老年人肺部感染診斷與治療優(yōu)質(zhì)課件

老年人肺部感染診斷與治療老年人肺部感染診斷與治療1老年人肺部感染危害大美國20億美元/年

上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染2.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物3肺炎的病因?qū)W感染因素細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。肺炎的病因?qū)W感染因素細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣4細菌侵入肺臟途徑口咽部污染分泌物的誤吸?？諝庵屑毦奈?。細菌血行性播散。臨近組織直接侵入肺臟。細菌侵入肺臟途徑5老年人呼吸系統(tǒng)防御機制改變一·呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變生理結(jié)構(gòu)改變肺臟彈性回縮力下降胸壁順應(yīng)性下降呼吸肌肌力下降老年人呼吸系統(tǒng)防御機制改變一·呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變6桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松，呼吸肌老化胸廓彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降桶狀胸胸廓彈性下降呼吸效率下降7膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌肺通氣功能下降膈肌8根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G菌可在口咽部被清除。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。唾液含菌量約為108~109/ml易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。巨噬、中性粒細胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。氧和二氧化碳分壓痰液檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，9胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚10氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴大杯狀細胞數(shù)增多分泌亢進粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難氣管、支氣管各層組織退變、氣管、支氣管腔杯狀細胞數(shù)增多粘液儲11

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退用力呼氣量下降用力呼氣流速減12

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降氧和二氧化碳分壓呼吸膜厚度增加13功能改變呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴重程度評估。功能改變呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要14二.免疫力改變老年人抗原遞呈細胞（巨噬、樹突狀細胞）仍維持正常的加工遞呈抗原給T淋巴細胞的功能。巨噬、中性粒細胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。外周血中T淋巴細胞比例不隨年齡發(fā)生明顯變化，CD4+和CD8+數(shù)目無明顯變化，但T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答比年輕人低。二.免疫力改變15但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。臨近組織直接侵入肺臟。比值(V/Q)失調(diào)易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；吸入性問題聲門的保護性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。胸部X線缺乏診斷的特異性。中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；胸部X線缺乏診斷的特異性。功能改變呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴重程度評估。肺通氣與血流量的但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。用力呼氣流速減慢肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。唾液含菌量約為108~109/ml三.吸入性問題聲門的保護性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問題更突出。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎16四.上氣道的細菌定植老年人上氣道易定植菌（腸桿菌科、綠膿桿菌）和（金葡菌）約12%養(yǎng)老院老年人上氣道會定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G菌可在口咽部被清除。四.上氣道的細菌定植17患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumoniaCAP)定義是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumoniaHAP)定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎(nursinghomeacquiredpneumoniaNHAP)患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎18CAP和NHAP的病原微生物譜

CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)肺炎鏈球菌5~584~30嗜肺軍團菌0~150~1流感嗜血桿菌2~140~2衣原體0~280~18金黃色葡萄球菌0~70~4支原體1~131卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41大腸桿菌1~70~2

CAP和NHAP的病原微生物譜

19老年人肺部感染診斷與治療優(yōu)質(zhì)課件20診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，21老年肺炎臨床特點

臨床表現(xiàn)常不典型常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型癥狀。往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。老年肺炎臨床特點

臨床表現(xiàn)常不典型22輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞<10/低倍鏡，白細胞>25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，23病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離病原學(xué)檢查困難人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的24輔助檢查外周血白細胞1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線缺乏診斷的特異性。痰液檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。輔助檢查外周血白細胞1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表25輔助檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術(shù)經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開胸肺活檢、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等輔助檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病26肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；美國20億美元/年胸部X線缺乏診斷的特異性。有效呼吸面積減少大腸桿菌1~70~2肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；臨近組織直接侵入肺臟。閉合氣量增高定義是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。(hospitalacquiredpneumoniaHAP)肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。(nursinghomeacquiredpneumoniaNHAP)大腸桿菌1~70~2易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。鑒別診斷肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；鑒27鑒別診斷當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。鑒別診斷當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者28彈性下降發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；臨近組織直接侵入肺臟。93年10000元隨年齡而改變定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。CAP和NHAP的病原微生物譜Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%?？ㄋ?~42~3流感病毒A1~320~4綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎用力呼氣量下降經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開胸肺活檢、肺通氣功能下降免疫及變態(tài)反應(yīng)因素過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。巨噬、中性粒細胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。彈性下降定義是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、鑒別診斷肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細胞可陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。彈性下降鑒別診斷肺癌29老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。氧和二氧化碳分壓胸部X線缺乏診斷的特異性。對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術(shù)肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；口咽部污染分泌物的誤吸。呼吸治療（吸氧和機械通氣）定義是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。呼吸膜厚度增加呼吸治療（吸氧和機械通氣）但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。痰找腫瘤細胞可陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。(hospitalacquiredpneumoniaHAP)用力呼氣流速減慢痰找腫瘤細胞可陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；治療呼吸治療（吸氧和機械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療（肺炎球菌疫苗、流感疫苗）支持治療老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加治30老年人肺部感染診斷與治療老年人肺部感染診斷與治療31老年人肺部感染危害大美國20億美元/年

上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染32.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物33肺炎的病因?qū)W感染因素細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。肺炎的病因?qū)W感染因素細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣34細菌侵入肺臟途徑口咽部污染分泌物的誤吸?？諝庵屑毦奈?。細菌血行性播散。臨近組織直接侵入肺臟。細菌侵入肺臟途徑35老年人呼吸系統(tǒng)防御機制改變一·呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變生理結(jié)構(gòu)改變肺臟彈性回縮力下降胸壁順應(yīng)性下降呼吸肌肌力下降老年人呼吸系統(tǒng)防御機制改變一·呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變36桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松，呼吸肌老化胸廓彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降桶狀胸胸廓彈性下降呼吸效率下降37膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌肺通氣功能下降膈肌38根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G菌可在口咽部被清除。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。唾液含菌量約為108~109/ml易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。巨噬、中性粒細胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。氧和二氧化碳分壓痰液檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，39胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚40氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴大杯狀細胞數(shù)增多分泌亢進粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難氣管、支氣管各層組織退變、氣管、支氣管腔杯狀細胞數(shù)增多粘液儲41

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退用力呼氣量下降用力呼氣流速減42

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降氧和二氧化碳分壓呼吸膜厚度增加43功能改變呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴重程度評估。功能改變呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要44二.免疫力改變老年人抗原遞呈細胞（巨噬、樹突狀細胞）仍維持正常的加工遞呈抗原給T淋巴細胞的功能。巨噬、中性粒細胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。外周血中T淋巴細胞比例不隨年齡發(fā)生明顯變化，CD4+和CD8+數(shù)目無明顯變化，但T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答比年輕人低。二.免疫力改變45但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。臨近組織直接侵入肺臟。比值(V/Q)失調(diào)易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；吸入性問題聲門的保護性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。胸部X線缺乏診斷的特異性。中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；胸部X線缺乏診斷的特異性。功能改變呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴重程度評估。肺通氣與血流量的但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。用力呼氣流速減慢肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。唾液含菌量約為108~109/ml三.吸入性問題聲門的保護性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問題更突出。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎46四.上氣道的細菌定植老年人上氣道易定植菌（腸桿菌科、綠膿桿菌）和（金葡菌）約12%養(yǎng)老院老年人上氣道會定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G菌可在口咽部被清除。四.上氣道的細菌定植47患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumoniaCAP)定義是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumoniaHAP)定義指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎(nursinghomeacquiredpneumoniaNHAP)患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎48CAP和NHAP的病原微生物譜

CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)肺炎鏈球菌5~584~30嗜肺軍團菌0~150~1流感嗜血桿菌2~140~2衣原體0~280~18金黃色葡萄球菌0~70~4支原體1~131卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41大腸桿菌1~70~2

CAP和NHAP的病原微生物譜

49老年人肺部感染診斷與治療優(yōu)質(zhì)課件50診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，51老年肺炎臨床特點

臨床表現(xiàn)常不典型常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型癥狀。往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。老年肺炎臨床特點

臨床表現(xiàn)常不典型52輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞<10/低倍鏡，白細胞>25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，53病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離病原學(xué)檢查困難人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的54輔助檢查外周血白細胞1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線缺乏診斷的特異性。痰液檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。輔助檢查外周血白細胞1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表55輔助檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術(shù)經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開胸肺活檢、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等輔助檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病56肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；美國20億美元/年胸部X線缺乏診斷的特異性。有效呼吸面積減少大腸桿菌1~70~2肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；臨近組織直接侵入肺臟。閉合氣量增高定義是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。(hospitalacquiredpneumoniaHAP)肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。(nursinghomeacquiredpneumoniaNHAP)大腸桿菌1~70~2易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。鑒別診斷肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；鑒57鑒別診斷當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生