西南醫(yī)大外科手術(shù)學(xué)講義07損傷

第七章?lián)p傷（Injury)第一節(jié)概述一、損傷的定義及其重要性損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。由機械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭條件下所發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。無論平時或戰(zhàn)時，損傷均多見，故在外科領(lǐng)域中占有重要地位。二、致傷因素（一)機械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等所致的損傷。（二)物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷、\t"/kecheng/2013/_blank"凍傷、\t"/kecheng/2013/_blank"電擊傷、放射傷等。（三)化學(xué)因素如強酸、強鹼可致化學(xué)性燒傷，戰(zhàn)時可受化學(xué)戰(zhàn)劑染毒造成化學(xué)傷。（四)生物因素如蟲、蛇、大等咬傷或螫傷，可帶入毒素或病原微生物致病。各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性，必須根據(jù)其特點進行救治。三、損傷分類為了使損傷獲得準確的診斷、及時的處理，也為了便于進行資料統(tǒng)計、分析和總結(jié)，常從不同角度對損傷進行分類。（一)按致傷因素分類平時以機械性損傷多見。戰(zhàn)時以火器傷多見。兩種以上性質(zhì)不同的因素同時或相繼作用于人體所致的損傷稱為復(fù)合性損傷，如核爆炸所致的放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷等。（二)按致傷部位分類一般按解剖分為顱腦部、頜面頸部、脊柱\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八個部位。如傷及多部位或多器官，則稱為多發(fā)傷（圖1－40)。圖1－40人體損傷部位劃分示意圖（三)按有無傷口分類傷部皮膚完整者稱閉合傷，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷等。傷部皮膚破損者為開放傷，如擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷和火器傷等。（四)按火器傷的傷道形態(tài)分類可分為貫通、\t"/kecheng/2013/_blank"盲管、切線和反跳傷等（圖1－41)圖1－41火器傷按傷道形態(tài)分類示意圖（五)按是否穿透體腔分類可分為穿透傷和非穿透傷。（六)按損傷程度分類如腦外傷可分為輕、中、重和特重；燒傷按面積和深度分類等。（七)按戰(zhàn)傷特點分類在野戰(zhàn)條件下，必須對傷員進行分類，分類的基本形式有三種：①收容分類，用最簡便的方法將成批的傷員迅速分送各相應(yīng)的病室，使傷員獲得及時相應(yīng)的處理。②治療分類，依據(jù)傷類與傷情，制訂治療措施和次序。③后送分類，依據(jù)傷員的診斷和預(yù)后，確定留治、后送、后送次序、地點、工具和救治措施。四、創(chuàng)傷后機體的反應(yīng)損傷后機體可發(fā)生全身及局部反應(yīng)，均屬防御性反應(yīng)或稱應(yīng)激反應(yīng)，這些反應(yīng)有利于機體對抗致傷因子的有害作用，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和促進機體的康復(fù)。但如反應(yīng)過于強烈，對機體也會造成有害的影響。（一)局部反應(yīng)主要是急性炎癥反應(yīng)，包括組織變質(zhì)、滲出和增生，先后出現(xiàn)，彼此聯(lián)系，又互相影響。（二)全身反應(yīng)此與損傷性質(zhì)、程度、機體狀態(tài)和治療等因素有關(guān)，主要是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應(yīng)，在嚴重損傷后，機體發(fā)生一系列的功能和代謝變化。在損傷初期（1～4天內(nèi))，主要出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加，如腦垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利\t"/kecheng/2013/_blank"尿素，腎上腺髓質(zhì)分泌的\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"去甲腎上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺、腎上腺皮質(zhì)分泌的糖、鹽皮質(zhì)激素均增加，而\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素分泌則減少。機體能量代謝、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝均明顯增加，出現(xiàn)負氮平衡，血糖升高，醣異生作用加強。而消化系、生殖系等功能暫時受抑制。這些反應(yīng)大約持續(xù)1～4天，此后逐漸復(fù)原，約5～8天后恢復(fù)至正常狀態(tài)。（表1－15)表1－15損傷反應(yīng)過程分期分期內(nèi)分泌變化代謝變化全身改變局部改變第一期（1－4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負氮平衡、血糖、糖元異生、鈉和水儲留、鉀排出、脂肪消耗體溫高、脈快、尿少、精神差、無食欲以變質(zhì)滲出為主第二期（5－8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡，鈉排出增加，鉀排出減少體溫、脈搏逐漸恢復(fù)正常，尿量增加食欲恢復(fù)，體重下降變慢以肉芽組織增生為主第三期（9日－數(shù)周或數(shù)月)恢復(fù)正常正氮平衡、鉀、鈉平衡，脂肪儲存逐漸恢復(fù)正?；顒芋w重、體力恢復(fù)。以纖維組織增生為主，傷口愈合。五、損傷的修復(fù)（一)閉合傷的修復(fù)自傷后即開始進行，最初為隱匿期即為炎癥期，持續(xù)約4～5日，主要為損傷部充血、滲出等炎性反應(yīng)。隨后進入增生期，約在傷后6～14日，纖維母細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞增生，纖維母細胞成熟，產(chǎn)生膠元纖維。最后疤痕形成，進而經(jīng)過塑形期完成愈合。（二)開放傷的愈合損傷后局部組織有撕裂、變性、壞死和出血，滲血和滲液中的纖維蛋白元凝結(jié)成纖維蛋白，進而從創(chuàng)緣底部和邊緣生長出肉芽組織。肉芽組織主要由新生的毛細血管和纖維母細胞組成。約于傷后5－6日開始，纖維母細胞開始形成膠元，轉(zhuǎn)化為纖維細胞。上皮細胞由創(chuàng)緣向中心生長逐漸覆蓋肉芽創(chuàng)面。最后疤痕形成和收縮，創(chuàng)口愈合。開放傷愈合的類型：依據(jù)損傷程度、有無感染及治療情況，可將創(chuàng)傷愈合分為三種類型。1．一期愈合組織損傷少，創(chuàng)緣整齊，無感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合，對合良好的開放傷，或無菌手術(shù)切口縫合后，上皮\t"/kecheng/2013/_blank"于術(shù)后1～2天可將創(chuàng)口覆蓋，肉芽于傷后2～3天即可從創(chuàng)緣長出，約2～3周創(chuàng)口完全愈合，僅留一條線形疤痕，此屬一期愈合。2．二期愈合如組織缺損較多，創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長將創(chuàng)口填平后，上皮細胞才開始迅速生長覆蓋創(chuàng)面，此屬二期愈合。其愈合時間顯著延長，疤痕明顯。3．三期愈合戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4～7天再行延期縫合，或8天后行二期縫合，以縮短愈合時間，這一愈合過程稱三期愈合。(三)影響損傷愈合的因素損傷的愈合主要取決于損傷的程度和組織本身的再生能力，但也受多種因素的影響，例如：①抑制損傷性炎癥，如抗癌藥、類固醇、放射線等。②破壞或抑制細胞增生，如感染、缺血等。③干擾膠元纖維形成，如感染、貧血或低蛋白血癥、維生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制傷口收縮，如\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病。從具體情況而言，則分為全身及局部兩方面。全身因素包括年齡、營養(yǎng)狀況、內(nèi)分泌影響和藥物作用。局部因素如感染、異物、局部血運、制動及處理措施等。六、損傷的臨床表現(xiàn)及診斷（一)臨床表現(xiàn)由于損傷的原因、部位和程度不同，其臨床表現(xiàn)各不相同，各部位損傷分別在有關(guān)章節(jié)敘述，損傷的一般臨床表現(xiàn)可分為全身、局部和并發(fā)傷或并發(fā)癥三方面：1．全身表現(xiàn)嚴重者可發(fā)生外傷性\t"/kecheng/2013/_blank"休克。一般有代謝功能改變。由于出血損傷組織分解產(chǎn)物的吸收，體溫可增高，如并發(fā)感染，體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可有改變。尿量常減少。并有疲乏、精神及食欲不振等表現(xiàn)。2．局部表現(xiàn)常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放傷者則有傷口，可有出血如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等炎癥征象更為顯著，傷口并有分泌物。3．并發(fā)傷和并發(fā)癥不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。（二)對損傷的診斷一般采用傷部、傷型、傷因、傷情四者結(jié)合的診斷方法，即可明確診斷，也能表明損傷的嚴重程度。例如：“左上胸部貫通槍傷合并開放性\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸”、“右股部下1／3貫通槍傷、股骨開放性粉碎\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、合并＊動脈損傷與創(chuàng)傷性\t"/kecheng/2013/_blank"失血性休克”。為了對傷員作出及時全面正確的診斷，避免誤診、漏診，必須詳細詢問病史，進行仔細的全面的全身和局部檢查，必要時進行化驗、放射線、穿刺等輔助檢查，還需密切觀察病情演變，以防延誤診斷和治療。1．詳細詢問病史包括傷因、傷時、地點、姿勢、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過等。2．全身檢查先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對各系統(tǒng)作全面仔細檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷。如傷員有危及生命的嚴重損傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。3．局部檢查注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍。對閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷。對開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。4．輔助檢查包括化驗、X線透視或\t"/kecheng/2013/_blank"照片、CT檢查、超聲波檢查、各種穿刺等，根據(jù)傷員的具體情況及條件選擇應(yīng)用。5．嚴密觀察傷情變化，及時作出判斷，避免誤診或漏診。七、損傷的處理（一)處理原則①把保存?zhèn)麊T生命放在首位。②盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能。③積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。（二)現(xiàn)場急救1．除去致傷因素避免繼續(xù)損傷如衣服著火應(yīng)立即滅火；對因墜道塌方或建筑物倒塌受擠壓的傷員應(yīng)立即移去擠壓的物體，并迅速搬離現(xiàn)場至較安全的地方等。2．優(yōu)先搶救心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等，以挽救生命。3．傷口包扎與止血對開放傷用消毒敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口，以防進一步污染。對一般傷口出血，用較多敷料加壓包扎即可，只有在四肢大動脈損傷用加壓包扎無效時才慎重采用止血帶上血。4．臨時固定對有骨折或關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就便器材作臨時固定。5．止痛注射或口服止痛劑。6．后送根據(jù)傷情采用適當(dāng)運輸工具迅速送到就近的醫(yī)療單位進行治療。（三)全身治療著重維持傷員的循環(huán)及呼吸功能，補充血容量，保持呼吸道通暢，維持體液及電解質(zhì)平衡和能量代謝，保護腎功能等。（四)局部處理1．閉合傷處理原則除合并有重要臟器傷或血管傷需緊急手術(shù)處理外，一般采用對癥處理，如局部休息，抬高患肢，制動，早期用冷敷以減輕腫脹，1～2日后用熱敷、理療等，以促進消腫和損傷愈合?？煽诜蚓植客夥蠡钛懴[止痛的中草藥等。2．開放傷處理原則對新鮮污染傷口主要是早期徹底清創(chuàng)，轉(zhuǎn)化為閉合傷。對感染傷口主要在保持引流通暢，換藥直到愈合。（五)特殊情況處理如多發(fā)傷、復(fù)合傷、放射傷、化學(xué)傷等，應(yīng)分清主次，統(tǒng)籌兼顧，妥善處理。戰(zhàn)傷則要適應(yīng)戰(zhàn)傷實際，實行分級救治。（六)防治并發(fā)癥包括全身和局部的并發(fā)癥，如休克、腎衰、感染等。第二節(jié)開放性損傷開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng)，有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"水腫、滲出、血管痙攣、細胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。開放性損傷的處理，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。一、清潔傷口此指未被細胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對合縫合，可達一期愈合。二、污染傷口此為沾染細菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。（一)清創(chuàng)術(shù)的目的在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，預(yù)防感染，爭取傷口達一期愈合。（二)清創(chuàng)術(shù)的時機一般應(yīng)爭取在傷后6～8小時以內(nèi)進行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時間可延至8～12小時。（三)術(shù)前準備包括①對傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情作出準確估計，訂出初步處理方案。②對有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素，對未作\t"/kecheng/2013/_blank"破\t"/kecheng/2013/_blank"傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射\t"/kecheng/2013/_blank"破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國際單位。④對傷情嚴重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準備術(shù)\t"/kecheng/2013/_blank"中使用。⑤選用適當(dāng)?shù)穆樽?。⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血\t"/kecheng/2013/_blank"帶下進行，使手術(shù)野清晰便于辨認解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時即可停用止血帶。（四)清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法1．皮膚清洗和傷口沖洗先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水)反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準備進行傷口擴大和清創(chuàng)。2．傷口擴大和清創(chuàng)對較深的傷口需擴大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進行，以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的\t"/kecheng/2013/_blank"盲管傷，必要時可從側(cè)切開進行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地損傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最后再徹底沖洗一次。3．各種組織處理原則（1)皮膚可切除皮緣2～3mm，對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。（2)皮下組織和筋膜凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開要夠大，必要時可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。（3)肌肉要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。（4)骨骼對完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將\t"/kecheng/2013/_blank"骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡單的效的內(nèi)固定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或\t"/kecheng/2013/_blank"石膏固定。（5)肌腱在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合?；鹌鱾宦刹蛔骷‰斐跗诳p合術(shù)。（6)神經(jīng)處理原則與肌腱相同。（7)血管對四肢主要動脈傷，清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。4．傷口縫合在平時，對傷后在6～8小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時。在戰(zhàn)時，對火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。(圖1－42)（1)傷口延長擴大及皮膚邊緣切除范圍（2)切開并切除深筋膜的不整齊邊緣（3)切除壞死的肌肉（4)摘除傷道異物及游離的小碎骨片（5)傷口不縫合，用鹽水紗布松填創(chuàng)口圖1－42火器傷清創(chuàng)術(shù)示意圖（五)清創(chuàng)術(shù)后處理1．對有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均應(yīng)用石膏固定肢體。2．維持適當(dāng)體位如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。3．抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對未注射過破傷風(fēng)類毒素作自動免疫，傷后又未注射過破傷風(fēng)抗毒素者，應(yīng)補充注射破傷風(fēng)抗菌素1500～3000單位。4．密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。5．密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。三、感染傷口傷口感染是嚴重并發(fā)癥，最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和\t"/kecheng/2013/_blank"氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進傷口愈合。對傷口一般化膿性感染的措施包括：①局部休息、制動、理療。②全身應(yīng)用有效抗菌素，開始時使用廣譜抗菌素，待傷口分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗后再行調(diào)整。③傷口處理主要是保持引流通暢，如引流不暢應(yīng)將傷口擴大以利引流。換藥的種類和次數(shù)根據(jù)傷口情況而定，如傷口壞死組織和分泌物多，可用生理鹽水紗布濕敷，每日交換敷料3～4次，每次換藥時可將壞死組織逐步清除。如傷口較干凈，分泌物少，則可用凡士林紗布換藥，每日或隔日1次。如有綠膿桿菌感染，可用0．1％苯氧\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇、\t"/kecheng/2013/_blank"磺胺嘧啶銀軟羔或1％醋酸液換藥。如傷口較小，可換藥直至傷口愈合。如傷口創(chuàng)面大，在感染完全控制、創(chuàng)面肉芽新鮮和無明顯分泌物后，可行二期縫合或植皮閉合傷口。對破傷風(fēng)和氣性壞疽等特殊感染的處理有關(guān)章節(jié)述。四、戰(zhàn)傷(一)火器傷初期外科處理（清創(chuàng)術(shù))特點及其后續(xù)治療1．火器傷初期外科處理特點火器傷由于損傷范圍大