大數(shù)據(jù)醫(yī)療現(xiàn)狀趨勢及標(biāo)桿課件

戰(zhàn)略分析思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略12/13/2022時間政策/文件/會議內(nèi)容概要2016.6《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展指導(dǎo)意見》大力推動政府健康醫(yī)療信息系統(tǒng)和公眾健康醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)融合、開放共享，消除信息孤島，積極營造促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全規(guī)范、創(chuàng)新應(yīng)用的發(fā)展環(huán)境，通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務(wù)新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)。到2020年，建成國家醫(yī)療衛(wèi)生信息分級開放應(yīng)用平臺，實現(xiàn)……基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資源跨部門、跨區(qū)域共享，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和健康各相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)融合應(yīng)用取得明顯成效；統(tǒng)籌區(qū)域布局，依托現(xiàn)有資源建成100個區(qū)域臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)示范中心，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民擁有規(guī)范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡——醫(yī)療大數(shù)據(jù)正式納入國家戰(zhàn)略2016.1《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》完善信息系統(tǒng)：整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。2015.9《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要的通知》醫(yī)療健康服務(wù)大數(shù)據(jù)。構(gòu)建電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫，建設(shè)覆蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、計劃生育和綜合管理業(yè)務(wù)的醫(yī)療健康管理和服務(wù)大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系。探索預(yù)約掛號、分級診療、遠程醫(yī)療、檢查檢驗結(jié)果共享、防治結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康咨詢等服務(wù)，優(yōu)化形成規(guī)范、共享、互信的診療流程。鼓勵和規(guī)范有關(guān)企事業(yè)單位開展醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用研究，構(gòu)建綜合健康服務(wù)應(yīng)用。社會保障服務(wù)大數(shù)據(jù)。建設(shè)由城市延伸到農(nóng)村的統(tǒng)一社會救助、社會福利、社會保障大數(shù)據(jù)平臺，加強與相關(guān)部門的數(shù)據(jù)對接和信息共享，支撐大數(shù)據(jù)在勞動用工和社?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控、勞動保障監(jiān)察、內(nèi)控稽核以及人力資源社會保障相關(guān)政策制定和執(zhí)行效果跟蹤評價等方面的應(yīng)用。利用大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務(wù)模式，為社會公眾提供更為個性化、更具針對性的服務(wù)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略12/13/2022時間政策/文件/會議內(nèi)容概要2015.6人社部《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，用兩年左右時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時、高效監(jiān)控。2016年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作?！t(yī)生不能再給患者“任意”開藥了2015.5《深化醫(yī)療衛(wèi)生體系體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》制定推進遠程醫(yī)療服務(wù)的政策措施，統(tǒng)籌建設(shè)省、市、縣級人口健康信息平臺2015.3《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》開展健康中國云服務(wù)計劃，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。到2020年，全面建成互聯(lián)互通的國家、省、市、縣四級人口健康信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、綜合管理等六大業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。積極推動移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療服務(wù)等發(fā)展。戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析低效、混亂、難監(jiān)管12/13/2022流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點醫(yī)院和藥店的采購分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣分銷層級過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現(xiàn)象小型本地經(jīng)銷商病人醫(yī)保局醫(yī)院醫(yī)生藥房藥廠大型經(jīng)銷商小型經(jīng)銷商網(wǎng)站、APP、客服中心銀行審核批準(zhǔn)后付款報銷審核/福利管理服務(wù)機構(gòu)過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強度高制度約束力強醫(yī)?；鹑笨诖?2/13/2022數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇裔t(yī)保支出占收入的比重遠超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負擔(dān)增加。數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局圖：我國65歲以上人口占比過渡醫(yī)療造成萬億損失12/13/2022醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)構(gòu)中藥品占比公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50%，控費審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料缺乏有效的分級診療措施12/13/2022來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒。中國出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題未定級醫(yī)院9740所，占醫(yī)院總數(shù)39.4%一級醫(yī)院6473所，占比為26.2%二級醫(yī)院6709所，占比為27.2%三級醫(yī)院占比7.2%診療次數(shù)占比45.2%診療次數(shù)占比39.8%診療次數(shù)占比6.4%診療次數(shù)占比8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師59.1萬名平均每所醫(yī)院331名擁有職業(yè)醫(yī)師57.7萬名平均每所醫(yī)院86名擁有職業(yè)醫(yī)師8.8萬名平均每所醫(yī)院14名擁有職業(yè)醫(yī)師13.8萬名平均每所醫(yī)院14名2013年中國各級醫(yī)院發(fā)展情況區(qū)域信息化存在壁壘12/13/2022區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、市分級數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來自多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲、統(tǒng)一檢索借助大數(shù)數(shù)據(jù)、互互聯(lián)網(wǎng)手手段直擊擊行業(yè)痛痛點12/8/2022建立醫(yī)保控控費體系、、醫(yī)保第三三方管理公公司、藥品品采購組織織（PBM+TPA+GPO）遠程醫(yī)療、、檢查結(jié)果果共享互認認、醫(yī)保聯(lián)聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)結(jié)算、居民民健康信息息服務(wù)管理理連接智能體驗大數(shù)據(jù)、互互聯(lián)網(wǎng)、云云計算智慧醫(yī)療建立互聯(lián)互互通的健康康信息平臺臺、分級診診療體系，，解決資源源不均衡、、使用效率率低問題戰(zhàn)略思路一、政策解讀讀二、醫(yī)療行業(yè)業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展展趨勢五、標(biāo)桿分析析信息化投入入及增長率率12/8/2022單元：億元數(shù)據(jù)來源：CCWResearch圖：國內(nèi)醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生信信息化投入入及增長率率圖：2014年國內(nèi)醫(yī)療療衛(wèi)生信息息化投入構(gòu)構(gòu)成（億元元）數(shù)據(jù)來源：IDC、CCWResearch我國醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生信息化化投入2014年為275.1億元，投入入增長率歷歷年來一直直維持在20%以上；其中中以臨床信信息系統(tǒng)投投入占主導(dǎo)導(dǎo)，其次是是區(qū)域衛(wèi)生生醫(yī)療信息息系統(tǒng)。智慧醫(yī)療是是醫(yī)療信息息化的升級級發(fā)展12/8/2022醫(yī)療信息化化系統(tǒng)智慧醫(yī)療是是醫(yī)療信息息化的升級級發(fā)展，通通過與大數(shù)數(shù)據(jù)、云計計算技術(shù)的的深度融合合，以醫(yī)療療云數(shù)據(jù)中中心為載體體，為各方方提供醫(yī)療療大數(shù)據(jù)服服務(wù)。實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)生與病病人、醫(yī)生生與護士、、大型醫(yī)院院與社區(qū)醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)療療與保險、、醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)與衛(wèi)生管管理部門、、醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)與藥品管管理之間的的協(xié)同，逐逐步構(gòu)建智智慧化醫(yī)療療服務(wù)體系系。大數(shù)據(jù)醫(yī)療療領(lǐng)域12/8/2022醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈鏈大數(shù)據(jù)醫(yī)療療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設(shè)備備POCT醫(yī)藥電商網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)療信息化化遠程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)O2O………醫(yī)?？刭MPBM九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)衛(wèi)寧軟件宜華健康萬達信息互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)醫(yī)療核心資資源∣互聯(lián)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載載體平臺∣∣醫(yī)療大數(shù)數(shù)據(jù)云健康康管理智慧醫(yī)療發(fā)發(fā)展階段12/8/2022智慧醫(yī)療生生命周期四四個階段：：探索期、、啟動器、、高速發(fā)展展期、成熟熟期，目前前步入啟動動期和高速速發(fā)展期之之間，我國國智慧醫(yī)療療已經(jīng)經(jīng)歷歷探索期，，市場高速速增長、商商業(yè)模式不不斷清晰完完善，細分分領(lǐng)域龍頭頭初現(xiàn)1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期期啟動期成熟期醫(yī)療信息化化開始模式探索互聯(lián)網(wǎng)移動動設(shè)備普及及率提升移動醫(yī)療應(yīng)應(yīng)用涌現(xiàn)資本大量涌涌入泡沫出現(xiàn)去泡沫化商業(yè)模式不不斷清晰細分領(lǐng)域龍龍頭初現(xiàn)市場高速增增長龍頭公司誕誕生行業(yè)整合進入成熟期期智慧醫(yī)療呈呈現(xiàn)星火燎燎原之勢12/8/2022各地智慧醫(yī)醫(yī)療與大數(shù)數(shù)據(jù)建設(shè)呈呈現(xiàn)多層次次階梯式發(fā)發(fā)展格局。。初步形成了了應(yīng)用先行行區(qū)、特色色應(yīng)用區(qū)、、初步應(yīng)用用區(qū)、發(fā)展展起步區(qū)等等四大類類別特征典型代表地區(qū)第一類：

應(yīng)用先行區(qū)智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)服務(wù)強，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務(wù)體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎(chǔ)好，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面開始普及應(yīng)用上海、杭州、寧波等第二類：

特色應(yīng)用去發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎(chǔ)好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、電子病歷實現(xiàn)廣泛覆蓋，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理方面應(yīng)用取得一定成效廣州、深圳、廈門、成都、重慶、南京、哈爾濱等第三類：

初步應(yīng)用區(qū)區(qū)域與醫(yī)院信息化建設(shè)取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺。云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面初步應(yīng)用武漢、長春、濟南、福州等第四類：

發(fā)展起步區(qū)推動醫(yī)療信息化建設(shè)，提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念和規(guī)劃，探索智慧醫(yī)療發(fā)展模式銀川、貴陽、南昌、沈陽等資料來源：：中國信息息化百人會會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與與大數(shù)據(jù)2015年度報告》戰(zhàn)略思路一、政策解讀讀二、醫(yī)療行業(yè)業(yè)痛點三、大大數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)療療發(fā)發(fā)展展現(xiàn)現(xiàn)狀狀四、、大大數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)療療發(fā)發(fā)展展趨趨勢勢五、標(biāo)標(biāo)桿桿分分析析1、商商保保市市場場前前景景廣廣闊闊12/8/2022我國國醫(yī)醫(yī)療療費費用用支支出出以以政政府府主主導(dǎo)導(dǎo)的的基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險和和個個人人支支付付為為主主，，這這兩兩項項占占到到醫(yī)醫(yī)療療總總支支出出的的96.5%；而而美美國國則則是是以以政政府府主主導(dǎo)導(dǎo)的的基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險和和商商業(yè)業(yè)保保險險為為主主，，這這兩兩部部分分占占比比達達80.6%。同同美美國國相相比比，，我我國國公公民民醫(yī)醫(yī)療療負負擔(dān)擔(dān)較較重重，，同同時時缺缺少少商商業(yè)業(yè)保保險險作作為為補補充充支支付付方方2013年世界主要國家醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)來源源：：世世界界衛(wèi)衛(wèi)生生組組織織數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫。。2、醫(yī)醫(yī)療療健健康康服服務(wù)務(wù)需需求求快快速速增增長長12/8/2022我國國衛(wèi)衛(wèi)生生總總費費用用和和人人均均衛(wèi)衛(wèi)生生費費用用迅迅速速增增長長，，衛(wèi)衛(wèi)生生總總費費用用從從2004年的的7590.29億元元，，到到2014年的的35312.40億元元，，10年內(nèi)內(nèi)增增長長近近4倍，，但但與與發(fā)發(fā)達達國國家家相相比比仍仍較較低低。。老老齡齡化化日日趨趨嚴(yán)嚴(yán)重重和和亞亞健健康康問問題題，，健健康康醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)供供不不應(yīng)應(yīng)求求的的矛矛盾盾加加劇劇。。截截至至2014年底底，，中中國國60周歲歲以以上上人人口口達達到到2.12億，，占占總總?cè)巳丝诳诘牡?5.5%，亞亞健健康康人人群群占占比比已已超超過過70%。數(shù)據(jù)據(jù)來來源源：：中中國國信信息息化化百百人人會會發(fā)發(fā)布布了了《智慧慧醫(yī)醫(yī)療療與與大大數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)2015年度度報報告告》3、數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)沉沉淀淀，，衍衍生生多多種種商商業(yè)業(yè)模模式式12/8/2022公共衛(wèi)生方向用戶搜索數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建模與分析疾病預(yù)測商業(yè)應(yīng)用方向用戶監(jiān)測數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)實驗數(shù)據(jù)醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資源???????數(shù)據(jù)庫/云端醫(yī)療機構(gòu)治療方案比較臨床決策支持遠程病人監(jiān)控風(fēng)險控制，識別欺詐保險公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估制藥企業(yè)個性化藥品研發(fā)精準(zhǔn)化營銷2015年醫(yī)醫(yī)療療健健康康數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)應(yīng)應(yīng)用用方方向向3、醫(yī)醫(yī)改改去去中中心心化化，，提提升升行行業(yè)業(yè)發(fā)發(fā)展展空空間間12/8/2022（1）醫(yī)院院去中中心化化。2015年衛(wèi)計計委將將分級級診療療作為為醫(yī)改改重點點，制制定分分級診診療指指導(dǎo)意意見，，并啟啟動公公立醫(yī)醫(yī)院改改革試試點地地區(qū)開開展分分級診診療試試點。。（2）醫(yī)生生去中中心化化。當(dāng)當(dāng)前我我國醫(yī)醫(yī)生主主要以以行政政編制制的形形式依依附于于醫(yī)院院，并并且優(yōu)優(yōu)秀醫(yī)醫(yī)生資資源集集中分分布在在三甲甲等知知名大大醫(yī)院院。為為推動動醫(yī)師師合理理流動動，衛(wèi)衛(wèi)計委委于2014年11月發(fā)布布《關(guān)于推推進和和規(guī)范范醫(yī)師師多點點執(zhí)業(yè)業(yè)的若若干意意見》，放寬寬醫(yī)師師多點點執(zhí)業(yè)業(yè)條件件，并并簡化化程序序。（3）藥品品去中中心化化。商商務(wù)部部聯(lián)合合發(fā)改改委等等六部部門于于2014年9月發(fā)布布《商務(wù)部部等6部門關(guān)關(guān)于落落實2014年度醫(yī)醫(yī)改重重點任任務(wù)提提升藥藥品流流通服服務(wù)水水平和和效率率工作作的通通知》，其鼓鼓勵探探索由由零售售藥店店承擔(dān)擔(dān)醫(yī)院院門診診藥房房服務(wù)務(wù)和其其他專專業(yè)服服務(wù)。。同時時，國家食食品藥藥品監(jiān)監(jiān)督總總局發(fā)發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)食品品藥品品經(jīng)管管監(jiān)督督管理理辦法法（征征求意意見稿稿）》，其規(guī)規(guī)定允允許處處方藥藥網(wǎng)售售。醫(yī)生去中心化醫(yī)院去中心化藥品去中心化5、智慧慧醫(yī)療療步入入快速速發(fā)展展期12/8/2022智慧醫(yī)醫(yī)療與與大數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)應(yīng)用進進入快快速發(fā)發(fā)展期期。據(jù)國家家發(fā)改改委消消息，，2018年以前前，我我國要要建成成國家家政府府?dāng)?shù)據(jù)據(jù)統(tǒng)一一開放放門戶戶，醫(yī)醫(yī)療領(lǐng)領(lǐng)域數(shù)數(shù)據(jù)將將優(yōu)先先開放放，未未來幾幾年將將是醫(yī)醫(yī)療大大數(shù)據(jù)據(jù)快速速發(fā)展展的時時期。。根據(jù)據(jù)貴陽陽數(shù)據(jù)據(jù)交易易所預(yù)預(yù)測，，2014年中國國醫(yī)療療大數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)應(yīng)用市市場規(guī)規(guī)模為為6.06億，預(yù)預(yù)計到到2020年，這這一數(shù)數(shù)值將將達到到390億元。。我國處處于醫(yī)醫(yī)藥福福利管管理高高速發(fā)發(fā)展的的關(guān)鍵鍵點12/8/202212/8/20221980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重戰(zhàn)略思路一、政策解讀讀二、醫(yī)療行業(yè)業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展展趨勢五、標(biāo)桿分析析標(biāo)桿：美國國PBM模式12/8/2022自上世紀(jì)八十十年代開始，，美國醫(yī)療福福利管理專業(yè)業(yè)公司開始興興起。主要由由于美國醫(yī)療療費用占GDP常年居高不下下（2013年達2.87萬億美元，占占比GDP17%），居發(fā)達國國家首位，甚甚至出現(xiàn)了數(shù)數(shù)十年的“醫(yī)醫(yī)療通脹”現(xiàn)現(xiàn)象。另外，，美國有薪階階層的醫(yī)療保保險以商保為為主，即絕大大部分醫(yī)療費費用由第三方方保險公司承承擔(dān)，于是衍衍生出了PBM（醫(yī)療福利管管理，PharmacyBenefitManagement），PBM通過審核醫(yī)療療機構(gòu)和藥房房的處方以及及保險公司的的保單，對醫(yī)醫(yī)療保險公司司的醫(yī)保費用用支出進行管管理和控制。。圖：2005-2013年美國醫(yī)療支支出及增長率率（萬億美元元）圖：2005-2013年美國醫(yī)療支支出占GDP百分比美國PBM市場集中度高高12/8/2022美國95%保險病人都通通過PBM審核處方，占占全美全部處處方的80%，美國PBM支付了全美70%以上的處方藥藥，但支付的的費用僅占處處方藥總費用用的45%。美國PBM市場集中度高高，典型的PBM公司為ESI(ExpressScripts,Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的的處方占美國國市場的64%。ESI核心業(yè)務(wù)12/8/2022一、醫(yī)藥福利管理（PBM）為政府部門、、企業(yè)雇主、、商業(yè)保險公公司等，提供供雇員醫(yī)藥福福利管理服務(wù)務(wù)，包括福利利計劃設(shè)計，，費用審核，，理賠和支付付，藥品報銷銷目錄管理，，臨床路徑管管理，費用支支付模式管理理等。另外，，服務(wù)的范圍圍也涵蓋與醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的供供方簽訂服務(wù)務(wù)合同，網(wǎng)絡(luò)絡(luò)安全管理和和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等等。二、高科技信息技術(shù)術(shù)服務(wù)醫(yī)藥福利管理理及保險理賠賠處理和支付付交易等服務(wù)務(wù)，都是通過過先進的信息息技術(shù)手段來來實現(xiàn)，包括括以受保人利利益為導(dǎo)向的的醫(yī)藥保健管管理技術(shù)平臺臺，電子處方方系統(tǒng),多變量費用預(yù)預(yù)測模擬系統(tǒng)統(tǒng)等。三、藥品流通管理提供藥品供應(yīng)應(yīng)鏈管理，包包括采購、庫庫房管理、配配送等，還有有郵購和網(wǎng)上上藥房,病人用藥問訊訊支持,特藥批發(fā),特藥藥房,醫(yī)生試驗樣品品等。四、醫(yī)療服務(wù)務(wù)管理和疾病病管理醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分分析和比對、藥品費用的節(jié)省省建議、醫(yī)生簡介卡和教教育資料等；；針對患者的健康管理溝通通交流、疾病預(yù)防、改變病人習(xí)慣行行為的教育等等；還有面向向醫(yī)生和病人人的福利管理理問訊服務(wù)。。美國PBM業(yè)務(wù)流程12/8/2022保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過通過采購藥品費服務(wù)費采購返點墊付藥款折扣價處方未通過藥品通過按期付費ESI的PBM業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)流程程是：患者持處方至至藥店購藥→→藥劑師上傳處處方至PBM系統(tǒng)→PBM自動檢測處方方是否有效并并在1秒內(nèi)將處理后后信息反饋給給藥劑師→藥劑師按處方方為患者配藥藥→對系統(tǒng)預(yù)設(shè)中中可受理賠付付的處方藥進進行自動結(jié)算算并開具發(fā)票票→付款方結(jié)算至至PBM→PBM處理與藥店間間的結(jié)算。PBM報銷審核系統(tǒng)統(tǒng)工作流程12/8/2022報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數(shù)據(jù)流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方處方處方處方處方處方治療方案實時審核引擎能夠在0.7秒之內(nèi)處理高達2500條的療效、安全和計費規(guī)則基于藥品指南南和臨床路徑徑標(biāo)準(zhǔn)的報銷銷審核系統(tǒng)對對門診和住院院費用進行全全面審核PBM處方?jīng)Q策工具具12/8/2022病人處方治療通過手持設(shè)備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化后的治療方案和處方針對病患個體的實時劑量安全分析針對病患個體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類別搜索針對特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過過醫(yī)醫(yī)生生處處方方?jīng)Q決策策工工具具提提供供快快速速、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、臨臨床床適適用用的的治治療療方方案案,協(xié)助助醫(yī)醫(yī)生生作作出出最最佳佳選選擇擇美國國PBM盈利利模模式式12/8/2022PBM通過過審審核核醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)和和藥藥房房的的處處方方以以及及保保險險公公司司的的保保單單，，對對醫(yī)醫(yī)療療保保險險公公司司的的醫(yī)醫(yī)保保費費用用支支出出進進行行管管理理和和控控制制。。PBM在該該業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)中中積積累累的的大大量量診診療療數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)成成為為其其獨獨特特的的競競爭爭力力。。醫(yī)醫(yī)院院新新開開具具的的處處方方和和藥藥店店銷銷售售藥藥品品的的記記錄錄將將實實時時回回傳傳到到數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫中中進進行行匹匹配配審審核核，，一一旦旦出出現(xiàn)現(xiàn)藥藥品品錯錯用用或或濫濫用用等等情情況況，，會會立立刻刻進進行行彈彈窗窗提提示示，，以以達達到到費費用用管管控控的的目目的的。。由由于于擁擁有有大大量量保保險險公公司司參參保保人人資資源源，，PBM在面面對對藥藥房房與與藥藥廠廠時時有有較較高高的的議議價價能能力力，，盈盈利利點點如如下下：：主要要盈盈利利點點通過過審審核核保保單單幫幫助助保保險險公公司司控控費費，，并并按按照照保保單單數(shù)數(shù)量量收收取取服務(wù)務(wù)費費通過過將將藥藥廠廠生生產(chǎn)產(chǎn)藥藥品品放放入入指指定定參參保保藥藥物物列列表表后后，，向向藥藥廠廠取取得得一一定定的的返點點收收入入。對保保險險公公司司客客戶戶的的參參保保人人指指定定藥藥房房，，通通過過向向藥藥房房提提供供銷銷售售渠渠道道獲獲取取藥品品折折扣扣價價。售藥藥的的過過程程中中幫幫助助保保險險公公司司墊墊資資，，并并按按期期向向保保險險公公司司結(jié)結(jié)算算，，從從中中賺賺取取藥品品差差價價。1234Esi收入入構(gòu)構(gòu)成成12/8/2022從收收入入結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)來來看看，，ESI的主主要要營營業(yè)業(yè)收收入入來來源源于于藥藥品品供供應(yīng)應(yīng)層層面面的的兩兩大大主主要要細細分分鏈鏈條條，，即即網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)藥藥房房零零售售(Retailphamacynetwork)和藥藥品品的的家家庭庭配配送送(Homedeliverypharmacy)。2014年報報數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)顯顯示示，，醫(yī)醫(yī)藥藥電電商商收收入入占占比比高高達達58%，藥藥品品的的家家庭庭配配送送服服務(wù)務(wù)收收入入占占比比約約為為38%，合合計計超超過過96%，并且且該比比例呈呈現(xiàn)上上升趨趨勢。。美國PBM實施效效果12/8/2022根據(jù)美美國醫(yī)醫(yī)藥保保健管管理協(xié)協(xié)會的的預(yù)測測，從從2012年到2021年，PBMs將為保保險公公司和和患者者節(jié)約約35%的藥品品消費費，達達2萬億美美元。。醫(yī)療相相關(guān)商商品支支出減少20%-27%美國會會計總總署在在1997年的一一份報報告中中指出出，與與PBMs簽約的的三個個聯(lián)邦邦衛(wèi)生生項目目在1995年的商商品支支出減減少了了20%~27%，初步步數(shù)據(jù)據(jù)顯示示，這這一成成果得得益于于PBMs的門診診藥品品目錄錄；藥品總總費用用減少17%-23%Duke大學(xué)的的一項項研究究表明明，PBMs通過普普通藥藥品替替代專專利藥藥的方方式，，估計計可以以使健健康維維持組組織（（HealthMaintainaceOrganizations）的藥費預(yù)預(yù)算節(jié)省9%~10%；綜合普通通藥品替代代和與制造造商磋商折折扣兩種作作用，可使使藥品總體體費用減少少17%~23%。2012-2021年共節(jié)省藥品品消費減少35%，約2萬億美元標(biāo)桿：海虹虹發(fā)展歷程程12/8/20221986前身海南化化纖廠成立立深交所上市市1992啟動以醫(yī)藥藥集中招標(biāo)標(biāo)采購為核核心的“海海虹醫(yī)藥電電子商務(wù)解解決方案””，取得全全國首家醫(yī)醫(yī)藥電商資資格證書1996中海恒實業(yè)業(yè)入主成為為第一大股股東，進軍軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)續(xù)收購設(shè)立立20余家互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)公司200020012004200620092014同美國迪斯斯尼互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)集團簽署署戰(zhàn)略合作作協(xié)議，取取得授權(quán)負負責(zé)建設(shè)和和運營迪士士尼中國網(wǎng)網(wǎng)站出售旗下化化纖業(yè)務(wù)出售聯(lián)眾游游戲，逐漸漸退出網(wǎng)游游開展醫(yī)保控控費業(yè)務(wù)（（PBM）獲得國家食食品藥品監(jiān)監(jiān)督管理局局核發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)藥品品交易服務(wù)務(wù)資格證書書》，服務(wù)范圍圍為第三方方交易服務(wù)務(wù)平臺試水服務(wù)于于終端患者者的新健康康業(yè)務(wù)大健康服務(wù)務(wù)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)務(wù)化纖業(yè)務(wù)海虹大健康康服務(wù)業(yè)務(wù)務(wù)類型12/8/2022海虹控股大健康業(yè)務(wù)體系現(xiàn)金流業(yè)務(wù)務(wù)醫(yī)藥電商商智慧醫(yī)療潛潛力業(yè)務(wù)：：新健康業(yè)業(yè)務(wù)智慧醫(yī)療入入口服務(wù)：：PBM海虹智慧醫(yī)醫(yī)療業(yè)務(wù)思思路12/8/2022第一步，控費費審核切入醫(yī)醫(yī)保端，階段目標(biāo)：掌握數(shù)數(shù)據(jù)，與醫(yī)保保深度綁定123小助手參謀管家第二步，作為為第三方掌握握醫(yī)?；鹑珯?quán)管理階段目標(biāo)：掌握對醫(yī)院的的話語權(quán)、建建立醫(yī)療和藥藥品定價及評評價體系第三步，代表表支付方向醫(yī)醫(yī)院、藥企議議價，做商保保做到C端。海虹PBM業(yè)務(wù)框架12/8/2022醫(yī)院管理信息息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算算系統(tǒng)診間審核醫(yī)保審核公示示及反饋系統(tǒng)統(tǒng)結(jié)算信息就診信息定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)審核稽核結(jié)論論信息就診結(jié)算信息息審核標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)則臨床規(guī)則審核引擎審核與稽核信信息統(tǒng)計分析信信息監(jiān)控結(jié)果監(jiān)控信息醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控控系統(tǒng)醫(yī)院/醫(yī)生審核人員稽核人員稽核業(yè)務(wù)審核業(yè)務(wù)醫(yī)保智能監(jiān)管管平臺業(yè)務(wù)框框架未來該模式加加以推廣，海海虹可代表支支付方，向醫(yī)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)業(yè)的上下游滲滲透和議價，，加速構(gòu)建大大健康生態(tài)圈圈，占據(jù)智慧慧醫(yī)療的龍頭頭地位、獲得得話語權(quán)。20122013201420152501502001、簽約地市數(shù)量迅速增長省會城市為主：200個地市呈全國分布狀：24個省/直轄市2、服務(wù)參保人數(shù)量迅速上升服務(wù)醫(yī)保8億參保人3、審核單據(jù)數(shù)量巨量增加累計審單量達到150億人次海虹PBM業(yè)務(wù)現(xiàn)狀12/8/2022海虹醫(yī)保智能能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為為醫(yī)?；鹬侵悄芄芾砥脚_臺和醫(yī)療質(zhì)量量控制與服務(wù)務(wù)平臺兩種，，前者用于醫(yī)醫(yī)保管理部門門的時候?qū)徍撕?，后者前置置在醫(yī)院，預(yù)預(yù)防違規(guī)開單單、大處方行行為。對于管理機構(gòu)構(gòu)：能夠減少少工作量、快快速完成審核核、監(jiān)督作用用對于醫(yī)院：幫幫醫(yī)院審核報報銷單據(jù)，醫(yī)醫(yī)保機關(guān)可以以明確規(guī)定哪哪家億元安裝裝海虹的醫(yī)保保PBM終端，就優(yōu)先先審核哪家億億元的報銷單單據(jù)，醫(yī)院早早日拿到報銷銷，能夠節(jié)省省大量利息，，會自動安裝裝。海虹在杭州的的試點合作中中，從4億的保險單據(jù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬的不合理報報銷，得到醫(yī)醫(yī)保的認可。。海虹新健康業(yè)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀12/8/2022與商業(yè)業(yè)保險險公司司建立立合作作，服服務(wù)內(nèi)內(nèi)容向向醫(yī)院院端及及患者者端延延伸，，以慢慢性病病為切切入點點，建建立海海虹新新健康康平臺臺，新新健康康業(yè)務(wù)務(wù)是提提升公公司價價值和和持續(xù)續(xù)盈利利能力力的正正要核核心，，對海海虹業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)發(fā)展戰(zhàn)戰(zhàn)略有有承上上啟下下的作作用已簽約約或擬擬簽約約的商商保機機構(gòu)新健康康各項項業(yè)務(wù)務(wù)發(fā)展展針對參參保人人的藥藥品福福利管管理（（二次次報銷銷）、、異地地就醫(yī)醫(yī)等項項目已已開始始運行行；針對醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)的的院際際合作作、共共建健健康管管理服服務(wù)中中心/醫(yī)院診診療中中心等等方面面工作作也在在試點點中；；商保合合作方方面，，也正正在按按計劃劃推進進醫(yī)保保補充充醫(yī)療療保險險整體體解決決方案案、創(chuàng)創(chuàng)新服服務(wù)型型保險險產(chǎn)品品開發(fā)發(fā)、TPA服務(wù)項項目以以及現(xiàn)現(xiàn)有保保險產(chǎn)產(chǎn)品合合作等等項目目。目前，，全國國合作作簽約約醫(yī)院院約160家，合合作簽簽約商商保13家，合合作簽簽約生生產(chǎn)企企業(yè)約約50家。海虹TPA服務(wù)平平臺12/8/2022TPA：商業(yè)業(yè)醫(yī)療療保險險第三三方管管理公公司海虹經(jīng)經(jīng)營效效益12/8/2022業(yè)務(wù)如如火如如荼展展開，，但效效益尚尚未明明顯，，自2009年開展展PBM業(yè)務(wù)以以來，，2011年形成成收入入，到到2013年年收收入超超過1000萬元，，根據(jù)據(jù)PBM收入基基數(shù)及及總收收入，，2015年P(guān)BM業(yè)務(wù)收收入不不會超超過2000萬元。。

2015年2014年2014年上半年2013年2012年2011年大健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17醫(yī)藥電商及交易

9267.5519187.7117993.515617.05PBM

小于2000

597.631074.61972.93348.12其他71.42322.3478.75328.34327.25319.88合計19382.7320584.669943.9320590.6619293.6816285.05PBM占比

6.01%5.22%5.04%2.14%海虹控控股收收入（（萬元元）數(shù)據(jù)來來源：：海虹虹控股股年報報海虹-湛江盈盈利模模式12/8/20222015年6月11日，海海虹控控股與與湛江江簽署署《湛江市市基本本醫(yī)療療保險險支付付審核核服務(wù)務(wù)委托托協(xié)議議》，全權(quán)權(quán)委托托海虹虹進行行湛江江市醫(yī)醫(yī)保基基金審審核、、支付付、評評價以以及參參保人人服務(wù)務(wù)等，，PBM業(yè)務(wù)從從“控控費””升級級為““醫(yī)保?；鸾鹑珯?quán)權(quán)管理理”海虹湛湛江業(yè)業(yè)務(wù)模模式：：1、智能能審核核控費費和支支付評評審，，湛江江社保保基金金將以以海虹虹的月月度審審核結(jié)結(jié)算數(shù)數(shù)據(jù)為為參考考指標(biāo)標(biāo)，進進行費費用的的核定定和撥撥付，，并與與醫(yī)院院進行行核查查、分分析、、評審審；2、醫(yī)保保大數(shù)數(shù)據(jù)分分析，，提供供基金金科學(xué)學(xué)管理理的決決策支支持；；3、建立立醫(yī)保保支付付價格格庫和和評價價體系系，基基于1999年開始始在藥藥品、、耗材材招標(biāo)標(biāo)采購購價格格知識識庫的的積累累，建建立藥藥企、、醫(yī)院院、醫(yī)醫(yī)保之之間的的定價價機制制和醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)質(zhì)量的的評價價體系系；4、藥品品器械械集中中采購購（GPO），，掌握握了代代表醫(yī)醫(yī)保向向上游游藥企企議價價的權(quán)權(quán)利，，極大大利好好公司司醫(yī)藥藥電商商業(yè)務(wù)務(wù)的開開展；；5、建立立個人人健康康檔案案，參參保人人可實實現(xiàn)基基于移移動APP進行歷歷史健健康數(shù)數(shù)據(jù)的的查詢詢，并并為其其提供供綜合合性醫(yī)醫(yī)療健健康落落地服服務(wù)等等。盈利模模式：：按照照節(jié)省省下來來的醫(yī)醫(yī)?；鸩刹扇‰A階梯式式分成成模式式1、湛江模模式收收取