慢性腎功能不全患者的營養(yǎng) 課件

慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)治療溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科徐玉蘭慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)治療溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科MDRD試驗(yàn)

腎功能不全病人低蛋白飲食的意義

MDRD試驗(yàn)

腎功能不全病人低蛋白飲食的意義

MDRD試驗(yàn)概況

1988~1993年進(jìn)行，美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加,前瞻、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)840例慢性腎功能不全病人,每4個(gè)月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率）,平均觀察2.2年目的：研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展MDRD試驗(yàn)概況1988~1993年進(jìn)行，美國NIH領(lǐng)導(dǎo)MDRD試驗(yàn)：高血壓研究結(jié)論尿蛋白3g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制至92mmHg(125/75mmHg)尿蛋白3g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制至

97mmHg(130/80mmHg)——JNCNo6及WHO/ISH1999年指南皆推薦應(yīng)用此目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)：高血壓研究結(jié)論尿蛋白3g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組A

(585例，GFR25~55ml/min/1.73m2）通常蛋白飲食:

蛋白

1.30g/kg/d

磷

16-20mg/kg/d低蛋白飲食：

蛋白

0.58g/kg/d

磷

5-10mg/kg/dMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組AMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組B

（255例，GFR13~24ml/min/1.73m2）低蛋白飲食:

蛋白0.58g/kg/d

磷

5-10mg/kg/d極低蛋白飲食：

蛋白

0.28g/kg/d

磷

4-9mg/kg/d

開同0.28g/kg/dMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組B MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組A結(jié)果：

低蛋白飲食病人與普通蛋白飲食病人比較全程呈雙向效應(yīng)：最初4個(gè)月—GFR下降加快（P=0.004)

4個(gè)月之后—GFR下降減慢28%（P=0.009)試驗(yàn)?zāi)┙Y(jié)果:GFR下降減慢10%（P=0.3)

——所以，低蛋白飲食并未顯示有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組A結(jié)果：MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析(0.58g/kg/bw)(1.3g/kg/bw)DeclineinGFRfromBaseline

(ml/min)研究組A結(jié)果：MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析(0.58g/kg/bw)MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組B結(jié)果：

極低蛋白飲食病人與低蛋白飲食病人比較

GFR下降減慢19%(P=0.07)

——極低蛋白飲食+開同并未顯示有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組B結(jié)果：MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析初分析陰性結(jié)果原因—試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷：

1.并非全部病人GFR均呈進(jìn)行性下降2.近20%病人患多囊腎，對治療無效3.GFR實(shí)際下降率比預(yù)期值減慢了近30%，故需擴(kuò)大試驗(yàn)病人數(shù)

4.試驗(yàn)組A低蛋白飲食對GFR呈雙向反應(yīng)提示觀察試驗(yàn)應(yīng)更長5.意向分析不考慮病人順從性，結(jié)論不可靠

MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量的差別

研究組A：

通常蛋白飲食

低蛋白飲食

設(shè)計(jì)入量

1.30g/kg.d0.58g/kg.d實(shí)際入量

1.11g/kg.d0.77g/kg.d

MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量的差別

研究組B：

低蛋白飲食

極低蛋白飲食

設(shè)計(jì)入量

0.58g/kg.d0.28g/kg.d實(shí)際入量

0.73g/kg.d0.48g/kg.dMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組A結(jié)果（控制共變量后的相關(guān)分析）

實(shí)際蛋白入量每減少0.2g/kg.d的效果

GFR下降減慢9.6%(P0.05)MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組A結(jié)果（控制共變量后MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后的相關(guān)分析）

實(shí)際蛋白入量每減少0.2g/kg.d的效果

GFR下降減慢29%(P=0.011)

腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)為0.51

(95%可信區(qū)間，P=0.001)

——所以，低蛋白飲食顯示了有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后的相關(guān)分析）

開同與極低蛋白飲食聯(lián)合應(yīng)用的效果從減慢GFR下降率（P=0.71）及減少腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)（P=0.87）看,開同本身并未顯示出有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析對再分析結(jié)果的評價(jià)：

低蛋白飲食似能延緩腎功能損害進(jìn)展。當(dāng)GFR為13~24ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢29%。而GFR為25~50ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢9.6%。

——但是，此仍不能做為肯定結(jié)論MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析對再分析結(jié)果的評價(jià)：MDRD試驗(yàn)與薈萃分析(一)

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的影響薈萃分析結(jié)果：

Fouque等對

6個(gè)臨床試驗(yàn),890例病人,進(jìn)行了薈萃分析發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食病人達(dá)到腎衰竭的相對危險(xiǎn)為0.54(95%可信區(qū)間，P0.002)

(BrMedJ1992;304:216)MDRD試驗(yàn)與薈萃分析(一)

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的MDRD試驗(yàn)與薈萃分析（二）

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的影響薈萃分析結(jié)果：

Pedrini等對5個(gè)臨床試驗(yàn)(包括MDRD試驗(yàn)),1413例非DN病人及108例DN病人,進(jìn)行了薈萃分析低蛋白飲食非DN病人達(dá)到腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)為0.67(95%可信區(qū)間，P=0.007)；DN病人發(fā)生進(jìn)一步腎損害的相對危險(xiǎn)為0.56(95%可信區(qū)間，P=0.001)（AnnInternMed1996;124:627）

對薈萃分析結(jié)果解釋要謹(jǐn)慎，仍需大規(guī)模、多中心、前瞻、對照、雙盲、隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)再驗(yàn)證MDRD試驗(yàn)與薈萃分析（二）

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的試驗(yàn)結(jié)論

目前研究結(jié)果尚不能對低蛋白飲食在延緩慢性腎功能損害進(jìn)展上的作用下結(jié)論

MDRD試驗(yàn)及薈萃分析資料傾向于支持低蛋白飲食對延緩腎功能損害進(jìn)展有益的看法,尤其對腎損害較重病人今后仍需要設(shè)計(jì)更為合理的大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)對此課題進(jìn)行再研究在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測下食用低蛋白飲食是安全的，添加開同比氨基酸有益試驗(yàn)結(jié)論目前研究結(jié)果尚不能對低蛋白飲食在延緩慢常見：SHPT發(fā)生率高。血透病員90%可PTH重要：早期：CRF早期GFR60~80ml/分時(shí)，已可出現(xiàn)。參于許多并發(fā)癥的發(fā)生對CRF的進(jìn)展起重要作用20繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)

是CRF的一個(gè)常見的、重要的、早期的并發(fā)癥常見：SHPT發(fā)生率高。血透病員90%可PTH參于許多并SHPT的發(fā)病機(jī)理影響SHPT的發(fā)生有多種因素：

1.Ca、P代謝的紊亂(尤其是高血磷癥)。 2.活性維生素D代謝的下降。 3.VDR（維生素D受體）密度和結(jié)合力的下降。 4.PTH受體基因表達(dá)的下降。 5.機(jī)體對1.25(OH)2D3的抵抗、不敏感。 6.Ca受體基因的突變。 7.鈣調(diào)定點(diǎn)(Setpoint)的上移。 8.細(xì)胞、生長因子的作用,等等。SHPT的發(fā)病機(jī)理影響SHPT的發(fā)生有多種因素：所有因素均通過2個(gè)途徑使SHPT升高(一)（組織基礎(chǔ)上）誘發(fā)甲狀旁腺細(xì)胞增生，細(xì)胞凋亡。(二)（功能上）引起甲狀旁腺細(xì)胞基因表達(dá)，使PTH合成與分泌。所有因素均通過2個(gè)途徑使SHPT升高(一)（組織基礎(chǔ)上）誘

CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞的增生與凋亡失去平衡。腺細(xì)胞增生過盛和不能通過正常凋亡方式來有效清除多余的腺細(xì)胞，從而使甲狀旁腺細(xì)胞的數(shù)量和重量不斷增加，存活時(shí)間也長，分泌PTH，而致SHPT。慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)課件

傳統(tǒng)的“低血鈣，高血磷”

對SHPT的(始發(fā))作用：GFR 20~30ml/分時(shí)有血P，血CaGFR 60ml/分已有PTHGFR 65~80ml/分已有1,25(PH)2D3 PTH 1,25(PH)2D3

Pre-pro-PTHmRNA因此高磷低鈣只是PTH升高的加劇因素，而不是始發(fā)因素。刺激1a羥化酶反饋抑制傳統(tǒng)的“低血鈣，高血磷”

對SHPT的(始發(fā))作用：GFRCRF時(shí)1.25(OH)2D3，PTH--25(OH)2D3軸心關(guān)系破壞，是發(fā)生SHPT的重要原因。因此活性維生素D3制劑的補(bǔ)充，糾正VD代謝紊亂，恢復(fù)PTH與VD之間的正常的反饋抑制軸心關(guān)系，成了治療SHPT的重要手段。CRF時(shí)1.25(OH)2D3，PTH--25(OH)2D高血磷是SHPT進(jìn)展的重要因素高血磷對機(jī)體的不良影響：1. 高血磷可刺激PTH分泌。2. 高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生。3. 高血磷可影響VD的療效，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。4. 高血磷可使CaP乘積增高，導(dǎo)致軟組織遷移性鈣化。高血磷是SHPT進(jìn)展的重要因素高血磷對機(jī)體的不良影響：研究指出

CRF早期，血Ca、P尚在正常范圍時(shí)，低磷飲食，通過1a羥化酶的調(diào)節(jié)，能使25(OH)2D3PTH恢復(fù)正常。

CRF晚期，低磷飲食，盡管對血清1,25(OH)2D3與血Ca水平無明顯影響，仍可使PTH,改善腎性骨病。

因此減少磷的攝入，控制血磷水平對任何階段CRF，都是有益，因此VLPD+Katosteril治療SHPT是有效的。研究指出CRF早期，血Ca、P尚在正常范圍時(shí)

1,25(OH)2D3抵抗研究發(fā)現(xiàn)，血Ca、P、1.25(OH)2D3水平均正常的情況下，CRF患者同樣發(fā)生SHPT。

說明：機(jī)體對生理濃度的1.25(OH)2D3有抵抗

使PTH不受通常水平活性維生素D的抑制，而發(fā)生SHPT.1,25(OH)2D3抵抗研究發(fā)現(xiàn)，血Ca、P、1.1.25(OH)2D3抵抗者存在表現(xiàn) (1)甲狀旁腺多數(shù)明顯增生，腺體大，或結(jié)節(jié)型。 (2)甲狀旁腺增生中有基因突變，染色體上抑癌基因復(fù)活，使甲狀旁腺細(xì)胞以單克隆形式增長即腺細(xì)胞自主性增生，并形成結(jié)節(jié)。 (3)這些患者甲狀旁腺中VDR密度更低。1.25(OH)2D3抵抗者存在表現(xiàn)1.25(OH)2D3抵抗者治療

(1)常需要大劑量1,25(OH)2D3沖擊，使血中1,25(OH)2D3水平在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到超過生理的高濃度，與VDR結(jié)合力更強(qiáng)，更能有效地抑制PTH分泌。

(2)少數(shù)病例要行甲狀旁腺切除或酒精等局部注射。1.25(OH)2D3抵抗者治療SHPT對機(jī)體損害1.影響鈣磷代謝—腎性骨病2.骨髓造血系統(tǒng)影響—貧血3.神經(jīng)系統(tǒng)影響—尿毒癥周圍神經(jīng)炎4.皮膚、肌肉、軟組織—搔癢、肌病、遷移性鈣化5.免疫功能影響—感染6.胰島素代謝的障礙—胰島素抵抗7.脂質(zhì)代謝的異常8.心、血管的損害9.CRF的營養(yǎng)障礙SHPT對機(jī)體損害1.影響鈣磷代謝—腎性骨病PTH的作用1.對骨：使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收也通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解。也使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成2.對腸道：增加腸粘膜對Ca2+的吸收，血鈣3.對腎：作用于近曲小管，使細(xì)胞內(nèi)cAMP,抑制磷的重吸收，尿磷排出,血磷 作用于近曲小管，使鈣重吸收，使節(jié)尿鈣丟失，血鈣 作用于近曲小管，刺激la羥化酶，使其活性，1.25(OH)2D3合成PTH的作用1.對骨：使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的腎性骨病的主要病理改變

1.骨吸收增強(qiáng)2.纖維性骨炎3.骨樣組織增多4.骨改建活躍5.鋁的沉著6.骨硬化7.骨質(zhì)疏松8.b2MG引起的淀粉樣變以上不同的組合，形成不同類型的腎性骨病腎性骨病的主要病理改變1.骨吸收增強(qiáng)NBNBOFOFOM/OFEvolutionofbonehistologicaldiagnosisaftera12monlhsupplementedLPD縮寫：OF,纖維性:OM,骨軟化;OM/OF,混合型;NB,正常骨KetodietandCainosteodystrophy開同合并低白飲食對SHPT及腎性骨病的治療作用SHPT的形成有多種機(jī)制因此SHPT的治療也應(yīng)該采取多方面、綜合性的措施。開同合并低白飲食對SHPT及腎性骨病的治療作用SHPT的形成常用的SHPT的治療鈣鹽的補(bǔ)充KS的服用調(diào)節(jié)透析度Ca++濃度限制磷攝入磷結(jié)合劑的應(yīng)用改變透析方式LPD+KS活性維生素D制劑PTX甲狀腺局部注射CaR激動(dòng)劑的應(yīng)用LDP+KS活性維生素D制劑適當(dāng)提高血鈣水平上調(diào)VDR鈣受體激動(dòng)劑LDP+KS糾正低血鈣糾正高血鈣降低PTH提高1,25(OH)2水平常用的SHPT的治療鈣鹽的補(bǔ)充KS的服用調(diào)節(jié)透析度CLPD+KS對SHPT與骨病作用的機(jī)理1.抑制甲狀旁腺細(xì)胞的分泌功能2.調(diào)節(jié)PTHmRNA的穩(wěn)定性3.降低血磷4.糾正酸中毒LPD+KS對SHPT與骨病作用的機(jī)理1.抑制甲狀旁腺細(xì)胞抑制甲狀旁腺細(xì)胞的分泌功能對一組CFR伴SHPT患者用LPD(0.4g/kgd)K.S(1片/5kgd)+CaCO3400~500mg/d.觀察3月在治療前與治療后3月,分別作PTH抑制與刺激試驗(yàn)來判斷。ChristianCombeKid.Int.1994,46:1381~1386抑制甲狀旁腺細(xì)胞的分泌功能對一組CFR伴SHPT患者ChriPTH抑制試驗(yàn)(鈣注試驗(yàn)): 5%GS300ml CaCl23mg/kg/h (持續(xù)3h)

在0,10,20,30,60,120,180分鐘測血

PTH，測出最低PTH值。PTH刺激試驗(yàn)(PTH分泌試驗(yàn))5%G,S500mlNa2-EDTA50mg/kg

在0,10,20,30,60,120,180分鐘測血

PTH，測出最高PTH值。3h內(nèi)靜滴3h內(nèi)靜滴PTH抑制試驗(yàn)(鈣注試驗(yàn)): 5%GS300ml3h內(nèi)靜滴3說明：應(yīng)用LDP+K.S，治療3月后，無論在抑制或刺激狀態(tài)下均能明顯減少PTH的分泌結(jié)果

治療前 治療3月前后 P值最高PTH： 48216pg/ml 31960 <0.05最低PTH： 354 214 <0.05說明：應(yīng)用LDP+K.S，治療3月后，無論在抑制或刺激狀態(tài)下慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)課件5.減少胰島素對腎臟作用

中樞性交感N興奮血流動(dòng)力性入球小動(dòng)脈擴(kuò)張代謝性高脂血癥轉(zhuǎn)運(yùn)性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子6.減少蛋白尿所致后果7.抑制PTH？？低蛋白飲食對腎功能保護(hù)影響的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)抑制RAS抑制TGFβ（鈉鹽）抑制胰高糖素5.減少胰島素對腎臟作用低蛋白飲食對腎功能保護(hù)影響的機(jī)EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRDDesignofStudyB: No.ofpatients:n=63 GFR:7.5-24ml/min/1.73m2 Diet:I.)0.575gprotein/kgbw/d II.)0.28gprotein/kgbw/d+KA III.)0.28gprotein/kgbw/d+AA-0.392±0.068ml/min/monthbSLOPES:-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthbTESCHANetal.(1998):EffectofKA-AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenaldisease:areanalysisoftheMDRDfeasibilitystudy.Clin.Nephrol.,50,273-283

a,baresignificantlydifferent,p<0.008EffectsofaKA/AA-supplemente改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)糾正繼發(fā)性甲旁亢改善糖代謝、脂代謝、反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物代謝、鈉泵代謝影響IGF、TGFβ改善酸中毒改善尿毒癥癥狀延緩血透低蛋白飲食+α酮酸

延緩慢性腎衰進(jìn)展主要機(jī)制改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)低蛋白飲食+α酮酸

延緩慢性腎衰進(jìn)展主要機(jī)BehaviorofiPTHserumlevelsinpatientsonKAtreatment1.21.00.2Before136912151821MonthsafterKAtreatmentnormalrangen=38382818106632IPTH(ng/ml)BehaviorofiPTHserumlevelsα-酮酸治療CRF需澄清的問題

低蛋白+開同延緩腎衰進(jìn)展+++改善腎血流動(dòng)力學(xué)++？糾正SHPTH+++（機(jī)制？）改善代謝糖+++脂肪++ROS？+Na泵++？糾正酸中毒+++（機(jī)制？？）細(xì)胞因子+？生長因子+？↓RAS++？α-酮酸治療CRF需澄清的問題

謝謝2000.10.21.于溫州謝謝2000.10.21.于溫州慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)治療溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科徐玉蘭慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)治療溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科MDRD試驗(yàn)

腎功能不全病人低蛋白飲食的意義

MDRD試驗(yàn)

腎功能不全病人低蛋白飲食的意義

MDRD試驗(yàn)概況

1988~1993年進(jìn)行，美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加,前瞻、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)840例慢性腎功能不全病人,每4個(gè)月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率）,平均觀察2.2年目的：研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展MDRD試驗(yàn)概況1988~1993年進(jìn)行，美國NIH領(lǐng)導(dǎo)MDRD試驗(yàn)：高血壓研究結(jié)論尿蛋白3g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制至92mmHg(125/75mmHg)尿蛋白3g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制至

97mmHg(130/80mmHg)——JNCNo6及WHO/ISH1999年指南皆推薦應(yīng)用此目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)：高血壓研究結(jié)論尿蛋白3g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組A

(585例，GFR25~55ml/min/1.73m2）通常蛋白飲食:

蛋白

1.30g/kg/d

磷

16-20mg/kg/d低蛋白飲食：

蛋白

0.58g/kg/d

磷

5-10mg/kg/dMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組AMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組B

（255例，GFR13~24ml/min/1.73m2）低蛋白飲食:

蛋白0.58g/kg/d

磷

5-10mg/kg/d極低蛋白飲食：

蛋白

0.28g/kg/d

磷

4-9mg/kg/d

開同0.28g/kg/dMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究設(shè)計(jì)研究組B MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組A結(jié)果：

低蛋白飲食病人與普通蛋白飲食病人比較全程呈雙向效應(yīng)：最初4個(gè)月—GFR下降加快（P=0.004)

4個(gè)月之后—GFR下降減慢28%（P=0.009)試驗(yàn)?zāi)┙Y(jié)果:GFR下降減慢10%（P=0.3)

——所以，低蛋白飲食并未顯示有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組A結(jié)果：MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析(0.58g/kg/bw)(1.3g/kg/bw)DeclineinGFRfromBaseline

(ml/min)研究組A結(jié)果：MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析(0.58g/kg/bw)MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組B結(jié)果：

極低蛋白飲食病人與低蛋白飲食病人比較

GFR下降減慢19%(P=0.07)

——極低蛋白飲食+開同并未顯示有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析研究組B結(jié)果：MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析初分析陰性結(jié)果原因—試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷：

1.并非全部病人GFR均呈進(jìn)行性下降2.近20%病人患多囊腎，對治療無效3.GFR實(shí)際下降率比預(yù)期值減慢了近30%，故需擴(kuò)大試驗(yàn)病人數(shù)

4.試驗(yàn)組A低蛋白飲食對GFR呈雙向反應(yīng)提示觀察試驗(yàn)應(yīng)更長5.意向分析不考慮病人順從性，結(jié)論不可靠

MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究初分析MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量的差別

研究組A：

通常蛋白飲食

低蛋白飲食

設(shè)計(jì)入量

1.30g/kg.d0.58g/kg.d實(shí)際入量

1.11g/kg.d0.77g/kg.d

MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量的差別

研究組B：

低蛋白飲食

極低蛋白飲食

設(shè)計(jì)入量

0.58g/kg.d0.28g/kg.d實(shí)際入量

0.73g/kg.d0.48g/kg.dMDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析實(shí)際蛋白入量與設(shè)計(jì)蛋白入量MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組A結(jié)果（控制共變量后的相關(guān)分析）

實(shí)際蛋白入量每減少0.2g/kg.d的效果

GFR下降減慢9.6%(P0.05)MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組A結(jié)果（控制共變量后MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后的相關(guān)分析）

實(shí)際蛋白入量每減少0.2g/kg.d的效果

GFR下降減慢29%(P=0.011)

腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)為0.51

(95%可信區(qū)間，P=0.001)

——所以，低蛋白飲食顯示了有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后的相關(guān)分析）

開同與極低蛋白飲食聯(lián)合應(yīng)用的效果從減慢GFR下降率（P=0.71）及減少腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)（P=0.87）看,開同本身并未顯示出有益效果MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析研究組B結(jié)果（控制共變量后MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析對再分析結(jié)果的評價(jià)：

低蛋白飲食似能延緩腎功能損害進(jìn)展。當(dāng)GFR為13~24ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢29%。而GFR為25~50ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢9.6%。

——但是，此仍不能做為肯定結(jié)論MDRD試驗(yàn)：低蛋白飲食研究再分析對再分析結(jié)果的評價(jià)：MDRD試驗(yàn)與薈萃分析(一)

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的影響薈萃分析結(jié)果：

Fouque等對

6個(gè)臨床試驗(yàn),890例病人,進(jìn)行了薈萃分析發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食病人達(dá)到腎衰竭的相對危險(xiǎn)為0.54(95%可信區(qū)間，P0.002)

(BrMedJ1992;304:216)MDRD試驗(yàn)與薈萃分析(一)

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的MDRD試驗(yàn)與薈萃分析（二）

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的影響薈萃分析結(jié)果：

Pedrini等對5個(gè)臨床試驗(yàn)(包括MDRD試驗(yàn)),1413例非DN病人及108例DN病人,進(jìn)行了薈萃分析低蛋白飲食非DN病人達(dá)到腎衰竭或死亡的相對危險(xiǎn)為0.67(95%可信區(qū)間，P=0.007)；DN病人發(fā)生進(jìn)一步腎損害的相對危險(xiǎn)為0.56(95%可信區(qū)間，P=0.001)（AnnInternMed1996;124:627）

對薈萃分析結(jié)果解釋要謹(jǐn)慎，仍需大規(guī)模、多中心、前瞻、對照、雙盲、隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)再驗(yàn)證MDRD試驗(yàn)與薈萃分析（二）

低蛋白飲食對腎功能損害進(jìn)展的試驗(yàn)結(jié)論

目前研究結(jié)果尚不能對低蛋白飲食在延緩慢性腎功能損害進(jìn)展上的作用下結(jié)論

MDRD試驗(yàn)及薈萃分析資料傾向于支持低蛋白飲食對延緩腎功能損害進(jìn)展有益的看法,尤其對腎損害較重病人今后仍需要設(shè)計(jì)更為合理的大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)對此課題進(jìn)行再研究在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測下食用低蛋白飲食是安全的，添加開同比氨基酸有益試驗(yàn)結(jié)論目前研究結(jié)果尚不能對低蛋白飲食在延緩慢常見：SHPT發(fā)生率高。血透病員90%可PTH重要：早期：CRF早期GFR60~80ml/分時(shí)，已可出現(xiàn)。參于許多并發(fā)癥的發(fā)生對CRF的進(jìn)展起重要作用67繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)

是CRF的一個(gè)常見的、重要的、早期的并發(fā)癥常見：SHPT發(fā)生率高。血透病員90%可PTH參于許多并SHPT的發(fā)病機(jī)理影響SHPT的發(fā)生有多種因素：

1.Ca、P代謝的紊亂(尤其是高血磷癥)。 2.活性維生素D代謝的下降。 3.VDR（維生素D受體）密度和結(jié)合力的下降。 4.PTH受體基因表達(dá)的下降。 5.機(jī)體對1.25(OH)2D3的抵抗、不敏感。 6.Ca受體基因的突變。 7.鈣調(diào)定點(diǎn)(Setpoint)的上移。 8.細(xì)胞、生長因子的作用,等等。SHPT的發(fā)病機(jī)理影響SHPT的發(fā)生有多種因素：所有因素均通過2個(gè)途徑使SHPT升高(一)（組織基礎(chǔ)上）誘發(fā)甲狀旁腺細(xì)胞增生，細(xì)胞凋亡。(二)（功能上）引起甲狀旁腺細(xì)胞基因表達(dá)，使PTH合成與分泌。所有因素均通過2個(gè)途徑使SHPT升高(一)（組織基礎(chǔ)上）誘

CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞的增生與凋亡失去平衡。腺細(xì)胞增生過盛和不能通過正常凋亡方式來有效清除多余的腺細(xì)胞，從而使甲狀旁腺細(xì)胞的數(shù)量和重量不斷增加，存活時(shí)間也長，分泌PTH，而致SHPT。慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)課件

傳統(tǒng)的“低血鈣，高血磷”

對SHPT的(始發(fā))作用：GFR 20~30ml/分時(shí)有血P，血CaGFR 60ml/分已有PTHGFR 65~80ml/分已有1,25(PH)2D3 PTH 1,25(PH)2D3

Pre-pro-PTHmRNA因此高磷低鈣只是PTH升高的加劇因素，而不是始發(fā)因素。刺激1a羥化酶反饋抑制傳統(tǒng)的“低血鈣，高血磷”

對SHPT的(始發(fā))作用：GFRCRF時(shí)1.25(OH)2D3，PTH--25(OH)2D3軸心關(guān)系破壞，是發(fā)生SHPT的重要原因。因此活性維生素D3制劑的補(bǔ)充，糾正VD代謝紊亂，恢復(fù)PTH與VD之間的正常的反饋抑制軸心關(guān)系，成了治療SHPT的重要手段。CRF時(shí)1.25(OH)2D3，PTH--25(OH)2D高血磷是SHPT進(jìn)展的重要因素高血磷對機(jī)體的不良影響：1. 高血磷可刺激PTH分泌。2. 高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生。3. 高血磷可影響VD的療效，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。4. 高血磷可使CaP乘積增高，導(dǎo)致軟組織遷移性鈣化。高血磷是SHPT進(jìn)展的重要因素高血磷對機(jī)體的不良影響：研究指出

CRF早期，血Ca、P尚在正常范圍時(shí)，低磷飲食，通過1a羥化酶的調(diào)節(jié)，能使25(OH)2D3PTH恢復(fù)正常。

CRF晚期，低磷飲食，盡管對血清1,25(OH)2D3與血Ca水平無明顯影響，仍可使PTH,改善腎性骨病。

因此減少磷的攝入，控制血磷水平對任何階段CRF，都是有益，因此VLPD+Katosteril治療SHPT是有效的。研究指出CRF早期，血Ca、P尚在正常范圍時(shí)

1,25(OH)2D3抵抗研究發(fā)現(xiàn)，血Ca、P、1.25(OH)2D3水平均正常的情況下，CRF患者同樣發(fā)生SHPT。

說明：機(jī)體對生理濃度的1.25(OH)2D3有抵抗

使PTH不受通常水平活性維生素D的抑制，而發(fā)生SHPT.1,25(OH)2D3抵抗研究發(fā)現(xiàn)，血Ca、P、1.1.25(OH)2D3抵抗者存在表現(xiàn) (1)甲狀旁腺多數(shù)明顯增生，腺體大，或結(jié)節(jié)型。 (2)甲狀旁腺增生中有基因突變，染色體上抑癌基因復(fù)活，使甲狀旁腺細(xì)胞以單克隆形式增長即腺細(xì)胞自主性增生，并形成結(jié)節(jié)。 (3)這些患者甲狀旁腺中VDR密度更低。1.25(OH)2D3抵抗者存在表現(xiàn)1.25(OH)2D3抵抗者治療

(1)常需要大劑量1,25(OH)2D3沖擊，使血中1,25(OH)2D3水平在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到超過生理的高濃度，與VDR結(jié)合力更強(qiáng)，更能有效地抑制PTH分泌。

(2)少數(shù)病例要行甲狀旁腺切除或酒精等局部注射。1.25(OH)2D3抵抗者治療SHPT對機(jī)體損害1.影響鈣磷代謝—腎性骨病2.骨髓造血系統(tǒng)影響—貧血3.神經(jīng)系統(tǒng)影響—尿毒癥周圍神經(jīng)炎4.皮膚、肌肉、軟組織—搔癢、肌病、遷移性鈣化5.免疫功能影響—感染6.胰島素代謝的障礙—胰島素抵抗7.脂質(zhì)代謝的異常8.心、血管的損害9.CRF的營養(yǎng)障礙SHPT對機(jī)體損害1.影響鈣磷代謝—腎性骨病PTH的作用1.對骨：使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收也通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解。也使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成2.對腸道：增加腸粘膜對Ca2+的吸收，血鈣3.對腎：作用于近曲小管，使細(xì)胞內(nèi)cAMP,抑制磷的重吸收，尿磷排出,血磷 作用于近曲小管，使鈣重吸收，使節(jié)尿鈣丟失，血鈣 作用于近曲小管，刺激la羥化酶，使其活性，1.25(OH)2D3合成PTH的作用1.對骨：使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的腎性骨病的主要病理改變

1.骨吸收增強(qiáng)2.纖維性骨炎3.骨樣組織增多4.骨改建活躍5.鋁的沉著6.骨硬化7.骨質(zhì)疏松8.b2MG引起的淀粉樣變以上不同的組合，形成不同類型的腎性骨病腎性骨病的主要病理改變1.骨吸收增強(qiáng)NBNBOFOFOM/OFEvolutionofbonehistologicaldiagnosisaftera12monlhsupplementedLPD縮寫：OF,纖維性:OM,骨軟化;OM/OF,混合型;NB,正常骨KetodietandCainosteodystrophy開同合并低白飲食對SHPT及腎性骨病的治療作用SHPT的形成有多種機(jī)制因此SHPT的治療也應(yīng)該采取多方面、綜合性的措施。開同合并低白飲食對SHPT及腎性骨病的治療作用SHPT的形成常用的SHPT的治療鈣鹽的補(bǔ)充KS的服用調(diào)節(jié)透析度Ca++濃度限制磷攝入磷結(jié)合劑的應(yīng)用改變透析方式LPD+KS活性維生素D制劑PTX甲狀腺局部注射CaR激動(dòng)劑的應(yīng)用LDP+KS活性維生素D制劑適當(dāng)提高血鈣水平上調(diào)VDR鈣受體激動(dòng)劑LDP+KS糾正低血鈣糾正高血鈣降低PTH提高1,25(OH)2水平常用的SHPT的治療鈣鹽的補(bǔ)充KS的服用調(diào)節(jié)透析度CLPD+KS對SHPT與骨病作用的機(jī)理1.抑制甲狀旁腺細(xì)胞的分泌功能2.調(diào)節(jié)PTHmRNA的穩(wěn)定性3.降低血磷4.糾正酸中毒LPD+KS對SHPT與骨病作用的機(jī)理1.抑制甲狀旁腺細(xì)胞抑制甲狀旁腺細(xì)胞的分泌功能對一組CFR伴SHPT患者用LPD(0.4g/kgd)K.S(1片/5kgd)+CaCO3400~500mg/d.觀察3月在治療前與治療后3月,分別作PTH抑制與刺激試驗(yàn)來判斷。ChristianCombeKid.Int.1994,46:1381~1386抑制甲狀旁腺細(xì)胞的分泌功能對一組CFR伴SHPT患者ChriPTH抑制試驗(yàn)(鈣注試驗(yàn)): 5%GS300ml CaCl23mg/kg/h (持續(xù)3h)

在0,10,20,30,60,120,180分鐘測血

PTH，測出最低PTH值。PTH刺激試驗(yàn)(PTH分泌試驗(yàn))5%G,S500mlNa2-EDTA50mg/kg

在0,10,20,30,60,120,180分鐘測血

PTH，測出最高PTH值。3h內(nèi)靜滴3h內(nèi)靜滴PTH抑制試驗(yàn)(鈣注試驗(yàn)): 5%GS300ml3h內(nèi)靜滴3說明：應(yīng)用LDP+K.S，治療3月后，無論在抑制或刺激狀態(tài)下均能明顯減少PTH的分泌結(jié)果

治療前 治療3月前后 P值最高PTH： 48216pg/ml 31960 <0.05最低PTH： 354 214 <0.05說明：應(yīng)用LDP+K.S，治療3月后，無論在抑制或刺激狀態(tài)下慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)課件5.減少胰島素對腎臟作用

中樞性交感N興奮血流動(dòng)力性入球小動(dòng)脈擴(kuò)張代謝性高脂血癥