CP4感染性休克醫(yī)學(xué)課件

感染性休克

septicshock1編輯版ppt感染性休克

septicshock1編輯版ppt概念

中毒性休克或膿毒性休克（sepsisshock），是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征2編輯版ppt概念中毒性休克或膿毒性休克（sep病因與發(fā)病機(jī)制病原體病原微生物種類病原體數(shù)量與毒力侵犯部位、范圍宿主機(jī)體免疫力侵襲性操作3編輯版ppt病因與發(fā)病機(jī)制病原體3編輯版ppt感染性休克病原體細(xì)菌革蘭陰性菌大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動桿菌、腦膜炎奈瑟菌革蘭陽性菌肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等病毒腎綜合征出血熱病毒等其它立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等4編輯版ppt感染性休克病原體細(xì)菌4編輯版ppt容易引起休克的感染部位肺部

最常見腹部

次之，化膿性膽管炎、腹膜炎等泌尿道

尤其是長時間留置導(dǎo)尿管皮膚、軟組織

癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性感染其它

如暴發(fā)性流腦、導(dǎo)管介入治療等5編輯版ppt容易引起休克的感染部位肺部最常見5編輯版ppt致病機(jī)理病原體產(chǎn)物

內(nèi)毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效應(yīng)細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等★Toll樣受體（TLR）、CD14分子炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-γ等微循環(huán)障礙和組織器官的直接損傷6編輯版ppt致病機(jī)理病原體產(chǎn)物6編輯版ppt致病機(jī)理微循環(huán)障礙組織細(xì)胞的直接損傷缺血缺氧期

淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞其它重要組織器官7編輯版ppt致病機(jī)理微循環(huán)障礙組織細(xì)胞的直接損傷缺血缺氧期淤血缺氧期機(jī)制

動靜脈短路開放，保證回心血量

β-受體興奮和炎癥介質(zhì)使外周血管擴(kuò)張

表現(xiàn)

頑固性低血壓

“暖性休克”

轉(zhuǎn)歸

不及時糾正，很快將變?yōu)榈蛣恿π?/p>

血流動力學(xué)高動力型（高排低阻型）8編輯版ppt機(jī)制動靜脈短路開放，保證回心血量β-受體興奮和炎血流動力學(xué)低動力型（低排高阻型）

機(jī)制心肌細(xì)胞損傷小血管痙攣，外周血管阻力增加

表現(xiàn)

“冷性休克”

血壓下降

9編輯版ppt血流動力學(xué)低動力型（低排高阻型）機(jī)制心肌細(xì)胞損傷9編輯版重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變心臟心肌泵血功能下降心肌纖維可有變性、壞死、斷裂、血栓形成腎臟

早期腎皮質(zhì)缺血，尿量減少

晚期腎小管急性壞死，急性腎功能衰竭

并發(fā)DIC時，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質(zhì)壞死10編輯版ppt重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變心臟10編輯版ppt重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變肺臟動-靜脈短路開放通氣-血流比值失調(diào)肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷肺泡毛細(xì)血管通透性增高，肺間質(zhì)水腫，透明膜形成

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

11編輯版ppt重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變肺臟11編輯版ppt肝臟小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死物質(zhì)代謝、解毒和凝血因子合成等功能受損胃腸黏膜缺血性損傷，導(dǎo)致黏膜水腫甚至潰瘍腦缺血缺氧，致腦水腫時間過長時不可逆性腦損傷重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變12編輯版ppt肝臟重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變12編輯版pptDIC引起的肺部血栓13編輯版pptDIC引起的肺部血栓13編輯版ppt腎小球廣泛微血栓形成14編輯版ppt腎小球廣泛微血栓形成14編輯版ppt臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低＜36℃交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正?；蛏云?，脈壓差小，脈搏細(xì)速呼吸深而快面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發(fā)紺尿量減少休克早期15編輯版ppt臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低＜36℃休克早期15編輯版pp煩躁或意識不清

血壓下降，收縮壓低于10.6kpa（80mmHg）， 脈壓低于20mmHg，脈搏細(xì)速呼吸淺快

皮膚濕冷、發(fā)紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷尿量進(jìn)一步減少，甚至無尿

臨床表現(xiàn)休克中期16編輯版ppt煩躁或意識不清臨床表現(xiàn)休克中期16編輯版pptDIC

急性心功能不全ARDS急性腎功能衰竭

休克晚期臨床表現(xiàn)17編輯版pptDIC休克晚期臨床表現(xiàn)17編輯版pptDIC引起的皮膚紫癜18編輯版pptDIC引起的皮膚紫癜18編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（一）19編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（一）19編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（二）20編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（二）20編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（三）21編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（三）21編輯版ppt休克發(fā)生的早期征象診斷

休克存在的依據(jù)體溫過高（＞40.5℃）或過低（＜36℃）神志改變，如表情淡漠或煩躁不安呼吸深快伴低氧血癥，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn)心率增快，與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常尿量減少（＜30mL/h，至少1h以上）血壓＜12kPa（90mmHg）或體位性低血壓血象示血小板和白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）減少不明原因的肝、腎功能損害等22編輯版ppt休克發(fā)生的早期征象診斷休克存在的依據(jù)體溫過高（＞臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）實(shí)驗(yàn)室檢查診斷

休克存在的依據(jù)23編輯版ppt臨床表現(xiàn)診斷休克存在的依據(jù)23編輯版ppt血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)大多增高，在（15～30）×109/L之間中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮晚期血小板下降，凝血時間延長，提示發(fā)生DIC診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查24編輯版ppt血常規(guī)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查24編輯版ppt病原學(xué)檢查血培養(yǎng)其它體液、感染灶分泌物培養(yǎng)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養(yǎng)

診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查25編輯版ppt病原學(xué)檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查25編輯版ppt血液生化檢查

二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、電解質(zhì)

血?dú)夥治?/p>

血乳酸

對判斷預(yù)后有一定價值血清ALT、CPK、LDH同功酶等

反映臟器損害診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查26編輯版ppt血液生化檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查26編輯版p診斷血液流變學(xué)DIC的檢查

凝血酶原時間

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）

實(shí)驗(yàn)室檢查27編輯版ppt診斷血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查27編輯版ppt

診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能檢查

腎前性腎功能不全器質(zhì)性急性腎衰尿比重

＞1.018多≤1.010且固定尿/血滲透壓

＞1.3

＜1.1尿鈉（mmol/L）

＜20

＞40尿/血肌酐

＞40

＜20腎衰指數(shù)

＜1

＞1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＜1

＞128編輯版ppt診斷實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能檢查

腎鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位保持呼吸道通暢鼻導(dǎo)管或面罩吸氧建立靜脈通道生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測治療一般緊急處理29編輯版ppt鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位治療一般緊急處理29編輯版ppt補(bǔ)充血容量膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、羥乙基淀粉（706代血漿）晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、

5%碳酸氫鈉、生理鹽水、葡萄糖液治療抗休克治療30編輯版ppt補(bǔ)充血容量治療抗休克治療30編輯版ppt補(bǔ)充血容量原則：先晶后膠、先鹽后糖、先多后少

先快后慢、見尿補(bǔ)鉀

注意：根據(jù)有無脫水及心功能增減液體

有無頸靜脈充盈有無氣促及肺底啰音最好在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行治療

抗休克治療31編輯版ppt補(bǔ)充血容量治療抗休克治療31編輯版ppt補(bǔ)充血容量

目標(biāo)：組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失收縮壓＞90mmHg、脈壓＞30mmHg脈率＜100次/min尿量＞30mL/h血液濃縮現(xiàn)象消失

治療

抗休克治療32編輯版ppt補(bǔ)充血容量治療抗休克治療32編輯版ppt糾正酸中毒

最主要靠改善組織血液灌注緩沖堿的使用：首選5%碳酸氫鈉

11.2%乳酸鈉

三羥甲基氨基甲烷（THAM）

治療

抗休克治療33編輯版ppt糾正酸中毒治療抗休克治療33編輯版ppt血管活性藥物

目的:調(diào)整血管舒縮功能，疏通微循環(huán)淤滯

暫時維持或提高血壓，保證重要臟器血供

原則

:必須在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上進(jìn)行根據(jù)不同類型的休克選用不同藥物治療

抗休克治療34編輯版ppt血管活性藥物治療抗休克治療34編輯版ppt血管活性藥物擴(kuò)血管藥物 低排高阻型休克α受體阻滯劑酚妥拉明、氯丙嗪

受體興奮劑多巴胺、異丙腎上腺素

抗膽堿能藥物山莨菪堿（654-2）、阿托品

縮血管藥物 高排低阻型休克間羥胺（阿拉明）治療

抗休克治療35編輯版ppt血管活性藥物治療抗休克治療35編輯版ppt腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

使用依據(jù)感染性休克中的過度炎癥反應(yīng)感染性休克中的腎上腺皮質(zhì)功能不全藥理作用穩(wěn)定循環(huán)功能抑制過度的炎癥反應(yīng)

治療

抗休克治療36編輯版ppt腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療抗休克治療36編輯版ppt腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

爭議較大

副作用多

不能改善患者預(yù)后

臨床應(yīng)用原有腎上腺皮質(zhì)功能不全者早期、小劑量早用早停治療抗休克治療37編輯版ppt腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療抗休克治療37編輯版ppt維護(hù)重要臟器的功能急性心功能不全ARDS急性腎功能衰竭腦水腫肝昏迷消化管出血治療

抗休克治療38編輯版ppt維護(hù)重要臟器的功能治療抗休克治療38編輯版ppt原發(fā)感染灶和遷徙感染灶的處理抗生素的合理應(yīng)用內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的拮抗治療治療

病因治療39編輯版ppt原發(fā)感染灶和遷徙感染灶的處理治療病因治療39編輯版pp預(yù)后較差目前仍高達(dá)30%～50%與下列因素有關(guān)原發(fā)病及機(jī)體的免疫狀況發(fā)病嚴(yán)重程度治療反應(yīng)40編輯版ppt預(yù)后較差目前仍高達(dá)30%～50%40編輯版ppt謝謝41編輯版ppt謝謝41編輯版ppt感染性休克

septicshock42編輯版ppt感染性休克

septicshock1編輯版ppt概念

中毒性休克或膿毒性休克（sepsisshock），是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征43編輯版ppt概念中毒性休克或膿毒性休克（sep病因與發(fā)病機(jī)制病原體病原微生物種類病原體數(shù)量與毒力侵犯部位、范圍宿主機(jī)體免疫力侵襲性操作44編輯版ppt病因與發(fā)病機(jī)制病原體3編輯版ppt感染性休克病原體細(xì)菌革蘭陰性菌大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動桿菌、腦膜炎奈瑟菌革蘭陽性菌肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等病毒腎綜合征出血熱病毒等其它立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等45編輯版ppt感染性休克病原體細(xì)菌4編輯版ppt容易引起休克的感染部位肺部

最常見腹部

次之，化膿性膽管炎、腹膜炎等泌尿道

尤其是長時間留置導(dǎo)尿管皮膚、軟組織

癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性感染其它

如暴發(fā)性流腦、導(dǎo)管介入治療等46編輯版ppt容易引起休克的感染部位肺部最常見5編輯版ppt致病機(jī)理病原體產(chǎn)物

內(nèi)毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效應(yīng)細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等★Toll樣受體（TLR）、CD14分子炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-γ等微循環(huán)障礙和組織器官的直接損傷47編輯版ppt致病機(jī)理病原體產(chǎn)物6編輯版ppt致病機(jī)理微循環(huán)障礙組織細(xì)胞的直接損傷缺血缺氧期

淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞其它重要組織器官48編輯版ppt致病機(jī)理微循環(huán)障礙組織細(xì)胞的直接損傷缺血缺氧期淤血缺氧期機(jī)制

動靜脈短路開放，保證回心血量

β-受體興奮和炎癥介質(zhì)使外周血管擴(kuò)張

表現(xiàn)

頑固性低血壓

“暖性休克”

轉(zhuǎn)歸

不及時糾正，很快將變?yōu)榈蛣恿π?/p>

血流動力學(xué)高動力型（高排低阻型）49編輯版ppt機(jī)制動靜脈短路開放，保證回心血量β-受體興奮和炎血流動力學(xué)低動力型（低排高阻型）

機(jī)制心肌細(xì)胞損傷小血管痙攣，外周血管阻力增加

表現(xiàn)

“冷性休克”

血壓下降

50編輯版ppt血流動力學(xué)低動力型（低排高阻型）機(jī)制心肌細(xì)胞損傷9編輯版重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變心臟心肌泵血功能下降心肌纖維可有變性、壞死、斷裂、血栓形成腎臟

早期腎皮質(zhì)缺血，尿量減少

晚期腎小管急性壞死，急性腎功能衰竭

并發(fā)DIC時，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質(zhì)壞死51編輯版ppt重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變心臟10編輯版ppt重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變肺臟動-靜脈短路開放通氣-血流比值失調(diào)肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷肺泡毛細(xì)血管通透性增高，肺間質(zhì)水腫，透明膜形成

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

52編輯版ppt重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變肺臟11編輯版ppt肝臟小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死物質(zhì)代謝、解毒和凝血因子合成等功能受損胃腸黏膜缺血性損傷，導(dǎo)致黏膜水腫甚至潰瘍腦缺血缺氧，致腦水腫時間過長時不可逆性腦損傷重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變53編輯版ppt肝臟重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變12編輯版pptDIC引起的肺部血栓54編輯版pptDIC引起的肺部血栓13編輯版ppt腎小球廣泛微血栓形成55編輯版ppt腎小球廣泛微血栓形成14編輯版ppt臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低＜36℃交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正?；蛏云?，脈壓差小，脈搏細(xì)速呼吸深而快面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發(fā)紺尿量減少休克早期56編輯版ppt臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低＜36℃休克早期15編輯版pp煩躁或意識不清

血壓下降，收縮壓低于10.6kpa（80mmHg）， 脈壓低于20mmHg，脈搏細(xì)速呼吸淺快

皮膚濕冷、發(fā)紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷尿量進(jìn)一步減少，甚至無尿

臨床表現(xiàn)休克中期57編輯版ppt煩躁或意識不清臨床表現(xiàn)休克中期16編輯版pptDIC

急性心功能不全ARDS急性腎功能衰竭

休克晚期臨床表現(xiàn)58編輯版pptDIC休克晚期臨床表現(xiàn)17編輯版pptDIC引起的皮膚紫癜59編輯版pptDIC引起的皮膚紫癜18編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（一）60編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（一）19編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（二）61編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（二）20編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（三）62編輯版pptARDS胸片：毛玻璃樣變（三）21編輯版ppt休克發(fā)生的早期征象診斷

休克存在的依據(jù)體溫過高（＞40.5℃）或過低（＜36℃）神志改變，如表情淡漠或煩躁不安呼吸深快伴低氧血癥，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn)心率增快，與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常尿量減少（＜30mL/h，至少1h以上）血壓＜12kPa（90mmHg）或體位性低血壓血象示血小板和白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）減少不明原因的肝、腎功能損害等63編輯版ppt休克發(fā)生的早期征象診斷休克存在的依據(jù)體溫過高（＞臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）實(shí)驗(yàn)室檢查診斷

休克存在的依據(jù)64編輯版ppt臨床表現(xiàn)診斷休克存在的依據(jù)23編輯版ppt血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)大多增高，在（15～30）×109/L之間中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮晚期血小板下降，凝血時間延長，提示發(fā)生DIC診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查65編輯版ppt血常規(guī)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查24編輯版ppt病原學(xué)檢查血培養(yǎng)其它體液、感染灶分泌物培養(yǎng)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養(yǎng)

診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查66編輯版ppt病原學(xué)檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查25編輯版ppt血液生化檢查

二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、電解質(zhì)

血?dú)夥治?/p>

血乳酸

對判斷預(yù)后有一定價值血清ALT、CPK、LDH同功酶等

反映臟器損害診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查67編輯版ppt血液生化檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查26編輯版p診斷血液流變學(xué)DIC的檢查

凝血酶原時間

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）

實(shí)驗(yàn)室檢查68編輯版ppt診斷血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查27編輯版ppt

診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能檢查

腎前性腎功能不全器質(zhì)性急性腎衰尿比重

＞1.018多≤1.010且固定尿/血滲透壓

＞1.3

＜1.1尿鈉（mmol/L）

＜20

＞40尿/血肌酐

＞40

＜20腎衰指數(shù)

＜1

＞1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＜1

＞169編輯版ppt診斷實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能檢查

腎鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位保持呼吸道通暢鼻導(dǎo)管或面罩吸氧建立靜脈通道生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測治療一般緊急處理70編輯版ppt鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位治療一般緊急處理29編輯版ppt補(bǔ)充血容量膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、羥乙基淀粉（706代血漿）晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、

5%碳酸氫鈉、生理鹽水、葡萄糖液治療抗休克治療71編輯版ppt補(bǔ)充血容量治療抗休克治療30編輯版ppt補(bǔ)充血容量原則：先晶后膠、先鹽后糖、先多后少

先快后慢、見尿補(bǔ)鉀

注意：根據(jù)有無脫水及心功能增減液體

有無頸靜脈充盈有無氣促及肺底啰音最好在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行治療

抗休克治療72編輯版ppt補(bǔ)充血容量治療抗休克治療31編輯版ppt補(bǔ)充血容量

目標(biāo)：組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失收縮壓＞90mmHg、脈壓＞30mmHg脈率＜100次/min尿量＞30mL/h血液濃縮現(xiàn)象消失

治療

抗休克治療73編輯版ppt補(bǔ)充血容量治療抗休克治療32編輯版ppt糾正酸中毒

最主要靠改善組織血液灌注緩沖堿的使用：首選5%碳酸氫鈉

11.2%乳酸鈉

三羥甲基