外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力專業(yè)實(shí)踐能力考試形式【前言】專業(yè)實(shí)踐能力考試，是普外科醫(yī)生中級(jí)職稱考試的最后一門課程，也是最特殊的一門考試。特殊性表現(xiàn)在3個(gè)方面：一、考題類型特殊——30-40道單選+病例分析題本題型在答題過(guò)程中不能回退（對(duì)已作答試題不能返回檢查或修改答案）。每個(gè)案例至少有6個(gè)提問(wèn)。每個(gè)提問(wèn)有7～12個(gè)備選答案，其中正確答案有1個(gè)或者多個(gè)，每選擇一個(gè)正確答案得1-N分。每選擇1個(gè)錯(cuò)誤答案或者漏選一個(gè)正確答案扣1-N分?？壑帘締?wèn)得分為0。二、復(fù)習(xí)內(nèi)容的特殊性：出題角度綜合——常見(jiàn)重要疾病的臨表、診斷鑒別診斷、并發(fā)癥、治療、病理、病因；【大綱】基本框架與相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)課程相似，但實(shí)質(zhì)內(nèi)容有大約20%的不同（以增加為主）。【相關(guān)專業(yè)/專業(yè)知識(shí)——大綱】1.胃、十二指腸潰瘍的外科治療（1）適應(yīng)證（2）手術(shù)主要方法（3）術(shù)后并發(fā)癥2.胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥（1）潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、手術(shù)指征（2）急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則（3）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療3.胃腫瘤（1）良性腫瘤的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷（2）惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷與治療4.急性胃擴(kuò)張（1）病因（2）臨床表現(xiàn)及處理5.十二指腸血管壓迫綜合征（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）治療【專業(yè)實(shí)踐能力——大綱】1.胃和十二指腸潰瘍（1）瘢痕性幽門梗阻（2）潰瘍出血（3）潰瘍急性穿孔2.應(yīng)激性潰瘍【專用1】3.胃腫瘤（1）胃息肉（2）胃肉瘤（3）胃癌（4）胃間質(zhì)瘤4.急性胃擴(kuò)張5.胃扭轉(zhuǎn)【專用2】6.胃、十二指腸結(jié)核【專用3】（1）胃結(jié)核（2）十二指腸結(jié)核7.胃、十二指腸異物【專用4】（1）吞咽異物（2）胃石癥8.胃、十二指腸憩室【專用5】（1）胃憩室（2）十二指腸憩室9.十二指腸血管壓迫綜合征三、授課方法的特殊性：相似內(nèi)容，重點(diǎn)串講；“專用”——專業(yè)實(shí)踐能力大綱單獨(dú)要求的內(nèi)容。聽(tīng)本門課程的前提——相關(guān)專業(yè)/專業(yè)知識(shí)已經(jīng)聽(tīng)過(guò)，或是基礎(chǔ)較好?！颈菊n程能提供的】大綱要求的內(nèi)容——依據(jù)指定教材+七版外科學(xué)+黃家駟外科學(xué)——重點(diǎn)講解實(shí)戰(zhàn)演習(xí)——重點(diǎn)章節(jié)-病例分析題【考生需要具備的】專業(yè)知識(shí)/相關(guān)專業(yè)知識(shí)的扎實(shí)復(fù)習(xí)普外科臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)臨場(chǎng)應(yīng)變能力

頸部疾病【大綱】比專業(yè)知識(shí)少。（1）頸淋巴結(jié)結(jié)核（2）頦下皮樣囊腫（3）甲狀腺舌管（骨）囊腫（4）胸腺咽管囊腫（5）頸部囊狀淋巴管瘤一、頸淋巴結(jié)結(jié)核（一）臨床表現(xiàn)1.初期：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，活動(dòng)度好；2.晚期：淋巴結(jié)融合成團(tuán)，固定，出現(xiàn)寒性膿腫，竇道或潰瘍（二）治療1.全身：抗結(jié)核藥物。2.局部——重要！無(wú)液化、可活動(dòng)者——淋巴結(jié)切除。病變范圍廣、邊界不清者——放療。液化未破潰者——穿刺吸膿、膿腔抗結(jié)核藥物注射。竇道形成或破潰者——結(jié)核灶刮除術(shù)。二～五【小結(jié)TANG】4個(gè)頸部腫物的鑒別頦下皮樣囊腫甲狀舌管囊腫胸腺咽管囊腫囊狀淋巴管瘤主要特征指壓可變形隨吞咽伸舌移動(dòng)可破潰形成竇道透光，不能壓縮外觀部位頸部正中線頸前區(qū)中線頸側(cè)部實(shí)際部位舌骨與下頜骨之間舌骨下胸鎖乳突肌的前方或深面胸鎖乳突肌外側(cè)、鎖骨上方

甲狀腺與甲狀旁腺疾病1.單純性甲狀腺腫全部均已講過(guò)，本課程作重點(diǎn)總結(jié)2.甲狀腺功能亢進(jìn)3.甲狀腺炎癥（1）亞急性甲狀腺炎（2）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4.甲狀腺腫瘤（1）甲狀腺腺瘤（2）甲狀腺癌5.甲狀旁腺功能亢進(jìn)一、單純性甲狀腺腫（一）臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，能隨吞咽上下移動(dòng)。1.壓迫癥狀：壓迫氣管——影響呼吸；壓迫神經(jīng)——喉返神經(jīng)——聲音嘶?。粔浩仁彻堋萄世щy；胸骨后甲狀腺腫——壓迫氣管和食管；有時(shí)還能壓迫頸深部大靜脈——面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴(kuò)張。2.繼發(fā)甲亢；3.可惡變。（二）治療——注意：不是都需要手術(shù)！1.青春發(fā)育期或妊娠期——多食海帶、紫菜。2.年輕人（<20歲）的彌漫性甲狀腺腫——小劑量甲狀腺素——抑制腺垂體促甲狀腺素分泌。3.手術(shù)指征（1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者。（2）胸骨后甲狀腺腫。（3）巨大甲狀腺腫影響生活工作。（4）結(jié)甲繼發(fā)功能亢進(jìn)。（5）結(jié)甲可疑惡變。壓迫癥狀胸骨后，巨大甲亢有惡變。二、甲狀腺功能亢進(jìn)【詳細(xì)回顧】（一）分類和特點(diǎn)表現(xiàn)突眼？心肌損害？1.原發(fā)性甲亢最常見(jiàn)，甲狀腺對(duì)稱性腫大，同時(shí)伴甲亢。常有2.繼發(fā)性甲亢先有結(jié)甲，后有甲亢。無(wú)易發(fā)生3.高功能腺瘤腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮。無(wú)甲亢的分度BMR=（脈率+脈壓）-111正常：-10～+10%輕度甲亢：+20～+30%中度甲亢：+30～+60%重度甲亢：>+60%（二）外科治療適應(yīng)證1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上、原發(fā)性甲亢。3.腺體大、伴壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。4.抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者。5.妊娠早、中期，有上述指征者。（三）外科治療要點(diǎn)1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防術(shù)后甲狀腺危象的重要一環(huán)。2.術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)：80%～90%+峽部。3.避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。4.術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢置引流物，防止術(shù)后出血和導(dǎo)致窒息。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。2.術(shù)前檢查：1）頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；2）檢查心臟有無(wú)并發(fā)癥；3）喉鏡——聲帶功能；4）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度。3.藥物準(zhǔn)備（1）碘劑：2～3周，甲亢癥狀得到控制（脈率90次／分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下）。（2）硫氧嘧啶類加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1～2周，再行手術(shù)；（3）普萘洛爾，不能用阿托品。（五）術(shù)后并發(fā)癥及其處理1.呼吸困難和窒息。（1）原因：①切口出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；⑤氣管痙攣。（2）處理：剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，清除血腫，同時(shí)進(jìn)手術(shù)室止血，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。2.喉返神經(jīng)損傷：1）一側(cè)損傷——聲嘶——健側(cè)代償；2）雙側(cè)損傷——聲帶麻痹引起的失音和呼吸困難——?dú)夤芮虚_(kāi)。3.喉上神經(jīng)損傷——音調(diào)降低（外支）、飲水嗆咳（內(nèi)支）——理療后可自行恢復(fù)。重要小結(jié)（TANG）（1）喉上神經(jīng)內(nèi)支——感覺(jué)支損傷——飲水嗆咳；外支（甲上動(dòng)脈）——運(yùn)動(dòng)支損傷——聲調(diào)降低。（2）喉返神經(jīng)（甲下動(dòng)脈）一側(cè)損傷——聲嘶；雙側(cè)損傷——失音、呼吸困難、窒息。4.手足抽搐——術(shù)后1～3天出現(xiàn)。原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受影響——甲狀旁腺功能低下。處理：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml；輕癥：口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；重癥：加服維生素D3——促進(jìn)鈣吸收；限制肉類、乳品和蛋類食品——為什么？——含磷高，影響鈣吸收。5.甲狀腺危象——與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。甲狀腺素過(guò)量釋放——暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。（1）表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快而弱、煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴嘔吐、水樣腹瀉?？裳杆侔l(fā)展至休克甚至死亡（20～30%）。（2）治療：【補(bǔ)充】腎上腺素能阻滯劑：利血平肌注或胍乙啶口服。①碘劑：口服，緊急時(shí)靜滴——降低血液中甲狀腺素水平；②激素——拮抗過(guò)多甲狀腺素的反應(yīng)；③靜脈應(yīng)用普萘洛爾；④鎮(zhèn)靜劑；⑤降溫；⑥吸氧；⑦靜脈輸入大量葡萄糖溶液——補(bǔ)充能量；⑧出現(xiàn)心功能不全——西地蘭。6.甲狀腺功能低下原因：切除甲狀腺組織過(guò)多。臨表：粘液性水腫：皮膚和皮下組織非指凹性水腫。疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退，脈率慢、體溫低、BMR降低。治療：甲狀腺素（替代治療）。三、甲狀腺炎癥（一）亞急性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎）1.病因：病毒，上感或流行性腮腺炎。2.臨床表現(xiàn)自然病程3個(gè)月；甲狀腺腫脹、疼痛，發(fā)熱，血沉快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。愈后甲狀腺功能不減退。（比較：急性化膿性甲狀腺炎——病因：細(xì)菌；可引起甲減）3.診斷發(fā)病前1～2周上呼吸道感染史；分離現(xiàn)象：基礎(chǔ)代謝率和T3、T4升高，攝碘率下降（早期部分濾泡破壞引起）；潑尼松診斷性治療。4.治療（1）激素：潑尼松；復(fù)發(fā)者+甲狀腺素片。（2）放射治療。（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本病）——甲狀腺腫合并甲減最常見(jiàn)的原因。1.病因：抗甲狀腺球蛋白抗體（自身免疫性疾病）。2.臨床表現(xiàn)年長(zhǎng)婦女，甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱性增大，質(zhì)韌；50%病人有甲低表現(xiàn)。3.診斷基礎(chǔ)代謝率和甲狀腺攝碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙種球蛋白升高；針吸細(xì)胞學(xué)或切取組織檢查；甲狀腺素片試驗(yàn)性治療。4.治療——甲狀腺素：長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌手術(shù)！——加重甲減。四、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤——略。良性，可突然增大（出血）。（二）甲狀腺癌總結(jié)：甲狀腺癌的病理類型（TANG）病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌發(fā)生比例60%年齡年輕中年老年起源于濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素生長(zhǎng)速度慢較快快惡性度低中高中甲狀腺癌的治療——比專業(yè)知識(shí)更詳細(xì)A.手術(shù)（4種術(shù)式）①術(shù)前診斷為良性，術(shù)后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌——腺葉次全切除術(shù)。②直徑≤1.5cm，明確局限于一葉者——腺葉+峽部切除術(shù)。③直徑>1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——近全切除術(shù)。④高侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者——甲狀腺全切除術(shù)?！娟P(guān)于清掃淋巴結(jié)】原則：不預(yù)防性清掃，能少清就少清。低危組，未觸及腫大淋巴結(jié)——不清掃。低危組，術(shù)中冰凍證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。高危組——改良頸淋巴結(jié)清掃。病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵犯范圍廣泛——傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃。B.內(nèi)分泌治療：甲狀腺次全或全切者：終身服用甲狀腺素片C.放射性核素：對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后應(yīng)用131I，適用于45歲以上病人，多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤并存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。D.放射外照射治療——未分化癌。五、甲狀旁腺功能亢進(jìn)1.腎型——70%——尿路結(jié)石。2.骨型——10%——骨骼脫鈣（晚期）。3.腎骨型——占20%。血鈣超過(guò)3.0mmol／L，血磷降至0.65～0.97mmol／L；尿鈣排出增加。治療1.甲狀旁腺腺瘤——手術(shù)切除。2.甲狀旁腺增生——切除3個(gè)半或3個(gè)，使剩余甲狀旁腺組織約120mg，以維持其功能。【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)——解析】女性，40歲，因右側(cè)甲狀腺單發(fā)腫物1個(gè)月就診。1.患者入院后應(yīng)先做哪些檢查A.體格檢查B.甲狀腺功能C.穿刺活檢D.頸部B超E.頸部腫塊活檢F.頸部MRIG.結(jié)核菌素試驗(yàn)H.骨髓穿刺I.三大常規(guī)J.胸透K.腫瘤系列[答疑編號(hào)700869020101]

【答案】ABDIJ2.若初步診斷為單純性甲狀腺腫，下面哪些是手術(shù)適應(yīng)證A.壓迫氣管、食管B.胸骨后甲狀腺腫C.巨大甲狀腺腫影響生活工作D.患者強(qiáng)烈要求手術(shù)E.懷疑有惡性變F.繼發(fā)有甲狀腺功能亢進(jìn)者G.B超檢查顯示腫塊＞1.5cmH.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)[答疑編號(hào)700869020102]

【答案】ABCEF3.若施行甲狀腺腫物切除術(shù)，常見(jiàn)的并發(fā)癥有A.手足抽搐B.四肢末端發(fā)涼C.呼吸困難、窒息D.呃逆E.頸部活動(dòng)障礙F.吞咽困難G.音調(diào)降低[答疑編號(hào)700869020103]

【答案】ACG，F(xiàn)是甲狀腺腫術(shù)前可能的表現(xiàn)。4.患者術(shù)后第1天，突然惡心、嘔吐，伴大汗、腹瀉，體溫40℃，心率165次／分，急查血?dú)猓貉c125mmol／L，血鉀3.0mmol／L，血CO2CP18mmol／L，下列診斷正確的是A.窒息B.應(yīng)激性潰瘍C.甲狀腺危象D.甲狀腺危象前期E.呼吸性堿中毒F.低鈉、低鉀血癥G.呼吸性酸中毒H.甲狀腺功能低下[答疑編號(hào)700869020104]

【答案】CEF5.對(duì)該患者的處理正確的是A.應(yīng)用鎮(zhèn)定藥，預(yù)防性的應(yīng)用抗生素B.口服丙基硫氧嘧啶每次200～300mg，每6小時(shí)1次C.靜滴盧戈溶液每分鐘30～40滴D.甲狀腺素片30～60mg，每日2次E.糾正水電解質(zhì)紊亂F.普萘洛爾5mg溶于葡萄糖溶液中靜脈滴注，監(jiān)測(cè)血壓及心率G.10%葡萄糖酸鈣10ml于4～5分鐘內(nèi)靜脈注入[答疑編號(hào)700869020105]

【答案】ABCEF6.若術(shù)中探查頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大，患者術(shù)后5天拆線，病理報(bào)告為甲狀腺乳頭狀腺癌，拆線后還應(yīng)對(duì)患者做如下哪些處理A.頸部放射治療B.全身化療C.再次手術(shù)將患側(cè)腺體連同峽部全切除D.再次手術(shù)清除患側(cè)淋巴結(jié)E.暫不處理F.口服碘劑G.長(zhǎng)期口服甲狀腺素片H.行131I放射治療鞏固療效[答疑編號(hào)700869020106]

【答案】CGH

乳房疾病1.乳房畸形【專用1】（1）多乳頭、多乳房（2）男子乳房發(fā)育癥2.乳房炎癥（1）急性乳房炎（2）乳房結(jié)核【專用2】3.乳房囊性增生病4.乳房腫瘤（1）乳房纖維腺瘤（2）葉狀囊肉瘤【專用3】（3）管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤【專用4】（4）乳癌（5）濕疹樣乳癌（6）炎性乳癌（7）男子乳癌【專用5】（8）乳房肉瘤【專用6】一、乳房畸形【專用】（一）多乳房、多乳頭畸形：1.臨表：多乳房在成年婦女行經(jīng)、妊娠或哺乳時(shí)可出現(xiàn)脹痛，有時(shí)有乳汁分泌。2.治療：不需處理，但應(yīng)注意其所含乳腺組織有發(fā)生各種乳房疾病（包括腫瘤）的可能。（二）男子乳房發(fā)育癥1.病因：雌激素水平高或雄激素分泌減少。2.多見(jiàn)于中老年男性。3.治療：治療原發(fā)病+對(duì)癥。手術(shù)指征：A.長(zhǎng)期保守治療無(wú)效B.乳房過(guò)大，脹痛劇烈C.疑有癌變可能二、乳房炎癥【考點(diǎn)】急性乳腺炎乳腺結(jié)核【專用】（一）急性乳腺炎（1）病因初產(chǎn)婦，金葡菌感染。1.全身抗感染能力下降。2.乳汁淤積。3.細(xì)菌侵入。（2）臨床表現(xiàn)1.早期：乳房局部疼痛、硬塊、皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，全身乏力、發(fā)熱。2.中期：疼痛呈搏動(dòng)性，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。3.后期：局部膿腫。（3）治療原則：（重要！）消除感染，排空乳汁。①患側(cè)暫停哺乳，保持乳管通暢，局部濕熱敷。②未形成膿腫前：青霉素（無(wú)需等藥敏試驗(yàn)，多為金葡菌）。③膿腫形成后：切開(kāi)引流。注意：a.放射狀切開(kāi)；b.乳腺多間隔膿腫——使其相互通暢，在膿腔最低處或另做切口對(duì)口引流。（二）乳腺結(jié)核【專用】1.臨表：乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時(shí)不清楚；活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無(wú)周期性。2.治療：全身抗結(jié)核藥物+乳腺區(qū)段切除。三、乳腺囊性增生病（一）概述30～50歲，與雌孕激素比例失調(diào)有關(guān)。臨表有時(shí)易與乳腺癌混淆（因有疼痛和腫塊）。（二）臨床特點(diǎn)①突出表現(xiàn)：乳房間斷性脹痛+乳房腫塊，②特點(diǎn)：周期性。③多發(fā)性，大小、質(zhì)地均可不一，與周圍組織不粘連，有時(shí)伴漿液性或血性乳頭溢液。（三）處理1.定期乳房檢查（月經(jīng)結(jié)束后1周）。2.對(duì)癥治療。3.中醫(yī)。4.如不能除外乳癌——切除活檢（注意：乳腺病可與乳腺癌同時(shí)存在！）。四、乳腺腫瘤（1）乳房纖維腺瘤（2）葉狀囊肉瘤【專用】（3）管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤【專用】（4）乳癌（5）濕疹樣乳癌（6）炎性乳癌（7）男子乳癌【專用】（8）乳房肉瘤【專用】（一）乳房纖維腺瘤1.臨床特點(diǎn)20～25歲，單發(fā)腫塊。無(wú)自覺(jué)癥狀。與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。2.處理——連同周圍部分正常腺體一并完整切除。（二）葉狀囊肉瘤良性——分葉狀纖維腺瘤；惡性者——分葉狀囊肉瘤。（三）管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤經(jīng)產(chǎn)婦，40-50歲。發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。1.臨床特點(diǎn)——乳頭血性溢液。2.治療：手術(shù)切除。（四）乳癌【重點(diǎn)回顧，詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)】酒窩征——侵犯乳房懸韌帶（cooper韌帶）橘皮征——侵入皮下和皮內(nèi)淋巴管鎧甲胸【重要！】乳腺癌TNM分期——簡(jiǎn)化應(yīng)試版（TANG）Tis原位癌+濕疹樣癌T1：≤2cmT2：2-5cmT3：＞5cmT4：侵犯皮膚及胸壁+炎性乳癌N1：可推動(dòng)。N2：不可推動(dòng)。N3：出了腋窩。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0Ⅲ期T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期Ml任何TN乳腺癌的術(shù)式選擇【TANG】手術(shù)方式切除范圍適應(yīng)證1）改良根治術(shù)保留胸肌，術(shù)后外觀及上肢功能效果較好。Ⅰ、Ⅱ期。2）根治術(shù)整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)。0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。3）擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)+清除胸骨旁淋巴結(jié)（已淘汰）。4）全乳房切除術(shù)切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。原位癌、微小癌及年老體弱者。5）保留乳房的切除術(shù)完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃，切除腫塊周圍1-2cm的組織及胸大肌筋膜，確保切緣陰性（術(shù)中冰凍病理診斷）。Ⅰ、Ⅱ期，且乳房有一定體積者。術(shù)后須輔以放、化療。內(nèi)分泌治療——去勢(shì)治療：①手術(shù)切除或放射線照射卵巢；②藥物去勢(shì)——目前最常用他莫昔芬（三苯氧胺）和孕酮類，ER（+）患者術(shù)后連續(xù)服用5年他莫昔芬。新一代藥物——來(lái)曲唑（弗隆）。分子靶向治療針對(duì)乳腺癌細(xì)胞表面HER-2分子的單克隆抗體——Herceptin（赫塞汀）。（五）炎性乳癌【專用】多見(jiàn)于哺乳期年輕女性；病變?nèi)榉科つw炎癥樣表現(xiàn)；病變往往侵犯對(duì)側(cè)乳房；發(fā)展迅速，預(yù)后差。（六）乳頭濕疹樣癌（Paget病）：乳頭刺癢、灼痛，隨后出現(xiàn)慢性濕疹樣病變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕；惡性程度低，發(fā)展慢。（七）男子乳癌【專用】1.病因：①遺傳。②雄激素缺乏、雌激素分泌過(guò)多。2.臨表：（注意與女性乳癌的不同點(diǎn)）①50歲以上老年人，乳頭下方無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)較快。②查體：腫塊邊界欠清，質(zhì)硬，表面不光滑，與皮膚及胸肌粘連，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。特點(diǎn)：“兩個(gè)容易”①容易早期發(fā)現(xiàn)；②容易擴(kuò)散到皮膚和肌肉組織。（八）乳房肉瘤【專用】——包括纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤。1.臨床表現(xiàn)：①50歲以上，乳房腫塊，體積較大，但有明顯境界。②與皮膚無(wú)粘連而可以推動(dòng)，但當(dāng)腫塊侵犯胸肌時(shí)腫物較固定。③轉(zhuǎn)移：多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、縱隔和骨，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。2.治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐缬行丶〗钅で址笗r(shí)，一并切除?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】女性，45歲，偶然發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫物1個(gè)月，無(wú)腫痛。查體：T37.1℃。腫塊位于右乳外上象限，約4×3×3cm大小，皮膚稍凹陷，右腋窩可及直徑1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。全身其他部位未觸及腫大結(jié)節(jié)。該患者可能的診斷包括A.漿細(xì)胞性乳腺炎B.纖維肉瘤C.急性乳腺炎D.乳腺囊性增生病E.乳腺癌F.葉狀囊肉瘤G.乳腺結(jié)核H.纖維腺瘤[答疑編號(hào)700869030101]

【答案】ADEG為進(jìn)一步明確診斷可以選擇哪些檢查方法A.紅外線掃描B.B超C.乳腺鉬靶檢查D.PETE.MRIF.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查G.血清鈣H.風(fēng)濕系列I.血常規(guī)J.上消化道鋇餐造影K.腫瘤系列L.血淀粉酶[答疑編號(hào)700869030102]

【答案】ACFK最終經(jīng)病理確診為乳腺癌，患者TNM分期是A.T1N1M0B.T1N1M1C.T2N1M1D.T2N2M1E.T3N1M1F.T3N2M1G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0J.T3N2M0[答疑編號(hào)700869030103]

【答案】G【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】女性，45歲，偶然發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫物1個(gè)月，無(wú)腫痛。查體：T37.1℃。腫塊位于右乳外上象限，約4×3×3cm大小，皮膚稍凹陷，右腋窩可及直徑1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。全身其他部位未觸及腫大結(jié)節(jié)。最終經(jīng)病理確診為乳腺癌，患者TNM分期是A.T1N1M0B.T1N1M1C.T2N1M1D.T2N2M1E.T3N1M1F.T3N2M1G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0J.T3N2M0[答疑編號(hào)700869030104]

【答案】G粗針穿刺活檢，病理報(bào)告為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER（+++）。患者有保乳愿望，目前適宜的治療方法是：A.乳腺癌根治術(shù)B.三苯氧胺C.化療D.放療E.中藥治療F.免疫治療G.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)H.乳腺癌改良根治術(shù)[答疑編號(hào)700869030105]

【答案】BCDEFG術(shù)后病理報(bào)告中，哪些提示患者預(yù)后不良A.ER（+）B.ER（-）C.PR（-）D.PR（+）E.HER-2（+）F.周圍乳腺組織部分呈乳頭狀瘤改變G.周圍乳腺組織纖維組織增生H.濕疹樣乳癌I.炎性乳癌J.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[答疑編號(hào)700869030106]

【答案】EIJ

周圍動(dòng)脈疾病1.血栓閉塞性脈管炎2.急性動(dòng)脈栓塞3.周圍動(dòng)脈瘤（1）頸動(dòng)脈瘤【專用1】（2）股動(dòng)脈瘤【專用2】（3）鎖骨下動(dòng)脈瘤【專用3】一、血栓閉塞性脈管炎下肢中小動(dòng)脈，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。好發(fā)于男性青壯年。（一）臨床表現(xiàn)和分期1.第一期（局部缺血期）患肢麻木、發(fā)涼、輕度間歇性跛行，可反復(fù)出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。查體：患肢皮溫稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。功能性（痙攣）＞器質(zhì)性因素。2.第二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）間歇性跛行明顯，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈。查體：患肢皮溫顯著降低，色澤蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，小腿肌萎縮，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。器質(zhì)性因素＞功能性3.第三期（壞死期）癥狀繼續(xù)加重，患肢趾（指）端發(fā)黑、壞疽、潰瘍形成，疼痛劇烈呈持續(xù)性。動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾（指）存活。（二）相關(guān)檢查（1）一般檢查：①跛行距離和時(shí)間；②肢體抬高實(shí)驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）③解張實(shí)驗(yàn)（2）特殊檢查：B超、肢體血流圖、動(dòng)脈造影。（三）治療1.一般療法：忌煙、保暖等。2.藥物：中醫(yī)中藥；前列腺素；擴(kuò)血管藥等。3.高壓氧。4.手術(shù)（1）交感神經(jīng)切除術(shù)——第一、二期病人（痙攣因素超過(guò)閉塞因素）——目的：解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。（2）動(dòng)脈重建術(shù)——?jiǎng)用}主干局段性閉塞，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈仍通暢。（3）分期動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。（4）截肢術(shù)——遠(yuǎn)側(cè)肢體壞死，壞死界限清楚。（5）游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。二、動(dòng)脈栓塞栓子來(lái)源：心源性，最常見(jiàn)，如房顫時(shí)脫落的血栓；血管源性，如動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈硬化病灶；醫(yī)源性。（一）臨床表現(xiàn)——5個(gè)“P”。疼痛（pain）感覺(jué)異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無(wú)脈（pulselessness）蒼白（pallor）（二）治療1.非手術(shù)（1）防止栓塞繁衍：肝素、低分子右旋糖酐。（2）鎮(zhèn)痛、解痙、擴(kuò)張血管藥。（3）溶栓：尿激酶（首選）、鏈激酶。2.手術(shù)（1）取栓術(shù)：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。（2）輔助性手術(shù)：筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，截肢術(shù)。三、動(dòng)脈瘤——局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張或膨出（不是真性腫瘤）——參照黃家駟外科學(xué)補(bǔ)充。（一）頸動(dòng)脈瘤常見(jiàn)部位——頸動(dòng)脈分叉處；表現(xiàn)——頸部搏動(dòng)性腫塊；壓迫周圍神經(jīng)——聲音嘶啞、吞咽無(wú)力、舌無(wú)力、Horner綜合征附壁血栓脫落——顱內(nèi)血管栓塞——輕者一過(guò)性腦缺血，重者偏癱甚至死亡；周圍無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的肌肉和筋膜保護(hù)，易破裂——死亡。治療——盡早手術(shù)，切除瘤體，重建動(dòng)脈血流。（二）股動(dòng)脈瘤國(guó)內(nèi)周圍血管動(dòng)脈瘤中最多見(jiàn)者；表現(xiàn)：股三角區(qū)光滑、膨脹性、搏動(dòng)性腫物；瘤內(nèi)血栓脫落——?jiǎng)用}栓塞——肢體缺血。周圍肌群豐富——不易破裂出血。治療——手術(shù)切除，血管重建。（三）鎖骨下動(dòng)脈瘤鎖骨上窩搏動(dòng)性腫物；壓迫臂叢神經(jīng)——上肢麻木、疼痛；附壁血栓脫落——上肢動(dòng)脈栓塞——上肢缺血表現(xiàn)；治療：手術(shù)切除。

周圍靜脈疾病1.單純性下肢淺靜脈曲張2.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全3.靜脈血栓形成（1）血栓性淺靜脈炎【專用】（2）急性深靜脈血栓形成（3）下肢深靜脈血栓形成綜合征【總結(jié)TANG】周圍血管疾病5個(gè)試驗(yàn)的意義1.Trendelenburg試驗(yàn)下肢淺靜脈曲張大隱靜脈瓣膜功能2.Perthes試驗(yàn)深靜脈是否通暢？——能否手術(shù)？3.Pratt試驗(yàn)交通瓣膜功能4.Buerger試驗(yàn)（肢體抬高實(shí)驗(yàn)）血栓閉塞性脈管炎下肢是否有供血不足？5.解張實(shí)驗(yàn)（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉）痙攣為主，還是血管已閉塞？【血栓性淺靜脈炎】——專用，參照黃家駟外科學(xué)補(bǔ)充。特點(diǎn)——先有靜脈損傷，后有血栓形成，分三型：1.化學(xué)激惹（高滲葡萄糖、抗生素）——血栓性淺靜脈炎——治療：局部熱敷+必要時(shí)鎮(zhèn)痛劑；2.導(dǎo)管留置（超過(guò)3天）——化膿性血栓性淺靜脈炎——敗血癥——治療：大量抗生素+切除整條受累靜脈段；3.曲張靜脈——見(jiàn)專業(yè)知識(shí)。

腹外疝1.腹股溝疝（1）腹股溝斜疝（2）腹股溝直疝全部在【專業(yè)知識(shí)】部分講過(guò)，本課程作重點(diǎn)回顧2.股疝3.腹壁切口疝4.臍疝5.白線疝6.閉孔疝一、腹股溝疝——斜疝VS直疝【腹股溝管解剖】?jī)?nèi)口——腹橫筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。上壁——腹內(nèi)斜肌+腹橫??；下壁——腹股溝韌帶+腔隙韌帶。前壁——皮膚、皮下組織+腹外斜肌腱膜+腹內(nèi)斜肌；后壁——腹膜+腹橫筋膜+腹股溝鐮。斜疝的特點(diǎn)（TANG）兒童、青壯年——突出于腹股溝管——易嵌頓——梨形——進(jìn)入陰囊——壓住內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出【直疝】解剖【Hesselbach三角】外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。小結(jié)：直疝的特點(diǎn)（TANG）老年——突出于直疝三角——基底寬——不易嵌頓——半球形——不進(jìn)入陰囊——壓住內(nèi)環(huán)，疝塊仍能突出斜疝VS直疝鑒別點(diǎn)斜疝直疝1.發(fā)病年齡2.突出途徑3.疝塊外形4.壓迫深環(huán)（內(nèi)口）試驗(yàn)5.精索與疝囊關(guān)系6.疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系7.嵌頓機(jī)會(huì)多見(jiàn)兒童、青壯年經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊橢圓或梨形、上部呈蒂柄狀回納后壓住深環(huán)，增高腹內(nèi)壓疝塊不再突出精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)較多多見(jiàn)老年經(jīng)直疝三角，不進(jìn)陰囊半球形，基底寬壓住深環(huán)后增高腹內(nèi)壓，疝塊仍突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)無(wú)或極少【腹股溝疝的手術(shù)治療】1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于：嬰幼兒：因腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)。絞窄性斜疝：因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染，應(yīng)避免修補(bǔ)術(shù)。2.疝修補(bǔ)術(shù)第一種思路：加強(qiáng)前壁——“1”Ferguson法：在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，消滅腹內(nèi)斜肌下緣和腹股溝韌帶之間的間隙。上壁的一半與下壁在精索前方直接縫合，加強(qiáng)前壁。適用于：腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。內(nèi)口完好第二種思路：加強(qiáng)后壁——“4”①Bassini法：把精索提起，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。前壁1/3-后壁。適用于：腹橫筋膜已哆開(kāi)、松弛，腹股溝管后壁較為薄弱者，尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝。內(nèi)口有些不給力②Halsted法：與Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。前壁2/3-后壁③McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。換了下面的韌帶！適用于：后壁薄弱嚴(yán)重者、巨大斜疝，還可用于：股疝，直疝。④（補(bǔ)充）Shouldice法：a）加強(qiáng)內(nèi)環(huán)。b）修補(bǔ)后壁：Bassini法。適用于：較大的成人腹股溝斜疝和直疝。術(shù)后復(fù)發(fā)率低。匯總：腹股溝疝修補(bǔ)方式關(guān)鍵考點(diǎn)TANG方法適用于加強(qiáng)前壁Ferguson腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、后壁尚健全加強(qiáng)后壁Bassini腹橫筋膜已哆開(kāi)、松弛，后壁較薄弱，尤其青壯年斜疝+老年人直疝Halsted與Bassini法相似McVay后壁薄弱嚴(yán)重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice較大的成人斜疝和直疝。復(fù)發(fā)率低3.疝成形術(shù)（1）同側(cè)腹直肌前鞘瓣向外下翻轉(zhuǎn)，在精索后方縫至腹股溝韌帶上。（2）用自體游離闊筋膜移植到腹股溝管后壁。（3）人工材料：無(wú)張力疝修補(bǔ)。二、股疝（一）股管的解剖上口——股環(huán)；下口——卵圓窩；前緣——腹股溝韌帶；后緣——恥骨梳韌帶；內(nèi)緣——腔隙韌帶；外緣——股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維膈。（二）臨床表現(xiàn)和診斷40歲以上婦女。腹股溝韌帶下方卵圓窩處一半球形突起。疝囊外有很多脂肪堆積，故平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失。由于囊頸較狹小，咳嗽沖擊感也不明顯。較易嵌頓和絞窄。有時(shí)可表現(xiàn)為腸梗阻。為什么股疝最容易嵌頓（60%）？1.股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角；2.股環(huán)較小，周圍多堅(jiān)韌的韌帶。（三）治療易嵌頓——及時(shí)手術(shù)。①常用：McVay——在腹股溝韌帶后方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)。②利用人工材料進(jìn)行成形手術(shù)，封閉股環(huán)?？偨Y(jié)——斜疝、直疝、股疝（TANG）【嵌頓性疝和絞窄性疝的處理】1.手術(shù)的關(guān)鍵——判斷疝內(nèi)容物的生命力，切勿把生命力可疑的腸管還納腹腔——重要考點(diǎn)！出現(xiàn)以下情況判定為腸管壞死。在解除壓迫的前提下：1.腸管呈黑紫色2.失去光澤彈性3.刺激后無(wú)蠕動(dòng)4.相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)三、腹壁切口疝1.病因——最重要：切口感染。2.臨表:站立或用力時(shí)手術(shù)瘢痕區(qū)有腫塊或腹壁膨隆，平臥后腫塊可減小或消失。3.治療——手術(shù)。盡量切除原有的瘢痕組織。缺損較大——假體網(wǎng)片。四、臍疝——發(fā)生于臍部的腹外疝。1.病因A.嬰兒——先天性臍環(huán)未閉；B.小兒——啼哭——腹壓增高；C.成人——過(guò)于肥胖、妊娠、大量腹水。中年婦女為多。2.臨表：嬰兒以易復(fù)性居多。成人容易嵌頓。3.治療A.嬰兒2歲前——不需手術(shù)。B.2歲以后臍環(huán)仍不閉合——膠布粘貼或硬物堵閉臍環(huán)。C.成人——無(wú)自愈可能，應(yīng)在消除腹壓增高的因素前提下盡早手術(shù)。五、白線疝——發(fā)生于腹壁中線（即白線）的腹外疝。1.臨床表現(xiàn)：自劍突向臍，觸及微小而有壓痛的腫塊（疝出的脂肪）。2.治療：癥狀明顯——手術(shù)修補(bǔ)。六、閉孔疝——經(jīng)髖骨閉孔向股三角區(qū)突出的腹外疝。女多于男，高齡或瘦弱者多見(jiàn)。1.主要癥狀：閉孔神經(jīng)受壓引起腹股溝區(qū)、股內(nèi)側(cè)疼痛、麻木或感覺(jué)異常，向膝部放射。2.治療：立即手術(shù)。3種特殊的嵌頓性疝①Richter疝：部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)生完全性腸梗阻②Littre疝：小腸憩室（常為Meckel憩室）被嵌頓③逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸襻，或呈W形【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】男，68歲，患慢性支氣管炎10年，3年前大腿根部出現(xiàn)腫物，軟，無(wú)痛，平臥時(shí)可消失，未曾就診。今晨便后出現(xiàn)腫物不能回納6小時(shí)，局部疼痛，伴惡心，嘔吐，急診就診。1.該患者可能的診斷包括A.淋巴瘤B.腹股溝斜疝C.脂肪瘤D.腹股溝直疝E.股疝F.腸梗阻G.淋巴結(jié)結(jié)核2.此時(shí)首要的問(wèn)題是A.還納疝內(nèi)容物B.止吐C.判斷是否有絞窄疝D(zhuǎn).應(yīng)用止痛藥，解除痙攣E.治療慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病F.糾正水電解質(zhì)紊亂G.明確病變的良惡性3.急診行剖腹探查，術(shù)者觀察到下列哪些情況，可以判定腸管已經(jīng)壞死？A.腸管呈黑紫色B.腸管呈鮮紅色C.腸蠕動(dòng)亢進(jìn)D.腸管無(wú)光澤，彈性差E.刺激腸管，無(wú)蠕動(dòng)F.受累腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)4.關(guān)于腹股溝管區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，下列說(shuō)法正確的是：A.內(nèi)口是腹橫筋膜的卵圓形間隙B.外口是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙C.前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側(cè)1／3部分尚有腹直肌覆蓋D.后壁為腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1／3有腹股溝鐮E.上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣F.下壁為腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶G.腹股溝管內(nèi)女性有子宮圓韌帶通過(guò)，男性有精索通過(guò)【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】男，68歲，患慢性支氣管炎10年，3年前大腿根部出現(xiàn)腫物，軟，無(wú)痛，平臥時(shí)可消失，未曾就診。今晨便后出現(xiàn)腫物不能回納6小時(shí)，局部疼痛，伴惡心，嘔吐，急診就診。1.該患者可能的診斷包括A.淋巴瘤B.腹股溝斜疝C.脂肪瘤D.腹股溝直疝E.股疝F.腸梗阻G.淋巴結(jié)結(jié)核[答疑編號(hào)700869060101]

【答案】BDEF【解析】ACG這幾個(gè)選項(xiàng)，平臥時(shí)不會(huì)消失2.此時(shí)首要的問(wèn)題是A.還納疝內(nèi)容物B.止吐C.判斷是否有絞窄疝D(zhuǎn).應(yīng)用止痛藥，解除痙攣E.治療慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病F.糾正水電解質(zhì)紊亂G.明確病變的良惡性[答疑編號(hào)700869060102]

【答案】C3.急診行剖腹探查，術(shù)者觀察到下列哪些情況，可以判定腸管已經(jīng)壞死？A.腸管呈黑紫色B.腸管呈鮮紅色C.腸蠕動(dòng)亢進(jìn)D.腸管無(wú)光澤，彈性差E.刺激腸管，無(wú)蠕動(dòng)F.受累腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)[答疑編號(hào)700869060103]

【答案】ADEF出現(xiàn)以下情況判定為腸管壞死。在解除壓迫的前提下：1.腸管呈黑紫色2.失去光澤彈性3.刺激后無(wú)蠕動(dòng)4.相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)4.關(guān)于腹股溝管區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，下列說(shuō)法正確的是：A.內(nèi)口是腹橫筋膜的卵圓形間隙B.外口是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙C.前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側(cè)1／3部分尚有腹直肌覆蓋D.后壁為腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1／3有腹股溝鐮E.上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣F.下壁為腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶G.腹股溝管內(nèi)女性有子宮圓韌帶通過(guò)，男性有精索通過(guò)[答疑編號(hào)700869060104]

【答案】ABDEG【回顧】——腹股溝管解剖內(nèi)口——腹橫筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。上壁——腹內(nèi)斜肌+腹橫肌；下壁——腹股溝韌帶+腔隙韌帶。前壁——皮膚、皮下組織+腹外斜肌腱膜+腹內(nèi)斜肌；后壁——腹膜+腹橫筋膜+腹股溝鐮。

腹部損傷1.腹壁損傷【專用1】2.腹腔內(nèi)臟器損傷（1）肝臟損傷（2）肝外膽管損傷【專用2】（3）脾臟損傷（4）胃損傷【專用3】（5）十二指腸損傷【專用4】（6）胰腺損傷（7）小腸與腸系膜損傷【專用5】（8）結(jié)腸、直腸和肛管損傷3.橫膈損傷【專用6】4.腹膜后血腫及大血管損傷【專用7】一、腹壁損傷【專用】（一）腹壁閉合傷1.挫傷。2.血腫。處理：1）保守治療。2）不能排除腹腔臟器損傷：做腹腔穿刺或剖腹探查，證實(shí)診斷后清除血腫，結(jié)扎出血點(diǎn)及縫合斷裂的腹直肌。（二）腹壁開(kāi)放性損傷1.非穿透性：清創(chuàng)，一期或延期縫合。2.穿透性：另作切口探查腹腔，先處理臟器傷，后再對(duì)腹壁進(jìn)行清創(chuàng)縫合，不應(yīng)利用原傷口作引流。（三）各種腹壁損傷的診斷思路和處理原則1.開(kāi)放性損傷的診斷——關(guān)鍵：是否為穿透?jìng)?？?yīng)注意：（1）穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛?、肩、腰、臀或?huì)陰等部位。（2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。（3）穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定呈一直線。（4）傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。2.閉合性損傷的診斷——關(guān)鍵：是否有內(nèi)臟損傷？①有無(wú)內(nèi)臟損傷？②什么臟器受到損傷？（實(shí)質(zhì)——出血；空腔——腹膜炎）③是否有多發(fā)性損傷？④診斷遇到困難怎么辦？⑤有無(wú)內(nèi)臟損傷？A.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者：胃腸道損傷；B.排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰牽涉痛：泌尿系臟器損傷；C.膈面腹膜刺激征，同側(cè)肩部牽涉痛：上腹臟器損傷，肝脾破裂多見(jiàn)；D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；E.骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道損傷可能?！据o助檢查】（1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽(yáng)性率>90%。（2）X線：·膈下新月形陰影：胃腸道破裂·腹膜后積氣：腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔（3）B超。【重要】非手術(shù)治療期間的觀察指標(biāo)：間隔時(shí)間/次注意點(diǎn)脈率、呼吸和血壓15～30分鐘腹部體征30分鐘腹膜刺激征程度和范圍的改變血常規(guī)30～60分鐘①紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容是否下降；②白細(xì)胞數(shù)是否上升診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行【觀察期間要求】①不隨便搬動(dòng)傷者；②不注射止痛劑；③禁飲食。觀察期間三不——TANG“不吃不動(dòng)不止痛！”手術(shù)探查指征【9，專業(yè)知識(shí)講過(guò)，再次強(qiáng)調(diào)】（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。（2）腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，如出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。（8）胃腸道出血者。（9）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。二、腹腔內(nèi)臟器損傷（一）肝損傷——類似脾損傷，以出血為主。不同點(diǎn)：1）腹痛和腹膜刺激征較為明顯——膽汁。2）可能出現(xiàn)黑便或嘔血——通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸。3）中央型肝破裂更易發(fā)展為——繼發(fā)性肝膿腫。（2）處理（6種情況）①暫時(shí)控制出血——手指阻斷。a）常溫下：每次阻斷<30min；b）肝硬化等病理情況下：每次阻斷<15min。②肝單純縫合③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)——肝總動(dòng)脈最安全；左或右肝動(dòng)脈效果肯定。④肝切除術(shù)——清創(chuàng)式肝切除術(shù)。⑤紗布填塞法——不到萬(wàn)不得已，避免采用（原因：有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次出血的可能）⑥累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：·特點(diǎn)：出血洶涌，有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%?！ぬ幚恚?）擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切開(kāi)，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。2）若無(wú)效，則：全肝血流阻斷后，縫補(bǔ)靜脈破裂口。（二）肝外膽管損傷【專用】1.創(chuàng)傷：伴有鄰近臟器如十二指腸、胰腺、大血管損傷。處理：1）膽囊或膽囊管損傷：膽囊切除術(shù)。2）膽總管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狹窄。3）膽總管完全斷裂：以T管為支架行端端吻合術(shù)。2.醫(yī)源性：手術(shù)引起的誤傷。·處理：1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，仔細(xì)分離，辨清解剖關(guān)系，按照上述方法處理；2）腹腔鏡手術(shù)誤傷：轉(zhuǎn)開(kāi)腹。3）術(shù)后發(fā)現(xiàn)者：重新開(kāi)腹。（三）脾損傷（略，詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)）關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)：最常見(jiàn)；出血為主；有3型——中央型、被膜下型和真性。延遲性脾破裂。脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI——小兒，避免全皮切除。（四）胃損傷【專用】1.外傷引起癥狀：全層破裂——?jiǎng)×业母雇醇案鼓ご碳ふ鳌ｓw征：肝濁音界消失，膈下游離氣體，胃管引流出血性物。治療：A.邊緣整齊的裂口——止血后直接縫合；B.邊緣有挫傷或失活組織者，修整后縫合；C.廣泛損傷——胃部分切除術(shù)。2.化學(xué)性胃損傷——誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿①部位：幽門區(qū)及小彎最嚴(yán)重，口腔及食道同時(shí)損傷。②病理：·濃酸使蛋白質(zhì)凝固——不易穿孔；·強(qiáng)堿與組織蛋白形成膠凍樣物——易穿孔。③處理：（重要的是注意3個(gè)“不能使用”TANG）·急性期——止痛、鎮(zhèn)靜，口服有中和作用的解毒劑?！?qiáng)酸——?dú)溲趸V；禁忌用碳酸鹽——?dú)怏w過(guò)多引起穿孔。·強(qiáng)堿——食醋等弱酸。·不能使用粗而硬的洗胃管洗胃；不得使用催吐劑。（五）十二指腸損傷【專用】1.外傷性：損傷嚴(yán)重，死亡率高。選擇術(shù)式裂口不大、邊緣整齊，血運(yùn)良好且無(wú)張力者單純修補(bǔ)術(shù)裂口較大，不能直接縫合者帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)損傷腸段切除、端端吻合術(shù)第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時(shí)伴有胰腺損傷者十二指腸憩室化，或損傷修補(bǔ)加幽門曠置術(shù)十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無(wú)法修復(fù)者胰頭十二指腸切除術(shù)2.非外傷性十二指腸損傷（了解）1）醫(yī)源性損傷2）異物損傷3）化學(xué)性損傷（同胃）4）放射性損傷——緊急手術(shù)。（六）胰腺損傷【重點(diǎn)回顧，詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)】A.被膜完整局部引流。B.胰體部分?jǐn)嗔讯饕裙芪磾嗫p合修補(bǔ)。C.胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)。D.頭部損傷結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-Y吻合術(shù)。E.胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術(shù)。·注意：1）一般不作胰頭十二指腸切除術(shù)，只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)才施行。2）手術(shù)時(shí)不必過(guò)于謹(jǐn)慎——胰腺有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，不會(huì)發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不足。3）胰腺假性囊腫（滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)形成）。（七）小腸與腸系膜損傷【專用】（1）表現(xiàn)：早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹?！ぷ⒁猓簝蓚€(gè)不能否定：A.無(wú)氣腹不能否定小腸穿孔的診斷；B.無(wú)彌漫性腹膜炎也不能否定小腸穿孔的診斷。（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）（2）處理·主要術(shù)式：簡(jiǎn)單修補(bǔ)。【關(guān)于腸系膜損傷】1）原則：既要止血，又要避免縫扎尚未受累的血管。2）動(dòng)脈——能修補(bǔ)盡量修補(bǔ)，少數(shù)需吻合重建；避免廣泛切除——短腸綜合征。3）系膜裂孔——應(yīng)予修補(bǔ)，防止腹內(nèi)疝形成。（八）結(jié)腸、直腸與肛管損傷——重點(diǎn)是直腸。臨床特點(diǎn)治療損傷在腹膜反折之上與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；剖腹修補(bǔ)，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口；損傷在腹膜反折之下不表現(xiàn)為腹膜炎，而引起直腸周圍感染。充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。三、橫膈損傷【專用】1.臨床表現(xiàn)：橫膈損傷伴有腹腔臟器疝入胸腔——肺受壓萎縮、心臟移位——呼吸困難、心跳加快、紫紺、休克等。2.診斷——X線胸片最重要。3.處理：手術(shù)。四、腹膜后血腫及大血管損傷——見(jiàn)下一章?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)——解析】男性，45歲，30分鐘前被汽車撞擊右季肋區(qū)，出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查體：血壓110／80mmHg，心率100次／分，右側(cè)季肋部皮膚淤血斑，壓痛，腹部壓痛，輕度腹肌緊張。既往無(wú)重要病史。1.該患者可能有哪些損傷A.胸骨骨折B.胃穿孔C.直腸破裂D.肝破裂E.腰椎骨折F.血胸G.氣胸H.肋骨骨折I.結(jié)腸破裂[答疑編號(hào)700869070101]

【答案】DFGH2.為明確診斷需做哪些進(jìn)一步檢查A.診斷性腹穿B.上腹部B超C.胸部X線檢查D.血常規(guī)檢查E.MRIF.胸腹部CTG.胃鏡檢查H.風(fēng)濕系列[答疑編號(hào)700869070102]

【答案】ABCDF3.對(duì)該患者的處理正確的有A.定時(shí)檢查B.盡量少搬動(dòng)患者C.疼痛重時(shí)可給哌替啶止痛D.應(yīng)用廣譜抗生素E.血壓穩(wěn)定后可考慮手術(shù)，否則不手術(shù)F.進(jìn)行CT檢查G.可重復(fù)進(jìn)行腹穿[答疑編號(hào)700869070103]

【答案】ABDFG4.當(dāng)患者出現(xiàn)下列哪些情況時(shí)可考慮剖腹探查A.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大B.腸蠕動(dòng)加快，腸鳴音亢進(jìn)C.全身情況有惡化趨勢(shì)D.血紅蛋白進(jìn)行性降低E.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降F.腹腔穿刺吸出氣體、不凝血G.積極救治休克，情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定者H.出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升[答疑編號(hào)700869070104]

【答案】ACDEFH。B反了，應(yīng)為腸鳴音逐漸減少、消失。

腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病1.急性腹膜炎（1）繼發(fā)性腹膜炎（2）原發(fā)性腹膜炎2.結(jié)核性腹膜炎3.腹腔膿腫（1）膈下膿腫（2）盆腔膿腫4.原發(fā)性腹膜腫瘤（1）腹膜假黏液瘤（2）腹膜間皮細(xì)胞瘤5.大網(wǎng)膜疾?。?）大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)【專用1】（2）大網(wǎng)膜囊腫（3）大網(wǎng)膜粘連綜合征6.腸系膜疾?。?）腸系膜囊腫和腫瘤【專用2】（2）腸系膜血管疾患【專用3】7.腹膜后疾病（1）腹膜后出血（2）腹膜后感染（3）髂窩膿腫（4）腹膜后纖維化【專用4】（5）原發(fā)性腹膜后腫瘤一、急性腹膜炎病因致病菌1.繼發(fā)性最常見(jiàn)：空腔臟器穿孔。最多見(jiàn)：大腸埃希菌。一般都是混合性感染，毒性較強(qiáng)。2.原發(fā)性（自發(fā)性）免疫力下降——細(xì)菌直接感染腹膜。溶血性鏈球菌（G+）、肺炎雙球菌或大腸桿菌。腹部體征視——腹式呼吸減弱甚至消失；觸——彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張，化學(xué)性腹膜炎引起的強(qiáng)烈刺激，可因腹肌高度緊張或強(qiáng)直，而表現(xiàn)為板狀腹。原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更劇烈。叩——腹腔滲出液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。出現(xiàn)腸淤?gòu)垥r(shí)，可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失——腹腔內(nèi)有游離氣體。聽(tīng)——腸鳴音減弱，如在腹部四個(gè)象限聽(tīng)診總計(jì)5分鐘以上仍不能聽(tīng)到，則可判定有腸淤?gòu)垺鼓ぱ椎闹匾w征。腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質(zhì)——病因A.草綠色透明腹水結(jié)核B.黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭味胃十二指腸穿孔C.含食物殘?jiān)柺澈蟠┛譊.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔F.血性、臭味重絞窄性腸梗阻G.不凝血腹腔內(nèi)出血二、結(jié)核性腹膜炎1.病因：繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶。結(jié)核菌侵犯腹膜的途徑：腸結(jié)核經(jīng)淋巴管或直接蔓延至腹腔；肺結(jié)核，經(jīng)血行播散至腹膜。2.臨床表現(xiàn)局部——臍周或全腹隱痛不適，或者因腹水漸增而感到腹脹，也可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。體格檢查——明顯的腹水征；如粘連較廣腹部可有廣泛的輕度壓痛及特有的柔韌感；如形成包裹則可觸及不規(guī)則的腫塊，常有明顯的壓痛。3.治療無(wú)合并癥——內(nèi)科治療。出現(xiàn)合并癥，特別是腸梗阻——外科治療。三、腹腔膿腫（詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)）四、原發(fā)性腹膜腫瘤（一）腹膜假黏液瘤腹膜及腹腔內(nèi)聚集大量黏液或膠凍樣團(tuán)塊，罕見(jiàn)。1.臨床表現(xiàn)——腹壁捫診有揉面感或如硬橡皮感。2.處理原則——“侵襲性”反復(fù)“清除術(shù)”?。ǘ└鼓らg皮細(xì)胞瘤良性：長(zhǎng)大后——壓迫癥狀——手術(shù)切除——預(yù)后好。惡性：血性腹水——無(wú)論手術(shù)、腹腔內(nèi)化療或兩者結(jié)合，效果均不佳。五、大網(wǎng)膜疾?。ㄒ唬┐缶W(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)【專用】1.臨表：突發(fā)腹部絞痛，持續(xù)性，逐漸加劇。2.治療：手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的網(wǎng)膜。（二）大網(wǎng)膜囊腫【詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)】（三）大網(wǎng)膜粘連綜合征【詳見(jiàn)專業(yè)知識(shí)】六、腸系膜疾病【專用】（一）腸系膜囊腫和腫瘤1.分類：（1）囊腫包括：1）先天性發(fā)育異常：腸源性囊腫、皮樣囊腫等；2）新生物：囊性淋巴瘤；3）寄生蟲性囊腫；4）外傷性：出血性囊腫、炎性囊腫。（2）腫瘤：實(shí)性腫物，多發(fā)生在小腸系膜。1）惡性：占60%。淋巴瘤最多見(jiàn)，另有纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。2）良性：神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤。2.臨表1）囊腫——兒童，腫瘤——成人。2）囊腫和良性腫瘤：腫瘤增大、囊腫發(fā)生囊內(nèi)出血或繼發(fā)感染后，可出現(xiàn)隱痛或脹痛。3）惡性腫瘤：腹痛、腹部腫物，伴食欲減退、消瘦、乏力。4）體檢：捫及腹部腫物。腫瘤壞死破潰——急性腹膜炎體征。破入腸道——消化道出血癥狀。3.輔助檢查X線鋇餐：腸管受壓移位，如腸壁僵硬、鋇劑通過(guò)困難則有惡性腫瘤可能。B超：辨別囊性/實(shí)性。CT。4.治療1）孤立性囊腫：囊腫摘除術(shù)。2）良性腫瘤：腫瘤切除術(shù)，較大者連同系膜和部分小腸一并切除。3）惡性腫瘤：局限者根治術(shù)；發(fā)生轉(zhuǎn)移者姑息性切除。（二）腸系膜血管疾患見(jiàn)小腸結(jié)腸疾病第二考點(diǎn)“腸系膜血管缺血性疾病”。七、腹膜后疾?。ㄒ唬┏鲅ǘ└腥荆ㄈ母C膿腫（四）腫瘤（五）腹膜后纖維化——【專用】（一）腹膜后出血1.病因：骨盆骨折及腰椎骨折（最多見(jiàn)）；2.臨床表現(xiàn)腹痛或背痛。神經(jīng)性疼痛以及胃腸道、泌尿系功能紊亂——壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟引起。腸麻痹征。直腸刺激癥狀（盆腔腹膜后血腫），直腸指檢可觸及。休克。3.治療單純腹膜后少量出血，能自行局限。出血量多——防治休克，抗感染。手術(shù)探查。（二）腹膜后感染1.病因：附近臟器炎癥蔓延，或腹腔臟器損傷穿孔（結(jié)腸、腎、闌尾等）。致病菌：大腸埃希菌最常見(jiàn)。2.表現(xiàn)全身：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身痛；局部：疼痛甚至腫脹、壓痛；背部叩擊痛（腎周圍感染）。可出現(xiàn)腰大肌刺激征，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。3.治療——關(guān)鍵——積極發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶。（三）髂窩膿腫——髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮（略）。（四）腹膜后腫瘤1.臨床表現(xiàn)1）占位癥狀：腹部脹滿感。腫瘤有內(nèi)出血、壞死時(shí)，可突然增大，出現(xiàn)劇烈疼痛。2）壓迫癥狀胃腸道——惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀；泌尿道——尿頻、排尿急迫感、腎盂積水，甚至尿毒癥。神經(jīng)——疼痛，也可出現(xiàn)相應(yīng)皮膚知覺(jué)減退、麻木等。靜脈及淋巴管——陰囊、下肢水腫和腹壁靜脈曲張。3）全身癥狀（晚期）體重減輕、食欲下降、發(fā)熱、乏力甚至惡病質(zhì)等。嗜鉻細(xì)胞瘤——陣發(fā)性高血壓——分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。2.治療主要：手術(shù)。切除后復(fù)發(fā)病例，惡性程度不高者，可再次手術(shù)。未分化癌、惡性淋巴瘤——放療。（五）腹膜后纖維化【專用】1.病因：與自身免疫及某些藥物有關(guān)。腹膜后纖維脂肪組織非特異性、非化膿性炎癥——廣泛纖維化——空腔臟器受壓、梗阻。最易受壓——輸尿管（75-80%），但不侵蝕輸尿管管壁；其次是下腔靜脈。2.臨床表現(xiàn)1）下腰部、下腹部鈍痛感，伴疲乏、厭食、惡心、嘔吐、體重下降等。2）癥狀嚴(yán)重程度與尿毒癥的發(fā)展一致，嚴(yán)重者可發(fā)展至無(wú)尿。3）實(shí)驗(yàn)室：慢性腎功能不全表現(xiàn)。4）靜脈腎盂造影：腎盂積水、輸尿管屈曲擴(kuò)張。3.治療1）立即停用相關(guān)藥物；2）早期：激素。3）手術(shù)——松解受壓嚴(yán)重的輸尿管（多數(shù)需要）。4）如及早發(fā)現(xiàn)并解除泌尿系梗阻，預(yù)后良好（由于其有自限傾向，可自發(fā)緩解）。

胃、十二指腸疾病1.胃和十二指腸潰瘍（1）瘢痕性幽門梗阻（2）潰瘍出血（3）潰瘍急性穿孔2.應(yīng)激性潰瘍3.胃腫瘤（1）胃息肉（2）胃肉瘤（3）胃癌（4）胃間質(zhì)瘤4.急性胃擴(kuò)張5.胃扭轉(zhuǎn)6.胃、十二指腸結(jié)核（1）胃結(jié)核（2）十二指腸結(jié)核7.胃、十二指腸異物（1）吞咽異物（2）胃石癥8.胃、十二指腸憩室（1）胃憩室（2）十二指腸憩室9.十二指腸血管壓迫綜合征【專用】1.應(yīng)激性潰瘍2.胃扭轉(zhuǎn)3.胃十二指腸結(jié)核4.胃十二指腸異物5.胃十二指腸憩室一、胃和十二指腸潰瘍（一）瘢痕性幽門梗阻1.臨床表現(xiàn)突出的癥狀——腹痛，反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量大，多為宿食，不含膽汁。腹部檢查：上腹部隆起，胃蠕動(dòng)波，振水音。X線鋇餐：24小時(shí)仍有鋇劑存留。梗阻嚴(yán)重者，可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒。2.診斷長(zhǎng)期潰瘍病史+特征性嘔吐癥狀與體征+鋇餐檢查。3.治療——外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。A.胃大部切除術(shù)；B.對(duì)胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術(shù)。（二）大出血1.臨床表現(xiàn)急性大嘔血或黑便，多數(shù)僅有柏油樣黑便伴乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟?。A.短期＞400ml——循環(huán)代償現(xiàn)象——面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正?；蚱摺.＞800ml——休克。2.鑒別診斷——“楊門爛，挨單刀”TANG（1）門脈高壓癥出血（2）應(yīng)激性潰瘍出血（3）膽道出血（4）胃癌出血3.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（＞800ml）后無(wú)好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，病情又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)輸血超過(guò)1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。（3）近期曾發(fā)生過(guò)類似大出血，或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。（4）正在接受藥物治療的患者發(fā)生了大出血。（5）年齡＞60歲或伴有動(dòng)脈硬化癥患者發(fā)生潰瘍大出血。（6）胃鏡檢查——?jiǎng)用}搏動(dòng)性出血。（三）急性穿孔1.臨床表現(xiàn)誘因——暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等。癥狀——突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹——右下腹疼痛。查體——全腹壓痛和反跳痛，上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。腹部立位X線——膈下有游離氣體。2.診斷——A.潰瘍病史+B.臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失+C.X線檢查：膈下游離氣體。3.治療原則（1）非手術(shù)——癥狀輕、單純性空腹較小穿孔。穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。治療6～8小時(shí)后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重——手術(shù)。（2）手術(shù)——飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。術(shù)式——單純性潰瘍修補(bǔ)、胃大部切除術(shù)。二、應(yīng)激性潰瘍【專用】（一）概念：病人在遭受各類重傷、燒傷和重病的應(yīng)激情況下，特別是并發(fā)休克、出血、感染或腎、肺、肝等臟器功能嚴(yán)重受損時(shí)，胃粘膜所表現(xiàn)出的急性病變。主要表現(xiàn)——胃腸道出血，可危及病人生命。（二）病變部位：最多見(jiàn)于胃底、胃體粘膜。1.Curling潰瘍——嚴(yán)重?zé)齻富蚴改c潰瘍。2.Cushing潰瘍——腦外傷、顱腦手術(shù)或腦疾病——胃或十二指腸潰瘍。（三）病因：1.粘膜缺血（最基本條件）2.胃粘膜屏障功能受到損害3.胃內(nèi)H+的存在（必要條件）4.膽汁反流（四）預(yù)防：盡早糾正血容量不足，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防和控制嚴(yán)重感染。（五）治療：1.首選——非手術(shù)?、俜e極治療原發(fā)病；②以冰鹽水沖洗胃腔；③抑酸藥；④輸新鮮血液；⑤仍無(wú)好轉(zhuǎn)——胃鏡檢查，內(nèi)鏡下止血。2.手術(shù)：（1）指征：經(jīng)上述處理后出血不能停止或停止后又反復(fù)出血。（2）術(shù)式：①選擇迷走神經(jīng)干切斷+部分胃切除；②迷走神經(jīng)干切斷+出血點(diǎn)縫合+幽門成形術(shù)。三、胃腫瘤（一）胃息肉1.概況A.真性息肉（息肉樣腺瘤）是一種癌前病變；B.假性息肉——炎性粘膜增生形成。C.家族性胃腸道多發(fā)性息肉（黑斑息肉?。谖竷?nèi)發(fā)生息肉?！狙a(bǔ)充TANG】Peutz-Jeghers綜合征（黑斑息肉?。?）臨表現(xiàn)和診斷上腹部輕微疼痛與不適、惡心、厭食、消化不良、體重下降及腹瀉。如息肉表面有糜爛、潰瘍——間歇性或持續(xù)性出血。較大的息肉阻塞于幽門管或息肉樣的胃竇粘膜滑入十二指腸——幽門梗阻癥狀。X線鋇餐檢查——胃界內(nèi)多處斑點(diǎn)狀充盈缺損。內(nèi)鏡——確診。（2）治療真性息肉——手術(shù)。內(nèi)鏡下電灼術(shù)、胃部分切除、全胃切除術(shù)。（二）胃肉瘤A.淋巴瘤（最多見(jiàn)：70%）B.平滑肌肉瘤（20%）C.其他：神經(jīng)纖維肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤1.淋巴瘤（1）臨表：最常見(jiàn)的癥狀：上腹痛（類似于潰瘍）、體重下降、厭食。最常見(jiàn)的體征：腹部包塊。與胃癌不同之處：①全身狀況較好，一般不引起貧血、惡液質(zhì)。②發(fā)病年齡較輕。③易穿孔（不易導(dǎo)致間質(zhì)纖維化）。（2）診斷①典型的癥狀和體征②影像學(xué)表現(xiàn)：最具有特征性的有診斷意義的表現(xiàn)是：A.圓形不規(guī)則的充盈缺損間有正常的粘膜——“鵝卵石樣”改變；B.充盈缺損周圍，伴有粗糙、扭曲面又十分肥大的胃粘膜皺襞；C.跨過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸的環(huán)形病變。③確診：病理，但術(shù)中冰凍診斷困難。（3）治療：胃次全切+放療。2.平滑肌肉瘤（1）臨表：早期無(wú)癥狀，生長(zhǎng)較大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)有上腹痛、上腹不適、嘔吐、上消化道出血及貧血等。可捫及腫塊。（2）診斷——X線鋇餐和胃鏡。（3）治療手術(shù)切除，力求徹底。除有腫大的可疑淋巴結(jié)應(yīng)切除外，不必作常規(guī)的淋巴清除——主要由血行轉(zhuǎn)移。放化療——均不敏感。（三）胃癌1.臨床表現(xiàn)進(jìn)展期最常見(jiàn)的臨床癥狀——疼痛和體重減輕。2.主要檢查方法（1）X線鋇餐檢查。（2）胃鏡檢查：確診。（3）超聲波診斷。（4）螺旋CT與PET檢查。3.主要治療方法（1）手術(shù)：胃癌根治手術(shù)。晚期伴幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術(shù)。（2）化療。（四）胃間質(zhì)瘤（GIST）1.概況1）消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，60～70%發(fā)生在胃，20～30%在小腸。2）具有惡性潛能。危險(xiǎn)程度與有無(wú)轉(zhuǎn)移、是否浸潤(rùn)周圍組織顯著相關(guān)。3）惡性指標(biāo)：腫瘤長(zhǎng)徑＞5cm和核分裂＞5/50HPF。2.臨表：1）瘤體較小癥狀不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病的消化道癥狀。2）瘤體大時(shí)捫及腹部腫塊，常有上消化道出血表現(xiàn)。3.診斷：1）胃鏡：粘膜下腫塊，頂端可有中心潰瘍。2）病理：可確診。有特異的標(biāo)記物（CD117和CD34）。4.治療：1）首選手術(shù)，徹底切除，不必廣泛清掃淋巴結(jié)。2）分子靶向治療：格列衛(wèi)。四、急性胃擴(kuò)張【臨床表現(xiàn)】初期患者僅感覺(jué)無(wú)食欲、上腹膨脹和惡心，很少有劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)嘔吐，量逐漸增加，且毫不費(fèi)力，嘔吐液常為典型的深棕綠色渾濁液體，后呈咖啡渣樣，潛血試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，嘔吐后腹脹不適并不減輕，胃內(nèi)仍存有大量液體?！咎幚怼拷场⑽改c減壓、改變臥姿、矯正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，若無(wú)效或懷疑有壞死、穿孔——手術(shù)。五、胃扭轉(zhuǎn)【專用】（一）病因病理：1.急性：與解剖異常有關(guān)，有較大的食管裂孔疝、膈疝、肺切除術(shù)后等情況易發(fā)生。2.慢性：為繼發(fā)性，如穿透性潰瘍、肝膿腫、膽道感染等可使胃壁粘連于不正常位置而發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)：1.急性：①三聯(lián)征：上腹局限性膨脹疼痛+重復(fù)性干嘔+不能將胃管插入胃內(nèi)。②查體：上腹膨脹而下腹平坦。③X線——充滿氣體、液體的擴(kuò)大的胃陰影。2.慢性：①可無(wú)癥狀，或近似于潰瘍病、膽囊炎癥狀。②鋇餐——重要的檢查方法。（三）治療：1.急性扭轉(zhuǎn)或慢性扭轉(zhuǎn)急性發(fā)作時(shí)：①先試行放置胃管，吸出大量氣液體。②不能插入胃管則應(yīng)及早手術(shù)。2.針對(duì)病因①胃潰瘍、腫瘤——胃部分切除術(shù)；②粘連帶——分離切斷；③食管裂孔疝和膈疝——修補(bǔ)；④不能手術(shù)解決的其他情況——胃固定。六、胃十二指腸結(jié)核【專用】【胃結(jié)核】1.病因——繼發(fā)于身體其他部位尤其是肺結(jié)核。2.臨床表現(xiàn)：食欲不振、消瘦、低熱、乏力、盜汗。3.病理類型：1）炎性增殖型。2）局限腫塊或潰瘍型。3）彌散粟粒型。4）其他類型。4.診斷：1）化驗(yàn)：血沉增快。2）X線：是否存在肺結(jié)核。3）鋇餐檢查。4）胃鏡檢查：明確病變性質(zhì)。5.治療：①幽門梗阻——手術(shù)；②局限性病變——可作胃部分切除；③病變廣泛累及十二指腸或粘連較多——胃空腸吻合術(shù)；④術(shù)后應(yīng)采用抗結(jié)核藥治療?！臼改c結(jié)核】1.部位：降部2.病理：炎性增殖型。3.臨床表現(xiàn)：與幽門梗阻很相似，但嘔吐物中有膽汁?？衫奂皦馗共?，造成膽總管和胰管梗阻。4.診斷：鋇餐；胃鏡確診。5.治療：出現(xiàn)梗阻時(shí)手術(shù)治療——十二指腸空腸吻合術(shù)。七、胃十二指腸異物【專用】【吞咽異物】治療：依位置不同而處理完全不同①食管內(nèi)嵌塞的異物——盡早經(jīng)食管鏡取出。②胃十二指腸內(nèi)異物——先觀察等待自行排出，金屬異物可定時(shí)X線觀察。如7～10天仍無(wú)排出則可能發(fā)生嵌塞，需手術(shù)治療。細(xì)長(zhǎng)尖銳異物穿破胃壁可能性大，宜及早手術(shù)取出。③小腸內(nèi)異物——絕大多數(shù)可自行排出，觀察2～3周不能排出才需手術(shù)取出?！疚甘Y】胃內(nèi)逐漸形成的異物團(tuán)塊。（一）病因：1.植物纖維、柿子、黑棗內(nèi)鞣酸在胃酸環(huán)境下凝集成。2.毛團(tuán)塊，兒童和精神不正常者有咬食頭發(fā)的反常習(xí)慣。（二）臨床表現(xiàn)：上腹不適、惡心、嘔吐，嘔吐量不大。（三）治療：①無(wú)特效治療，口服酶制劑、碳酸氫鈉溶液有可能幫助團(tuán)塊散開(kāi)。②經(jīng)胃鏡將團(tuán)塊搗碎。③手術(shù)取出團(tuán)塊。八、胃十二指腸憩室【專用】（一）好發(fā)部位：胃后壁小彎近鄰賁門處；十二指腸降部乳頭周圍。（二）臨床表現(xiàn)：上腹疼痛。（三）診斷：①鋇餐造影：圓形光滑存鋇區(qū)，形狀隨體位改變而改變。②胃鏡。（四）治療——術(shù)式：?jiǎn)渭冺仪谐?。手術(shù)指征：癥狀明顯，內(nèi)科治療不滿意；有出血、穿孔等并發(fā)癥。九、十二指腸血管壓迫綜合征——同相關(guān)專業(yè)知識(shí)十二指腸水平部受腸系膜上動(dòng)脈壓迫，引起十二指腸通過(guò)障礙?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】男性，52歲，近5年來(lái)反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，以飽食后明顯，5小時(shí)前突然嘔血，共3次，約800ml，伴有頭暈、乏力，來(lái)院急診。既往曾有輸血史，2年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。查體：體溫37.5℃，血壓95/70mmHg，心率120次/分，皮膚鞏膜無(wú)黃染，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。1.可能的診斷有A.食道胃底靜脈曲張破裂出血B.膽道出血C.胃潰瘍出血D.十二指腸潰瘍出血E.胃癌出血F.應(yīng)激性潰瘍出血G.胃穿孔[答疑編號(hào)700869090101]

【答案】ACDE2.應(yīng)做哪些相關(guān)檢查A.血常規(guī)B.上消化道造影C.胃鏡D.心電圖E.腫瘤標(biāo)志物F.腎功能、電解質(zhì)G.立位腹平片H.腹部B超I.血型[答疑編號(hào)700869090102]

【答案】ACDEFHI3.急診處理應(yīng)包括A.開(kāi)放靜脈通路積極補(bǔ)充血容量B.放置三腔兩囊管C.放置胃管，生理鹽水沖洗胃腔D.禁食，胃腸減壓E.作配血試驗(yàn)F.給予抑酸、止血藥物G.全身應(yīng)用抗生素[答疑編號(hào)700869090103]

【答案】ACDEF4.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎處潰瘍，腹部B超未提示肝膽病變。行畢羅Ⅱ氏胃切除術(shù)，術(shù)后5天，出現(xiàn)上腹膨脹感和嘔吐，嘔吐物含大量膽汁及少量食物殘?jiān)??？赡艿脑驗(yàn)椋篈.術(shù)后胃滯留B.術(shù)后胃腸吻合口梗阻C.術(shù)后輸出襻空腸口梗阻D.術(shù)后胃腸吻合口輸入襻梗阻E.術(shù)后麻痹性腸梗阻F.傾倒綜合征G.返流性胃炎H.十二指腸殘端破裂[答疑編號(hào)700869090104]

【答案】C【知識(shí)點(diǎn)回顧】術(shù)后梗阻——難點(diǎn)&重點(diǎn)：A.輸入段梗阻①急性完全性梗阻——嘔吐物不含膽汁；②慢性不完全性梗阻時(shí)——嘔吐物含膽汁，無(wú)食物。B.輸出段梗阻——嘔吐膽汁和食物。C.吻合口梗阻。4.