偏癱運動功能評定

關(guān)于偏癱運動功能評定第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)偏癱患者的異常運動模式偏癱是最常見的障礙之一，可見于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日正常運動支配大腦皮質(zhì)錐體束脊髓前腳運動細胞周圍神經(jīng)肌肉第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:1.交叉支配2.倒置安排3.運動的精細水平與機能代表區(qū)大小的關(guān)系肌運動愈精細復雜，其機能代表區(qū)愈大。4.運動柱(motorcolumn)第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日運動柱第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日運動傳導通路第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日周圍性癱瘓與中樞性癱瘓周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善。中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應、共同運動和異常運動模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、姿勢反射姿勢反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌張力或產(chǎn)生相應的運動，以保持或改正身體在空間的姿勢，這些反射活動總稱為姿勢反射。分為靜位性反射和平衡運動反射。第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）靜位性反射主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動引起，當頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相對位置發(fā)生改變時，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。靜位性反射主要包括：緊張性頸反射緊張性迷路反射緊張性腰反射等第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日緊張性頸反射

該反射主要是維持各種姿勢，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過性）和成人偏癱時出現(xiàn)。第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。對稱性緊張性頸反射：被動前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日非對稱性緊張性頸反射對偏癱患者的影響對稱性緊張性頸反射對偏癱患者的影響第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日緊張性迷路反射

指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時全身伸肌緊張性增高，俯臥位時全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）平衡運動性反射平衡運動性反射由調(diào)整反應（翻正反射）、保護性伸展反應及平衡反應等一系列的反射組成。平衡運動性反射的作用是使機體恢復頭及身體在運動時的正常位置。第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日翻正反射(rightingreflex)指正常動物可以保持站立姿勢，如將其推倒則可翻正過來的反射。第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日翻正反射⑴迷路翻正反射：通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應。與軀干位置無關(guān)，當遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調(diào)整成正常位置?？杀３纸K生。⑵頸翻正反射：頭向任何方向轉(zhuǎn)動時，都會刺激頸部本體感受器，由此伴發(fā)一連串軀干的反射性運動稱為頸翻正反射。第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日⑶軀干翻正反射即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時被動地使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動且保持該狀態(tài)，軀干節(jié)段也會按著頸、胸及腰部順序隨之轉(zhuǎn)動，完成翻身動作第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日康復醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓練床上翻身動作，及調(diào)整姿勢、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動作。第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日大腦水平的反射平衡反應(balancingreaction)

⑴降落傘反應(parachutereaction)⑵防御反應(protectivereaction)⑶傾斜反應(tiltingreaction)第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日中樞性癱瘓的表現(xiàn)：陽性體征：聯(lián)合反應、共同運動、痙攣、異常姿勢反射陰性體征：翻正反射、平衡反應消失，正常運動模式喪失康復治療目標：消除陽性體征，誘發(fā)陰性體征第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、聯(lián)合反應和運動

（一）聯(lián)合反應聯(lián)合反應（associatedreaction）是指當身體某一部位進行抗阻力運動或主動用力時，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運動反應。對稱性和不對稱性聯(lián)合反應聯(lián)合反應的影響第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合反應對稱性聯(lián)合反應：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式相反性聯(lián)合反應：左右側(cè)表現(xiàn)不同運動模式第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日①對側(cè)性聯(lián)合反應：

A上肢（對稱性）：健肢的屈曲患肢的屈曲，健肢的伸直患肢的伸直。

B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲患肢的伸展，健肢的伸展患肢的屈曲。②同側(cè)性聯(lián)合反應：主要是同類（對稱性），上肢的屈曲下肢的屈曲，下肢的伸直上肢的伸直第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應誘發(fā)患者的肌張力。第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）聯(lián)合運動

聯(lián)合運動（associatedmovement）是正常人隨意運動時出現(xiàn)的正常的、無意識的姿勢調(diào)整，可改善該隨意運動的完成質(zhì)量。第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日四、共同運動共同運動（synergymovement）是指偏癱患者期望完成某項患肢活動時引發(fā)的一種隨意活動。共同運動是脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日基本的共同運動類型第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面。共同運動的影響第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合反應、共同運動是脊髓水平的低級的反應及運動形式。正常人，由于高位中樞對脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對低位中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，聯(lián)合反應、共同運動表現(xiàn)出來。聯(lián)合反應、共同運動是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日牽張反射

(stretchreflex)：指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括：

(1)腱反射（位相性牽張反射）-快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。

(2)肌緊張（緊張性牽張反射）-重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。

牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日牽張反射反射?。?/p>

反射過程：肌肉被拉長→肌梭感受器興奮→神經(jīng)沖動沿Ⅰa、Ⅱ類傳入纖維→脊髓→前角α運動神經(jīng)元興奮→α傳出纖維發(fā)放沖動→被牽拉的同一肌肉收縮第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進行。腦卒中患者上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣的原因第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日五、痙攣模式與特定姿勢腦血管意外典型偏癱痙攣模式：

上肢屈肌痙攣模式下肢伸肌痙攣模式第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日典型的痙攣模式

部位表現(xiàn)模式頭部旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲內(nèi)收軀干患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日腦損傷痙攣特點：速度依賴體位改變、活動時引發(fā)和加重牽涉一組肌群而非單個肌群：伸肌或屈肌常伴隨腱反射亢進、陣攣、病理反射陽性誘發(fā)因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日肌痙攣對功能的不利影響：關(guān)節(jié)活動受限：肩半脫位、足下垂影響肌肉的主動收縮用力精細協(xié)調(diào)運動困難姿勢異常平衡、控制障礙步態(tài)異常(偏癱步態(tài)）ADL受限繼發(fā)損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折誤用綜合征（上肢挎籃，畫圈步態(tài)）心理障礙第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日肌痙攣的好處：減輕肌萎縮有利于下肢承重防止下肢水腫預防下肢靜脈血栓形成預防骨質(zhì)疏松第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日運動功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）運動模式異常（共同運動、聯(lián)合反應）姿勢反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射、典型痙攣模式）病理反射

周圍性癱瘓：肌力減退（量變）第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)偏癱運動功能評定Brunnstrom評價法上田敏法Fugl－Meyer評價法Bobath評價法MAS其他第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、Brunnstrom偏癱六階段分級法

初期的“休克”狀態(tài)；聯(lián)合反應,共同運動在II級出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失，III級時完成，以后逐漸減弱；IV級時開始向部分關(guān)節(jié)的分離運動過渡；V級時基本完成各關(guān)節(jié)的分離運動；VI級則分離運動的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正?；?，大致恢復到或接近原來正常的水平。其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

中樞性癱瘓的恢復過程的特點及規(guī)律：根據(jù)Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級為“中期”。第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日Brunnstrom運動評價表第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、上田敏評定法上田敏以Brunnstrom評價法為基礎(chǔ)設(shè)計了十二級評價法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級。第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、Fugl-Meyer評定法瑞典學者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設(shè)計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。內(nèi)容包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應用最多的評價方法。

第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日簡化Fugl-Meyer運動功能評分法第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日平衡功能評測第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日四肢感覺評測第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)活動度和感覺評測第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日痙攣評定改良Ashworth量表表2-7改良Ashworth分級法評定標準級別評定標準0級無肌張力的增加1級肌張力略增加：被動屈伸時在關(guān)節(jié)活動范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動呈現(xiàn)最小阻力2級肌張力較明顯增加：在通過關(guān)節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn)，但仍能較容易被移動3級肌張力嚴重增高：被動活動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日五、偏癱手的功能評定實用手（functionalhand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔助另一只手的功能。第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日1.實用手、輔助手和廢用手的評定方法之一實用手：①右（利手）：能寫出能讀的字；進餐時能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進餐時不集中注意力也能端端