八批判性思維和臨床護(hù)理決策

第八章評判性思維和臨床護(hù)理決策社會進(jìn)步及醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，促使護(hù)理工作的范圍逐步擴(kuò)大，護(hù)理環(huán)境正變得日益復(fù)雜，護(hù)士需要面對更為紛繁復(fù)雜的各種臨床現(xiàn)象和臨床問題，分析判斷服務(wù)對象的具體情況，以便能夠做出恰當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理決策?？茖W(xué)思維的應(yīng)用在此過程中占有非常重要的地位。其中，評判性思維是護(hù)士面臨復(fù)雜抉擇進(jìn)行正確反思與選擇，作出適宜臨床護(hù)理決策的重要工具。學(xué)習(xí)評判性思維和臨床護(hù)理決策的相關(guān)知識和技巧，能夠幫助護(hù)士對各種護(hù)理問題進(jìn)行有目的及有意義的判斷、反思、推理及決策，有效地解決護(hù)理實(shí)踐中的問題，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)向科學(xué)化的方向發(fā)展。第一節(jié)科學(xué)思維思維是人們認(rèn)識客觀世界的重要手段，在逐步認(rèn)識和改造外部世界的過程中，人的思維得到不斷完善?？茖W(xué)思維是人類智力系統(tǒng)的核心，參與并支配其他一切活動?？茖W(xué)思維有助于人們正確認(rèn)識客觀事物，并依此作出正確決策。學(xué)習(xí)思維的基礎(chǔ)知識，對進(jìn)一步開發(fā)護(hù)士的思維能力，在實(shí)踐過程中有效應(yīng)用科學(xué)思維方法解決實(shí)踐問題有重要的意義。一、思維（一）思維的概念思維（thinking）是人腦對客觀事物間接的、概括的反映，是借助語言實(shí)現(xiàn)的、能揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律的理陛認(rèn)識活動，屬于認(rèn)知過程的高級階段。具體來講，思維是人腦在感知的基礎(chǔ)上，對所有獲得的信息進(jìn)行比較、分析、抽象、判斷、推理的認(rèn)識活動。（二）思維的特征概括性是思維最顯著的特性，思維之所以能揭示事物的本質(zhì)和內(nèi)在規(guī)律性的關(guān)系，主要來自抽象和概括的過程，即思維是概括的反映。思維的概括性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①在大量感性材料的基礎(chǔ)上，對一類事物的共同特征的認(rèn)識。如不同組織部位的炎癥表現(xiàn)各異，但大都有紅、腫、熱、痛、功能障礙的病理改變。②對事物之間的規(guī)律性內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識。間接性思維的間接性是指人們借助于其他事物或已有的知識經(jīng)驗(yàn)對客觀事物進(jìn)行間接的認(rèn)知。例如，護(hù)士觀察到病人呼吸淺快、呼氣延長、發(fā)紺，可間接地判斷病人存在呼吸困難。臨床上護(hù)士對病人的判斷主要依靠的是思維的間接性。邏輯性思維具有邏輯性的特征，是一種抽象的理性認(rèn)識，思維過程有一定的形式、方法，并按一定的規(guī)律進(jìn)行。物質(zhì)屬性人要進(jìn)行思維，首先必須具備思維的物質(zhì)基礎(chǔ)，即大腦這一思維器官。因此，思維具有物質(zhì)屬性。當(dāng)大腦發(fā)育不健全或大腦有疾病時(shí)個(gè)體常不能進(jìn)行正常的思維。（三）思維的生理機(jī)制思維的生理機(jī)制是思維產(chǎn)生的基礎(chǔ)。思維活動同感知過程不同，它是與人的言語活動，即第二信號系統(tǒng)密切聯(lián)系的分析綜合活動。人的感知活動雖然也有言語活動作為中介，但主要是第一信號系統(tǒng)為主的反射活動，而思維過程則是兩種信號系統(tǒng)的協(xié)同活動，是以第二信號系統(tǒng)為主的分析綜合活動。實(shí)驗(yàn)研究表明神經(jīng)元在神經(jīng)回路中的活動具有層次性。不同層次的活動，進(jìn)行著不同水平的分析、綜合、抽象、概括，從而構(gòu)成人們對客觀事物的認(rèn)識從感性到理性過程的神經(jīng)基礎(chǔ)。腦局部損傷的部位不同，會產(chǎn)生不同的思維障礙。（四）思維的品質(zhì)完整的思維品質(zhì)包括思維的深刻性、靈活性、獨(dú)創(chuàng)性、批判性和敏捷性，這些品質(zhì)之間相互聯(lián)系、密不可分。思維的深刻性思維的深刻性集中表現(xiàn)在善于深入地思考問題，抓住事物的規(guī)律和本質(zhì)，預(yù)見事物的發(fā)展過程。思維的靈活性指思維活動的智力靈活程度。表現(xiàn)在思維起點(diǎn)靈活，能夠從不同角度、方向、方面，能用多種方法來解決問題；思維過程靈活，從分析到綜合，從綜合到分析，全面而靈活地作“綜合地分析”；概括一遷移能力強(qiáng)，運(yùn)用規(guī)律的自覺性高；善于組合分析，收縮性大；思維的結(jié)果往往是多種合理而靈活的結(jié)論。思維的獨(dú)創(chuàng)性思維的獨(dú)創(chuàng)性是人類思維的高級形態(tài)，是智力的高級表現(xiàn)，指在出現(xiàn)新的異常情況或困難時(shí)采取對策，獨(dú)特新穎地解決問題的過程中表現(xiàn)出來的智力品質(zhì)。任何創(chuàng)造、發(fā)明、革新、發(fā)現(xiàn)等實(shí)踐活動，都是與思維的獨(dú)創(chuàng)性聯(lián)系在一起。思維的評判性指思維活動中善于嚴(yán)格地估計(jì)思維材料和精細(xì)地檢查思維過程的智力品質(zhì)，主要體現(xiàn)在思維的分析性、策略性、全面性、獨(dú)立性和正確性方面。思維的敏捷性指在處理問題和解決問題的過程中，能夠適應(yīng)突發(fā)的情況積極地思維，周密地考慮，正確地判斷和迅速地作出結(jié)論。二、科學(xué)思維科學(xué)思維的概念科學(xué)思維(scientificthinking)是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學(xué)習(xí)、認(rèn)識、操作和其他活動中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維?？茖W(xué)思維是人類對以往認(rèn)識的過程和規(guī)律的總結(jié)，是對認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)程序化和規(guī)范化的具體表現(xiàn)?？茖W(xué)思維的方法觀察觀察(observation)是科學(xué)思維過程中常用的方法。觀察的任務(wù)是系統(tǒng)地、全面地考察現(xiàn)象、記錄事實(shí)、揭露矛盾，從觀察到事物的外部行為及各種事實(shí)尋求內(nèi)在的變化規(guī)律，為科學(xué)思維提供依據(jù)。既可以在自然環(huán)境中進(jìn)行觀察，也可以在預(yù)先設(shè)置的情境中進(jìn)行觀察。歸納和演繹歸納(induction)是從個(gè)別或特殊的知識中概括出一般性知識(原則、規(guī)律、原理)的思維方法，如護(hù)理工作中的各種疾病的護(hù)理常規(guī)。演繹(deduction)是從一般性知識引出關(guān)于特殊或個(gè)別性知識的思維方法，如用婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)引出對某一位具體病人的護(hù)理方法。分析和綜合分析(analysis)是把客觀對象分解為各個(gè)部分、單元、環(huán)節(jié)及要素，并認(rèn)識各部分在整體中的地位和作用的思維方法。例如，對某教學(xué)醫(yī)院病房護(hù)理工作做評價(jià)時(shí)，將其分解為護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理科研等不同的部分加以考察來認(rèn)識每一部分的地位、作用、發(fā)展及存在的問題。綜合(synthesis)是在分析的基礎(chǔ)上，把認(rèn)識對象的各個(gè)部分有機(jī)地結(jié)合成整體，認(rèn)識對象整體性質(zhì)的思維方法?？茖W(xué)思維的形式邏輯思維邏輯思維(lOgicalthinking)是在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上，運(yùn)用概念、判斷、推理、論證等形式對客觀事物間接、概括的反映過程，是科學(xué)思維最普通、最基本的形式，包括形式邏輯思維和辯證邏輯思維兩種形式。形式邏輯思維(普通邏輯思維)是邏輯思維的初級階段，是從抽象同一性，以相對靜止和質(zhì)的穩(wěn)定性方面去反映事物，從思維形式、結(jié)構(gòu)方面研究概念、判斷、推理、論證及其思維規(guī)律。辯證邏輯思維是思維發(fā)展的高級階段，盡管它和形式邏輯思維一樣，都借助概念、判斷、推理、論證等思維形式進(jìn)行思維，但辯證思維具有靈活性和具體性的特點(diǎn)。辯證思維的判斷在于它能具體反映事物內(nèi)部矛盾和矛盾運(yùn)動。辯證思維推理以對事物矛盾分析為前提進(jìn)而推出結(jié)論。辯證思維的論證建立在以對事物矛盾的具體分析為充分論據(jù)的基礎(chǔ)上。非邏輯思維非邏輯思維包括形象思維和直覺思維。形象思維是在反映客觀的具體形象或姿態(tài)的感性認(rèn)識基礎(chǔ)上，通過意向、聯(lián)想和想象來揭示對象的本質(zhì)及其規(guī)律的思維形式。它可以直觀地、形象地揭示對象的本質(zhì)規(guī)律，使一些高度抽象的理論變得較易理解。知覺思維是指不受某種固定的邏輯、規(guī)則約束，而直接領(lǐng)悟事物本質(zhì)的一種思維形式。創(chuàng)造性思維創(chuàng)造性思維(creativethinking)從廣義上講是指在創(chuàng)造過程中發(fā)揮作用的一切形式思維活動的總稱，從狹義上講則是專指提出創(chuàng)新思想的思維活動。按照科學(xué)思維的類型，狹義的創(chuàng)造性思維可分為以邏輯思維為主的創(chuàng)造性思維和以非邏輯思維為主的創(chuàng)造性思維。但是一個(gè)完整的創(chuàng)造性思維必須是邏輯方法和非邏輯方法的辯證統(tǒng)一和綜合應(yīng)用。創(chuàng)造性思維也是發(fā)散思維和聚合思維的優(yōu)化組合。發(fā)散思維(divergentthinking)是創(chuàng)造性思維的基本成分之一，又稱輻散思維或求異思維，是人們在思維過程中，不受任何拘束限制，充分發(fā)揮探索性和想象力，從現(xiàn)有的信息擴(kuò)展，探尋解決問題的各種途徑和要領(lǐng)。一般情況下，只有當(dāng)問題存在著多種答案可能性時(shí)，才能發(fā)散思維。聚合思維(convergentthinking)是指在解決問題的過程中，盡可能聚集與問題有關(guān)的信息，進(jìn)行重新組織和推理，以求得唯一正確答案的收斂式思維方式。發(fā)散思維和聚合思維的優(yōu)化組合是一切創(chuàng)造過程的共同特性。數(shù)理思維數(shù)理思維(mathematicalthinking)是指以數(shù)學(xué)為工具，用數(shù)學(xué)語言表達(dá)事物的狀態(tài)、關(guān)系和過程，經(jīng)推導(dǎo)、演算和分析以形成解釋、判斷和預(yù)言的思維方式。評判性思維評判性思維是護(hù)士在臨床實(shí)踐中經(jīng)常用到的科學(xué)思維，幫助護(hù)士判斷選擇正確的信息，作出有利于服務(wù)對象的決策。第二節(jié)評判性思維護(hù)理實(shí)踐過程中護(hù)士需要運(yùn)用科學(xué)思維來分析和解決護(hù)理問題。由于護(hù)理對象各異，護(hù)理環(huán)境復(fù)雜，因此，護(hù)士必須綜合運(yùn)用所掌握的知識，對復(fù)雜臨床現(xiàn)象進(jìn)行合理質(zhì)疑、獨(dú)立思考，對臨床問題進(jìn)行評判性地評估、分析、綜合、推理、判斷，才能做出更好的決策，正確、有效地解決所面臨的各種問題。此過程要求護(hù)士必須具備相應(yīng)的評判性思維能力。一、評判性思維的概念20世紀(jì)80年代以后，評判性思維作為一種新的思維方式被逐漸引入護(hù)理領(lǐng)域，受到了護(hù)理教育界的高度重視，許多護(hù)理學(xué)家認(rèn)為評判性思維能力是高等護(hù)理教育畢業(yè)生應(yīng)具備的能力。1989年美國護(hù)理聯(lián)盟(NationalLeagueforNursing)在護(hù)理本科的認(rèn)證指南中將評判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。我國護(hù)理界也從上世紀(jì)末開始逐漸加強(qiáng)了對護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)。評判性思維(criticalthinking)，也譯為批判性思維，由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派的學(xué)者提出。其中“critical”一詞來源于希臘詞“kritikos”，意思是提出疑問、弄清本質(zhì)、并加以分析、判斷。評判性思維的概念主要來自哲學(xué)和教育學(xué)領(lǐng)域，目前尚不統(tǒng)一。學(xué)者們主要從認(rèn)知過程、思維判斷過程、思維能力等不同角度對評判性思維的概念進(jìn)行闡述。Charfee將評判性思維定義為一種認(rèn)知過程，他認(rèn)為評判性思維是一種積極的、有組織的認(rèn)知過程，用以審視自己及他人的思維。Kataoko-Yahiro和Adamas等人將評判性思維定義為一種思維過程。Kataoko-Yahiro等提出護(hù)理學(xué)科的評判性思維是關(guān)于護(hù)理問題不同解決方法的思考及反思過程，側(cè)重于決定相關(guān)信息的可信度及采取何種措施。Adamas在對護(hù)理專業(yè)前期的評判性思維概念進(jìn)行歸納的基礎(chǔ)上認(rèn)為，評判性思維是收集資料，創(chuàng)造性地提出護(hù)理診斷和干預(yù)措施，使護(hù)理計(jì)劃個(gè)體化、精確化的邏輯思維過程。美國哲學(xué)協(xié)會（AmericanPhilosophyAssociation，APA）將評判性思維定義為一種思維判斷過程，認(rèn)為評判性思維是一種有目的、自我調(diào)整的判斷過程，這種判斷建立在對特定情景運(yùn)用一定標(biāo)準(zhǔn)，采用循證、科學(xué)方法進(jìn)行分析、評價(jià)、推理、解釋和說明的基礎(chǔ)之上。Acfaro—lefevre將評判性思維定義為一種思維能力，認(rèn)為護(hù)理中的評判性思維是一種有目的和指向目標(biāo)的思維能力，這種能力以科學(xué)的原理和方法作為基礎(chǔ)，依據(jù)實(shí)際情況作出判斷。綜上所述，評判性思維是指個(gè)體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍。從護(hù)理的角度來看，評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。二、評判性思維的組成評判性思維的組成主要包括智力因素、認(rèn)知技能因素和情感態(tài)度因素。（一）智力因素智力因素是指在評判性思維過程中所涉及的專業(yè)知識，護(hù)理學(xué)的專業(yè)知識包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、人文知識及護(hù)理學(xué)知識。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評判性思維時(shí)必須具備相應(yīng)的專業(yè)知識基礎(chǔ)，才能準(zhǔn)確地判斷服務(wù)對象的健康需要，作出合理的臨床推理及決策。（二）認(rèn)知技能因素認(rèn)知技能因素能夠幫助個(gè)體在評判性思維過程中綜合運(yùn)用知識和經(jīng)驗(yàn)，做出符合情境的判斷。美國哲學(xué)學(xué)會提出評判性思維由六方面的核心認(rèn)知技能及相對應(yīng)的亞技能組成，核心認(rèn)知技能為解釋、分析、評估、推論、說明和自我調(diào)控。解釋是對推理的結(jié)論進(jìn)行陳述以證明其正確性。在解釋過程中，護(hù)士可以使用相關(guān)的科學(xué)論據(jù)來表述所作的推論。核心認(rèn)知技能解釋中包含分類、解析意義及闡明意義等亞技能。分析是鑒別陳述，提出各種不同問題、概念或其他表達(dá)形式之間的推論性關(guān)系。分析中所包含的亞技能為檢查不同觀點(diǎn)、確認(rèn)爭論的存在及分析爭論。評估是對相關(guān)信息的可信程度進(jìn)行評定，對推論性關(guān)系之間的邏輯強(qiáng)度加以評判。評估中所含的亞技能包括評估主張及評估爭議。推論是根據(jù)相關(guān)信息推測可能性發(fā)生的情況以得出合理的結(jié)論。推論所包含的亞技能包括循證、推測可能性、作結(jié)論。說明指理解和表達(dá)數(shù)據(jù)、事件、規(guī)則、程序、判斷、信仰或標(biāo)準(zhǔn)的意義及重要性。說明中所包含的亞技能有陳述結(jié)論、證實(shí)步驟、敘述爭議。自我調(diào)控是有意識地監(jiān)控自我的認(rèn)知行為，進(jìn)行及時(shí)的自我調(diào)整。自我調(diào)控中所包含的亞技能為自我檢查、自我矯正。（三）情感態(tài)度因素情感態(tài)度因素是指在評判性思維過程中個(gè)體應(yīng)具備的人格特征，包括具有進(jìn)行評判性思維的心理準(zhǔn)備狀態(tài)、意愿和傾向。在進(jìn)行評判性思維時(shí)，護(hù)士應(yīng)具有以下情感態(tài)度特征：自信負(fù)責(zé)自信是指個(gè)人相信自己能夠完成某項(xiàng)任務(wù)或達(dá)到某一目標(biāo)，包括正確認(rèn)識自己運(yùn)用知識和經(jīng)驗(yàn)的能力，相信個(gè)人能夠分析判斷及正確解決服務(wù)對象的問題。護(hù)士有責(zé)任為服務(wù)對象提供符合護(hù)理專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行決策，并承擔(dān)由此產(chǎn)牛的各種護(hù)理責(zé)任。在護(hù)理措施無效時(shí)，也能本著負(fù)責(zé)的態(tài)度承認(rèn)某項(xiàng)措施的無效性。誠實(shí)公正指運(yùn)用評判性思維質(zhì)疑和驗(yàn)證他人知識、觀點(diǎn)時(shí)，也要用同樣嚴(yán)格的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)來質(zhì)疑、驗(yàn)證自己的知識、觀點(diǎn)，客觀正確評估自身觀點(diǎn)與他人觀點(diǎn)的不一致性，而不是根據(jù)個(gè)人或群體的偏見作出判斷。在對問題進(jìn)行討論時(shí)，護(hù)士應(yīng)聽取不同方面的意見，注意思考不同的觀點(diǎn)，在拒絕或接受新觀點(diǎn)前要努力全面理解新觀點(diǎn)。當(dāng)與服務(wù)對象的觀點(diǎn)有沖突時(shí)，護(hù)士應(yīng)重新審視自己的觀點(diǎn)，確定如何才能達(dá)到對雙方都有益的結(jié)果。好奇執(zhí)著好奇可以激發(fā)護(hù)士對服務(wù)對象的情況進(jìn)一步詢問和調(diào)查，以獲得護(hù)理決策所需要的信息。護(hù)士在進(jìn)行評判性思維時(shí)應(yīng)具有好奇心，愿意進(jìn)行調(diào)查研究，對服務(wù)對象的情況做深入的了解。護(hù)理實(shí)踐中，由于問題的復(fù)雜性，護(hù)士常需對其進(jìn)行執(zhí)著的思索和研究。這種執(zhí)著的態(tài)度傾向使評判性思維者能夠堅(jiān)持努力，在情況不明或結(jié)果未知，遇到挫折時(shí)，也會盡可能地了解問題，嘗試不同的護(hù)理方法，并努力尋求其他更多的資料，直到成功解決問題。謙虛謹(jǐn)慎評判性思維者認(rèn)識到在護(hù)理實(shí)踐中會產(chǎn)生新的證據(jù)，愿意承認(rèn)自身知識和技能的局限性，希望收集更多信息，根據(jù)新知識、新信息謹(jǐn)慎思考自己的結(jié)論。獨(dú)立思考、有創(chuàng)造性獨(dú)立思考對護(hù)理實(shí)踐發(fā)展非常重要。評判性思維要求個(gè)體能夠獨(dú)立思考，在存在不同意見時(shí)，護(hù)士應(yīng)該注意獨(dú)立思考、在全面考慮服務(wù)對象情況、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)、與同事討論并分享觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上做出判斷。評判性思維者在作出合理決策的過程中，也應(yīng)該具有創(chuàng)造性。特定服務(wù)對象的問題常需要獨(dú)特的解決方法，護(hù)士使用創(chuàng)造性的方法考慮服務(wù)對象的具體情況，能有效調(diào)動服務(wù)對象生活環(huán)境中的各種因素，促進(jìn)服務(wù)對象健康相關(guān)問題的解決。三、評判性思維的特點(diǎn)評判性思維是主動思考的過程評判性思維必須對外界的信息和刺激、他人的觀點(diǎn)或“權(quán)威”的說法進(jìn)行積極的思考，主動地運(yùn)用知識和技能作出分析判斷。評判性思維是質(zhì)疑、反思的過程評判性思維通過不斷提出問題而產(chǎn)生新觀點(diǎn)。在此過程中，始終注意反思自己或他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確方案，糾正錯(cuò)誤選擇。評判性思維是審慎開放的過程運(yùn)用評判性思維思考和解決問題過程中，要求審慎廣泛地收集資料，分析尋求問題發(fā)生的原因和證據(jù)，經(jīng)過理性思考，得出結(jié)論。但也必須認(rèn)識到評判性思維在審慎的同時(shí)，要求個(gè)體有高度的開放性，愿意聽取和交流不同觀點(diǎn)，使所作的結(jié)論正確、合理。四、評判性思維的層次評判性思維的層次是影響臨床問題有效解決的重要因素。個(gè)體處于評判性思維的不同層次時(shí)，對相同護(hù)理實(shí)踐問題解決的方式、有效性可有較大差別。因此，護(hù)士應(yīng)了解自己在評判性思維中所處的層次，促進(jìn)自身評判性思維向更高水平發(fā)展。Kataoka-Yahir。及Saylor提出護(hù)理評判性思維包括三個(gè)層次：基礎(chǔ)層次、復(fù)雜層次和盡職層次。（一）基礎(chǔ)層次評判性思維的基礎(chǔ)層次建立在一系列規(guī)則之上，是一種具體思維。在此層次，思維者相信專家對每個(gè)問題都有正確答案，且堅(jiān)信所有問題只有一個(gè)答案。在對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，處于此階段思維的護(hù)士會參照該操作的規(guī)范程序手冊，嚴(yán)格遵循操作步驟，不能調(diào)整步驟以滿足服務(wù)對象的獨(dú)特需要。此期顯示個(gè)體缺乏足夠的評判性思維經(jīng)驗(yàn)，是個(gè)體推理能力發(fā)展的早期階段。可通過接受專家的不同觀點(diǎn)和價(jià)值觀指導(dǎo)來學(xué)習(xí)和提高評判性思維能力，使其向更高層次發(fā)展。當(dāng)護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)、能力不強(qiáng)、或態(tài)度固執(zhí)時(shí)會限制評判性思維能力向更高層次發(fā)展。（二）復(fù)雜層次處于該層次的個(gè)體開始走出權(quán)威，獨(dú)立地分析和檢驗(yàn)選擇方案，對問題會依據(jù)具體的情況而定，思維能力得到一定的提高，主動性增強(qiáng)，認(rèn)識到問題可以有不同的解決方法，而且相信每種方法各有利弊。在做出最終決策前會仔細(xì)對不同方法的利弊進(jìn)行權(quán)衡，然后會選擇合適的解決方法。在面臨復(fù)雜情況時(shí)，愿意脫離標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和政策束縛進(jìn)行思考，在一定程度上會用不同的方法來創(chuàng)造性地解決同一問題。（三）盡職層次此期護(hù)士開始在護(hù)理專業(yè)信念的指導(dǎo)下，以維護(hù)服務(wù)對象利益為基礎(chǔ)，進(jìn)行專業(yè)決策，并為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。此階段不僅要求護(hù)士對解決各種復(fù)雜臨床問題的備擇方案進(jìn)行思考，還要根據(jù)方案的可行性來選擇行為，并以專業(yè)要求的原則來執(zhí)行方案。有時(shí)護(hù)士甚至?xí)凑諏I(yè)經(jīng)驗(yàn)和知識選擇延遲行動或不采取行動，但必須在專業(yè)所允許的范圍內(nèi)，充分考慮后果后再作出決策。五、評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)包括智力標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。明確評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)能使護(hù)士的思維更為可靠、有效，從而作出恰當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理決策。智力標(biāo)準(zhǔn)智力標(biāo)準(zhǔn)是指評判性思維應(yīng)該具有的智力特點(diǎn)，評判性思維普遍適用的智力標(biāo)準(zhǔn)包括14項(xiàng)內(nèi)容，即評判性思維應(yīng)具有清晰；準(zhǔn)確、詳盡、正確、相關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當(dāng)和公正的特點(diǎn)。護(hù)士在對服務(wù)對象問題進(jìn)行分析判斷時(shí)，應(yīng)運(yùn)用以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床護(hù)理決策。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評判性思維的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)包括倫理標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。倫理標(biāo)準(zhǔn)：指護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中以關(guān)懷、人道及負(fù)責(zé)的方式面對服務(wù)對象，以職業(yè)道德倫理標(biāo)準(zhǔn)作為行為指南。護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中的倫理決策與日常生活的決策不同，必須遵守相關(guān)的職業(yè)倫理規(guī)范。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對服務(wù)對象的護(hù)理已不僅僅局限于單純應(yīng)用科學(xué)知識，更要考慮相關(guān)的倫理問題，護(hù)士面臨著越來越多的倫理難題。因此，護(hù)士在評判性思維過程中要有意識地明確自己的信念及價(jià)值觀，同時(shí)了解服務(wù)對象、家屬、同事對臨床具體問題的不同觀點(diǎn)，在專業(yè)價(jià)值觀及倫理要求指導(dǎo)下，作出公正、符合服務(wù)對象意愿并有利于服務(wù)對象健康的護(hù)理決策。在進(jìn)行評判性思維時(shí)，護(hù)士需要運(yùn)用自主、公正、誠實(shí)、仁慈、保密、負(fù)責(zé)的倫理原則對臨床護(hù)理決策進(jìn)行指導(dǎo)。自主原則相信個(gè)體有權(quán)根據(jù)自己的價(jià)值觀和信仰，在沒有外來壓力的情況下獲得足夠信息，對所有解決問題的方法進(jìn)行考慮、判斷，進(jìn)而作出法律范圍內(nèi)的恰當(dāng)決策；公正原則指護(hù)士應(yīng)公正地對待所有服務(wù)對象；誠實(shí)原則指護(hù)士應(yīng)告知服務(wù)對象真實(shí)的情況；仁慈原則是指護(hù)士在實(shí)踐中要具有樂于尊重他人利益、避免傷害他人的意向；保密原則指護(hù)士要尊重服務(wù)對象對隱私保密的需要；負(fù)責(zé)原則指護(hù)士愿意對自己的行為結(jié)果負(fù)責(zé)。除上述原則外，評判性思維還用專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、倫理守則和權(quán)利法案來指導(dǎo)自己的倫理行為。⑵評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：指以相關(guān)臨床機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織發(fā)展所設(shè)定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)。護(hù)士在日常工作中經(jīng)常用到的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可分為三類：第一類是對有關(guān)臨床現(xiàn)象的正確識別標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)士在評價(jià)服務(wù)對象頭暈的特征時(shí)要考慮頭暈的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位、嚴(yán)重程度、類型、表現(xiàn)、促進(jìn)因素、緩解因素以及其他癥狀等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；第二類評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是對藥物治療過程中相關(guān)現(xiàn)象的正確識別標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)士在評價(jià)藥物治療的效果時(shí)，要運(yùn)用癥狀和體征的改變、藥物有無副作用以及達(dá)到預(yù)期效果的程度等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；第三類是對服務(wù)對象健康教育效果進(jìn)行有效識別的標(biāo)準(zhǔn)，如服務(wù)對象是否能夠復(fù)述所學(xué)知識，正確實(shí)施所學(xué)技能，能否在家有效運(yùn)用所學(xué)知識和技能等。⑶專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)：專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)明確護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，此類標(biāo)準(zhǔn)主要來源于四個(gè)方面：國家的相關(guān)指導(dǎo)方針、護(hù)理實(shí)踐中明確規(guī)定要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)學(xué)會制定的實(shí)踐指南以及專業(yè)組織的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。六、評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用（一）評判性思維在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用護(hù)理評判性思維應(yīng)用在護(hù)理教學(xué)過程中，教師應(yīng)注意在發(fā)揮自身主導(dǎo)作用的同時(shí)，充分發(fā)揮學(xué)生在教育過程中的主體地位，給學(xué)生充分的自主權(quán)和選擇權(quán)，使學(xué)生明確自己的學(xué)習(xí)需要，并參與到評價(jià)學(xué)習(xí)過程中。在課堂教學(xué)過程中創(chuàng)造平等民主的師生關(guān)系，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與、思考、質(zhì)疑、爭論，敢于大膽提出自己的獨(dú)立見解，從而創(chuàng)造有利于培養(yǎng)學(xué)生評判性思維的教學(xué)環(huán)境。教師在授課過程中將評判性思維的教學(xué)融人到常規(guī)課程之中，在教授?？苾?nèi)容的同時(shí)教授思考策略，促進(jìn)學(xué)生將所學(xué)的?？浦R應(yīng)用到專業(yè)實(shí)踐。單純傳授知識與融合護(hù)理評判性思維教學(xué)的區(qū)別見表8—1。表8-1單純傳授知識與融合護(hù)理評判性思維教學(xué)的區(qū)別單純傳授知識的教學(xué)融合護(hù)理評判性思維的教學(xué)教師的作用向?qū)W生傳遞信息引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行有益的探討、質(zhì)疑學(xué)生的行為接受、存儲信息主動質(zhì)疑、探尋、評價(jià)信息并加以彳丁動知識理解、記憶知識對知識及技能進(jìn)彳丁質(zhì)疑、探究、推斷教學(xué)方法講授、灌輸、教條討論、探索、引導(dǎo)式教學(xué)式教學(xué)教學(xué)特點(diǎn)學(xué)生被動聽講學(xué)生主動學(xué)習(xí)、獨(dú)立判斷和選擇師生關(guān)系教師是知識的傳授者，平等、協(xié)作關(guān)系，教師也是學(xué)生相信教師的權(quán)威學(xué)習(xí)者，與學(xué)生起探討不容質(zhì)疑問題（二）評判性思維在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用在護(hù)理臨床實(shí)踐中應(yīng)用評判性思維可以幫助護(hù)士進(jìn)行有效的臨床護(hù)理決策，為服務(wù)對象提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。在臨床工作中，護(hù)理程序?yàn)榻鉀Q護(hù)理問題提供了科學(xué)方法，為護(hù)士的思維提供了結(jié)構(gòu)框架。評判性思維能使臨床護(hù)士在護(hù)理程序的各個(gè)步驟中作出更加合理的有效決策。評判性思維既可以是對一個(gè)特定的服務(wù)對象或臨床情境作出判斷，也可以是對選擇最好的干預(yù)措施作出決策。護(hù)士評判性思考臨床情境時(shí)，首先要明確思維的目的。確定思維的目的可以使護(hù)士的思考指向同一目標(biāo)。護(hù)士的工作環(huán)境復(fù)雜多變，且要面對人的生命，治療、用藥、服務(wù)對象的健康狀況等都處于不斷的變化過程。只有使用護(hù)理評判性思維才能在復(fù)雜的情況下，對服務(wù)對象變化的各種情況加以認(rèn)真思考，鑒別其潛在的問題。對服務(wù)對象表現(xiàn)出的癥狀、體征及獲得的其他資料進(jìn)行合理推理，做出恰當(dāng)決策。在整個(gè)過程中，護(hù)士應(yīng)注意不受個(gè)人偏見的影響，嚴(yán)格進(jìn)行邏輯推理。面對復(fù)雜的臨床情景，護(hù)士只有具備足夠的知識儲備，包括專業(yè)知識及相關(guān)領(lǐng)域的知識，才能評判性地理解各種資料的意義，進(jìn)而做出相應(yīng)的臨床決策。因此，要求護(hù)士除了學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)知識外，還必須學(xué)習(xí)生物科學(xué)、社會科學(xué)以及人文科學(xué)知識以構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的護(hù)理知識和技能基礎(chǔ)。在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士可以請教有經(jīng)驗(yàn)的同事、護(hù)理教育者、護(hù)士長，參考專業(yè)文獻(xiàn)資料、求助于學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院的政策和程序規(guī)范以及服務(wù)對象權(quán)利法案。（三）評判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用護(hù)理管理者的重要職責(zé)之一是進(jìn)行各種決策，正確的決策是有效管理的重要保障。護(hù)理評判性思維應(yīng)用于護(hù)理管理中，使護(hù)理管理者在決策過程中能夠有效地對傳統(tǒng)的管理思想、方法進(jìn)行質(zhì)疑，對各種復(fù)雜現(xiàn)象、事物與人群進(jìn)行有效分析、判斷，作出恰當(dāng)決策。（四）評判性思維在護(hù)理科研中的應(yīng)用護(hù)理科研本身就是對護(hù)理現(xiàn)象探索和研究的過程，需要對各種觀點(diǎn)、方法、現(xiàn)象、常規(guī)等進(jìn)行思考和質(zhì)疑，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)查或?qū)嶒?yàn)，以新的、充分的證據(jù)得出新觀點(diǎn)、新方法、新模式。成功的護(hù)理科研要求科研者能夠有效運(yùn)用護(hù)理評判性思維，進(jìn)行質(zhì)疑、假設(shè)、推理、求證。七、護(hù)理評判性思維能力的測量正確評價(jià)護(hù)理評判性思維能力可以幫助護(hù)士了解自身評判性思維能力的水平，促進(jìn)護(hù)理評判性能力的發(fā)展。目前對護(hù)理評判性思維能力主要通過量表進(jìn)行評價(jià)，通常使用的測量工具有：加利福尼亞評判性思維技能測驗(yàn)，Watson-Glaser評判性思維鑒定量表等。加利福尼亞評判性思維技能測驗(yàn)(CaliforniaCriticalThinkingSkilltest,CCTST)該量表是PeterFacione以美國心理協(xié)會(APA)的評判性思維定義為基礎(chǔ)編制而成，包括34個(gè)測驗(yàn)項(xiàng)目，分為分析、評價(jià)、推論、歸納推理和演繹推理5個(gè)子量表。CCTST簡體中文版經(jīng)修訂和測試信度和效度良好。Watson-Glaser評判性思維鑒定量表(Watson-GlaserCriticalThinkingAppraisal，WGCTA)該量表由DoodwinWatsonEdward和M.Glaser編制，主要測試評判性思維能力中的邏輯推理能力及創(chuàng)造力。量表包括80個(gè)項(xiàng)目，5個(gè)類別。其他方法其他量表還有加利福尼亞評判性思維心智評估量表(TheCaliforniaCriticalThinkingDispositionInventoryTest，CCTDI)，Ennis-Weir評判性思維短文測試(EnnisWeirCriticalThinkingEssayTest，EWCTET)、Cornell評判性思維測試(CornelCriticalThinkingTest，CCTT)等。八、評判性思維與創(chuàng)造性思維的關(guān)系思維方法是人們在面對實(shí)際問題時(shí)采用的具體思路。評判性思維與創(chuàng)造性思維既有聯(lián)系，又有區(qū)別。二者的相同點(diǎn)在于都需要進(jìn)行超越常規(guī)解決問題的思維。但二者也有本質(zhì)的區(qū)別，評判性思維的目的是選擇性地做出合理決策，其決策對象已知，方向清楚，側(cè)重于進(jìn)行歸納推理與演繹推理。創(chuàng)造性思維的目的是產(chǎn)生新的精神或物質(zhì)產(chǎn)品，其最初的對象往往不明確、方向不清楚，側(cè)重于發(fā)散思維和思維轉(zhuǎn)換，在思維過程中知覺、頓悟、靈感、想像力具有重要作用。第三節(jié)臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策是護(hù)理臨床實(shí)踐的重要組成部分，護(hù)士對服務(wù)對象問題的正確決策是促進(jìn)服務(wù)對象康復(fù)的重要保證。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士必須通過評判性思維正確解決臨床問題，滿足服務(wù)對象康復(fù)的需要。評判性思維是決策的思維基礎(chǔ)，而決策是評判性思維的最終目的之一。掌握臨床護(hù)理決策的方法和步驟，培養(yǎng)護(hù)士臨床護(hù)理決策能力，有助于護(hù)士在明確服務(wù)對象問題、了解服務(wù)對象情況、獲得解決相關(guān)問題的證據(jù)之后，進(jìn)行有效決策，并對護(hù)理措施的效果進(jìn)行正確評價(jià)。一、臨床護(hù)理決策的定義決策（decision—making）是對不確定的問題，通過一些定量分析方法，從眾多備擇方案中選定最優(yōu)方案的過程。決策的基本含義有兩層：一是備選答案多樣，二是通過選擇消除不確定性狀態(tài)。可見，決策既是行為過程，又是思維過程。決策活動是人類的基本活動之一，作為管理學(xué)與護(hù)理學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，臨床護(hù)理決策于20世紀(jì)70年代開始在護(hù)理文獻(xiàn)中出現(xiàn)，探討普通決策、臨床決策過程、決策與護(hù)理程序的關(guān)系、決策能力發(fā)展等相關(guān)問題。對于臨床護(hù)理決策的定義，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。Potter和Perry指出，決策是一個(gè)人面對問題或情境，對行為方案做出選擇的過程。臨床護(hù)理決策過程要求護(hù)士進(jìn)行周密的推理，以便根據(jù)服務(wù)對象情況和首要問題選擇最佳方案。臨床護(hù)理決策的根本目的在于，護(hù)士在任何時(shí)候作出的臨床決策都能促進(jìn)或保持服務(wù)對象的健康，滿足服務(wù)對象的需要。Roche認(rèn)為，臨床護(hù)理決策是一個(gè)由護(hù)士結(jié)合理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對服務(wù)對象的護(hù)理作出判斷的復(fù)雜過程，是對服務(wù)對象病情的資料及意義來源的評估，以及代表服務(wù)對象利益應(yīng)采取的護(hù)理行為的判斷?？傊?，臨床護(hù)理決策是指在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中由護(hù)士作出關(guān)于服務(wù)對象護(hù)理的專業(yè)決策的復(fù)雜過程。這種專業(yè)決策可以針對服務(wù)對象個(gè)體，也可以是針對服務(wù)對象群體。二、臨床護(hù)理決策的類型（一）確定型臨床護(hù)理決策確定型臨床護(hù)理決策是指在事件的結(jié)局已經(jīng)完全確定的情況下護(hù)士所作出的決策。在該種情況下，護(hù)士只需通過分析各種方案的最終得失，作出選擇。（二）風(fēng)險(xiǎn)型臨床護(hù)理決策風(fēng)險(xiǎn)型臨床護(hù)理決策是指在事件發(fā)生的結(jié)局尚不能肯定，但其概率可以估計(jì)的情況下作出的臨床護(hù)理決策。風(fēng)險(xiǎn)型臨床護(hù)理決策有3個(gè)基本條件：①存在兩種以上的結(jié)局；②可以估計(jì)自然狀態(tài)下事件的概率；③可以計(jì)算不同結(jié)局的收益和損失。（三）不確定型臨床護(hù)理決策不確定型臨床護(hù)理決策是指在事件發(fā)生的結(jié)局不能肯定，相關(guān)事件的概率也不能確定的情況下護(hù)士所作出的決策。三、臨床護(hù)理決策的模式?jīng)Q策模式與一定的醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變也帶來了決策模式的轉(zhuǎn)變。根據(jù)護(hù)士與服務(wù)對象在臨床護(hù)理決策中的角色定位不同，將臨床護(hù)理決策分為三種：服務(wù)對象決策、護(hù)士決策和共同決策模式。（一）服務(wù)對象決策模式服務(wù)對象決策模式是指由護(hù)士提供各種方案的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，服務(wù)對象根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)以及理解獨(dú)立作出選擇。（二）護(hù)士決策模式護(hù)士決策模式是指由護(hù)士為主導(dǎo)，護(hù)士單獨(dú)或者與其他醫(yī)務(wù)人員一起考慮收益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而替服務(wù)對象作出選擇，告知服務(wù)對象的信息量由護(hù)士決定。在護(hù)士決策模式中，服務(wù)對象不參與決策過程。該模式?jīng)Q策的前提是護(hù)士知道哪種方案對服務(wù)對象最為合適。（三）共同決策模式共同決策模式是指護(hù)士向服務(wù)對象提供各種相關(guān)信息，服務(wù)對象提供自身的病情和生活方式以及自己的價(jià)值取向等，然后雙方對相關(guān)的備擇方案進(jìn)行討論，并結(jié)合實(shí)際情況（如社會、家庭、醫(yī)院現(xiàn)實(shí)條件等因素）作出最優(yōu)的選擇。在共同決策模式的過程中，護(hù)士與服務(wù)對象之間始終保持互動、雙向信息交流的關(guān)系，服務(wù)對象與護(hù)士都是決策者，護(hù)士與服務(wù)對象之間是一種協(xié)作關(guān)系。同時(shí)，在共同決策模式中，護(hù)士還承擔(dān)教育服務(wù)對象的任務(wù)，在決策進(jìn)行的過程中護(hù)士首先需要客觀地向服務(wù)對象解釋，使服務(wù)對象具有參與決策的基本知識和思想基礎(chǔ)。在社會進(jìn)步的IS］時(shí)，服務(wù)對象更加關(guān)心與自身利益相關(guān)的各種決策，愿意了解和參與決策過程。因此，一般情況下，臨床護(hù)理決策應(yīng)首先提倡使用共同決策模式。四、臨床護(hù)理決策的步驟護(hù)士在臨床護(hù)理決策過程中，為了達(dá)到最佳決策的目的，應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理決策的步驟，正確分析服務(wù)對象的具體情況，預(yù)測護(hù)理臨床問題的發(fā)展趨勢，充分搜集相關(guān)信息，縝密進(jìn)行邏輯推理，以作出滿意的決策。（一）明確問題明確問題是合理決策、正確解決問題的前提。在進(jìn)行臨床護(hù)理決策時(shí)，護(hù)士密切觀察病情、有效地和服務(wù)對象溝通、廣泛地運(yùn)用相關(guān)資源獲得足夠的信息，進(jìn)而明確服務(wù)對象所面臨的問題。護(hù)士在確定服務(wù)對象問題時(shí)，可從問題發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生情況、處理方法以及采取該處理的依據(jù)等方面進(jìn)行考慮。確定問題的過程中，護(hù)士要對服務(wù)對象的問題進(jìn)行評判性分析，將服務(wù)對象的一系列問題放在具體臨床情境中，以鑒別主要的信息和觀點(diǎn)存在的合理性和正確性，并明確服務(wù)對象的核心問題，可能存在的潛在假設(shè)，支持問題證據(jù)的有效性，如證據(jù)是否帶有情感性或偏見，證據(jù)是否充足等。護(hù)士在確定服務(wù)對象問題時(shí)，可以使用歸納推理或演繹推理等基本的邏輯思維方法。這兩種認(rèn)知技能有助于護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐中有效判斷分析復(fù)雜問題。歸納是指從一系列的事實(shí)或科學(xué)觀察中概括出一般規(guī)律。例如，當(dāng)護(hù)士觀察到服務(wù)對象面色蒼白、血管充盈性差、脈搏細(xì)速、血壓降低到80/50mmHg之下時(shí)，可以歸納服務(wù)對象出現(xiàn)了休克。與之相反，演繹法是從一般引出個(gè)別，護(hù)士可以應(yīng)用一般性的變化或問題，對服務(wù)對象的具體情況進(jìn)行分類，并引出服務(wù)對象的具體問題。（二）陳述目標(biāo)在臨床護(hù)理決策時(shí)，問題一旦確定后，就應(yīng)陳述通過整個(gè)決策工作所要達(dá)到的解決目標(biāo)。此時(shí)護(hù)士應(yīng)該明確為了達(dá)到目標(biāo)，進(jìn)行決策時(shí)要充分考慮達(dá)到目標(biāo)的具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。決策者根據(jù)具體臨床情境對決策目標(biāo)的重要性進(jìn)行排序，建立優(yōu)先等級，首先注重最重要的目標(biāo)以獲得主要的結(jié)果。（三）選擇方案護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理決策，選擇最佳方案前，應(yīng)該充分搜集信息及有用證據(jù)，尋找各種可能的解決方案并對這些方案進(jìn)行正確評估。尋找備擇方案護(hù)士根據(jù)決策目標(biāo)，運(yùn)用評判性思維尋求所有可能的方案作為備擇方案。在護(hù)理臨床實(shí)踐過程中，這些備擇方案可來自護(hù)理干預(yù)或服務(wù)對象護(hù)理策略等。評估備擇方案護(hù)士對各種備擇方案根據(jù)客觀原則進(jìn)行評估分析，在此過程中護(hù)士應(yīng)注意調(diào)動服務(wù)對象的積極性，與服務(wù)對象充分合作，權(quán)衡備擇方案，共同選擇、檢驗(yàn)、評價(jià)各種方案。此外，還應(yīng)對每一備擇方案可能產(chǎn)生的積極或消極作用進(jìn)行預(yù)測。作出選擇對各種備擇方案評估后，采用一定的方法選擇最佳方案。如可采用列表法，將備擇方案進(jìn)行排列作出選擇。（四）實(shí)施方案在實(shí)施方案階段，護(hù)士需要根據(jù)解決問題的最佳方案制定相應(yīng)的詳細(xì)計(jì)劃來執(zhí)行該決策。在此過程中，護(hù)士應(yīng)注意制定相應(yīng)的計(jì)劃預(yù)防、減小或克服在實(shí)施方案過程中可能出現(xiàn)的問題。（五）評價(jià)和反饋在方案實(shí)施過程中或?qū)嵤┖?，護(hù)士對所運(yùn)用的策略進(jìn)行評價(jià)，對策略積極和消極的結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，確定其效果及達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的程度。當(dāng)臨床護(hù)理決策的對象是群體時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意確定每個(gè)個(gè)體的問題，比較不同個(gè)體的情況，確定對群體最緊要的問題，預(yù)測解決首優(yōu)問題需要的時(shí)間，確定如何在同一時(shí)間解決更多問題，并考慮使該群體成為決策者參與到臨床護(hù)理決策。五、臨床護(hù)理決策的影響因素護(hù)理臨床實(shí)踐的復(fù)雜性和特殊性會增加臨床護(hù)理決策的困難程度。臨床護(hù)理決策的影響因素主要來自三個(gè)方面：個(gè)體因素、環(huán)境因素和情境因素。（一）個(gè)體因素護(hù)士在臨床護(hù)理決策中，需要運(yùn)用感知和評價(jià)來進(jìn)行決策。護(hù)士的價(jià)值觀、知識、經(jīng)驗(yàn)及個(gè)性特征決定了護(hù)士在臨床護(hù)理決策中感知和思維方式不同，因而可能對服務(wù)對象問題作出不同的決策。價(jià)值觀決策過程是基于價(jià)值觀的判斷。在決策過程中，備擇方案的產(chǎn)生及最終方案的選定都受個(gè)人價(jià)值體系的影響和限制。如護(hù)士在收集和處理信息，以及對信息重要價(jià)值的判斷上要受到自身價(jià)值觀的影響。護(hù)士在臨床實(shí)踐中應(yīng)清楚地認(rèn)識到個(gè)人的價(jià)值觀和信念會影響臨床護(hù)理決策的客觀性。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)注意避免根據(jù)自己的喜好和風(fēng)險(xiǎn)傾向進(jìn)行臨床決策。知識及經(jīng)驗(yàn)護(hù)士在臨床護(hù)理決策中，對護(hù)理問題的評判性思維和臨床決策能力受自身知識深度和廣度的影響。護(hù)士必須具備基礎(chǔ)科學(xué)、人文科學(xué)和護(hù)理學(xué)的知識以便作出合理的臨床決策。在每次決策過程中，護(hù)士都會受到既往經(jīng)驗(yàn)的影響，包括所接受的教育和先前的決策經(jīng)驗(yàn)。個(gè)體決策經(jīng)驗(yàn)豐富有助于提出備擇方案。護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)可以幫助她們進(jìn)行有效的臨床護(hù)理決策，當(dāng)既往經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前情況存在差異，而護(hù)士卻仍然按照自己以往的經(jīng)驗(yàn)處理問題時(shí)，就會阻礙護(hù)理臨床的正確決策。個(gè)性特征護(hù)士的個(gè)性特征如自信、獨(dú)立、公正等都會影響臨床護(hù)理決策過程。自信獨(dú)立的護(hù)士通常能夠運(yùn)用正確的方法作出正確決策。但是過于自信獨(dú)立的護(hù)士容易忽視在臨床護(hù)理決策過程中與他人的合作，因而可對臨床護(hù)理決策產(chǎn)生不利影響。（二）環(huán)境因素護(hù)士在臨床護(hù)理決策過程中會受到周圍環(huán)境的影響。這些環(huán)境因素可分為兩類：物理環(huán)境因素和社會環(huán)境因素。物理環(huán)境因素包括病房設(shè)置、氣候等；社會環(huán)境因素包括機(jī)構(gòu)政策、護(hù)理專業(yè)規(guī)范、人際關(guān)系、可利用資源等。護(hù)理人際關(guān)系的維護(hù)可以影響護(hù)士臨床護(hù)理決策，如護(hù)士在藥物治療中進(jìn)行評判性思維時(shí)，對具體藥物的知識可以通過向藥師請教、查閱藥物手冊等方法，增加其決策的有效性。（三）情境因素與護(hù)士本人有關(guān)的情境因素護(hù)士在決策過程中自身所處的狀態(tài)，對相關(guān)信息的把握程度會影響臨床護(hù)理決策。一定程度的應(yīng)激及由此而產(chǎn)生的心理反應(yīng)能促進(jìn)個(gè)體積極準(zhǔn)備，作出恰當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理決策。但是過度的焦慮、應(yīng)激等會降低個(gè)人的思維能力并阻礙決策過程。護(hù)士在身體疲憊，注意力難以集中的情況下進(jìn)行決策，將影響決策的正確性。護(hù)士應(yīng)對所處情境中的信息進(jìn)行深入了解，在臨床護(hù)理決策中，不受他人影響而自主決策。與決策本身有關(guān)的因素臨床護(hù)理決策過程涉及服務(wù)對象的癥狀、體征和行為反應(yīng)，護(hù)理干預(yù)及決策周圍的物理和環(huán)境特征等因素。各種資料和信息之間可能還存在相互干擾，這些因素的數(shù)量、因素本身具有的不確定性、因素的變化或因素之間的沖突都決定了決策本身的復(fù)雜程度。護(hù)理決策的復(fù)雜程度越高，決策的難度越大。決策時(shí)間的限制護(hù)理工作的性質(zhì)決定了護(hù)士必須快速地進(jìn)行決策。決策時(shí)間的限制促使護(hù)士在規(guī)定的期限內(nèi)完成任務(wù)。但是時(shí)間限制太緊，容易使護(hù)士在匆忙之中作出不滿意的決策。六、臨床護(hù)理決策與循證護(hù)理（一）循證護(hù)理的定義循證護(hù)理（EVidence—basedNursing，EBN）又稱實(shí)證護(hù)理或以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理，是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用。循證護(hù)理的基本含義是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找并運(yùn)用證據(jù)，對服務(wù)對象實(shí)施最佳的護(hù)理，其核心思想是批判性地接受現(xiàn)有的專業(yè)知識，并將其轉(zhuǎn)化為可應(yīng)用于臨床實(shí)踐的證據(jù)，減少護(hù)理工作中的易變性，使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為基礎(chǔ)的有證可循的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。（二）循證護(hù)理的步驟循證護(hù)理由五個(gè)步驟組成：明確需要解決的問題；收集證據(jù)并將證據(jù)逐一列出；評價(jià)所尋找的證據(jù)；選擇及使用其中最有效的證據(jù)；評價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果。明確需要解決的問題護(hù)士應(yīng)首先明確需要解決的問題，確定要解決的問題有助于護(hù)士明確需要尋找的證據(jù)，從而使循證目標(biāo)明了、循證過程簡捷，獲得滿意的結(jié)果。護(hù)士在確定要解決的問題時(shí)，需考慮三方面的因素：①自己目前承擔(dān)的主要工作任務(wù)，如目前承擔(dān)的是臨床工作，管理工作，還是教育工作；②在職責(zé)范圍內(nèi)，直接影響工作效率的因素；③在這些影響因素中，最基本、急于解決的因素。收集信息并列出證據(jù)護(hù)士通過查閱文獻(xiàn)，網(wǎng)上檢索等各種方式收集所需要的所有相關(guān)信息資料，并列出相關(guān)證據(jù)。評價(jià)證據(jù)護(hù)士使用評判性思維對所列出的證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，將這些證據(jù)按照其不同的價(jià)值區(qū)別，找出自己所需要的證據(jù)。在評價(jià)過程中可對資料進(jìn)行分類，縮小評價(jià)范圍，從中篩選密切相關(guān)的資料證據(jù)，查找證據(jù)全文，并采用評判性思維的方法閱讀全文。使用最有效的證據(jù)將收集到的最有效證據(jù)用于實(shí)踐，改進(jìn)工作、提高個(gè)人的實(shí)踐水平和研究能力。此過程也是臨床護(hù)士開展科學(xué)研究的過程。在使用有效證據(jù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床的具體環(huán)境、條件、文化背景及服務(wù)對象的個(gè)體差異等。評價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果評價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果時(shí)，要選擇客觀、合適的方法，并確保將評價(jià)結(jié)果反饋到護(hù)理過程。根據(jù)臨床具體情況，可選用外單位評價(jià)、本單位評價(jià)、自我評價(jià)等不同方法。（三）臨床護(hù)理決策與循證護(hù)理的關(guān)系護(hù)士在臨床護(hù)理決策中要對服務(wù)對象的問題進(jìn)行最優(yōu)決策，在此過程中需要使用評判性思維的方法。循證護(hù)理也是臨床護(hù)理決策過程中最常用的方法之一。循證思想使臨床護(hù)理決策能夠依據(jù)科學(xué)研究的結(jié)果，而不是護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因此提高了臨床護(hù)理決策的有效性。七、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略在復(fù)雜的臨床環(huán)境中，對服務(wù)對象作出合理的臨床護(hù)理決策是護(hù)士的重要臨床功能之一。此過程中，除了應(yīng)用護(hù)理程序等基礎(chǔ)的護(hù)理框架外，護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)也具有重要意義。促進(jìn)護(hù)士臨床護(hù)理決策能力的發(fā)展，需注意培養(yǎng)護(hù)士評判性思維能力，同時(shí)要幫助護(hù)士掌握臨床護(hù)理決策的各種相關(guān)技巧和方法。（一）發(fā)展評判性思維能力1.發(fā)展護(hù)理評判性思維能力的條件（1）創(chuàng)造評判性思維氛圍：護(hù)士評判性思維需要自由、民主、開放的氛圍，在此環(huán)境下護(hù)士可以自由表達(dá)觀點(diǎn)、疑問、肯定或否定的判斷并向權(quán)威提出挑戰(zhàn)。創(chuàng)造支持評判性思維的環(huán)境對發(fā)展專業(yè)護(hù)士的評判性思維能力至關(guān)重要。護(hù)士要積極創(chuàng)造鼓勵(lì)不同意見和公正檢驗(yàn)不同意見的環(huán)境，鼓勵(lì)護(hù)士在做出結(jié)論前檢驗(yàn)證據(jù)，避免盲目服從群體意愿的傾向。⑵提高護(hù)理教師的評判性思維能力：護(hù)理教師評判性思維能力的水平會直接影響學(xué)習(xí)者評判性思維能力的培養(yǎng)。在培養(yǎng)學(xué)習(xí)者評判性思維的過程中，教師的行為具有很強(qiáng)的示范性，教師本身具有強(qiáng)的評判性思維能力，能夠在訓(xùn)練過程中影響學(xué)習(xí)者用質(zhì)疑的態(tài)度、評判性思維的技巧和方法進(jìn)行學(xué)習(xí)和實(shí)踐。(3)培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度:個(gè)體在進(jìn)行評判性思維活動時(shí)，應(yīng)具備積極的情感和態(tài)度。因此，在培養(yǎng)個(gè)體評判性思維能力之前，應(yīng)該加強(qiáng)個(gè)人情感態(tài)度的培養(yǎng)，發(fā)展個(gè)體勤奮、探索、公正等個(gè)性特征。護(hù)士要經(jīng)常反思自己是否具備評判性思維的態(tài)度，如好奇、公正、謙虛、執(zhí)著等。對已經(jīng)具備及需要培養(yǎng)的評判性思維的情感態(tài)度進(jìn)行經(jīng)常性評估。如為培養(yǎng)公正的態(tài)度，可以有意地去收集與自身觀點(diǎn)對立的信息，以提供理解他人觀點(diǎn)的實(shí)踐機(jī)會。2.發(fā)展護(hù)理評判性思維能力的方法(1)實(shí)踐反思法：實(shí)踐反思法是在臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)期間培養(yǎng)護(hù)生評判性思維的方法，也可用于培養(yǎng)年輕護(hù)士的評判性思維能力，是一種學(xué)習(xí)者在護(hù)理臨床實(shí)踐之后，對自己的實(shí)踐過程進(jìn)行反思，并加以記錄的方法。實(shí)踐反思法要求帶教者有較強(qiáng)的帶教意識，明確評判性思維能力在護(hù)理實(shí)踐中的重要性，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者積極探究和質(zhì)疑。具體使用時(shí)可選擇有代表性的病例，要求學(xué)習(xí)者在實(shí)習(xí)或見習(xí)后將自己印象最深的護(hù)理活動、感受或體會以及思維過程記錄下來。實(shí)踐反思法的反思內(nèi)容包括：①服務(wù)對象的健康問題，問題的依據(jù)；②臨床情況與教學(xué)和學(xué)習(xí)者想像中的情況有無不同，如何評價(jià)；③在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)者觀察到的行為和態(tài)度，這些行為和態(tài)度的合理性；④與服務(wù)對象溝通的方法、技巧、效果；⑤運(yùn)用所學(xué)知識解決的臨床問題；⑥實(shí)踐者的情感和態(tài)度發(fā)生的變化；⑦在實(shí)踐中產(chǎn)生的新觀點(diǎn)或疑問等。通過自我反思，使學(xué)習(xí)者對自己的思維過程進(jìn)行質(zhì)疑，同時(shí)帶教者也可以通過記錄了解學(xué)生思維中存在的問題，進(jìn)行針對性教學(xué)。如定期組織科室或?qū)嵙?xí)組討論會，交流在實(shí)踐中的收獲與體會，重點(diǎn)討論遇到的疑問、看法等。也可挑選有普遍性的經(jīng)驗(yàn)與體會，在學(xué)習(xí)者中交流，提高臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)的效果。帶教者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)習(xí)者分析、推理、判斷以及得出結(jié)論的思維過程，思維能力的成長狀況，并及時(shí)反饋給學(xué)習(xí)者。歸納性思維的教育模式教學(xué)法：HildaTaba于20世紀(jì)60年代創(chuàng)建了歸納性思維的教育模式，亦稱Taba教學(xué)法°Taba認(rèn)為，學(xué)習(xí)者只有在組織資料后才能進(jìn)行歸納和綜合。Taba教學(xué)法建立在“護(hù)理程序”的基礎(chǔ)上，借助不同的臨床情況，通過學(xué)習(xí)者積極的思維活動，培養(yǎng)學(xué)生觀察、比較、分析、綜合、推理、假設(shè)、論證的能力。歸納性思維教育模式包括三個(gè)階段：第一階段是學(xué)習(xí)者對多種事物進(jìn)行觀察，并進(jìn)行分類；第二階段是教師通過技巧性的提問引導(dǎo)學(xué)習(xí)者進(jìn)入分析推理的思維過程，分析原因，并進(jìn)行臨床推理；第三階段是教師通過是學(xué)習(xí)者報(bào)告結(jié)果。Taba教學(xué)法要求教師有較強(qiáng)的評判性思維能力，善于通過選擇病例、啟發(fā)式提問引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行評判性思維的練習(xí)。蘇格拉底詢問法：蘇格拉底詢問法，也稱蘇格拉底問答法，由希臘哲學(xué)家蘇格拉底提出，通過詢問與評判性思維相關(guān)的問題，并對問題進(jìn)行思考和回答來提高個(gè)體的評判性思維能力。其詢問主要分為五個(gè)方面，分別針對問題、假設(shè)、觀點(diǎn)、證據(jù)或原因及結(jié)果進(jìn)行詢問(見表8—2)。表8-2蘇格拉底詢問法的主要問題針對“問題”問題是否清楚、可理解，是否被正確識別？該問題重要嗎？該問題還能再細(xì)化嗎？怎樣才能說明該問題？針對“假設(shè)”你設(shè)想……，這樣的嗎？你能用其他設(shè)想替代嗎?為什么？這種假設(shè)總是有效嗎？針對“觀點(diǎn)”你似乎采用了……的觀點(diǎn)，為什么？不同意你的觀點(diǎn)的人可能會說些什么？你能用別的方法看該問題嗎？針對“證據(jù)”和“原因”你有什么樣的證據(jù)？有理由懷疑這些證據(jù)嗎？你是如何知道的？你的思想發(fā)生了什么改變？針對“結(jié)