中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)-無癥狀膽囊結(jié)石

中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)——無癥狀膽囊結(jié)石1范圍本標(biāo)準(zhǔn)提出了無癥狀膽囊結(jié)石的診斷、體質(zhì)辨識(shí)、臨床干預(yù)和健康管理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于無手術(shù)指征，結(jié)石直徑＜3cm的無癥狀膽囊結(jié)石患者。本標(biāo)準(zhǔn)適用于從事中醫(yī)外科、中醫(yī)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合臨床、社區(qū)、全科醫(yī)師、治未病醫(yī)師。普外科、肝膽外科、消化內(nèi)科從業(yè)醫(yī)師和其他學(xué)科中醫(yī)師也可參照本標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適合本標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀膽囊結(jié)石（AsymptomaticCholecystolithiasis）無癥狀膽囊結(jié)石（靜止性膽囊結(jié)石）是指，經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊內(nèi)確有結(jié)石，但從未出現(xiàn)過明顯的膽囊結(jié)石癥狀，即無明顯的膽囊炎發(fā)作史，且肝內(nèi)、外膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者【1】。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽為中精之腑，以通為用，以降為順，肝與膽互為表里，司疏泄，且與脾胃關(guān)系密切。如果因肝氣郁滯、過食肥甘、外邪侵襲等原因?qū)е赂问栊?、膽汁淤積、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、煎熬日久，則沉積為砂石。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷參照:《外科學(xué)》（衛(wèi)健委“十二五”規(guī)劃教材.第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。影像學(xué)檢查可確診，首選超聲檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石，但不做為常規(guī)檢查【4】。3.2中醫(yī)診斷3.2.1中醫(yī)病機(jī)中醫(yī)學(xué)將“膽石病”稱為膽石，認(rèn)為膽石是由于肝膽氣郁、過食肥甘等導(dǎo)致肝失疏泄、膽汁淤積，濕熱內(nèi)生，同時(shí)毒邪內(nèi)侵，濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)，膽汁煎熬日久成石，停著于膽道，致臟腑功能失調(diào)而成。3.2.2體質(zhì)辨識(shí)根據(jù)中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，將無癥狀膽囊結(jié)石證候分類如下：3.2.2.1痰濕質(zhì)無癥狀膽囊結(jié)石患者：超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊內(nèi)確有結(jié)石，但從未出現(xiàn)過膽囊結(jié)石癥狀，且肝內(nèi)、外膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，體形肥胖，腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑。3.2.2.2濕熱質(zhì)無癥狀膽囊結(jié)石患者：超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊內(nèi)確有結(jié)石，但從未出現(xiàn)過膽囊結(jié)石癥狀，且肝內(nèi)、外膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，形體中等或偏瘦，面垢油光，易生痤瘡，口苦口干，身重困倦，大便黏滯不暢或燥結(jié)，小便短黃，男性易陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。3.2.2.3氣郁質(zhì)無癥狀膽囊結(jié)石患者：超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊內(nèi)確有結(jié)石，但從未出現(xiàn)過膽囊結(jié)石癥狀，且肝內(nèi)、外膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，形體瘦者為多，神情抑郁，情感脆弱，煩悶不樂，舌淡紅，苔薄白，脈弦。3.2.2.4陰虛質(zhì)無癥狀膽囊結(jié)石患者：超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊內(nèi)確有結(jié)石，但從未出現(xiàn)過膽囊結(jié)石癥狀，且肝內(nèi)、外膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，體形偏瘦，手足心熱，口燥咽干，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。膽囊結(jié)石中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)研究表明，無癥狀膽囊結(jié)石患者多見于痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)以及陰虛質(zhì)等體質(zhì)。痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)在膽囊結(jié)石患者中是比較普遍的體質(zhì)類型，尤其是濕熱質(zhì)的人群可能比其他體質(zhì)人群更容易患膽囊結(jié)石【5】。3.3鑒別診斷3.3.1膽囊息肉部分膽囊息肉患者無臨床癥狀，僅在超聲查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，多數(shù)患者主要表現(xiàn)為間歇性右上腹不適，個(gè)別病例有膽絞痛，超聲檢查可協(xié)助診斷。3.3.2肝囊腫肝囊腫因生長緩慢可長期或終身無癥狀，常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。其主要臨床表現(xiàn)隨囊腫位置、大小、數(shù)目、有無壓迫鄰近器官和有無并發(fā)癥而異，超聲及CT檢查可協(xié)助診斷。3.3.3慢性肝炎典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性，最常見的癥狀為易疲勞、上腹部不適，易被忽略，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)黃疸、腹水、上消化道出血、肝性腦病。肝功能檢查、肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查及肝組織活檢可明確診斷。3.3.4慢性胃炎缺乏特異性癥狀，大多數(shù)病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等，胃鏡和病理活檢是診斷本病的主要方法。4臨床干預(yù)與推薦建議辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的核心原則，本標(biāo)準(zhǔn)的辨證論治是指對無癥狀膽囊結(jié)石患者通過四診合參，收集患者病史、癥狀、舌脈等臨床資料，根據(jù)中醫(yī)理論、中醫(yī)體質(zhì)分類進(jìn)行綜合分析，辨別體質(zhì)，并根據(jù)不同體質(zhì)擬定治療方法，辨證準(zhǔn)確，治法對癥，選方切合病機(jī)，方可取得較好的療效。4.1體質(zhì)辨治4.1.1痰濕質(zhì)干預(yù)方法：疏肝健脾，化痰利濕推薦方藥：逍遙散合二陳湯加減。選用柴胡、陳皮、茯苓、當(dāng)歸、半夏、白芍、大棗、生姜、茵陳、金錢草、山梔等。（推薦等級：弱推薦）4.1.2濕熱質(zhì)干預(yù)方法：清熱利濕，疏肝利膽推薦方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。選用茵陳、梔子、柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、半夏、白芍、金錢草等。（推薦等級：弱推薦）4.1.3氣郁質(zhì)干預(yù)方法：疏肝解郁，健脾和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、陳皮、川芎、芍藥、枳殼、甘草、香附、郁金、川楝子、雞內(nèi)金等。（推薦等級：弱推薦）4.1.4陰虛質(zhì)治則：養(yǎng)陰柔肝推薦方藥：養(yǎng)肝寧膽湯加減。選用生地、茵陳、生山楂、麥芽、首烏、枸杞子、佛手、雞內(nèi)金、玫瑰花、緑萼梅等。（推薦等級：弱推薦）4.2其他干預(yù)療法4.2.1敷貼療法白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，蔥白20g，韭菜兜20g，白醋50ml。上藥搗碎研細(xì)末，用白醋調(diào)成糊狀，貼于中脘穴周圍，24小時(shí)更換一次【6】。（推薦等級：弱推薦）4.2.2針灸4.2.2.1針刺取穴:常用穴位有：膽俞、中脘、足三里、膽囊穴、陽陵泉、合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、至陽等【6】。（推薦等級：弱推薦）4.2.2.2耳壓法：取穴：肝、膽、膽管、脾、胃、十二指腸、三焦。前3個(gè)月內(nèi)每天1次，以后每2天1次，每次于晚飯后半小時(shí)按壓3-5分鐘，兩耳交替進(jìn)行，每15次治療后休息5天，再繼續(xù)進(jìn)行，為期2年【7】。（推薦等級：弱推薦）4.2.3中藥足浴姜黃，生大黃，金錢草，枳實(shí)，柴胡，威靈仙，艾葉等中藥煮取3000-5000ml，倒入木桶，水以泡過踝部為宜，先將雙足放于桶邊任蒸汽熏足與小腿，待水溫計(jì)測水溫到38℃-45℃（根據(jù)各人的耐受程度，以適合為準(zhǔn)，防燙傷）時(shí)進(jìn)行足浴，并指導(dǎo)病人用雙足互相揉搓足掌中部，以刺激肝膽等腹部器官的反射區(qū)【8】。（推薦等級：弱推薦）4.2.4代茶飲虎杖、柴胡、金錢草、石葦、威靈仙、玉米須等中藥合用或單用，代茶飲，每日2-3次。（推薦等級：弱推薦）5健康管理生活起居方面，居住環(huán)境宜干燥，通風(fēng)，保持適宜的溫度及濕度。不要長期熬夜，或過度疲勞，保持二便通暢。平時(shí)可根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，適度鍛煉，克制不良情緒，保持平和心情，培養(yǎng)積極向上的興趣愛好。日常飲食方面，宜戒除煙酒，食物選擇應(yīng)以清淡為原則，宜食用清淡、甘平的食物，如赤小豆、綠豆、空心菜、芹菜、黃瓜、絲瓜、葫蘆、冬瓜、藕、西瓜、荸薺、鴨肉等；內(nèi)熱較盛者，應(yīng)少食羊肉、狗肉、鱔魚、韭菜、生姜、芫荽、辣椒、飴糖、胡椒、花椒、蜂蜜等滋膩之品，以及火鍋、油炸及燒烤等辛溫助熱之品。如出現(xiàn)膽囊結(jié)石相關(guān)癥狀，按照相應(yīng)的醫(yī)學(xué)指南或標(biāo)準(zhǔn)治療。參?考?文?獻(xiàn)[1]周孝思.無癥狀膽囊結(jié)石的處理[J].臨床外科雜志，2002，10（1）:54-55.[2]黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].XX:XX科學(xué)技術(shù)出版社，1998:254-258.[3]冉玖宏.無癥狀膽囊結(jié)石綜述[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，20118（3）：86-87.[4]吳在德，吳X漢.外科學(xué)[M].XX:人民衛(wèi)生出版社，2008:543-544.[5]張尚裕;膽囊結(jié)石中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)研究[D];XX中醫(yī)藥大學(xué);2010.[6]陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)[M].XX:XX科學(xué)技術(shù)