貴陽市一醫(yī)培訓(xùn)班課件

血液凈化管理與質(zhì)控加強(qiáng)血液凈化管理和質(zhì)控的重要性2013USRDSESRD患者逐年增多我國估計(jì)至少有100-200萬ESRD患者ESRD患者救治率＜20%我國血液凈化快速發(fā)展，但水平參差不齊2010年2011年2012年2013年全國35833696>40006000±我省43434757（現(xiàn)70）全國及本省開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參差不齊適合國情診療指南、管理和質(zhì)控、經(jīng)濟(jì)學(xué)模式……？硬件生存質(zhì)量、傳染病控制、達(dá)標(biāo)率很不理想全國:Hb、PTH的控制達(dá)標(biāo)率僅僅30%左右；BP、Alb、血鈣和血磷的控制達(dá)標(biāo)率40%左右本省（2013）:kt/v、Hb、PTH控制達(dá)標(biāo)率＜8%；血壓控制達(dá)標(biāo)率16%鋼的腎衛(wèi)生行政部門高度重視年部門內(nèi)容2005衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2010衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)2010衛(wèi)生部血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理2010衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范2010衛(wèi)生部全國血液凈化病例信息登記2011衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2011衛(wèi)生部全國腹膜透析病例信息登記2013衛(wèi)生部縣級(jí)醫(yī)院血液凈化規(guī)范化管理和培訓(xùn)項(xiàng)目2010省衛(wèi)生廳關(guān)于切實(shí)做好血液凈化病例信息管理工作的通知2010省衛(wèi)生廳成立省血液凈化質(zhì)量控制中心規(guī)范血液凈化管理和質(zhì)量控制管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量和安全,提高生存率和生活質(zhì)量為達(dá)到質(zhì)量要要求所采取的作業(yè)技術(shù)和各種活動(dòng)通過各種手段和資源實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)血液凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)科目

縣級(jí)以上醫(yī)療單位，有腎內(nèi)科（內(nèi)科腎臟病組），較全的相關(guān)支持科室

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》管理環(huán)境設(shè)施

布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、潔污分開、通道妥當(dāng)、符合功能。遵循環(huán)境衛(wèi)生、感控原則

透析治療區(qū)、準(zhǔn)備室、水處理間、

配液間、庫房、手術(shù)室、候診區(qū)、

接診區(qū)、污物處理區(qū)、復(fù)用間等辦公室、更衣室、用餐室、值班定、

衛(wèi)生間等輔助區(qū)域工作區(qū)域手術(shù)室基本布局要求布局、流程務(wù)必滿足工作的感控要求透析單元面積>3.2m2；水處理間面積>水處理機(jī)占地面積的1.5倍電路、水路（進(jìn)水、排水）布局合理、滿

足要求承重、洗手池、地漏、防水、防酸等滿足

要求供氧、負(fù)壓、網(wǎng)絡(luò)裝置設(shè)備耗材設(shè)備耗材要求透析機(jī)/濾過機(jī)/CRRT國家監(jiān)督管理部

門頒發(fā)的注冊(cè)證與

檔案登記水處理系統(tǒng)復(fù)用機(jī)/存儲(chǔ)柜透析器/過濾器/灌流器/分離器/吸附柱管理/穿刺針/導(dǎo)管透析液/透析粉/配液桶

三級(jí)醫(yī)院至少10臺(tái)，二級(jí)醫(yī)院至少5臺(tái)透析機(jī)

配備吸氧、負(fù)壓吸引裝置

職業(yè)防護(hù)物品

急救設(shè)備（除顫儀、呼吸器、搶救車等）

工作電腦、上肉電腦管理制度建立、完善、落實(shí)醫(yī)療核心制度醫(yī)療文書管理制度崗位責(zé)任制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)管理制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度患者知情同意制度透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度患者照護(hù)宣教管理制度透析相關(guān)物品管制透析病歷管理制度等透析器復(fù)用管理制度醫(yī)療廢物管理制度患者登記、上報(bào)制度危值報(bào)告登記制度感控隔離/措施規(guī)范/預(yù)案監(jiān)測(cè)/指標(biāo)醫(yī)護(hù)/患者設(shè)備/耗材醫(yī)療廢物嚴(yán)格執(zhí)行注意環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)評(píng)估改進(jìn)務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度良好無菌觀合理的手衛(wèi)生技術(shù)個(gè)人安全防護(hù)設(shè)施血源感染傳播模式感染控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防抗菌藥物合理應(yīng)用感染患者隔離措施首次透析和轉(zhuǎn)入患者，透析前必須檢測(cè)乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病半年復(fù)查一次隔離透析治療護(hù)士，設(shè)備和物品固定HBV抗原、HCV抗體陽性，或原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高者應(yīng)分別乙肝DNA和丙肝RNA檢測(cè)艾滋病轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或PD充分告知，簽署同意書預(yù)留急診透析機(jī)：急診病人但尚未查傳染病學(xué)指標(biāo)可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇可能風(fēng)險(xiǎn)簽署知情同意書透析前務(wù)必充分規(guī)范告知實(shí)名制管理建立登記及完備病歷檔案

-首次病歷

-透析記錄

-病程記錄（病情變化、輔助檢查、

上級(jí)意見、醫(yī)囑更改及理由、會(huì)診、

用藥、搶救、死亡...）

-階段小結(jié)、評(píng)估（充分性、達(dá)標(biāo)率...）

-各種知情同意書加強(qiáng)對(duì)透析病歷檔案的管理每人每次血液至少通過透

析膜與120升透析液接觸常為管理中一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，未定期檢測(cè)透析用水及透析液的質(zhì)量反滲后透析液1000200030004000500001234細(xì)菌計(jì)數(shù)

(CFU/ml)內(nèi)毒素

(EU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水1st濾器后012345678910碳缸后機(jī)器入口透析液濾器后純凈化的水同樣含有一定的細(xì)菌透析液的緩沖液、糖的濃度及溫度等影響細(xì)菌生長(zhǎng)透析液配制不合格,增加急、慢性并發(fā)癥和死亡率長(zhǎng)期暴露于低濃度的內(nèi)毒素與遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)選用水生菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)（TGEA、R2A、TSA、SMA、PCA培養(yǎng)基）化學(xué)污染物超標(biāo)主要是水處理設(shè)備問題

-軟水器故障：再生周期設(shè)置不對(duì)（長(zhǎng)），軟水器容量小

-樹脂過期

-反滲膜對(duì)離子的清除率下降

-再生鹽不合格

-......透析患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格遵守：

-操作規(guī)程

-診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：

-適應(yīng)證

-禁忌證環(huán)境設(shè)施相關(guān)設(shè)備

醫(yī)護(hù)/患者透析并發(fā)癥應(yīng)急\風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案停電,停水,火警等空氣栓塞,溶血,熱原反應(yīng)

,導(dǎo)管感染

,破膜,凝血,休克,感染暴發(fā),多重耐藥感染,心血管事件等透析機(jī)故障,水機(jī)故障,水質(zhì)異常等醫(yī)務(wù)人員針刺傷等患者跌倒,墜床等GarrickR,etal.ClinJSocNephrol,2012,7:680-688GarrickR,etal.ClinJSocNephrol,2012,7:680-688持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)研究顯通過CQI明顯改善病人的貧血、鈣磷代謝紊亂和腎性骨病，改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用每一個(gè)透析單位，應(yīng)該做好CQI

定期評(píng)估每個(gè)病人及所有病人的醫(yī)療情況

定期主估質(zhì)控指標(biāo)情況

分析存在的問題及其原因,制定切實(shí)可行的措施

實(shí)施改進(jìn)措施,進(jìn)行再評(píng)價(jià)

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)、個(gè)體化治療RodriguezCR,etal.2011,31:545-559RodriguezCR,etal.2011,31:545-559發(fā)放健康教育手冊(cè)飲食營養(yǎng)、水分的控制、干體重內(nèi)瘺、導(dǎo)管的保護(hù)