兒童系統(tǒng)性血管炎的診治

關(guān)于兒童系統(tǒng)性血管炎的診治第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日概念血管炎是全身各血管的炎癥性疾病，為一全身性疾病，病變可累及各系統(tǒng)、器官的大、中、小動脈、毛細支氣管及小靜脈，故稱為系統(tǒng)性血管炎（SystemicVasculitis）。共同病理特征：血管壁纖維素樣壞死和（或)肉芽腫形成。其常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

大血管指主動脈及其大分支,如肢體分支、頭頸部分支。中等血管指主要的內(nèi)臟動脈,如腎臟、肝臟、冠脈、腸系膜動脈等。小血管指微靜脈、毛細血管、微動脈及實質(zhì)性器官的末梢動脈與微動脈連接的部位。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日大血管炎巨細胞(顳)動脈炎giantcell(temporal)arteritis主動脈及其分支的肉芽腫性動脈炎,好發(fā)于頸動脈的顱外分支。常常累及顳動脈,主要見于50歲以上患者,常伴有風濕性多肌痛大動脈炎Takayasuarteritis主動脈及其分支的肉芽腫性炎癥,主要見于50歲以下的患者孤立中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎IsolatedCNSAngiitis局限性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎，少見，平均發(fā)病年齡40歲以上，確診需行腦血管造影，軟腦膜及小楔形腦皮層活檢Cogans綜合征非梅毒性角膜炎伴前庭聽覺功能障礙，可伴系統(tǒng)損害:發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)炎、皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)損害第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日中血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎polyarteritisnodosa中等或小動脈的壞死性炎癥,不伴腎小球腎炎或微動脈、毛細血管或微靜脈的炎癥川崎病Kawasakidisease累及大、中、小動脈的動脈炎,并伴有粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征。常常累及冠狀動脈,主動脈和靜脈也可受累,常發(fā)生于兒童期。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日小血管炎韋格內(nèi)肉芽腫Wegenergranulomatosis肉芽腫性炎癥累及呼吸道,壞死性血管炎侵害小~中等血管(毛細血管、微靜脈、微動脈和動脈)。常常伴有壞死性腎小球腎炎Churg-Strauss綜合征含有大量嗜酸性細胞和肉芽腫性炎癥累及呼吸道,壞死性血管炎侵害小~中等血管,并伴有哮喘和嗜酸性粒細胞增多癥第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

顯微鏡下多血管炎microscopicpolyangiitis(顯微鏡下多動脈炎)(microscopicpolyarteritis)壞死性血管炎,很少或沒有免疫復(fù)合物沉積,主要侵害小血管(毛細血管、微靜脈或微動脈),也可累及小~中等動脈。壞死性腎小球腎炎很常見,肺臟的毛細血管炎也常見Degos綜合征是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎,表現(xiàn)為血管炎性改變,血栓栓塞性改變,造成皮膚、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身多臟器缺血性壞死。皮膚組織病理學特點為:表皮萎縮,真皮下楔形壞死,血管內(nèi)皮增殖,血管內(nèi)膜增厚,血管壁纖維素樣壞死,血栓形成,管腔狹窄甚至閉塞,血管周圍淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

過敏性紫癜Henoch-Schonleinpurpura以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積的血管炎,主要侵害小血管(毛細血管、微靜脈或微動脈)。典型者累及皮膚、腸道和腎小球,并伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎essentialcryoglobulinemicangiitis以冷球蛋白為主的免疫復(fù)合物沉積的血管炎,主要侵害小血管(毛細血管、微靜脈或微動脈),并伴有血清冷球蛋白陽性。常累及皮膚和腎小球。皮膚白細胞破碎性血管炎cutaneousleukocytoclasticangiitis局限于皮膚的白細胞破碎的血管炎,不伴系統(tǒng)性血管炎或腎小球腎炎。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日其它Burger病,系閉塞性血栓性脈管炎，主要累及四肢中小動靜脈,以下肢多見，其臨床特點為患肢疼痛,間歇性跛行,受累動脈波動減弱或消失,伴游走性血栓性淺表靜脈炎。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其發(fā)病機理也多不清楚。血管直接感染所致:如奈瑟菌感染、結(jié)核、梅毒、皰疹病毒性血管炎、洛磯山斑疹熱等。免疫性損傷所致免疫復(fù)合物介導的:感染誘發(fā)的免疫復(fù)合物血管炎(如乙肝、丙肝、鏈球菌感染);過敏性紫癜;冷球蛋白血癥性血管炎;狼瘡性血管炎;類風濕性血管炎;血清病血管炎;與惡性腫瘤相關(guān)的血管炎;白塞病;持久隆起紅斑;藥物引起的血管炎,如磺胺藥。由抗體直接攻擊介導的血管炎:如Ｋａｗａｓａｋｉ肉芽腫病(川崎肉芽腫病)。與抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎:Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽腫;Ｃｈｕｒｇ-Ｓｔｒａｕｓｓ綜合征;顯微鏡下多血管炎;某些藥物所致。細胞介導的:如同種移植急性細胞性排斥反應(yīng)。機制不明的血管炎:如顳動脈炎、Ｔａｋｙａｓｕ動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食。肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行。皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎。呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高?；灝惓＃貉狢r及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性?？箖?nèi)皮細胞抗體陽性第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個系統(tǒng)受累，反應(yīng)急性期炎癥反映的指標（血沉,CRP等）異常時，應(yīng)高度懷疑血管炎的存在，進一步做相應(yīng)的檢查以確診。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗內(nèi)皮細胞抗體

(Antiendothelialcellantibodies,AECA)

抗內(nèi)皮細胞抗體(Antiendothelialcellantibodies,AECA)可見于韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、大動脈炎、川崎病，以及伴有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕關(guān)節(jié)炎.AECA的檢出率約在59%~87%之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測出此抗體。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗內(nèi)皮細胞抗體

(Antiendothelialcellantibodies,AECA)

免疫損傷機制主要有:抗內(nèi)皮細胞抗體（AECA）和ANCA損傷內(nèi)皮細胞。AECA通過補體介導或細胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮細胞的損傷和溶解。在原發(fā)性血管炎（如大動脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫和顯微鏡下多血管炎）和繼發(fā)性血管炎（繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕關(guān)節(jié)炎）患者的血清中有不同陽性率的AECA抗體存在，陽性率可高達80％.AECA的水平還與疾病的活動性有關(guān)。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗內(nèi)皮細胞抗體與血管炎相關(guān)性AECA陽性率%臨床特點SLE硬皮病RA77（39-93）與狼瘡腎炎相關(guān)。39（30-64）肺纖維化、肺動脈高壓、肢端潰瘍。并血管炎66（63-77）20（11-28）無血管炎皮肌炎44與肺損有關(guān)。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病80（40-92）68（65-72）與病活動性相關(guān)。與病活動性相關(guān)。白塞病28（18-51）大動脈炎95與病活動性相關(guān)。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗中性粒細胞細胞漿抗體（AntineutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）ANCA的靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）彈性蛋白酶（Elastase）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）組織蛋白酶G（CathepsinG）溶酶體（Lysozyme）、α-烯醇化酶（α-enolase）β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）人溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Humanlysosomal-asocitedmembraneprotein2，HLAMP2）防御素（Defensin）、天青殺素（Azurocidin）第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日ANCA分型ANCA分為：細胞漿型(cANCA)，主要靶抗原為蛋白PR-3;核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過氧化酶MPO。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日ANCA相關(guān)血管炎這些疾病的組織學特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；它們合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白[Ig]沉積）相似；有時還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征。最重要的是，它們都是ANCA陽性。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日ANCA

PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種疾病檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對于這些疾病，ANCA的敏感性波動于50%～90%。一項大型多中心合作的歐洲實驗總結(jié)。其結(jié)果強調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日ANCA相關(guān)疾病結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA,和非PR3－ANCA。膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎感染、HIV感染，偶爾會出現(xiàn)ANCA陽性。這有特殊的臨床意義，因為感染可以出現(xiàn)酷似血管炎的癥狀。CTD出現(xiàn)的ANCA陽性和大多感染性疾病的ANCA陽性都是非－PR3-ANCA和非－MPO-ANCA。ANCA經(jīng)常出現(xiàn)于炎癥性腸?。↖BD）,潰瘍性結(jié)腸炎比克隆病常見?？乖悬c是非－PR3和非－MPO的，一些抗原已經(jīng)報道，如組織蛋白酶G、乳鐵蛋白、彈性溶菌酶和BPI，但大部分還不明確。其它消化系統(tǒng)疾?。℅I）如硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎，有報道ANCA陽性（多種非－PR3-ANCA,非－MPO-ANCA）第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日ANCA相關(guān)疾病ANCA假陽性反應(yīng)的重要因素是藥物，特別是異煙肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四環(huán)素可引起高－滴度MPO-ANCA陽性，相關(guān)的血管炎癥狀可有可無。二甲胺四環(huán)素還可造成可逆性自身免疫病癥狀和MPO-ANCA陽性。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日ANCA近來研究表明聯(lián)合使用IIF法檢測ANCA和ELISA方法檢測PR3和MPO抗原，對于ANCA相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管炎的病理診斷血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵潤細胞的種類與病理特點可分為：白細胞破碎性血管炎；淋巴細胞肉芽腫性動脈炎；巨細胞血管炎；壞死性血管炎。這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管炎的特殊表現(xiàn)

動脈瘤大動脈炎（TakayasuArteritis）巨細胞動脈炎/顳動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎（典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）白塞氏病第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管炎的特殊表現(xiàn)

咯血大動脈炎（TakayasuArteritis）巨細胞動脈炎/顳動脈韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎白塞氏病第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管炎的特殊表現(xiàn)心梗大動脈炎（TakayasuArteritis）巨細胞動脈炎/顳動脈韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎白塞氏病第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管炎的特殊表現(xiàn)肺毛細血管炎和肺間質(zhì)纖維化:韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷如出現(xiàn)無法解釋下列情況應(yīng)考慮血管炎的可能：多系統(tǒng)損害；進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；ANCA陽性；抗內(nèi)皮細胞抗體陽性；第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管炎診斷SKLEN臨床表現(xiàn)S表示皮膚（skin）K表示腎臟(kidneys)L表示肺(lungs)E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat),N表示神經(jīng)（nerve）如有以上3個系統(tǒng)受累應(yīng)考慮血管炎診斷第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日兒童常見的系統(tǒng)性血管炎大血管炎：Ｔａｋａｙａｓｕ(高安)動脈炎(大動脈炎)占兒童期原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎第三位,累及主動脈及其主要分支和肺動脈。病因不清,可能為某種誘因如感染等激發(fā)了機體的自身免疫反應(yīng),免疫復(fù)合物、抗內(nèi)皮細胞抗體等參與內(nèi)皮細胞的活化,黏附因子表達,最終形成細胞介導的血管損傷。組織學特征：從血管壁外膜到內(nèi)膜的全層動脈炎。臨床表現(xiàn)：與成人類似,急性期有乏力、倦怠、盜汗、發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等全身癥狀;慢性期血管狹窄會出現(xiàn)缺血癥狀。高血壓為兒童最常見癥狀之一。75%腎動脈受累,71%腹主動脈受累。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日大動脈炎診斷：靠動脈造影證實有血管狹窄、閉塞或動脈瘤。近來無創(chuàng)影像技術(shù)如核磁共振成像(ＭＲＩ),磁共振血管造影、多普勒超聲、正電子發(fā)射計算機斷層顯像、ＣＴ等可提供血管壁的解剖和生物學變化,有助于早期診斷。評估病情活動度指標血沉是最常用的,但并不可靠,組織學證實血沉正常者中40%以上仍有活動，,白介素6或許為一個更敏感的評價指標。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日大動脈炎治療:急性期(成人經(jīng)驗)開始給予足量激素,1～3個月后隔日給藥,以后逐漸減量至停藥。病情持續(xù)活動或激素依賴者加用甲氨喋呤,環(huán)磷酰胺(ＣＴＸ)作為二線藥物;慢性期短的血管狹窄如腎動脈狹窄可行血管成形術(shù),長的節(jié)段性狹窄及閉塞需外科分流手術(shù)。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日中血管炎川崎病：川崎病又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征,是兒童最常見的血管炎之一,也是發(fā)達國家小兒后天獲得性心臟病最常見的原因。發(fā)病85%在5歲以下,平均年齡不到2歲。病因:可能為感染因素如衣原體、溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌、耶爾森菌、Ｂ19病毒、ＥＢ病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等促發(fā)易感個體出現(xiàn)了異常的免疫級聯(lián)反應(yīng)。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日川崎病組織學：可見肌性動脈、毛細血管和小靜脈受累,血管內(nèi)皮細胞表達多種活化產(chǎn)物。病理顯示炎癥起于微血管,擴展到較大血管如冠狀動脈,吞噬細胞浸潤,致死病例可見到血管壁內(nèi)有分泌ＩｇＡ的漿細胞聚集。診斷:依賴6條非特異性的臨床表現(xiàn),不典型或不完全型屢見報道,10%合并冠狀動脈瘤(ＣＡＡ)的患兒未達到診斷標準。ＣＡＡ為川崎病最嚴重的合并癥。靜脈免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)治療后仍有5%患兒出現(xiàn)ＣＡＡ。高危因素：年齡<6個月或者>8歲，Ｃ反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶及膽紅素水平顯著升高預(yù)示對ＩＶＩＧ反應(yīng)不佳;ＩＶＩＧ治療后白細胞和Ｃ反應(yīng)蛋白水平仍持續(xù)升高為一獨立的危險因素。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日川崎病的治療IVIG:在10ｄ內(nèi)應(yīng)用會使ＣＡＡ的發(fā)生率降低80%;約10%病人在ＩＶＩＧ治療48ｈ后再度發(fā)熱,可給予第2劑2ｇ/ｋｇ甲基強的松龍:;1/3病人ＩＶＩＧ無效,可選擇大劑量30ｍｇ/ｋｇ沖擊治療1～3ｄ;其他：對復(fù)發(fā)性難治性病例,個例報道有試用環(huán)孢菌素Ａ,抗氧化劑,抗血小板糖基化蛋白受體等治療方法,尚在探索階段。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日川崎病預(yù)后無冠狀動脈病變者一般預(yù)后良好,但脂代謝的改變可持續(xù)數(shù)年。ＣＡＡ50%可逐漸消退,但可能遺留慢性冠狀動脈功能不全或持續(xù)性血管舒縮功能障礙;ＣＡＡ>8ｍｍ發(fā)生狹窄或閉塞的危險性大大增加。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎(ＰＡＮ)兒童少見,成人7%～30%由Ｂ、Ｃ型肝炎病毒感染誘發(fā),兒童并非如此。受累血管為中小動脈,常見于血管的分叉之處,大小與川崎病類似,但其特點為壞死性,節(jié)段性浸潤。病理：除血管內(nèi)彈力膜破壞外,以血管壁的纖維素樣壞死、閉塞為其特征。血管造影顯示內(nèi)臟血管如腸系膜、腎臟、中樞神經(jīng)的血管呈串珠樣改變,動脈瘤形成。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)性多動脈炎的診斷診斷:臨床多有皮膚損害(如網(wǎng)狀青斑、觸痛結(jié)節(jié)、紫癜等),發(fā)熱,肌肉關(guān)節(jié)痛,腹痛等。血清炎癥反應(yīng)產(chǎn)物升高。僅有皮膚損害無重要臟器受損者為皮膚型,兒童皮膚型多為良性病程,預(yù)后好,但可復(fù)發(fā);伴有內(nèi)臟損害者為經(jīng)典型,可累及腎臟、腸系膜、腦,輕重不一,嚴重者可出現(xiàn)胃腸道梗塞,急性腎衰,腦血管意外等。確診要依靠造影或組織學的特征性改變。ＭＲＩ可發(fā)現(xiàn)串珠樣病變或動脈瘤,但腸系膜、腎臟、中樞神經(jīng)的血管損害需造影證實。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療兒童皮膚型ＰＡＮ對激素和非甾體抗炎藥反應(yīng)良好;經(jīng)典型ＰＡＮ治療要結(jié)合病因考慮,乙型肝炎病毒相關(guān)性ＰＡＮ采用抗病毒、激素、血漿置換的聯(lián)合治療方案可取得滿意療效;ＣＴＸ有助于控制病情,但對提高生存率無助;合并腸穿孔、出血、消化道梗塞、胰腺炎時需外科手術(shù),預(yù)后差第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日小血管炎過敏性紫癜：為兒童期最常見的血管炎。病因不清,約50%患兒有前驅(qū)期上感史,近期有報道本病與其他疾病如風濕熱、結(jié)核、結(jié)腸炎等相關(guān)?；純海桑纾列涂箖?nèi)皮細胞抗體升高,可能與血管炎損害有關(guān)。白介素1受體拮抗基因多態(tài)性與腎臟損害相關(guān)。典型臨床表現(xiàn)為突出皮膚表面的紫癜、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀。年幼兒和年長兒不同,2歲以下兒童腎臟受累少見,皮下水腫多見。85%患兒有胃腸道受累,表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、胃腸道出血。最近報道其他少見并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、肺出血、眼眶下血腫、雙側(cè)視網(wǎng)膜中央動脈閉塞。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日過敏性紫癜內(nèi)鏡下顯示紅腫、出血、侵蝕、潰瘍等黏膜病變,十二指腸第二段較球部病變明顯,胃、空腸、結(jié)腸、直腸侵蝕少見。組織學：非特異性炎癥,毛細血管內(nèi)ＩｇＡ沉積。腎臟損害的發(fā)生率為10%～50%,9歲以上兒童更易發(fā)生,總體預(yù)后好,但1.1%～4.5%可持續(xù),不到1%的病例可進展為終末期腎衰竭。組織學可見到從微小病變到嚴重的新月體型腎炎。電鏡顯示系膜、內(nèi)皮下、上皮下電子致密物沉積。免疫熒光顯示ＩｇＡ、Ｃ3、ＩｇＧ、ＩｇＭ、纖維素和備解素廣泛沉積。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日過敏性紫癜的診斷診斷:依賴于臨床癥狀和體征。皮膚活檢(對診斷并非必需)顯示白細胞破碎性血管炎。其他血管炎綜合征或風濕性疾病如抗磷脂綜合征起病可與過敏性紫癜類似需鑒別。治療：支持療法，腹痛病人選擇激素，重癥病人考慮應(yīng)用丙球。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

合并紫癜性腎炎的高危因素有:年齡>4歲,消化道出血,皮疹持續(xù)1個月以上,凝血因子ＶＩＩＩ活力<80%。多數(shù)腎臟病變?yōu)闀簳r性,無需積極治療;如果血尿合并腎病程度蛋白尿、腎病綜合征和腎功能不全(3種情況都應(yīng)該做腎組織活檢)、腎組織活檢新月體超過50%者應(yīng)積極治療。一項前瞻性研究顯示,尿中Ｎ乙酰βＤ氨基葡萄糖苷酶和α1微球蛋白水平與病程第1,6,12個月時腎臟情況相關(guān)。若兩種蛋白均陰性,有很強的陰性預(yù)測價值,可能為評價預(yù)后提供一個參考指標。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)血管炎抗中性粒細胞胞漿抗體(ＡＮＣＡ)相關(guān)血管炎包括韋格納肉芽腫(ＷＧ)、顯微鏡下多血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(ＣｈｕｒｇＳｔｒａｕｓｓ綜合征),其發(fā)病機制不清,可能與ＡＮＣＡ的產(chǎn)生有關(guān)。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日韋格納肉芽腫(ＷＧ)

ＷＧ為壞死性結(jié)節(jié)性血管炎,主要累及上下呼吸道和腎臟。任何年齡均可發(fā)生,兒童少見,年發(fā)病率不到1/200萬,成人75%為男性,兒童男女比例相近。臨床表現(xiàn):兒童與成人類似,有發(fā)熱,納差,體重下降,紫癜樣皮疹,肌炎或肌痛,關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、上呼吸道癥狀包括鼻竇炎、鼻出血、中耳炎和聲嘶。肉芽腫性炎癥可引起黏膜潰瘍和鼻中隔穿孔。腎臟受累出現(xiàn)較晚。眼部可表現(xiàn)結(jié)膜、角膜、鞏膜、色素膜的病變,眶部假瘤也很常見。多發(fā)性單神經(jīng)炎常見,偶爾有中樞神經(jīng)損害。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日韋格納肉芽腫的實驗室檢查Ｘ光平片：即使肺部無臨床癥狀時可表現(xiàn)異常,如單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、磨玻璃樣浸潤影或空洞。輔助檢查：可有貧血,白細胞升高,高丙球蛋白血癥,血沉增快。第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日韋格納肉芽腫的診斷診斷:腎外組織活檢為壞死性肉芽腫性血管炎。肺實質(zhì)、上呼吸道活檢的診斷率分別為91%,21%。腎活檢特征性改變?yōu)楣?jié)段性局灶