嚴(yán)重心衰的容量管理課件

嚴(yán)重心衰等心臟重癥的容量管理

重癥醫(yī)學(xué)科

容量管理診斷+處理主要內(nèi)容一、容量（前負(fù)荷）與心衰的關(guān)系二、如何判斷容量（前負(fù)荷）

1.臨床（病史、癥狀和體征）

2.CVP等壓力監(jiān)測(cè)

3.BNP、NT-proBNP

4.無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)

5.微創(chuàng)(PICCO)監(jiān)測(cè)三、心衰的處理一、容量與心衰

各種原因的心衰都存在Fluidoverload前、后負(fù)荷增加心肌收縮力降低心肌順應(yīng)性下降

CO降低

液體潴留Fluidoverload一、容量與心衰

心衰與FluidoverloadPatientswhoareadmittedtothehospitalwitheithernew-onsetordecompensatedHFareusuallyvolumeoverloaded.

------Tailoredtherapytohemodynamicgoalsforadvancedheartfailure.

EurJHeartFail.

1999;

一、容量與心衰

心衰主要的病理生理機(jī)制---Fluidoverload

Fluidoverloadisakeypathophysiologicmechanism

acutedecompensationepisodesofHFtheprogressionofthesyndrome.themostimportantfactor

highreadmissionratesrenalfunctionworsening.一、容量與心衰

減輕前負(fù)荷是治療心衰的重要措施Dehydrationisakeyissueinthetherapeuticapproachtothepatientwith

heartfailure.Diureticsis“goldstandard”therapytocongestiveheartfailure.

1.IstheHistoryandPhysicalexaminationimportant?

ValueofClinicianAssessmentofHemodynamicsinAdvancedHeartFailure:TheESCAPETrial

ESCAPE:theEvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectiveness,conductedintheUnitedStatesandCanada

at26sites

--------CircHeartFail.

2008;

1:170–177.

以前，監(jiān)測(cè)容量的主要指標(biāo)是BP、CVP和PCWP，

但是

“壓力

≠容量”，壓力監(jiān)測(cè)易受到胸腔內(nèi)壓的影響,胸腔壓力高時(shí)，左、右心監(jiān)測(cè)的結(jié)果是不同的。

大量研究已證實(shí)，判斷前負(fù)荷，容量監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確。

2.壓力指標(biāo)判斷容量

RelationshipofBNPlevelsandPCWPinpatientswithvolume-overloadedCHF.

-----JCardFail.

2001Mar;7(1):21-9.20例失代償心衰（NYHA分級(jí)

III-IV）患者中，對(duì)個(gè)體化治療有反應(yīng)的15例患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果。心肌病患者右室容量增加引起B(yǎng)NP升高研究對(duì)象和方法：41例(LVEF<40%)的心肌病患者，19例健康對(duì)照者，

心臟核磁共振成像檢測(cè)心室舒張、收縮末期容積

同時(shí)檢測(cè)血漿BNP結(jié)果：BNP與右室舒張、收縮末期容積成正相關(guān)結(jié)論：RVfluidoverloadcontributesindependentlytoplasmaelevationofBNP-------IntJCardiol.

2005Sep15;104(1):39-45.BNPlevelscorrelatecloselywiththeNYHAclassificationofheartfailure-------NEnglJMed.

2002:347(3);161–167

BNP診斷價(jià)值

-----diastolicVSsystolicdysfunction

-----AmCollCardiol.

2003;410(11):2010–2017

BNP鑒別診斷----肺部疾病一個(gè)呼吸困難的病人，血漿BNP正常，則基本能排除心衰（特異性95%）。WhyelevatedBNPlevelsdonotfallwithtreatmentinsomepatientswithHF.

“Wet”BNP：avolume/pressure-induced“wet”BNP-------reflectinghydrationstatus“Dry”BNP:

euvolemic（正常血容量）“dry”BNP

-------reflectingmyocardialstatus

WhyelevatedBNPlevelsdonotfallwithtreatmentinsomepatientswithHF.

Firstly:dueto“dry”BNP

despiteaggressiveandprolongeddiureticsorvasodilatorstherapy,somepatientsneverreachtargetlevelsofBNP(<250

pg/ml).attheexpenseofatrendofmorecomplications(WRFandAKI),death,andrehospitalization.

NYHAⅣ時(shí)，易出現(xiàn)這種情況。4.NoinvasivemoniterUSCOM（超聲心排量監(jiān)測(cè)）NICOM（CO2重吸收法心功能檢測(cè)儀）超聲心動(dòng)圖生物電阻抗矢量分析

能夠檢測(cè)心排量、血管阻力、容量等。綜合分析檢測(cè)結(jié)果，對(duì)容量判斷具有指導(dǎo)意義

PICCO---脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)

（pulseindicatorcontinuouscardiac

output）

（Pulse

index

continuous

cardiac

output）

5.Micro-invasivemoniter-------PICCO、Vigileo、TEE、PICCO能同時(shí)獲得兩部分血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

心輸出量

胸腔內(nèi)總?cè)萘?----------ITTV

全心舒張末期容積----GEDV血管外肺水-------------EVLW

肺血管通透性指數(shù)----

PVPI

心功能指數(shù)全心射血分?jǐn)?shù)

連續(xù)心輸出量動(dòng)脈壓心率每搏量

每搏量變異----SVV脈壓變異--------PVV系統(tǒng)血管阻力ITTV、GEDV--心臟前負(fù)荷的指標(biāo)

左室容量-----------GEDV+PTVARDS-------------PTV右室容量---------GEDVGEDV

PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTVITTVPBVEVLW（PTV）+GEDV均增加左心容量增加。

只有EVLW（PTV）增加ARDS

（參考肺血管通透性指數(shù)----PVPI，診斷會(huì)更明確）

EVLW

----左心前負(fù)荷的重要指標(biāo)EVLW

PBVLAEDVLVEDVPreload減輕左心前負(fù)荷，CO改善，血管外肺水減少。

血管外肺水（EVLW）

7COEVLW353EVLW少量（10-15%）增加，PICCO能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺水腫早期，胸片可以無(wú)異常改變，只有在肺水100-300%增長(zhǎng)時(shí)胸片才能甄別。因此，EVLW評(píng)估肺水腫遠(yuǎn)較胸片敏感.血管外肺水（EVLW）綜合分析判斷容量臨床表現(xiàn)（呼吸困難、血壓、尿量、胸片）CVP超聲心動(dòng)圖BNP、乳酸PICCO檢測(cè)

一定能獲得準(zhǔn)確的容量判斷三、心衰的治療

Newheartfailureguidelines--------------ACC/AHA,InJune2013

Pharmacotherapy:Diuretics,vasodilators,inotropicagents,anticoagulants,betablockers,anddigoxin.TheuseofaldosteroneantagonistsinHFisstronglyrecommended.noninvasivepositivepressureventilationNatriureticpeptides

(奈西立肽，人工合成的BNP)奈西立肽(人工合成的BNP)的作用機(jī)制

抑制內(nèi)皮素，直接擴(kuò)張血管。抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)----擴(kuò)血管。減少腎小球近曲小管對(duì)鈉的重吸收-