門診部醫(yī)療質(zhì)量控制記錄

（醫(yī)療活動記錄）組 長副組長組 員

姓

名李陽張軍平蔡霞王煥婷趙璐

職

稱主任醫(yī)師主管護理師主檢醫(yī)師臨床醫(yī)生美容護理師

職

務門診部主任門診部護士長檢驗科主任放射科負責人美容科負責人1、科室質(zhì)控小組由科室負責人及質(zhì)控醫(yī)師2-5

人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責任人；2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責；3、在醫(yī)務科的指導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。 1、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，強化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單等），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，提出整改措施并落實。主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.01.10 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：醫(yī)療(安全)不良事件報告制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：醫(yī)務人員對醫(yī)療(安全)不良事件報告制度的概念模糊，對有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有欠缺。改進目標和措施：

全科認真學習

醫(yī)療(安全)不良事件報告制度主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.02.10 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：院感管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1

手衛(wèi)生不到位2

執(zhí)行無菌操作欠規(guī)范3

自身防護不認真改進目標和措施：1

通過現(xiàn)場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒2

所有操作必須穿工作服戴口罩帽子3

和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理通過一月份對醫(yī)療(安全)不良事件報告制度的學習，大家對醫(yī)療(安全)不良事件報告制度有了明確的認識，意識到醫(yī)療(安全)事件和安全隱患，有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項重要措施，

凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，以及任何有危害的潛在事件，均有責任上報。主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.03.10 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：核心制度——交接班制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1.不重視交接班改進目標和措施：1

再次強調(diào)接班人員必須提前15

分鐘到崗2

識到交接班的重要性二月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性，嚴格執(zhí)行

6

口罩帽子手套，做好個人防護，未發(fā)生被污染和銳器傷主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.04.10 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：知情談話制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1

對知情談話的重要性認識不足2

知情談話不到位，不能抓住重點3

談話的技巧性不夠改進目標和措施：1

組織大家認真學習有關文件精神，充分認識到知重的基礎上并營造良好的氛圍2

談話前要有提綱，突出重點3

多學習多總結，每天都要有記錄通過三月份的活動大家都能提前15

中有數(shù)，及時處理問題，避免了各種不良事件的發(fā)生主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.05.10 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：抗菌藥物的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1

抗菌素使用中各種標本送檢率不達標3

使用時間過長現(xiàn)象改進目標和措施：1

已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致2

及時送檢3

感染的需經(jīng)討論后決定得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。主持者：李陽參加人員（簽名）：時間：2013.06.15 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：核心制度——查對制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1.查對制度落實環(huán)節(jié)中有缺陷，病人身份核實制度未做到

2

項以上改進目標和措施：1.學習有關文件，清楚落實查對制度的重要性，醫(yī)囑必須查對無誤后及時執(zhí)行2.各科室對與自己相關的查對制度認真學習并落實3.

病人身份核實制度做到2

項以上通過五月份的活動都已按規(guī)定使用各種抗生素，進口抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標本，及時根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象主持者：李陽參加人員（簽名）：時間： 記錄者：陳晨本次活動內(nèi)容：——醫(yī)療質(zhì)量