi)的血液和尿液進行非緊急情況下的生物化學分析同位素檢查和/或治療甲狀腺正在接受放射性碘治療的患者，應在治療之前至少2個月內(nèi)不得應用碘對比劑在碘對比劑注射后2個月內(nèi)應避免進行甲狀腺同位素成像骨組織、紅細胞標記在同位素檢查之前至少24小時內(nèi)應避免注射碘對比劑與其它藥物和臨床檢驗的相互作用一般推薦了解患者的用藥史對對比34對比劑在兒童中的使用

安全性方面的考慮和成人相似，但并不完全相同應使用非離子型碘對比劑必須根據(jù)患兒的年齡和體重調(diào)整對比劑用量在使用血清肌酐等指標時，必須應用和具體年齡相對應的正常值在使用前應詳細閱讀相關對比劑的說明書如果沒法獲得被批準用于兒童的適當對比劑，則在進行適應證外使用前應獲得患兒家長的知情同意；但是若患兒具有某種對比劑的絕對禁忌證，則即使獲得知情同意，也不能使用對比劑在兒童中的使用安全性方面的考慮和成人相35歐洲指南與國內(nèi)指南明顯區(qū)別之處區(qū)別一：該指南著重提及碘對比劑，經(jīng)過多年研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)碘對比劑超敏反應存在特異性抗原-抗體反應，因此推測該超敏反應可能為過敏反應而不是過敏樣反應。區(qū)別二：該指南提出原來在采集病史時醫(yī)生比較關注的患者是否對富含碘的食物過敏，作為對碘對比劑過敏可能性大小的預測作用很小。歐洲指南與國內(nèi)指南明顯區(qū)別之處區(qū)別一：該指南著重提及碘對比劑36

對比劑使用調(diào)查問卷表患者突發(fā)意外處置流程表對比劑使用調(diào)查問卷表37

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39THANKSTHANKS40謝謝觀賞謝謝觀賞41對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)

目錄其它問題對比劑外滲管理給藥調(diào)查問卷表及患者突發(fā)意外處置流程腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）一般不良反應管理及CPR復習前言通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)對比劑安全使用42

目錄1

45其它問題對比劑外滲管理6給藥調(diào)查問卷表及患者突發(fā)意外處置流程3腎臟不良反應（對比劑腎病，CIN）一般不良反應管理及CPR復習21前言目錄145其它問題對比劑外滲管理6給藥調(diào)查問卷表及43

目的：總結(jié)現(xiàn)有專家共識、指南與大家共同正確應對碘對比劑不良反應。

前言

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碘對比劑是臨床上最常用的對比劑廣泛用于CT增強、血管CTA、DSA等檢查應用于臨床至今已近100年上世紀50年代因技術改良后碘對比劑水溶性更好，毒性更低全世界每年碘對比劑使用量超過7500萬支碘對比劑不良反應難以避免

前言

45前言——碘對比劑分類中華醫(yī)學會放射學分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南（第2版）.中華醫(yī)學雜志,2014,94(43):3363-3369.以下簡稱“指南”目前臨床應用的含碘對比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個碘的苯環(huán)。對比劑依照不同性質(zhì)可以分為：單體和二聚體對比劑；離子型和非離子型對比劑高滲、次高滲和等滲對比劑。備注：本次修訂中用“次高滲對比劑”替代“低滲對比劑”概念。次高滲對比劑是相對于高滲對比劑而言的，等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言的，而次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1)前言——碘對比劑分類目前臨床應用的含碘對比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一46

不良反應分為：①非劑量依賴性/過敏樣，這種不良反應與碘對比劑劑量、注入方式和速度無關，其臨床表現(xiàn)通常與一種藥物或其他過敏原的過敏性反應相同，但極少識別出Ag—Ab反應。②劑量依賴性/生理樣，機體對對比劑的生理性應答。與碘對比劑的劑量、注入方式、速度和理化性質(zhì)相關（腎、心血管、神經(jīng)）。共識P342

陳韻岱,陳紀言,傅國勝等.碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識.中國介入心臟病學雜志,2014,22(6):341-348.

以下簡稱“共識”

47指南（P3363）及共識（P343）均提出：原則上不推薦進行碘對比劑過敏試驗，除非產(chǎn)品書名特別注明。因為碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發(fā)生的價值，甚至其本身也可以導致嚴重的不良反應發(fā)生。既然不需要進行碘過敏試驗，那我們只能盡量預防過敏樣反應的出現(xiàn)。對于高危人群（既往有碘對比劑過敏史）可考慮預防用藥，也可以嘗試換用不同成分的非離子型碘對比劑，但根據(jù)不前研究這兩種方案均不能證明可有效預防不良反應發(fā)生或不能使重度過敏樣反應患者獲益。推薦預防用藥方案.......（共識P345）

指南（P3363）及共識（P343）均提出：原則上不推薦進行48一般不良反應

一般不良反應49碘對比劑的急性不良反應急性反應的危險因素與患者相關因素具有下列病史的患者

既往有中度或重度碘對比劑急性不良反應不穩(wěn)定性哮喘需要醫(yī)學治療的過敏性疾病與對比劑相關因素高滲離子型對比劑減少急性反應風險的措施對所有患者使用非離子型對比劑對不良反應發(fā)生風險高者考慮一種無需使用碘對比劑的替代檢查對既往發(fā)生對比劑不良反應的患者，應用一種不同的碘對比劑考慮預防用藥對所有患者都應做好急性反應的應對準備備妥用于復蘇的藥物和設備注射對比劑后，患者在醫(yī)療環(huán)境內(nèi)留觀30分鐘使用前對碘對比劑進行預熱根據(jù)臨床觀察，預熱似乎使患者更舒適可能降低一般不良事件的發(fā)生率，但該方面的數(shù)據(jù)有限被公認為最佳應用方案碘對比劑的血管外使用當可能吸收或滲漏入血液循環(huán)時，采取與血管內(nèi)給藥一樣的預防措施碘對比劑的急性不良反應急性反應的危險因素與患者相關因素具有下50

急性不良反應的處理應在檢查室備妥的一線急救藥品和設備出現(xiàn)急性反應時，檢查患者是否出現(xiàn)下列事項

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疾病類型方案惡心/嘔吐短暫的支持性治療重度、長時間的考慮給予止吐藥注：過敏反應期間可能發(fā)生重度嘔吐蕁麻疹散發(fā)、一過性給予支持性治療，包括觀察散發(fā)、長時間的應考慮肌注或靜注H1-抗組胺藥廣泛性應肌注或靜注H1-抗組胺藥成人患者考慮肌注1:1,000的腎上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）；對6-12歲兒童患者，使用50%的成人劑量；年齡低于6歲的兒童患者，使用25%的成人劑量；根據(jù)需要可重復用藥注：蕁麻疹可能是過敏反應的前兆，應對患者進行仔細觀察急性不良反應的處理針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南

52急性不良反應的處理疾病類型方案低血壓孤立低血壓1.抬高患者下肢2.面罩吸氧（6-10L/min）3.快速經(jīng)靜脈補液：生理鹽水或林格氏液4.如果沒有反應：肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg）；根據(jù)需要可重復用藥。兒童患者中，6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；＜6歲：肌注0.15mL（0.15mg）迷走神經(jīng)反應（低血壓和心動過緩）1.抬高患者下肢2.面罩吸氧（6-10L/min）3.成人患者，阿托品0.6-1.0mg靜脈給藥，在3-5min后根據(jù)需要重復使用，達總劑量3mg（0.04mg/kg）。兒童患者，靜脈給予0.02mg/kg（單次最大劑量0.6mg），根據(jù)需要可重復使用，達總劑量2mg4.快速經(jīng)靜脈補液：生理鹽水或林格氏液針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南急性不良反應的處理疾病類型方案低血壓孤立低血壓1.抬53急性不良反應的處理疾病方案支氣管痙攣1.面罩吸氧（6-10L/min）2.β-2腎上腺素受體激動藥氣霧吸入（深吸2-3次）3.腎上腺素血壓正常者肌注1:1,000腎上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）[對冠狀動脈疾病或老年患者，使用較小劑量]兒童患者：6-12歲兒童使用50%的成人劑量；年齡小于6歲者，使用25%的成人劑量。根據(jù)需要可重復用藥。血壓下降者肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg）。兒童患者：6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6歲：肌注0.15mL（0.15mg）喉頭水腫1.面罩吸氧（6-10L/min）2.成人患者肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg）；根據(jù)需要可重復用藥兒童患者：6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6歲：肌注0.15mL（0.15mg）。針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南急性不良反應的處理疾病方案支氣管痙攣1.面罩吸氧（6-54急性不良反應的處理疾病方案全身過敏樣反應1.聯(lián)系復蘇小組2.根據(jù)需要進行氣道內(nèi)吸引3.如出現(xiàn)低血壓，抬高患者下肢4.面罩吸氧（6-10L/min）5.成人患者，肌注1:1,000腎上腺素0.5mL（0.5mg），根據(jù)需要可重復用藥兒童患者：6-12歲：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6歲：肌注0.15mL（0.15mg）6.靜脈補液（如生理鹽水、林格氏液）7.H1-受體阻滯劑，如苯海拉明25-50mg靜脈給藥針對所有對比劑急性反應的一線治療簡要指南急性不良反應的處理疾病方案全身過敏樣反應1.聯(lián)系復蘇小55急性不良反應的記錄須在患者的病歷中對急性不良反應進行正確記錄，這樣在今后再行檢查前可采取適當預防措施所有需要治療的反應均需記錄在案對比劑給藥后出現(xiàn)無需治療的輕度癥狀則不必記錄對急性過敏樣反應進行完整記錄時，需包括：①血清類胰蛋白酶檢測，該檢測最好在發(fā)生反應后即刻和2小時后進行②在發(fā)生反應一個月后進行皮試，以便明確是否觸發(fā)對比劑的真正過敏反應，同時明確是否與其它對比劑存在交叉反應急性不良反應的記錄須在患者的病歷中對急性不良反應進行正確記錄56治療方案的復習

工作人員（醫(yī)師、技師、護士）一起定期對治療方案進行復習（每12個月一次），以便于使每個人都能有效完成自己的工作。知識、培訓和準備是保證對對比劑相關性不良事件實施適當和有效治療的關鍵Review治療方案的復習工作人員（醫(yī)師、技師、護士）一起定57心肺復蘇該配合出演絕對不能視而不見緊繃神經(jīng)隨時準備“即興表演”心肺復蘇該配合出演絕對不能視而不見58

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60遲發(fā)性不良反應的定義與特點定義：在血管內(nèi)注射碘對比劑后3小時至2天期間發(fā)生的反應特點：目前指南中對該不良反應的描述以皮膚反應為主，且出現(xiàn)該皮膚反應的記錄僅出現(xiàn)在應用碘對比劑后。以下是對該皮膚反應的描述：⑴類型與癥狀：與其他藥疹類似，常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢⑵

程度：大多數(shù)皮膚反應為輕度至中度，而且為自限性⑶危險因素：包括既往有遲發(fā)性對比劑反應、應用白細胞介素-2治療及使用非離子型二聚體碘對比劑略。。。。。歐洲指南為1小時至1周！??！遲發(fā)性不良反應的定義與特點定義：在血管內(nèi)注射碘對比劑后3小時61與技術相關的原因：穿刺技術水平問題；使用高壓注射器；注射流率過高。與患者有關的原因：不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。建議對于中、重度外滲患者的處理措施：抬高患肢，促進血液回流；早期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部濕敷；碘對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3天；必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。對比劑外滲管理建議對于中、重度外滲患者的處理措施：對比劑外滲管理62對比劑腎病（CIN）定義腎功能的檢測碘對比劑的腎臟不良反應服用二甲雙胍的患者透析和對比劑使用腎臟不良反應對比劑腎?。–IN）定義腎臟不良反應63對比劑腎病（CIN）的定義對比劑腎?。–IN）：指在無其他誘因的情況下，在對比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)發(fā)生腎功能降低血清肌酐升高>25%或>44μmol/L（0.5mg/dL）則表明發(fā)生CIN對比劑腎病（CIN）的定義對比劑腎?。–IN）：指在無其他誘64腎功能的檢測通過菊粉清除率或同位素法測定的腎小球濾過率（GFR）是評估腎功能的最佳方法，但是不適合作為對比劑給藥前的常規(guī)方法血清肌酐并不是評價腎功能的理想指標，可能漏診腎功能下降通過血清肌酐估算腎小球濾過率（eGFR）是在對比劑給藥前估算腎功能的最佳方法通過CKD-EPI公式獲得的eGFR最為準確：eGFR＝141min（SCr/k，1）a×max（SCr/k，1）－1.209×0.993age×[1.018（女性）]×[1.159（黑人）]推薦最大對比劑用量=5ml×體重(kg)／基礎血清肌酐(mg／d1)。SCr為血清肌酐（mg/dL）；女性k值為0.7，男性為0.9；女性a值為-0.329，男性為-0.411；min表示SCr/k或1的最小值；max表示SCr/k或1的最大值。如果血清肌酐值的單位為μmol/l，則將肌酐值除以88。腎功能的檢測通過菊粉清除率或同位素法測定的腎小球濾過率（GF65對比劑安全使用與不良反應管理(百度文庫公開版)課件66碘對比劑的腎臟不良反應對比劑腎病的危險因素與患者相關因素在動脈給藥前，eGFR小于60mL/min/1.73m2在靜脈給藥前，eGFR小于45mL/min/1.73m2特別是合并下述情況糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭（NYHA分級3-4級）和低左心室射血分數(shù)近期的心肌梗死（<24h）主動脈內(nèi)球囊反搏泵圍手術期低血壓低血細胞比容水平年齡大于70歲聯(lián)合使用腎毒性藥物已知或懷疑急性腎衰竭與操作相關因素對比劑經(jīng)動脈給藥應用高滲性對比劑對比劑的劑量大幾天內(nèi)多次使用對比劑碘對比劑的腎臟不良反應對比劑腎病的危險因素與患者相關因素在動67碘對比劑的腎臟不良反應識別需要測定腎功能的風險患者已知eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者將接受對比劑動脈給藥的患者年齡＞70歲具有下述病史的患者：腎臟疾病、腎臟手術、蛋白尿、糖尿病、高血壓、痛風、近期使用腎毒性藥物測定對比劑給藥前7天內(nèi)的eGFR（或SCr）擇期檢查急診檢查如有可能，識別風險患者：測定eGFR，在檢查可以延遲至獲得eGFR結(jié)果而不會對患者造成傷害時進行如果無法獲得eGFR，則在臨床情況允許時，對動脈給藥盡可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，靜脈給藥則盡可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案轉(zhuǎn)診時碘對比劑的腎臟不良反應識別需要測定腎功能的風險患者已知eGF68碘對比劑的腎臟不良反應擇期檢查有風險患者考慮應用不使用碘對比劑的替代成像方法與轉(zhuǎn)診醫(yī)生討論停用腎毒性藥物開始擴充血容量急診檢查有風險患者考慮應用不使用碘對比劑的替代成像方法在對比劑給藥前，盡早開始擴充血容量檢查前有風險患者使用低滲或等滲對比劑使用能獲得診斷結(jié)果的最低劑量風險未增加者使用能獲得診斷結(jié)果的最低劑量有風險患者繼續(xù)擴充血容量對比劑給藥后48-72小時測定eGFR檢查時檢查后碘對比劑的腎臟不良反應擇期檢查有風險患者考慮應用不使用碘對比69碘對比劑的腎臟不良反應注意：還沒有藥物預防措施（使用腎血管擴張藥、內(nèi)源性血管活性介質(zhì)的受體拮抗劑或細胞保護藥物）被證實能提供一致的對比劑腎病保護作用多發(fā)性骨髓瘤患者只要給予充分水化，而且使用低滲或等滲碘對比劑，腎功能正常的多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生CIN的風險并不會增加多發(fā)性骨髓瘤患者通常存在腎功能減退，此類患者發(fā)生CIN的風險增加碘對比劑的腎臟不良反應注意：還沒有藥物預防措施（使用腎血管擴70服用二甲雙胍的患者使用

碘對比劑注意事項eGFR≥60mL/min/1.73m2（CKD1和2級）患者可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD3級）患者對經(jīng)靜脈注射對比劑、eGFR≥45mL/min/1.73m2的患者，可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍對經(jīng)動脈和經(jīng)靜脈、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者，應在對比劑給藥前48小時停用二甲雙胍，若腎功能無惡化，應在