免疫與營養(yǎng)健康支持在圍手術(shù)期的應(yīng)用論文（共2篇）

免疫與營養(yǎng)健康支持在圍手術(shù)期的應(yīng)用論文〔共2篇〕第1篇：免疫與營養(yǎng)健康支持在圍手術(shù)期的應(yīng)用胃腸道腫瘤患者因攝食減少、消化吸收功能受損和營養(yǎng)代謝狀況改變的影響，大多術(shù)前伴有營養(yǎng)不良，且免疫功能受抑制，存在術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高的風(fēng)險。近年來免疫營養(yǎng)支持遭到人們越來越多的關(guān)注，并對此開展了大量的基礎(chǔ)和臨床研究。本研究對免疫營養(yǎng)物質(zhì)對腫瘤的影響，以及免疫營養(yǎng)支持在胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行討論。1免疫營養(yǎng)支持的概念免疫營養(yǎng)支持是指在標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持配方基礎(chǔ)上添加諸如谷氨酰胺〔glutamine，Gln)精氨酸〔argi?nine，Arg)及n-3脂肪酸等免疫物質(zhì)。對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的同時，改善其免疫功能，調(diào)節(jié)術(shù)后炎癥反應(yīng)的。2免疫營養(yǎng)物質(zhì)與腫瘤細(xì)胞的關(guān)系當(dāng)前，臨床上己應(yīng)用的免疫營養(yǎng)物質(zhì)重要有Gin、Arg、n-3脂肪酸、核苷酸〔RNA)以及長鏈氨基酸等，下面僅扼要介紹3種常見的免疫營養(yǎng)物質(zhì)與腫瘤的關(guān)系。2.1GinGin是人體內(nèi)含量最豐富的條件必須氨基酸，體內(nèi)60%Gin儲存于骨骼肌中。Gin是腸上皮細(xì)胞主要的能量來源，是喃陡、谷胱甘肽(glutathione，GSH)和核苷酸等多種物質(zhì)循環(huán)的中間產(chǎn)品，參與多種免疫細(xì)胞和快速分裂細(xì)胞的代謝經(jīng)過。2.1.1腫瘤細(xì)胞對Gin的代謝腫瘤細(xì)胞有代謝旺盛，分裂増殖迅速的特點(diǎn)。1935年Eagle最早通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在快速分裂増殖的經(jīng)過中大量攝取Gin。腫瘤患者體內(nèi)，本來的Gin代謝平衡被打亂，肝臟和骨骼肌內(nèi)大量Gin被釋放入血，被腫瘤細(xì)胞攝取。體內(nèi)Gin含量的下降，影響患者免疫功能、胃腸道黏膜完好性和蛋白、能量代謝，進(jìn)一步發(fā)展為惡病質(zhì)。基于上述研究，人們擔(dān)憂對腫瘤患者進(jìn)行補(bǔ)充Gin營養(yǎng)支持時，可能會促進(jìn)腫瘤的生長。但實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，對腫瘤患者補(bǔ)充外源性的Gin，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的DNA含量升高，而是被腸黏膜、淋巴和肌肉組織大量攝取。2.1.2Gin引起腫瘤細(xì)胞凋亡體外實(shí)驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)都證明Gin能夠引起腫瘤細(xì)胞的凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞的増殖。有研究觀察了Gin和銅的復(fù)合物對腫瘤細(xì)胞的作用，發(fā)現(xiàn)該復(fù)合物通過激活I(lǐng)kappaB-U周亡通路的這一主要相關(guān)蛋白，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。Todorova等141研究發(fā)現(xiàn)，對7，12二甲基苯并蒽〔7，12-dimethyiben2(a)anthracene，DMBA)誘導(dǎo)的乳腺癌荷瘤鼠添加外源性Gin后，腫瘤內(nèi)GSH水安然平靜GSH/氧化GSH比率顯著降低，凋亡相關(guān)蛋白Bax和Caspase-3水平表達(dá)升高，而凋亡抑制蛋白BCL-2表達(dá)降低。2.1.3Gin對免疫系統(tǒng)作用Gin能夠刺激淋巴細(xì)胞増殖，増強(qiáng)T、B淋巴細(xì)胞的功能。補(bǔ)充Gin后，體內(nèi)GSH水平升高，通過IL-2的刺激，引起NK細(xì)胞的活化與増殖，増強(qiáng)NK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用151。而且補(bǔ)充Gin后，腸道集合淋巴組織中淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯増加，IgA水平升高，保衛(wèi)腸道的完好性，防止菌群易位的發(fā)生。2.2ArgArg屬非必須氨基酸，是鳥氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)品。在精氨酸釀和精氨酸酶II的作用下調(diào)節(jié)NO、多胺、脯氨酸、Gin等多種物質(zhì)的生成。當(dāng)人體處在疾病狀況細(xì)胞的分裂，提升NK細(xì)胞的殺傷活性，在免疫防御、免疫調(diào)節(jié)、維持和保衛(wèi)腸道黏膜功能及腫瘤的特異性免疫方面發(fā)揮主要作用19。Arg在體內(nèi)經(jīng)一氧化氮合成酶(NOS)催化生成一氧化氮(NO)，抑制腫瘤的生長。其機(jī)制重要有：1)誘導(dǎo)應(yīng)激蛋白生成，激活Caspase-3和Caspasf-9，通過線粒體途徑，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。2)腫瘤存活素蛋白〔Smvivin)具有抗凋亡和促進(jìn)有絲分裂的作用，在大多數(shù)腫瘤細(xì)胞中表達(dá)。NO通過p38、MAPK通路下調(diào)Survivin表達(dá)。3)使p21蛋白及G2/M細(xì)胞周期“檢查點(diǎn)〞蛋白表達(dá)水平増加，p21蛋白抑制細(xì)胞周期依靠性蛋白激酶(ceiicyciedependentkinasesCDIO的激活，阻滯G1/S期的過渡。Nanthakumaran等|10]研究發(fā)現(xiàn)，Aig還可通過激活Caspase-8活性，引起胃癌細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞生長。2.3〇3脂肪酸n-3脂肪酸屬多不飽和脂肪酸，是人體必須脂肪酸，在脂類和細(xì)胞因子的合成和調(diào)控中起主要作用。包含a亞麻酸、二十碳五烯酸〔cosapeatahoiicacid，EPA)和二十二碳六燦酸〔docosahexaenoicacidDHA)，a亞麻酸作為n-3族脂肪酸的前體，在體內(nèi)經(jīng)去飽和與延長反應(yīng)，生成EPA、DHA等。n-3脂肪酸能夠促進(jìn)前列腺素E-3的合成，降低體內(nèi)前列腺素E-2的合成，并可通太多條通路誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡。Lim等1111研究發(fā)現(xiàn)，n-3脂肪酸通過降低COX-2和P-catenin的表達(dá)抑制腫瘤細(xì)胞的生長。外源補(bǔ)充DHA及EPA，可下調(diào)FLIP和XIAP表達(dá)，誘導(dǎo)結(jié)直腸癌細(xì)胞株的凋亡1121。Lee等113的研究發(fā)現(xiàn)DHA誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞DNA斷裂，通過上調(diào)JNK和ERK的表達(dá)激活A(yù)P-1活性，引發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡。3免疫營養(yǎng)支持在圍手術(shù)期的應(yīng)用3.1臨床研究當(dāng)前己有成熟的商品化免疫營養(yǎng)制劑應(yīng)用于臨床，各國學(xué)者陸續(xù)發(fā)表了大量關(guān)于免疫營養(yǎng)支持在胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床研究。Giger等通過前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對胃腸道上段惡性腫瘤患者，圍手術(shù)期7d連續(xù)給予含有n-3脂肪酸、Arg、RNA和Gin強(qiáng)化的免疫營養(yǎng)支持，能夠顯著降低術(shù)后急性期反應(yīng)蛋白〔C-reactiveprotein，CRP)、TNF-a和內(nèi)毒素水平，并縮短患者的術(shù)后住院時間，術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率低。Horie等1151以為對于伴有營養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌患者術(shù)前連續(xù)口服5dn-3脂肪酸、Arg、RNA強(qiáng)化的免疫營養(yǎng)制劑，能夠降低術(shù)后切口部位的感染。徐劍民等對胃腸道腫瘤患者術(shù)前7d通過腸內(nèi)營養(yǎng)方式給予免疫營養(yǎng)制劑IMPACT觀察至術(shù)后第7天時，該組患者體內(nèi)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和IgG的水的比率顯著高于慣例腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者體內(nèi)的水平。以為對于胃腸道腫瘤患者，術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠顯著降低術(shù)后感染以及其他并發(fā)癥的發(fā)生。Okamoto等1171研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術(shù)前連續(xù)7d口服Arg、n-3脂肪酸，能夠縮短術(shù)后全身炎癥反應(yīng)連續(xù)的時間，并通過維持細(xì)胞免疫水平降低術(shù)后感染發(fā)生率。免疫營養(yǎng)支持在創(chuàng)傷相對較小的腹腔鏡手術(shù)同樣有應(yīng)用價值。Finco等研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者，術(shù)前6d及術(shù)后第2~4天，天天給予750mL的含有n-3脂肪酸、Arg、RNA強(qiáng)化的免疫營養(yǎng)支持，其體內(nèi)CD4+T淋巴水平顯著提升。多項(xiàng)己發(fā)表的META分析評價了免疫營養(yǎng)支持對消化道腫瘤患者的作用。Heyland等1191對22項(xiàng)共納入2419例研究對象的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)行META分析，發(fā)現(xiàn)免疫營養(yǎng)支持能夠降低術(shù)后感染的發(fā)生，且Arg強(qiáng)化的免疫營養(yǎng)能夠降低死亡率。2003年Sacks等20對納入1058例患者的7個隨機(jī)對照研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，擇期胃腸道腫瘤手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營養(yǎng)支持能夠顯著降低患者術(shù)后感染的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間。2005年Braga等評價了免疫營養(yǎng)支持在胃腸道腫瘤大手術(shù)患者中的應(yīng)用價值，以為對于營養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)前進(jìn)行免疫營養(yǎng)支持比術(shù)后進(jìn)行患者受益更多，且與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持相比，免疫營養(yǎng)支持能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而大大降低了醫(yī)療花費(fèi)。3.2免疫營養(yǎng)支持的相關(guān)問題3.2.1免疫營養(yǎng)支持方式長期只進(jìn)行腸外營養(yǎng)，腸道內(nèi)缺乏營養(yǎng)物質(zhì)刺激時，腸道黏膜會發(fā)生萎縮，部分和全身的免疫反應(yīng)遭到抑制。而進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，營養(yǎng)物質(zhì)對腸道黏膜進(jìn)行物理刺激，引起自立神經(jīng)系統(tǒng)興奮，刺激腸道分泌多種內(nèi)分泌激素，改善腸道血流灌注和増強(qiáng)免疫功能，“假如腸道有功能，就利用它〞是營養(yǎng)支持的一條主要原則。因而，當(dāng)前推薦的免疫營養(yǎng)支持方式是術(shù)前口服免疫營養(yǎng)制劑的方法1221。3.2.2免疫營養(yǎng)支持的機(jī)會消化道腫瘤患者大多術(shù)前伴有營養(yǎng)不良，免疫功能受抑制，手術(shù)操作對免疫系統(tǒng)的影響在術(shù)后早期即可出現(xiàn)。而免疫營養(yǎng)物質(zhì)在使用至少5d后才進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮調(diào)控免疫狀況的作用，因而術(shù)前就應(yīng)開始免疫營養(yǎng)支持，控制術(shù)后免疫功能的受損，調(diào)控術(shù)后炎癥反應(yīng)。若僅術(shù)后應(yīng)用免疫營養(yǎng)支持，則只能降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)前免疫營養(yǎng)支持的時間應(yīng)在5~10d喂養(yǎng)的量應(yīng)逐步増加到1200~1500mL/d，到達(dá)營養(yǎng)需要總量的50%~60%。4結(jié)束語大量基礎(chǔ)和臨床研究己證明免疫營養(yǎng)支持能夠使胃腸道腫瘤患者受益。對于伴有營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)評定結(jié)果，在術(shù)前口服免疫營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)支持至少5d改善營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)中進(jìn)行空腸置管，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持。而對于無營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前口服免疫營養(yǎng)制劑，能夠降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，減輕手術(shù)對免疫功能的打擊，同樣能夠受益。袁凱濤，石漢平〔中山大學(xué)附屬第-醫(yī)院普通外科，廣東廣州510080〕第2篇：改善早期免疫與營養(yǎng)健康的情況策略重型顱腦損傷(severeheadinjury，SHD為重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit，ICU)常見危重癥之一，急性期會引起機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，常伴有免疫抑制和蛋白質(zhì)代謝紊亂。有研究報道，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(earlyenteralnutrition，EEN)能保衛(wèi)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌易位，防止細(xì)菌因易位造成的腸源性感染，還能改善患者營養(yǎng)狀況，提升免疫力。谷氨酰胺是一種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，具有營養(yǎng)與免疫的雙重作用。本研究在早期免疫與營養(yǎng)健康的基礎(chǔ)上，天天強(qiáng)化谷氨酰胺支持，用于SHI患者的營養(yǎng)支持，獲得滿意療效，患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀況得到改善，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1對象與分組選擇2006年9月至2010年8月我院ICU收治的SHI患者45例，并符合下面條件：①年齡18~70歲，傷后12h內(nèi)入院，格拉斯哥昏迷評分(glasgowcomascore，GCS)評分矣8分；②無其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷；③既往無主要臟器和內(nèi)分泌疾??；④無激素及免疫抑制治療；⑤傷后存活14d以上。采取查表法將上述患者隨機(jī)分為3組：對照組、早期營養(yǎng)組和早期免疫營養(yǎng)組，各15例。對照組：男10例，女5例；平均年齡(36.9±5.6)歲；GCS評分(5.8±1.9)分；其中硬膜外血腫2例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷4例，開顱手術(shù)12例。早期營養(yǎng)組：男10例，女5例；平均年齡(37.6±5.9)歲；GCS評分(6.0±1.7)分；其中硬膜外血腫3例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷3例，開顱手術(shù)13例。早期免疫營養(yǎng)組：男11例，女4例；平均年齡(35.2±6.6)歲；GCS評分(6.6±1.3)分；其中硬膜外血腫4例，硬膜下血腫10例，腦挫裂傷1例，開顱手術(shù)14例。三組間年齡、性別及GCS評分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義CP0.05)。1.2方法1.2.1早期營養(yǎng)組首先根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗〔basalenergyexpenditure，BEE)；再根據(jù)Clifton公式計(jì)算出靜息代謝耗能量〔rapidmaxillaryexpansion，RME)=152-14xGCS+0.4x心率+7x傷后時間；靜息能量消耗(reducedenergyexpenditure，REE)=BEExRME%x90%。用腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)序貫營養(yǎng)支持治療。入院24h內(nèi)采取PN，先予50%能量需求量。入院48h后開始EN，并根據(jù)腸內(nèi)外營養(yǎng)供能百分比及能量總需求進(jìn)行營養(yǎng)支持，見表1。EN采取24h連續(xù)滴注的方法鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力〔無錫紐迪希亞制藥公司〕，輸液泵控制滴注速度。鼻飼時，頭高位30°~45°。假如胃潴留量100ml，暫停2~4h。PN采取糖脂雙能源供能，糖脂熱卡比為1~1.5：1。糖重要由50%葡萄糖供應(yīng)，按糖：胰島素=4：1參加胰島素，酌情調(diào)整；脂肪由20%或30%脂肪乳供應(yīng)。補(bǔ)氮量按0.3g/(kg.d)，由8.5%的樂凡命[復(fù)方氨基酸(18AA-I)]供應(yīng)。適量給予微量元素、維生素。水與電解質(zhì)根據(jù)出入量平衡情況及監(jiān)測血電解質(zhì)情況補(bǔ)充。上述營養(yǎng)素配制成全營養(yǎng)混合液經(jīng)深靜脈滴入。1.2.2早期免疫營養(yǎng)組在早期營養(yǎng)組處理經(jīng)過基礎(chǔ)上，天天給予谷氨酰胺顆粒(重慶藥友制藥〕10g，3次/d，鼻飼。1.2.3對照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行營養(yǎng)支持，于傷后第5d左右開始，天天給予6~8次鼻飼流質(zhì)，逐步過渡為勻漿飲食。1.3觀察指標(biāo)記錄患者的年齡、性別、GCS評分。三組患者分別在治療第1、和14d凌晨空腹抽取靜脈血，檢測T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、總蛋白、白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSS13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P0.05以為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較與營養(yǎng)治療第1d比較，對照組第7和14d，CD3+水平較低(P0.05)，CD4+水平較低〔P0.01)；與營養(yǎng)治療第1d比較，早期營養(yǎng)組和早期免疫營養(yǎng)組第1d，CD4+水平較低CP0.05)；與同期對照組比較，早期營養(yǎng)組第14d，CD4+水安然平靜CD4+/CD8+比值較高CP0.05)；與同期對照組比較，早期免疫營養(yǎng)組第1d，⑶3+、⑶4+水安然平靜⑶4+/CD8+比值較高CP0.05)，第14d，CD3+水平、CD4+/CD8+比值較高(P0.05)，CD4+水平較高(P0.01)。2.2營養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較與營養(yǎng)治療第1d比較，對照組第1d總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平較低(P0.05)；與同期對照組比較，早期免疫營養(yǎng)組第1d白蛋白水平較高(P0.05)。3討論急性SHI后會引起機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，常伴有蛋白質(zhì)代謝紊亂，機(jī)體處于高分解、高動力狀況，可迅速發(fā)生免疫功能抑制，其中對細(xì)胞免疫的影響尤為嚴(yán)重，重要表現(xiàn)為CD4+減少，⑶4+/CD8+比例失衡等。本研究中，與營養(yǎng)治療第1d比較，三組患者第1和14d免疫和營養(yǎng)代謝指標(biāo)存在不同水平下降。其中，對照組第14，〔03+、04+、^0、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯低下，第14d，CD3+、CD4+、IgG水平明顯低下，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期營養(yǎng)組和早期免疫營養(yǎng)組第7d，CD4+水平明顯低下，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果與已報道的一致。其可能的機(jī)制為創(chuàng)傷可導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能紊亂，皮質(zhì)醇濃度升高，血清抑制因子和抑制細(xì)胞出現(xiàn)，廣生免疫抑制效應(yīng)，影響非特異性免疫系統(tǒng)和特異性免疫系統(tǒng)功能，使免疫功能大大降低。有研究報道，EEN能夠保衛(wèi)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位，防止細(xì)菌因易位造成的腸源性感染，還能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提升免疫力。對SHI患者進(jìn)行EEN具有主要意義，有研究顯示，PN/EN患者血清的總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+/CD8+比值、IgG水平較高。本研究中，與同期對照組相比，早期營養(yǎng)組第14d，CD4+水平、IgG水平、CD4+/CD8+比值較高，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明EEN能地促進(jìn)SHI患者免疫功能更早的恢復(fù)，與上述報道基本一致。谷氨酰胺是一種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，具有營養(yǎng)與免疫的雙重作用。谷氨酰胺作為腸粘膜免疫細(xì)胞的營養(yǎng)基質(zhì)，可刺激腸粘膜免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減