快速心律失常的藥物治療進(jìn)展-楊新春

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展楊新春首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心快速心律失常的治療藥物治療非藥物治療外科治療快速心律失常的治療非藥物治療:射頻導(dǎo)管消融

室上速,特發(fā)性室速，房速，房撲，陣發(fā)性房顫ICD

惡性室性心律失常起搏雙房

治療房顫快速性心律失常的治療藥物治療房顫的射頻導(dǎo)管消融療效不確切惡性室性心律失常ICD置入后需要長(zhǎng)期服藥抗心律失常藥物仍然是治療快速心律失常的主線快速心律失常

藥物治療的適應(yīng)癥變化對(duì)良性心律失常的認(rèn)識(shí)藥物的促心律失常作用藥物的負(fù)性變力作用和臟器毒副作用藥物治療的后果:有效,無(wú)效,惡化加重抗心律失常的適應(yīng)癥1.心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀,影響病人生活質(zhì)量和工作能力2.心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥物的分類Ⅰ類 膜抑制劑ⅠA奎尼丁普魯卡因酰胺丙吡胺 ⅠB利多卡因美心律苯妥英鈉 ⅠC氟卡胺英卡胺心律平乙嗎噻嗪Ⅱ類 阻斷劑心得安氨酰心安美多心安Ⅲ類 復(fù)極延長(zhǎng)劑 胺碘酮索它洛爾溴芐胺Ⅳ類鈣拮抗劑 維拉帕米(異搏定)地爾硫卓V-W分類法Ⅰ類 膜抑制劑Ⅱ類阻斷劑Ⅲ類 復(fù)極延長(zhǎng)劑Ⅳ類鈣拮抗劑延長(zhǎng)不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)降低自律性抑制快速性心律失常

心律失常藥物作用機(jī)理抗心律失常藥物分類其他藥物：腺苷——A1受體激活劑阿托品——M2受體阻滯劑洋地黃類——Na+/K+泵酶抑制劑抗心律失常藥物的作用部位竇房結(jié)：阻斷劑維拉帕米洋地黃索它洛爾心房：ⅠA類心律平胺碘酮索它洛爾房室結(jié)：洋地黃阻斷劑維拉帕米旁道：普魯卡因酰胺心律平胺碘酮索它洛爾心室：ⅠA普魯卡因酰胺奎尼丁丙吡胺ⅠB利多卡因美心律妥卡胺ⅠC心律平Ⅲ類胺碘酮索它洛爾 溴芐胺抗心律失失常藥物物的抗心心律失常常譜分類藥藥物室室上性室性旁路不應(yīng)應(yīng)期ⅠA奎奎尼丁丁+++++普魯卡因因酰胺+++++丙吡胺+++++ⅠB利利多卡卡因0+++美心律0+++ⅠC氟氟卡胺+++++++心律平*++++++Ⅱ類心心得安+++0/Ⅲ類胺胺碘酮*+++++++索它洛爾爾*+++++溴芐胺0++？Ⅳ類維維拉帕帕米*+++0洋地黃地地高辛辛*+++0西地蘭+++0ⅠA類類奎尼丁:Af藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)律及電電轉(zhuǎn)律藥藥物準(zhǔn)備備預(yù)防Af復(fù)發(fā)（（致心律律失常作作用,死死亡率?）普魯卡因因酰胺:MI室速，，預(yù)激伴伴房顫(藥源?)ⅠB類類窄譜（利利多卡因因）:室室早，，室速(急性用用藥)預(yù)激伴房房顫禁用用ⅠC類類廣譜（心心律平））:房房性,室室性心律律失常預(yù)激伴房房顫,負(fù)負(fù)性肌力力?抗心律失失常藥物物的臨床床應(yīng)用Ⅱ類(心得安安，氨酰酰心安,倍它它樂(lè)克)PSVT中止和和預(yù)防；；先天長(zhǎng)長(zhǎng)QT伴伴尖端扭扭轉(zhuǎn)VTMI后室室早和室室速（改改善預(yù)后后）二尖瓣脫脫垂合并并室早和室室速快速房顫顫心室率率控制良性室早早，右室室室速預(yù)激伴房房顫禁用用抗心律失失常藥物物的臨床床應(yīng)用Ⅲ類胺胺碘酮酮,索它它洛爾Af藥物物轉(zhuǎn)律及及電轉(zhuǎn)律律藥物準(zhǔn)準(zhǔn)備，預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)；室上性和和室性心心律失常常（器質(zhì)質(zhì)性心臟臟病）預(yù)激伴房房顫Ⅳ類維維拉帕帕米:PSVT，特特發(fā)性室室速房顫心室室率控制制,預(yù)激激伴房顫顫禁用抗心律失失常藥物物的臨床床應(yīng)用室上速的的藥物治治療終止心動(dòng)動(dòng)過(guò)速發(fā)發(fā)作臨臨時(shí)靜脈脈用藥預(yù)防心動(dòng)動(dòng)過(guò)速發(fā)發(fā)作長(zhǎng)長(zhǎng)期口服服藥物藥物用法法洋地黃類類西地蘭0.4mg稀釋釋20ml液體體5分鐘左左右靜推推30-45分鐘鐘心動(dòng)過(guò)過(guò)速可追追加0.2mg或換用用其它藥藥藥物用法法預(yù)防室上上速?gòu)?fù)發(fā)發(fā)阻滯劑劑25-50mg+洋洋地黃0.125-0.25mgQd維拉帕米米40-80mgTid普羅帕酮酮150-200mgTid藥物用法法ATP10mg1-2秒靜推20mg1-2秒秒靜推起效時(shí)間間30秒內(nèi)半衰期2-10秒秒禁忌癥SSSIIIII°°AVB支支氣管管哮喘藥物用法法維拉帕米米5mg稀稀釋10-20ml液液體3-5分分鐘靜推推隔10-15分分重復(fù)一般可用用3次(15mg)藥物用法法心律平1-2mg/Kg體重重70-105mg原液液7-10分鐘靜靜推也可35mg分分三次靜靜推每次間隔隔15分分鐘一般可用用105-140mg藥物用法法硫氮卓酮酮10mg稀釋10-20ml液體3-5分分鐘靜推推隔10-15分分重復(fù)或10mg/h維持各種藥物物轉(zhuǎn)復(fù)室室上速總轉(zhuǎn)復(fù)率率平平均均起效時(shí)時(shí)間副副作用心律平92.9-97%7分分鐘<10%ATP80-90%2.5-40秒89%異搏定70-89%8.4分分鐘<10%西地蘭87.5%41.8分鐘鐘<10%胺碘酮85%30分鐘內(nèi)內(nèi)較較多房顫的藥藥物治療療房顫的分分類(三三P分類類)陣發(fā)性房房顫(ParoxysmalAF)持續(xù)性房房顫(PersistentAF)永久性房房顫(PermanentAF)房顫的治治療目標(biāo)標(biāo)恢復(fù)竇性性心律滿意控制制心室率率預(yù)防血栓栓栓塞房顫的抗抗心律失失常藥物物1.轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)房房顫,恢恢復(fù)竇竇律,預(yù)預(yù)防復(fù)復(fù)發(fā)IA奎尼丁IC普羅帕酮酮,莫莫雷西嗪嗪III胺胺碘酮酮,索索他洛爾爾作用于心心房,延延長(zhǎng)心心房不應(yīng)應(yīng)期或減減慢心房房?jī)?nèi)傳導(dǎo)導(dǎo)房顫的抗抗心律失失常藥物物2.減減慢心室室率阻滯劑劑非雙氫吡吡啶類鈣鈣拮抗劑劑(維拉拉帕米,地爾爾硫卓)洋地黃類類藥物作用于房房室結(jié),延長(zhǎng)長(zhǎng)房室結(jié)結(jié)不應(yīng)期期,增加加隱匿傳傳導(dǎo)房顫治療療對(duì)策(一)1.陣發(fā)發(fā)性房顫顫發(fā)作期減減慢心室室率藥物物轉(zhuǎn)復(fù)心律律藥物預(yù)防發(fā)作作藥物間歇期預(yù)預(yù)防復(fù)復(fù)發(fā)藥物物房顫治療療對(duì)策(二)1.陣發(fā)發(fā)性房顫顫孤立性房房顫,高高血壓壓,左左室肥厚厚:首選普羅羅帕酮,莫雷雷西嗪次選索他他洛爾后選胺碘碘酮冠心病,心梗梗后房顫顫:年齡輕,心功功好:索索他洛洛爾年齡大,心功功差:胺胺碘酮酮慢性心衰衰合并房房顫:胺胺碘酮酮后兩類房房顫不用用Ic類藥物房顫治療療對(duì)策(三)2.持持續(xù)性房房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律律和預(yù)防防復(fù)發(fā)減慢心室室率抗凝選藥原則則同陣發(fā)發(fā)房顫房顫的治治療方案案持續(xù)性房房顫：需需電復(fù)律律，復(fù)律律前后用用華法令令2-3周，選選用下列列藥物維維持竇律律：無(wú)器質(zhì)性性心臟病病，可選選用氟卡卡胺、心心律平、、索他洛洛爾等有器質(zhì)性性心臟病病，可選選用索他他洛爾、、胺碘酮酮房顫治療療對(duì)策(四)3.永久久性房顫顫減慢心室室率洋地黃類類藥物阻滯劑劑鈣離子拮拮抗劑抗凝房顫治療療對(duì)策(五)3.永久久性房顫顫洋地黃類類藥物減慢心室室率正性肌力力作用主要用于于心功能能不全的的房顫病病人作用機(jī)制制:興興奮迷走走神經(jīng),間接接作用于于房室結(jié)結(jié),延延長(zhǎng)不應(yīng)應(yīng)期,可可滿意意控制睡睡眠和靜靜息時(shí)房房顫心室室率房顫治療療對(duì)策(六)3.永久久性房顫顫阻滯劑劑拮拮抗交感感神經(jīng)活活性鈣拮抗劑劑阻阻斷斷鈣離子子通道減慢房室室傳導(dǎo),減慢慢心室率率特別對(duì)交交感神經(jīng)經(jīng)占優(yōu)勢(shì)勢(shì)或肺心心病,哮哮喘,圍手手術(shù)危重重急癥,洋地地黃類藥藥物療效效有限,可選選用靜脈脈地爾硫硫卓或Ismolol房顫的治治療方案案持久性房房顫，已已無(wú)復(fù)律律指證者者：控制心室室率有心衰者者首選洋洋地黃（（西地蘭蘭、地高高辛）；；無(wú)心衰者者選用-阻滯滯劑、鈣鈣阻滯劑劑（恬爾爾心、異異搏定、、倍他洛洛克）抗凝治療療：華法法令，維維持INR2.0~3.0房顫治療療對(duì)策(七)4.預(yù)激激綜合征征合并房房顫禁用洋洋地黃黃,鈣鈣拮拮抗劑劑,阻滯滯劑選用延延長(zhǎng)房房室旁旁道不不應(yīng)期期的藥藥物靜注普普魯卡卡因酰酰胺,普普羅帕帕酮,胺胺碘酮酮5.Ibutilide，，延長(zhǎng)長(zhǎng)心房房和心心室有有效不不應(yīng)期期，可可轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)房撲撲和房房顫幾個(gè)重重要的的心律律失常常多中中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)介CAST試試驗(yàn)（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）目的：：檢驗(yàn)驗(yàn)假設(shè)設(shè)--抑制制AMI后后VPD可可減少少猝死死率所用藥藥物：：氟卡卡胺，，英卡卡胺觀察病病例：：2309例，，有安安慰劑劑對(duì)照照病死率率：總總死亡亡率--藥藥物組組7.7%,對(duì)對(duì)照組組3.0%(2.5倍)心律失失常死死亡率率--藥物物組4.5%,對(duì)照照組1.2%(3.6倍倍)結(jié)論：：氟卡卡胺，，英卡卡胺(Ic類)會(huì)增增加心心律失失常死死亡率率和總總死亡亡率幾個(gè)重重要的的心律律失常常多中中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)介CAST試試驗(yàn)ESVEM試驗(yàn)驗(yàn)（ElectrophysiologyVersusECGMonitoring））主要結(jié)結(jié)果：：有效率率,心心律失失常復(fù)復(fù)發(fā)率率,死死亡率率,不不良反反應(yīng)發(fā)生率率,索索它洛洛爾優(yōu)優(yōu)于其其它6種藥藥物幾個(gè)重重要的的心律律失常常多中中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)介SWORD試驗(yàn)驗(yàn)（TheSurvivalWithOralD-Sotalol）目的：：檢驗(yàn)驗(yàn)假設(shè)設(shè)--單純Ⅲ類作作用的的D-Sotalol可可減少少心梗存存活高高?；蓟颊叩牡乃劳鐾雎视^察病病例：：預(yù)期期入選選6400例,安慰慰劑組組對(duì)照照結(jié)果：：入選選至3119例例時(shí)試試驗(yàn)中中止,總死亡亡率--藥藥物組組71例,對(duì)對(duì)照組組42例(p<0.005)結(jié)論：：阻斷斷作用用具有有抗室室顫,減少少猝死死的作作用幾個(gè)重重要的的心律律失常常多中中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)介CAMIAT,EMIAT試驗(yàn)（Canadean,EuropeanMIAmiodaroneTrial））結(jié)果：：胺碘酮酮顯著著降低低心梗梗后室室性心心律失失常患患者的的心律律失常常死亡亡率幾個(gè)重重要的的心律律失常常多中中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)簡(jiǎn)介預(yù)防性性利多多卡因因試驗(yàn)驗(yàn):方法:急性性心梗梗病例例.隨隨機(jī)雙雙盲,安慰慰劑對(duì)對(duì)照結(jié)論:利多多卡因因減少少非致致命性性室顫顫的發(fā)發(fā)生率率但顯著著增加加致命命性室室顫和和總死死亡率率小劑量量胺碘碘酮試試驗(yàn):方法:心梗梗后室室性心心律失失常.隨機(jī)機(jī)雙盲盲,安安慰劑劑對(duì)照照結(jié)論:有有效減少少室性心心律失常常發(fā)生率率有效降低低總死亡亡率幾個(gè)重要要的心律律失常多多中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)介介其他有意意義的試試驗(yàn)抗早搏藥藥物?抗抗室顫顫藥物?Ⅱ類藥物物確切抗抗顫作用用:心梗梗后首選選心梗后室室性心律律失常:小劑量量胺碘酮酮,索它它洛爾心梗急性性期常規(guī)規(guī)利多卡卡因?嚴(yán)格掌握握適應(yīng)癥癥,不不濫用抗抗心律失失常藥物物試驗(yàn)結(jié)論論對(duì)臨床床的啟示示作用幾個(gè)重要要的心律律失常多多中心試試驗(yàn)簡(jiǎn)介介室性心律律失常的的治療室性心律律失常的的危險(xiǎn)程程度分層層早期的Lown資料來(lái)源源于冠心心監(jiān)護(hù)室室病人忽略了病病人心臟臟和全身身情況片面強(qiáng)調(diào)調(diào)了室早早的頻發(fā)發(fā)和復(fù)雜雜程度室性心律律失常的的治療室性心律律失常的的危險(xiǎn)分分層:根據(jù)其預(yù)預(yù)后和有有無(wú)導(dǎo)致致明顯相相關(guān)癥狀狀與血液液動(dòng)力學(xué)學(xué)障礙良性室性性心律失失常有預(yù)后意意義的室室性心律律失常惡性或致致命性室室性心律律失常室性心律律失常的的治療對(duì)對(duì)策(一一)良性室性性心律失失常:無(wú)器質(zhì)性性心臟病病的室早早和非持持續(xù)性室室速無(wú)心律失失常直接接相關(guān)癥癥狀,不不用藥藥確有與心心律失常常相關(guān)癥癥狀首選阻滯劑劑可用普羅羅帕酮,美西西律,莫莫雷西西嗪不宜使用用奎尼丁丁,索他洛爾爾,胺胺碘酮評(píng)價(jià)治療療效果:癥狀狀減輕室性心律律失常的的治療對(duì)對(duì)策(二二)有預(yù)后意意義的室室性心律律失常指器質(zhì)性性心臟病病患者的的室早和和非持續(xù)續(xù)性室速速對(duì)基礎(chǔ)心心臟病進(jìn)進(jìn)行治療療(心肌肌病,心心衰)對(duì)可糾正正誘因進(jìn)進(jìn)行治療療(低鉀鉀,低鎂鎂,洋洋地黃中中毒)不用Ic類抗心律律失常藥藥物室性心律律失常的的治療對(duì)對(duì)策(三三)有預(yù)后意意義的室室性心律律失常慢性心衰衰:先先用ACEI,利尿尿劑,洋洋地黃黃類,阻滯劑劑急性心肌肌梗死:盡快快實(shí)施再再灌注治治療,溶溶栓,PPTCA再灌注心心律失常常:一一過(guò)性不不必用抗抗心律失失常藥早期預(yù)防防使用利利多卡因因可增加加死亡率率血液動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定室早早,非非持續(xù)性性室速:臨時(shí)時(shí)用利多多卡因陳舊性心心梗:阿阿司匹匹林,阻滯滯劑,他他汀類類降脂藥藥,ACEI類對(duì)LVEF明顯顯降低,嚴(yán)重重心衰伴伴頻發(fā)非非持續(xù)性性室速:可選選胺碘酮酮室性心律律失常的的治療對(duì)對(duì)策(四四)惡性室性性心律失失常有血液動(dòng)動(dòng)力學(xué)后后果的持持續(xù)性室室速和室室顫,明確器質(zhì)質(zhì)性心臟臟病一級(jí)預(yù)防防:評(píng)價(jià)危險(xiǎn)險(xiǎn)度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)應(yīng)應(yīng)用用阻滯劑二級(jí)預(yù)防防:發(fā)發(fā)生于無(wú)無(wú)急性冠冠心病事事件的室室顫或血血液動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定性室室速的生生存者ICD,胺胺碘酮室性心律律失常的的治療對(duì)對(duì)策(五五)惡性室性性心律失失常首選ICDI類藥物物:不不改善病病人預(yù)后后,顯顯著增加加器質(zhì)性性心臟病病死亡風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)II類藥藥物:減減低心心梗后和和慢性心心衰猝死死和總死死亡率,為一一級(jí)預(yù)防防預(yù)藥物物III類類藥物:胺碘碘酮可減減少心梗梗后和慢慢性心衰衰猝死風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),但但對(duì)總總死亡率率降低不不顯著索索他洛爾爾IV類藥藥物:可可終止止QT間間期正常常,短短配對(duì)間間期室早早誘發(fā)的的多形性性室速,以及及左室特特發(fā)性室室速或右右室流出出道室速速室性心律律失常的的治療對(duì)對(duì)策(六六)惡性室性性心律失失常先天性長(zhǎng)長(zhǎng)QT綜綜合征:尖端端扭轉(zhuǎn)性性室速,室顫顫足夠劑量量的阻滯劑劑或起搏器器與阻阻滯劑聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用用交感神經(jīng)經(jīng)節(jié)切/阻斷Brugada綜合征:多多形性室室速,室室顫無(wú)可靠藥藥物,ICD治療早搏治療療方案誘發(fā)反復(fù)復(fù)發(fā)作陣陣發(fā)性房房顫，試試用消消融治療療無(wú)特異性性——無(wú)無(wú)需治療療無(wú)器質(zhì)性性心臟病病有器質(zhì)性性心臟病病——房顫先兆兆表現(xiàn)，，試用用阻滯劑劑，Sotalol,Amiodarone室上性先天性———阻滯劑劑(心得得安，nadolol)后天性———去除除病因，，補(bǔ)K+,Mg2+,提升升心率無(wú)癥狀:無(wú)無(wú)需治療療有癥狀:美美西律，，莫雷雷西嗪，，心律律平等EF>0.4:美西西律,阻滯滯劑,Ic類類藥,Sotalolo等EF0.4:美美西西律律，，胺胺碘碘酮酮QT延延長(zhǎng)長(zhǎng)QT正正常常無(wú)器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病伴有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病室性性早搏搏危及及生生命命的的室室性性心心律律失失常常治治療療方方案案單形形性性室室速速利利多多卡卡因因電電復(fù)復(fù)律律胺胺碘碘酮酮iv無(wú)效效電電復(fù)復(fù)律律復(fù)發(fā)發(fā)特發(fā)發(fā)性性室室速速心心律律平平iv無(wú)效效電