醫(yī)院病歷質量控制與評價

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不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內予以完善。診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效

(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

份，將

20％，終末病歷

數(shù)=出院人數(shù) 1、首頁醫(yī)療信息未填寫。

歷)3、血型或

、HCV-Ab、HIV-Ab

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診5、缺三級查房記錄。6、缺手術記錄（為丙級病歷）

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討

9、疑難或診斷未確定的病例

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，

1、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機

3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。

5、疾病診斷名稱應按《

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后

7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、8、住院病人門診病歷中應有

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