麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書

麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:第十三師紅星醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書尊敬的患者/患者家屬/法定監(jiān)護人/授權(quán)委托人：您好！根據(jù)您目前的病情及手術(shù)情況，我們特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容，同時對您的疑問和要求進行咨詢和答復(fù)，以幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇，術(shù)后鎮(zhèn)痛通常是安全的，雖然已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但由于個人差異也有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥。您是否需要文化援助□不需要□需要（□盲文、□手語、□翻譯等）姓名:性別:年齡:床號:科室：住院號：疾病介紹：您因患有，擬行術(shù)，根據(jù)現(xiàn)有診療規(guī)范，您可以選擇進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用、目的及益處：1．鎮(zhèn)痛治療的目的：在保障患者安全的前提下，通過鎮(zhèn)痛減少相關(guān)并發(fā)癥，促進患者早日康復(fù)，提高病人的生存質(zhì)量。2．圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可通過靜脈（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三種途徑給藥，住院用于術(shù)后急性疼痛、分娩疼痛、癌痛及慢性疼痛的質(zhì)量。3.自控鎮(zhèn)痛（PCA）的優(yōu)點：麻醉醫(yī)生根據(jù)每位患者的手術(shù)方式、個人情況及個體差異選擇藥品。同時設(shè)定鎮(zhèn)痛給藥負荷量和背景量：自動持續(xù)輸注，再配合患者感到疼痛時自控給藥的復(fù)合形式，使患者體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物恰好達到鎮(zhèn)痛作用而不或少出現(xiàn)并發(fā)癥，基本上解決了患者對鎮(zhèn)痛藥物需求的個體化。已獲得最佳療效。即患者在可清醒的狀態(tài)下保持無痛或僅有輕微可耐受的疼痛。4.有利于抑制機體過于強烈的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。5.有利于維持循環(huán)呼吸功能的穩(wěn)定。6.有利于患者充分配合治療，同時有利于患者咳嗽、排痰及腸蠕動，促進患者早日康復(fù)，減少住院天數(shù)。患者有權(quán)選擇適合自己的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但根據(jù)患者的病情和手術(shù)創(chuàng)傷情況，麻醉醫(yī)師建議患者選擇以下術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，在病情變化或術(shù)式改變時而不需要與家屬再次溝通允許改變鎮(zhèn)痛方式。□靜脈鎮(zhèn)痛；□硬膜外；□皮下鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛可能會出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及注意事項如下，但不限于以下：治療機故障：如按鈕失靈、導(dǎo)管折彎脫落、注藥泵意外破裂等導(dǎo)致PCA泵故障或報廢。2.硬膜外導(dǎo)管或靜脈導(dǎo)管與PCA接頭脫落、堵塞。硬膜外導(dǎo)管或靜脈留置針斷裂、脫落。故PCEA和PCLA患者需要注意硬膜外導(dǎo)管和靜脈留置針的保護，以防導(dǎo)管或靜脈留置針扭曲、脫落、堵塞。3.部分患者有可能會出現(xiàn)以下意外及并發(fā)癥：藥物中毒、過敏反應(yīng)、呼吸循環(huán)抑制、嗜睡、惡心、嘔吐。4.少數(shù)患者會有疼痛效果不佳或鎮(zhèn)痛失敗。5.術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品和設(shè)施部分屬非醫(yī)保范圍。6．以上事件的發(fā)生率極低，在患者使用PCA泵期間我科醫(yī)師或麻醉護士每天會探視一次，及時調(diào)整用藥劑量，排除故障，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。您也可直接撥打手麻科電話咨詢。我科會妥善處理患者所遇到的問題，解答您的疑問。如患者不實施該鎮(zhèn)痛方式，可采取的替代方案：，該替代方案評價：我們將以高度的責(zé)任心，認真執(zhí)行操作規(guī)程，做好各種準(zhǔn)備工作及術(shù)后隨訪工作。一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的相救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、甚至死亡等嚴重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況或鎮(zhèn)痛失敗，敬請諒解。我已向患者解釋了此知情同意書的全部條款。麻醉醫(yī)師簽字：簽名日期201年月日時分患者/患者家屬/法定監(jiān)護人/授權(quán)人確認以下內(nèi)容：麻醉醫(yī)師已對我的病情、病史進行了詳細詢問。我對麻醉醫(yī)師所告知的、因受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、目前尚難以完全避免的鎮(zhèn)痛意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采取積極有效措施加以避免。麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它術(shù)后鎮(zhèn)痛方法并且解答了我關(guān)于此次術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定術(shù)后鎮(zhèn)痛方式做出調(diào)整。我理解在我的術(shù)后鎮(zhèn)痛期間需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百無風(fēng)險的許諾?；谝陨详愂?，在此本人授權(quán)麻醉醫(yī)師：麻醉醫(yī)師根據(jù)病情的需要決定最終是否需要術(shù)后鎮(zhèn)痛或者改變術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。麻醉醫(yī)師在病情治療必要時使用醫(yī)療保險范圍內(nèi)外的麻醉和搶救藥品及物品。本人保證承擔(dān)全部所需費用。在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)給予緊急處置，停止或更改鎮(zhèn)痛方法并選擇最適宜的診療方案實施必要的搶救。我接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，并對產(chǎn)生的不良后果已做好了充分思想準(zhǔn)備。（請患者簽署”同意”字樣）我接受該麻醉方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行術(shù)后鎮(zhèn)痛而發(fā)生的一切后果。（請患者簽署”不同意”字樣）患者簽名：簽名日期201年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請患者的監(jiān)護人、近親屬、授權(quán)委托人請在此處簽字：患者/授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期201年月日時分我提供了