消化系統(tǒng)疾病-腸套疊

消化系統(tǒng)疾病——腸套疊腸套疊指部分腸管和腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒腸梗阻最常見的原因，也是嬰幼兒時(shí)期最常見的急腹癥之一。本病患兒大多在2歲以內(nèi)，2歲以后減少，新生兒罕見。男孩發(fā)病率較高，男：女為1.5：1。【病因和發(fā)病機(jī)制】腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性。嬰幼兒時(shí)期腸套疊幾乎均為原發(fā)性，其病因不明。有人認(rèn)為可能因嬰幼兒回盲部腸系膜尚未完全固定，活動(dòng)度較大所致。繼發(fā)性腸套疊約占2%～5%，多因腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變，如腸息肉、腸腫瘤、腹型過敏性紫癜致腸壁血腫、Meckel憩室、腸重復(fù)畸形，或翻入腸腔內(nèi)，或牽引腸壁，成為起點(diǎn)引起腸套疊。一些促發(fā)因素如飲食改變和輔食刺激、環(huán)境或氣溫驟變、腹瀉及病毒感染等可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)的節(jié)律紊亂，從而誘發(fā)腸套疊?！静±怼磕c套疊一般是近端腸管套入遠(yuǎn)端腸管，絕大多數(shù)呈單發(fā)。根據(jù)其套入部位分為：1、回盲型：回盲瓣是腸套疊頭部帶領(lǐng)回腸末端進(jìn)入升結(jié)腸．盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見；2、回結(jié)腸型：回腸從距回盲部幾厘米處，套入回腸最末端，穿過回盲部進(jìn)入結(jié)腸；3、回腸型；回腸套入遠(yuǎn)端回腸，然后整個(gè)套入結(jié)腸；4、小腸型：小腸套入結(jié)腸，少見；5、結(jié)腸型：結(jié)腸套入結(jié)腸，少見；6、多發(fā)型：回結(jié)腸型和小腸套疊合并存在。腸套疊外管部分稱鞘部，進(jìn)到里面部分稱套入部，共3層腸壁。有時(shí)整個(gè)腸套疊部分再套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)，則成為復(fù)套，共5層腸壁。大多數(shù)腸套疊在最初24小時(shí)內(nèi)可不引起腸絞窄，但時(shí)間長(zhǎng)可發(fā)展為腸壞死以至休克。腸套疊時(shí)，由于鞘部，尤其是頸部痙攣收縮，擠壓套入腸管，牽拉和壓迫腸系膜，使靜脈和淋巴回流受阻。初時(shí)套入部腸管淤血、水腫、腸壁增厚、顏色變紫，并有滲液及腺體黏液分泌增加，產(chǎn)生血便。隨后動(dòng)脈受壓，套入部腸管缺血壞死，嚴(yán)重者并發(fā)穿孔。此種動(dòng)脈性壞死多在梗阻遠(yuǎn)端，穿孔后對(duì)腹腔污染不嚴(yán)重，也不發(fā)生氣腹，因而不易被發(fā)現(xiàn)。年長(zhǎng)兒回結(jié)腸型腸套疊時(shí)，由于結(jié)腸腸壁相對(duì)較厚和腸腔較大，套入部管腔尚可保持通暢，且無血循環(huán)障礙，水腫充血程度輕，除因腸痙攣而發(fā)生腹痛外，很少有完全性腸梗阻的表現(xiàn)，患兒?？蛇M(jìn)食，臨床上稱為慢性腸套疊?！九R床表現(xiàn)】（一）急性腸套疊1、腹痛呈突然發(fā)作、劇烈、陣發(fā)性腸絞痛。由于小兒不會(huì)述說腹痛，表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性哭鬧、屈膝縮腹、面色蒼白、拒食、出汗、持續(xù)數(shù)分鐘后全身松弛，安靜或入睡，間歇10-20分鐘以后再發(fā)作，如此反復(fù)。2、嘔吐腹痛發(fā)作后不久即可發(fā)生嘔吐，初為乳汁、乳塊或食物殘?jiān)?，以后可含膽汁，晚期吐糞便樣液體（表明有腸管梗阻）。3、血便發(fā)病開始時(shí)，可有1-2次正常大便，隨之少或無便。發(fā)病8-12小時(shí)后可出現(xiàn)暗紅色果醬樣粘液血便。偶爾有以大量鮮血便及休克為主要表現(xiàn)而就診的，屬于無痛型表現(xiàn)。一部分患兒直腸指檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)血便。4、腹部腫塊在疾病早期，腹柔軟不脹，于右上腹肋緣下或臍上多可觸及腫物，呈臘腸樣，有彈性，略可活動(dòng)。晚期病例，發(fā)生腸壞死或腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)腹脹、腹水、腹肌緊張和壓痛，不易觸及腫塊。有時(shí)腹部觸診和直腸指檢雙合檢查可觸及腫塊。5、全身情況患兒在早期一般情況尚好，體溫正常，無全身中毒癥狀；隨著病程XX，精神漸差，繼而面色蒼白、嗜睡，此時(shí)腹痛反而減輕；并發(fā)腸壞死或腹膜炎時(shí)，常有嚴(yán)重脫水、高熱、昏睡、昏迷及休克等中毒癥狀。（二）慢性腸套疊多發(fā)生于年長(zhǎng)兒，病程較長(zhǎng)，多為10-15天。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹痛時(shí)上腹或臍周可觸及腫塊，不痛時(shí)腹部平坦柔軟無包塊。偶見嘔吐，很少有血便。慢性腸套疊多呈回結(jié)腸型，多為繼發(fā)性。【診斷】健康嬰幼兒突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛或哭鬧、血便和腹部腫塊，即可確診。早期未排血便前應(yīng)做直腸指檢，可疑病人用以下檢查確診。（一）腹部B超檢查套疊部顯示為XX圓或靶環(huán)狀腫塊圖象，彩色多普勒超聲對(duì)小兒腸套疊血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，可以正確選擇復(fù)位方式。也可同時(shí)復(fù)位治療。（二）空氣灌腸由肛門注入氣體，在X線透視下可見杯口陰影．能清楚看見套疊頭的塊影，是目前最常用的診斷方法，具有決定性價(jià)值，并可同時(shí)進(jìn)行復(fù)位治療。（三）X線腹部平片可顯示套疊的XX度區(qū)。（四）鋇劑灌腸較少常規(guī)應(yīng)用。只用于慢性腸套疊疑難病例?？梢娞庄B部位充盈缺損和鋇劑前端的杯口影，以及鋇劑進(jìn)入鞘部與套入部之間呈現(xiàn)的螺旋性和線條狀或彈簧狀陰影?！捐b別診斷】（一）細(xì)菌性痢疾本病夏秋季多見。大便次數(shù)多，含粘液，膿血，里急后重，糞便檢查可見成堆膿細(xì)胞；細(xì)菌培養(yǎng)陽性。但菌痢偶爾亦可引起腸套疊．兩種疾病可同時(shí)存在或腸套疊繼發(fā)于菌痢，必須注意。（二）過敏性紫癜本病有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血。但絕大多數(shù)患兒有出血性皮疹，膝關(guān)節(jié)腫痛，部分有血尿。注意該病由于腸壁水腫，腸功能紊亂，可并發(fā)腸套疊。（三）Meckel憩室常表現(xiàn)為無痛性便血。也可并發(fā)腸套疊。（四）蛔蟲性腸梗阻本病癥狀與腸套疊相似，但嬰兒少見，無便血。腹部腫塊多在臍周、臍下。（五）嬰兒腸絞痛反復(fù)出現(xiàn)、多發(fā)生于夜間陣發(fā)性哭鬧，由腸壁陣發(fā)性痙攣性收縮引起，發(fā)作期面色正?；虺奔t，發(fā)作間歇期腹部無陽性體征。【治療】（一）非手術(shù)治療1、空氣灌腸通過肛門注入氣體，以空氣壓力將腸管復(fù)位?？諝夤嗄c的適應(yīng)證：①腸套疊發(fā)生48小時(shí)內(nèi)；②全身情況良好；③腹部不脹。注意點(diǎn)：①腸套疊發(fā)生已超過48小時(shí)，全身情況差，有腹脹、腹膜刺激征者不宜進(jìn)行空氣灌腸；②對(duì)3～4個(gè)月嬰幼兒應(yīng)特別謹(jǐn)慎，因年齡小、腹壁薄，易穿孔；③診斷性空氣灌腸時(shí)，壓力限制在6.6～8.0kPa（50～60mmHg）以下，復(fù)位治療時(shí)，壓力12～13.3kPa（90～1OOmmHg），最多不超過16kPa；④最好在X線透視下進(jìn)行空氣灌腸，逐步加壓。加壓而腸套疊陰影不移動(dòng)，形態(tài)不改變，應(yīng)放棄空氣灌腸復(fù)位而改為手術(shù)治療；⑤空氣灌腸前肌注解痙劑，如山莨菪堿等，灌腸復(fù)位后需口服0.5～1g活性炭末，6～8小時(shí)后排出糞便內(nèi)含炭末，證實(shí)腸套疊已整復(fù)。⑥若灌腸后仍有哭鬧、嘔吐，則有再發(fā)可能。2、B超監(jiān)視下水壓灌腸療法。3、鋇灌腸水壓復(fù)位目前臨床很少應(yīng)用。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：①腸套疊超過48～72小時(shí)，或雖然時(shí)問不長(zhǎng)，但病情嚴(yán)重，全身情況不良，有高熱、精神委靡不振、休克等中毒癥狀；②腹脹明顯，腹部壓痛，腹肌緊張，X線透視下見