消化系統(tǒng)疾病診斷思維與決策課件

消化系統(tǒng)疾病臨床診斷思維與決策2科張謙消化系統(tǒng)疾病臨床診斷思維與決策臨床診斷思維與決策思維的要旨是解決好患者的臨床診治問(wèn)題臨床查房、釋疑解惑、病案討論、床旁教學(xué)中無(wú)所不用。有備而至，合理運(yùn)用將取得事半功倍的效果。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，分科越來(lái)越細(xì)，但就思維方法和工作方法而言，彼此是相通的，其本質(zhì)也是一致的.

講座要點(diǎn)臨床診斷思維的基本要素臨床決策思維臨床診斷思維的基本原則臨床診斷思維的類(lèi)型消化系統(tǒng)疾病的特殊性病例1老年，男，潰結(jié)3年，近2年反復(fù)使用激素，半月來(lái)腹瀉加重?zé)o膿血、吞咽困難、咳嗽、咳痰，近一周發(fā)熱。可能的診斷？腸鏡：潰瘍深大，無(wú)彌漫性炎癥特點(diǎn)胸片：雙肺炎伴空洞還需要做什么？最后診斷？病例2中年，女，左面部紅腫一周，發(fā)熱、黑便3天入院有糖尿病病史，血糖控制不好?？赡艿脑\斷？住院大夫初診：1上消化道出血2面部感染次日高熱、神智恍惚、頸抵抗、心率快原發(fā)疾??？高熱原因？危害性？相互關(guān)聯(lián)？最后診斷：糖尿病、左面部蜂窩織炎、敗血癥、化膿性腦膜炎、應(yīng)激性胃粘膜病變

二、臨床決策思維臨床實(shí)踐與邏輯思維的結(jié)果包含有實(shí)踐資料、科學(xué)證據(jù)、患者期望、醫(yī)療保健體系和社會(huì)承受能力等醫(yī)師運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能作出的判斷與實(shí)際情況的有機(jī)結(jié)合，形成合理的、可行的診療措施①邏輯性，即正確、合理的臨床思維；②經(jīng)驗(yàn)性，即一種行業(yè)的規(guī)范性或習(xí)慣性流程以及醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)；③循證性，即以循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）為基礎(chǔ)建筑的最佳證據(jù)，或以最新的臨床指南和診治規(guī)范為依據(jù)；④經(jīng)濟(jì)性，即倡導(dǎo)經(jīng)濟(jì)節(jié)約和適度的原則，避免過(guò)度診斷或治療；⑤整合性，根據(jù)綜合考慮，做出適當(dāng)?shù)呐R床決策三、臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是的原則“一元論”原則根據(jù)疾病概率的原則先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病首先考慮可治的疾病簡(jiǎn)化思維程序的原則病例4老年，男，首先以黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高就診，隨后相繼出現(xiàn)乏力、貧血、浮腫、納差2年查體：BP90/50mmHg、貧血貌、雙下肢2度浮腫、心率50次/分、雙肺及腹部未見(jiàn)異常HB:9g/LECG竇緩、前壁ST-T低平膽固醇明顯增高肝功能ALT80U/LTBIL34mmol/L尿常規(guī)未見(jiàn)異常腹部B超：未見(jiàn)異常診斷從哪里入手？還需要做什么？

胃鏡：淺表性胃炎腸鏡：未見(jiàn)異常骨穿：符合缺鐵性貧血再次分析病例資料，有多系統(tǒng)損害甲狀腺？最后診斷：甲狀腺功能減低假設(shè)演繹法將臨床資料進(jìn)行歸納、整合、升華為臨床癥候群或綜合征。提出多種可能性，按其大小進(jìn)行假設(shè)排隊(duì)，作出比較與鑒別。分析提出像什么病，不像什么病，保留可能性最大的診斷，排除可能性最小的一些疾病，前提是資料必須齊全、依據(jù)必須充分、假設(shè)必須符合邏輯，是臨床上最常用的診斷思維方法，特別是有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，常根據(jù)似曾相識(shí)的體驗(yàn)，經(jīng)過(guò)假設(shè)、分析、類(lèi)比作出診斷。結(jié)構(gòu)特殊、功能復(fù)雜消化管、消化腺占據(jù)體腔大部分?jǐn)z取、消化、吸收、轉(zhuǎn)化、排泄據(jù)統(tǒng)計(jì)，消化系統(tǒng)疾病診治耗資占全部疾病費(fèi)用的10%。病種繁多，癥狀復(fù)雜，“真假”難辨，涉及的鑒別診斷相當(dāng)復(fù)雜，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)消化系統(tǒng)之外病例燒心、胸痛來(lái)診你能想到的疾??？心胸疾病？脊柱與咽喉問(wèn)題？排除心源性？80％是非心源性胸痛胃食管反流病10％胃源性哮喘消化系統(tǒng)癥狀與全身疾病關(guān)系全身各系統(tǒng)疾病可出現(xiàn)不同的消化系統(tǒng)癥狀。腹痛為常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病的癥狀，但大約10%的腹痛并非腹腔臟器疾病所致，而是周?chē)鞴俨∽円?，病例男性患者因上腹疼?個(gè)月來(lái)診，曾經(jīng)過(guò)外院心、胸和消化醫(yī)師診治，均按胃炎消化不良治療無(wú)效。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)T7節(jié)段以下感覺(jué)減退，下肢健反射增強(qiáng)，提示脊髓神經(jīng)病變引起，疑有脊髓壓迫癥，后經(jīng)MRI證實(shí)為T(mén)7-T7的脊髓脂肪瘤，手術(shù)治療后痊愈。老年女性患高血壓、糖尿病多年，兩周年上腹不適，食欲減退。檢查發(fā)現(xiàn)呼吸急促、心率加快、雙肺下緣有濕

音、肝區(qū)壓痛、肝頸征陽(yáng)性，提示心功能不全。病例老年女性，腹痛，經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，曾定Ibs腹痛型，這么老的IBS？再三思考后作了腰椎MBR發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移灶。體會(huì)；決不輕易為老年人診斷功能性疾病，診斷功能性疾病的前提是先排除器質(zhì)性疾病腸道門(mén)診收治病人17歲女性腹瀉4余天收入院，入院后高度考慮外科情況，4次請(qǐng)外科會(huì)診不象，第2天查房時(shí)，病人出現(xiàn)感染性休克，急診外科手術(shù)，闌尾穿孔，彌漫性腹膜炎病例腹痛3年伴納差、消瘦、便秘腹痛并不劇烈但經(jīng)常隱約發(fā)作，疼起來(lái)表現(xiàn)一種很奇怪的姿勢(shì)來(lái)緩解發(fā)作（俯臥床上膝蓋頂著床，腹部翹起（膝胸位）多項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，ERCP（-）腸系膜上動(dòng)脈綜合癥，十二指腸雍滯癥牢記；廣思維，細(xì)問(wèn)診，勤觀察尤其注意伴隨癥狀當(dāng)然體檢是基本慢性腹痛的話除外常見(jiàn)病外，應(yīng)考濾鉛中毒例腹痛3年余臍周隱痛，針發(fā)性加劇，多家醫(yī)院腸鏡，胃鏡均無(wú)異常，查牙齦鉛線，血鉛異常消化系統(tǒng)腫瘤常見(jiàn)多發(fā)在常見(jiàn)的10大癌腫中，消化道腫瘤至少占有5個(gè)，如食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸癌和胰腺癌都相當(dāng)常見(jiàn)。如能早期診斷治療癌前疾病，長(zhǎng)期隨訪觀察，可以有效防止腫瘤發(fā)生。因此需時(shí)時(shí)警惕從癌前疾病到早期癌腫的篩查和診治，臨床工作的重點(diǎn)之一在于鑒別良惡性肝炎的隨訪觀察和治療等，病例女，36歲，因黃疸、腹痛、腹水、咳血3月住院。既往：有多次腹部手術(shù)史（闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻）檢查：160/100mmHg、鞏膜黃染、貧血貌，雙肺濕羅音，心界大，肝脾大，移動(dòng)性濁音（+）ECG:左室大，前壁供血不足B超：彌漫性肝病、門(mén)脈高壓、脾大、腹水胸片：雙肺炎癥尿常規(guī)：蛋白+++肝功能：低蛋白、黃疸、ALT增高、pT延長(zhǎng)病毒指標(biāo)全陰性診斷？最后診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡肝狼瘡腎狼瘡肺

病例腹痛是一種最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，在臨床上很容易誤診，他不僅涉及內(nèi)科、外科、婦科等多個(gè)臨床學(xué)科，他涉及的疾病廣泛，是每一個(gè)臨床醫(yī)生經(jīng)常接觸而又最最頭疼的癥狀之一。腹痛可以涉及內(nèi)科的各個(gè)系統(tǒng)疾病，如RS的肺炎和肺栓塞，心血管S的心梗（下壁）消化系統(tǒng)就更多了，但要注意老齡化的加快，腸細(xì)膜的血管疾病越來(lái)越多，血液系統(tǒng)過(guò)敏性紫癜，風(fēng)濕病的系統(tǒng)性的血管炎，紅斑狼瘡的腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)的癲癇男性20歲，腹痛呈持續(xù)性不緩解，高度懷疑外科情況，反復(fù)五次腹部透視，最后一次提供腸梗阻征象，多次外科會(huì)診，最后轉(zhuǎn)外科，刨腹探察結(jié)果急性闌胃炎，闌尾位置在肝下，手術(shù)時(shí)間歷時(shí)2小時(shí)半病例老年，男，因腹瀉在門(mén)診行腸鏡檢查：結(jié)腸管狀腺瘤，住院內(nèi)鏡下切除，出院前一天，訴上腹部不適，追問(wèn)病史，已有半年多，胃鏡檢查：低分化腺癌！??！老年，女B超肝癌CT肝癌手術(shù)證實(shí)胃壁平滑肌瘤

推薦兩本書(shū)外科臨床思維黃延庭著科學(xué)出版社內(nèi)科臨床思維張希德著科學(xué)出版社內(nèi)科臨床思維張希德著科學(xué)出版社內(nèi)科臨床思維張希德著科學(xué)出版社外科臨床思維黃延庭著科學(xué)出版社外科臨床思維黃延庭著科學(xué)出版社北醫(yī)的檢查常規(guī)介紹B超：腹部+婦科+闌尾+泌尿系肝功能異常：全套病毒指標(biāo)+自身免疫系列+AFP胸腹水：常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞、抗酸染色、培養(yǎng)腦脊液：常規(guī)、生化、抗酸染色、墨汁染色、G氏染色、培養(yǎng)

理念比較窮爸爸富爸爸“貪財(cái)乃可惡之源”“我可付不起”“努力學(xué)習(xí)能去好公司工作”“我不富有原因是我有孩子”“掙錢(qián)的時(shí)候要小心，別去冒風(fēng)險(xiǎn)”“貧困才是可惡之本”“我怎樣才能付的起呢”

“努力學(xué)習(xí)能發(fā)現(xiàn)并將有能力收購(gòu)好公司”“我必須富有是因?yàn)槲矣泻⒆印薄耙獙W(xué)會(huì)管理風(fēng)險(xiǎn)”富爸爸窮爸爸—[美]羅伯特.清崎莎倫萊希特“富爸爸窮爸爸”里所說(shuō)的：然而，他們對(duì)于錢(qián)的理解卻是如此的迥然不同，這就好象一個(gè)爸爸會(huì)說(shuō)“貪財(cái)乃可惡之源”而另一個(gè)爸爸卻會(huì)說(shuō)“貧困才是可惡之本”我認(rèn)識(shí)到，一個(gè)人的觀念對(duì)其一生的巨大影響力。

例如：一個(gè)爸爸會(huì)說(shuō)“我可付不起”這樣的話，而另一個(gè)爸爸則禁用這類(lèi)話，他會(huì)說(shuō)“我怎樣才能付的起呢？”這兩句話，一個(gè)是陳述句，另一個(gè)是疑問(wèn)句，一個(gè)是讓你放棄，而另一個(gè)則是使你去想辦法

富爸爸說(shuō)“我付不起”這種話會(huì)阻礙你去開(kāi)動(dòng)腦筋想辦法，而問(wèn)“怎樣才能付得起”則開(kāi)動(dòng)了你的大腦。

當(dāng)然，這里只是強(qiáng)調(diào)要不停的鍛煉你的思維——實(shí)際上人的大腦是世界上最