靜脈血栓的診斷和治療-課件

靜脈血栓的診斷和治療_(1)服從真理，就能征服一切事物靜脈血栓的診斷和治療_(1)靜脈血栓的診斷和治療_(1)服從真理，就能征服一切事物靜脈血栓的診斷和治療靜脈血栓形成（Venousthrombosis）是指纖維蛋白、紅細胞以及不等量的血小板和白細胞在靜脈內(nèi)形成凝塊。1845年Virchow提出血栓形成三大因素：血管壁損傷血流改變血液成分異常數(shù)學(xué)課堂教學(xué)作為小學(xué)教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，對于學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率有著重要的影響。課堂導(dǎo)入作為一節(jié)課的開始，其效果的好壞直接影響著整節(jié)課的教學(xué)效果。合理有趣的課堂導(dǎo)入，能夠?qū)W(xué)生從課間放松的狀態(tài)迅速調(diào)整到聽課的最佳狀態(tài)，使得學(xué)生的注意力轉(zhuǎn)移到課堂教學(xué)中來，從而進一步提升數(shù)學(xué)課堂教學(xué)的效率。因此，要使課堂更加完美，教師必須具備一定的課堂導(dǎo)入技能。一、直接導(dǎo)入法所謂的直接導(dǎo)入法就是在課堂上直接引入即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容，以達到開門見山的效果。直接導(dǎo)入法最大的一個優(yōu)點就是課堂教學(xué)的重點突出，能夠使得學(xué)生的注意力迅速集中到課堂的教學(xué)重點上來，在聽課的過程中也能夠圍繞教師在課堂導(dǎo)入過程中提出的教學(xué)目標和教學(xué)重點有側(cè)重點地獲取知識。這種課堂導(dǎo)入方法是最簡單、最直接的，一般適合于高年級的學(xué)生。例如，對三年級的學(xué)生來講，在“比大小”一課中，主要目的是讓學(xué)生能夠借助于直觀的圖形來進行一些簡單分數(shù)的大小比較，在課堂上，教師可以直接在黑板上寫上和這兩個分數(shù)，讓學(xué)生通過直觀的觀察來比較這兩個分數(shù)的大小，從而為以后的學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗。二、溫故知新法溫故知新法就是充分認識數(shù)學(xué)知識之間的聯(lián)系，在進行課堂導(dǎo)入的過程中，對已經(jīng)學(xué)習(xí)和掌握的知識進行復(fù)習(xí)，從而提出新的問題，進而很自然地過渡到課堂的教學(xué)內(nèi)容上來，采用溫故知新法的課堂導(dǎo)入方式不僅可以對已經(jīng)學(xué)過的知識進行復(fù)習(xí)和鞏固，同時又可以通過一些知識之間的內(nèi)在聯(lián)系來順利地引出即將學(xué)習(xí)的新知識，從而降低學(xué)生對于新知識的認知難度，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，五年級學(xué)生學(xué)習(xí)“組合圖形面積”一課時，在三年級已經(jīng)學(xué)習(xí)了正方形和長方形的面積計算，五年級上冊又學(xué)習(xí)了三角形、梯形以及平行四邊形的面積計算，組合圖形的面積計算就是將以上知識進行深化。因此，在課堂導(dǎo)入時，可以用紙片制作正方形、長方形、三角形、梯形等圖形，然后讓學(xué)生說出這些基本圖形的面積計算方法，然后在這些圖形的基礎(chǔ)上，拼出組合圖形，共同進行探討和交流。三、懸念導(dǎo)入法好奇心是小學(xué)生的一大特點，在進行小學(xué)數(shù)學(xué)的課堂導(dǎo)入時，針對小學(xué)生的性格特征，設(shè)置一些帶有懸念的問題，往往能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時也能使數(shù)學(xué)知識用于解決實際的數(shù)學(xué)問題這一特點更生動地體現(xiàn)出來。比如，在三年級上冊“年、月、日”一課中，教師可以先提出這樣的問題：“小紅今年12歲了，但是她說她只過了3個生日，你們認為這是怎么回事呢？”這時學(xué)生的情緒高漲，強烈的好奇心就轉(zhuǎn)變成了求知欲。通過這樣一個與自身生活十分貼近而學(xué)生卻無法解決的問題來做課堂導(dǎo)入，可以大大提高學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的好奇心，從而進一步提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生帶著對問題的懸念來聽講，將大大增強課堂的教學(xué)效率。四、練習(xí)導(dǎo)入法練習(xí)導(dǎo)入法就是根據(jù)課程的目標和內(nèi)容來設(shè)置一些練習(xí)，以便引起學(xué)生的注意力，學(xué)生在產(chǎn)生壓力感之后，就會急于聽教師講解的方法。這種導(dǎo)入方式可以很快集中學(xué)生的注意力，練習(xí)題的形式可以是多種多樣的，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容進行編制可以有效提升新知識的教學(xué)效果。例如，在講解三年級下冊的“找規(guī)律”一課時，可以先出示幾組計算題，讓學(xué)生通過計算來比較每組的算式，觀察當(dāng)一個乘數(shù)不變，另一個乘數(shù)擴大10倍時，積的變化情況，以便從中發(fā)現(xiàn)計算規(guī)律。五、活動導(dǎo)入法活動導(dǎo)入法是通過讓學(xué)生觀察與新的主題相關(guān)的數(shù)學(xué)現(xiàn)象，以激發(fā)學(xué)生探尋奇妙世界的愿望，從而引出新的教學(xué)主題。例如，在教學(xué)二年級上冊的“一分鐘能干什么”一課時，首先通過日常生活中的活動來感受一分鐘的長短，如：寫字、踢毽子、數(shù)心跳等，然后再讓學(xué)生聽著秒針的滴答聲來感受一分鐘的長短，最終通過這樣的活動獲得對時間長短的感覺，從而樹立起時間觀念。六、故事導(dǎo)入法兒童比較喜歡講故事這種課堂導(dǎo)入方式，有的故事可以喚醒兒童的生活經(jīng)驗，并從中將數(shù)學(xué)知識抽象出來；有的則是通過故事引導(dǎo)學(xué)生運用數(shù)學(xué)知識來解決生活中的實際問題。故事導(dǎo)入法有利于增加課堂的趣味性，并能夠促使兒童打開思維，輕松自然地進入到學(xué)習(xí)狀態(tài)中。這種導(dǎo)入方式需要注重故事的選擇，故事應(yīng)精簡并具有針對性，不能為了講故事而講故事。例如，在教學(xué)“分桃子”一課時，可以講猴子分桃子的故事，并提出讓學(xué)生幫助猴子分桃子，在思考當(dāng)中導(dǎo)入課堂內(nèi)容。綜上所述，在教學(xué)實踐中，需要根據(jù)數(shù)學(xué)學(xué)科自身的特點以及所要教授的內(nèi)容選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)入方式。導(dǎo)入方式是多種多樣的，但是它們之間并沒有沖突，在必要的情況下，可以將不同的導(dǎo)入方式融合在一起，與教學(xué)內(nèi)容合理匹配，使教學(xué)過程更為和諧自然，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率，取得良好的教學(xué)效果。作為農(nóng)村的小學(xué)生，沒有英語語言基礎(chǔ)，知識面窄，學(xué)生的學(xué)習(xí)途徑和學(xué)習(xí)條件相對落后，如何培養(yǎng)和提高學(xué)生的英語學(xué)習(xí)興趣，完成新課程標準的教學(xué)目標，成為小學(xué)英語教師的首要任務(wù)。通過幾年來，我對PEP小學(xué)英語的教學(xué)探索與實踐，結(jié)合教學(xué)的實際情況來談?wù)勛约旱膸c感悟。一、明確教學(xué)目標，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣學(xué)生剛接觸英語時都會感到新鮮和好奇，學(xué)習(xí)的勁頭比較大，熱情也比較高，因而對學(xué)習(xí)英語有一定興趣。但是，隨著時間的推移和內(nèi)容的加深，有一部分學(xué)生會漸漸對英語產(chǎn)生畏難的情緒，把學(xué)習(xí)英語看作是沉重的負擔(dān)，有的干脆放棄。由此可見，一時的好奇，暫時的興趣是學(xué)不好英語的。如果學(xué)生缺乏意志和毅力，興趣容易轉(zhuǎn)移和中斷。因而，要想順利的進行英語教學(xué)，教師要做有心人，在傳授知識的同時，有針對性的進行學(xué)習(xí)目的教育，端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。二、采取多種教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣在現(xiàn)實的教學(xué)中若是經(jīng)常采用固定的教學(xué)模式，長此以往，勢必會使學(xué)生感到枯燥乏味，收不到良好的教學(xué)效果。要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，我在教學(xué)中采用以下的教學(xué)方法：1、實物教學(xué)把實物或情景直接聯(lián)系，讓學(xué)生感受到語言的真實性、形象性，易于調(diào)動和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。例如，我在教授文具用品時，用pen、pencil、pencil-box、eraser、ruler、book、bag、等實物來教學(xué)，讓學(xué)生也把自己的這些用品拿出來，做一些游戲，比如“看誰指的快”“登山奪寶”等這樣一來既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，更達到課堂教學(xué)的最佳效果。我還使用圖片，簡筆畫、通過手勢、表情、動作等多種形式來達到直觀效果。再說，小學(xué)生正處在形象思維階段，使用直觀化教學(xué)，不但可以使抽象的文字變成具體的形象，而且能加深他們對詞匯的感知和記憶。2、寓教于樂教學(xué)小學(xué)生正處于多變時期，他們好玩、好動，而且好奇心強。所以教學(xué)中我利用兒童好動的心理特點，開展游戲活動，寓教于樂?！坝螒蚴莾和奶斓亍！庇螒颍瓤梢宰寣W(xué)生在輕松的氣氛中掌握并運用新詞匯，又可培養(yǎng)他們對學(xué)習(xí)英語的興趣。例如，在詞匯教學(xué)和鞏固階段，可設(shè)置“搶奪陣地”游戲。準備實物或單詞卡片置于講臺上，將全班同學(xué)分為兩組。A組用肢體語言表演圖片上的內(nèi)容，B組猜出相應(yīng)的單詞。當(dāng)他猜對時，B組同學(xué)向前進一步；當(dāng)他猜錯時，對方組前進一步。哪一組先搶奪到黑板上的小紅旗，哪一組獲勝。當(dāng)然在游戲過程中教師要本著“玩”是形式，“學(xué)”是目的這一原則，使學(xué)生在游戲中有所收獲。另外我還通過編歌謠游戲，比如學(xué)習(xí)文具用品，penpen是鋼筆，我的學(xué)習(xí)需要你；rulerruler是尺子，劃線請你來幫忙；erasereraser是橡皮，錯字見你就遠離；crayoncrayon是蠟筆，五顏六色真美麗。把新授詞匯放在自編的歌謠中讓學(xué)生在有節(jié)奏的吟唱過程中、在輕松的氣氛中熟悉新詞，同時增強詞匯教學(xué)的趣味性，也能培養(yǎng)了學(xué)生對學(xué)習(xí)英語詞匯的興趣。3、多樣化教學(xué)比如新單詞的呈現(xiàn)就有出示實物、畫簡筆畫讓學(xué)生猜、我做動作讓學(xué)生猜、從童話故事中引出、利用已學(xué)過的句子作替換練習(xí)引出新單詞等方式。在一堂課中，我可以根據(jù)實際需要選擇合適的呈現(xiàn)方式，當(dāng)學(xué)生的情緒有所波動的時候，可以另選一種呈現(xiàn)方式。又如在教學(xué)生讀單詞或句子時，可以讓男生讀女生聽，女生讀男生聽；分小組讀；大聲讀；小聲讀；和教師對口形讀；學(xué)生當(dāng)小老師領(lǐng)讀；同桌你讀我聽；小組競賽讀等形式。鞏固單詞時，可以讓學(xué)生傳遞卡片讀、開火車讀、蒙上單詞看著漢語讀、學(xué)生搶讀等多種方式。形式多樣的教學(xué)方法既可以調(diào)動學(xué)生的各種感觀使其參與到學(xué)習(xí)中來，又可以增加課堂效率和學(xué)生訓(xùn)練的程度，從而提高了學(xué)習(xí)效率。三、營造學(xué)習(xí)氣氛，鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣英語學(xué)習(xí)的目的是為了交際，而英語的交際需要一定的語言環(huán)境、語言氣氛。氣氛的創(chuàng)造不是一節(jié)課就可以了，而是貫穿日常生活與學(xué)習(xí)，使學(xué)生覺得整天生活、學(xué)習(xí)在英語環(huán)境之中。學(xué)生天天要上英語課，課上的感受直接影響他們學(xué)習(xí)的積極性。平淡無奇、呆板乏味、一成不變的教學(xué)方法會壓抑學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。反之，愉快的課堂氣氛、輕松的學(xué)習(xí)狀態(tài)、有趣的語言環(huán)境、積極的自我意識，能促使學(xué)生去獲得最大限度的語言信息量。在教學(xué)中，我很重視創(chuàng)造愉快、和諧的課堂氣氛。在校內(nèi)、班內(nèi)張貼或懸掛英文標語、辦英語墻報、用英語標出室內(nèi)各種物品的名稱。課后，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生見面打招呼等都用英語。課堂上，教師用英語組織教學(xué)、布置作業(yè)、表揚學(xué)生乃至對學(xué)生的評價都在英語的氣氛中進行。如此，學(xué)生看到的、聽到的以及講到的都是英語，既有輸出，也有輸入，促使學(xué)生運用英語產(chǎn)生學(xué)習(xí)需要，形成學(xué)習(xí)動機。為此，小學(xué)英語課堂應(yīng)該創(chuàng)設(shè)多種多樣的教學(xué)形式，并應(yīng)以活動為載體，挖掘其學(xué)習(xí)的潛力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，才能使課堂教學(xué)效果好，從而達到事半功倍的效果?？傊乙雅囵B(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣貫穿于教學(xué)的始終，不斷激發(fā)、培養(yǎng)和鞏固學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，努力提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，全方位提高英語教學(xué)的質(zhì)量。靜脈血栓的診斷和治療_(1)服從真理，就能征服一切事物靜脈血1靜脈血栓的診斷和治療_課件2靜脈血栓的診斷和治療_課件3靜脈血栓的診斷和治療_課件4靜脈血栓的診斷和治療_課件5暫時性：大型損傷，妊娠，哺乳，口服避孕劑，雌激素替代治療，長期制動。第一次發(fā)生DVT的患者中，33%存在一種或多種危險因素，而23%可能為基因問題。基因缺陷在西歐各國常稱為易栓癥（thrombophilia）。暫時性：大型損傷，妊娠，哺乳，口服避孕劑，雌激素替代治療，長6基因缺陷

第一次發(fā)生DVT患者中基因缺陷的發(fā)病率（％）基因缺陷

第一次發(fā)生DVT患者中基因缺陷的發(fā)病率（％）7與VTE確定關(guān)系的遺傳基因

抗凝蛋白缺乏

主要有AT-Ⅲ、PC、PS三種。純合子PC或PS缺乏可致極嚴重的血栓特征。此缺陷為常染色體顯性遺傳。在DVT中占5%~10%，AT-Ⅲ缺乏高于PC與PS缺乏。與VTE確定關(guān)系的遺傳基因8FVLeiden（FVL）Fv有一處的單個氨基酸被替代（即506位Gln→Arg）而不能被PC分解，稱FVL。FVL雜合子攜帶者血栓形成的危險比對照組高7位，而FVL純合子者則高80倍。FVL在中國人中罕見。FVLeiden（FVL）9高纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥

纖維蛋白原＞5.0g/L，VTE的危險度增加4倍；55%的異常纖維蛋白原血癥并無癥狀，25%者有輕度出血，有血栓形成傾向者僅20%；為常染色體顯性遺傳；VTE發(fā)病率中約0.8%。

高纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥10凝血酶原20210A異常

1996年P(guān)oort在易栓癥家族中找到凝血酶原的多態(tài)性，即3′-UT區(qū)基因改變20210A/G（20210位點核苷酶G→A突變）。導(dǎo)致VTE的危險度達2~4倍，一般病例中檢出率為6.2%。凝血酶原20210A異常11高同型半胱氨酸血癥

輕、中度高同型半胱氨酸血癥可見于基因缺陷獲得性、葉酸、鈷胺與吡多醇缺乏，慢性腎功不全。純合子缺陷在FVL攜帶者可增加VTE的危險度。FVⅢ、FⅨ、FⅪ與TAFI的高水平

血漿FVⅢ水平增高已證實為VTE的危險因素

高同型半胱氨酸血癥12靜脈血栓栓塞發(fā)病的獲得性因素

年齡

年齡是一個獨立而重要的因素，＞75歲者VTE發(fā)病率每年上升1%。

口服避孕劑（OC）中青年婦女的VTE患者，其中OC者占1/2~2/3?；颊哐獫{中促凝物質(zhì)（FVⅢ、Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物質(zhì)（AT、PS）減低，而致凝血酶形成。

靜脈血栓栓塞發(fā)病的獲得性因素年齡13激素替代療法（HRT）用HRT的更年期婦女血栓形成的危險增加2~4倍，且雌激素的劑量與致栓危險無線性關(guān)系。如FVL或凝血酶原20210A與HRT并存時致栓危險度為11倍。激素替代療法（HRT）14婦女妊娠期與哺乳期

妊娠高凝狀態(tài)顯著：血漿中纖維蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危險度比正常人高10倍。AT缺乏的孕婦，如不抗凝則DVT危險率高達50%，PC與PS缺乏的危險率為3%~10%與6%。妊娠為VTE的一個獨立危險因素，若有基因缺陷則危險度更高，產(chǎn)后比妊娠期VTE的危險高3~5倍。婦女妊娠期與哺乳期15外科手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)對組織損傷致凝血系統(tǒng)激活、麻醉、輸血、體外循環(huán)，患者體位等均成為血栓形的誘因。膝、髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)VTE發(fā)病為30%~50%，腹部手術(shù)為30%，頭顱損傷，脊柱、骨盆、骨折致拴高達50％～60%。

外科手術(shù)創(chuàng)傷16制動

臥床可致DVT已成共識。麻痹、疾病、手術(shù)分娩后，長途旅行等，均干擾了肌肉收縮泵的作用，致靜脈回流減少而淤塞。一般認為臥床＞72小時，坐立位＞8小時可致VTE。制動17惡性腫瘤

癌癥中并發(fā)VTE的發(fā)生率為10%~20%。癌細胞分泌出類組織因子與癌性促凝物質(zhì)使血液呈高凝狀態(tài)，是致血栓的重要原因。約有5%的患者，在血栓形成后一年才確診有癌癥。＞40歲的特發(fā)性VTE應(yīng)作排癌檢查。惡性腫瘤18抗磷脂抗體（APA）

APA包括狼瘡樣抗凝物和抗心磷脂抗體，致拴率為25%~50%。它改變內(nèi)皮細胞的PGI2/TXA2之間的平衡，增強內(nèi)皮細胞的組織因子表達，抑制蛋白C系統(tǒng)，激活血小板使TXB2生成增多，增強PAI-l的活性作用而有利于血栓形成?？沽字贵w（APA）19靜脈血栓栓塞的診斷

臨床表現(xiàn)DVT的先兆常為腿部逐漸加重的疼痛，持續(xù)性、活動和行走加劇，患肢比對側(cè)明顯腫大。重癥近端DVT可致下肢靜脈回流嚴重受阻，伴動脈痙攣，而出現(xiàn)患肢劇痛，嚴重腫脹、蒼白或紫紺。靜脈血栓栓塞的診斷臨床表現(xiàn)20下肢DVT的近期并發(fā)癥為肺血栓栓塞（PE），拴子較大者可致死。DVT遠期并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征，深靜脈功能不全引起淺靜脈高壓，患肢持續(xù)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、潰瘍等。下肢DVT的近期并發(fā)癥為肺血栓栓塞（PE），拴子較大者可致死21臨床預(yù)示診斷DVT的Wells計分法

臨床預(yù)示診斷DVT的Wells計分法22PE

疑為PE者由下列癥狀而無明顯可解釋的原因構(gòu)成：胸痛（70%）、呼吸困難（25%）、暈厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同時有DVT的癥狀（30%）。體征：呼吸急促（70%）、心動過速（33%）DVT征象（10%），胸片：胸膜腔滲液，肺野可見帶形膨脹不全，半側(cè)膈肌升高。低碳酸血癥與低氧血癥常見。PE23臨床疑為PE的臨床診斷模式

A典型癥狀和體征有下列兩項以上者新產(chǎn)生的呼吸困難胸痛氧飽和度＜92%咯血胸膜摩擦音臨床疑為PE的臨床診斷模式A典型癥狀和體征24有下列1項以上者心率＞90次/分體溫＞37.8℃和≤38.5℃腿痛或腫脹胸部X光影響與PE相符合有下列1項以上者25B嚴重的癥狀和體征有下列一項以上的癥狀和體征暈厥收縮壓＜90mmug，

心率＞100次/分呼吸衰竭右心衰（新發(fā)生的頸靜脈壓升高，右束的支阻滯）B嚴重的癥狀和體征26C．危險因素12周內(nèi)作手術(shù)，用全麻臥床休息3天不活動過去有DVT或PE病史12周內(nèi)有下肢骨折或作石膏固定下肢癱瘓有DVT或PE家族史活動性癌生產(chǎn)后6周以內(nèi)

C．危險因素27實驗檢查

D二聚體

交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶溶解后形成D二聚體，但測定方法不同其精確度變異很大。感染、炎癥，癌癥與壞死均可使纖維蛋白增多，故纖維蛋白對VTE的特異不強。ELSIA測D二聚體敏感度高達99%，特異性為45%，陰性預(yù)檢值為98%，D二聚體＜500ug/L時，臨床上有VTE者，概率極低僅為0.2%，目前已將D二聚體測定作為診斷VTE的首選篩選項目。實驗檢查D二聚體28靜脈造影（venography,VG）VG是目前公認的診斷VTE最可靠的方法（金指標）。主要表現(xiàn)：靜脈內(nèi)充盈缺損，應(yīng)除外血管外壓迫因素造成假象，或造影劑注射方法不當(dāng)造成靜脈未充盈而誤診。VG優(yōu)點：能證實有無血栓，血栓大小和確切部位。VG缺點：為有創(chuàng)性檢查，不宜作無癥狀DVT篩選試驗。

靜脈造影（venography,VG）29彩色多普勒超聲顯像

下肢靜脈加壓超聲顯像是非創(chuàng)傷性檢查，對DVT而言，其敏感性97%，特異性98%，陰性預(yù)檢值為98%，即靜脈超聲正常的病人中，98%的受檢者無真正血栓。但對遠端VDT敏感性較低（73%）。靜脈超聲探查可顯示出靜脈結(jié)構(gòu)清晰、靜脈內(nèi)血流速度和血流方向及將血流反射波頻率轉(zhuǎn)換為聲響。彩色多普勒超聲顯像30超聲診斷DVT的標準：按壓探頭靜脈腔不能完全塌陷，是DVT的最重要的診斷標準。靜脈腔內(nèi)有細小光點或光團，無彩色顯示。栓塞部位遠端血流減慢，不隨呼吸改變。超聲診斷DVT的標準：31肺掃描灌注肺掃描為一非創(chuàng)傷性檢查。用99mTC標記巨聚清蛋白靜脈注入進行血流掃描，PE患者因肺動脈分支阻塞，致放射性顆粒不能達到毛細血管而呈掃描缺損。炎癥、腫瘤、結(jié)核等均可致氣道狹窄，或肺部充滿液體時，因低氧而誘發(fā)肺血管收縮而呈現(xiàn)缺損。疑為PE患者，其肺掃描結(jié)果中“無診斷意義”可高達70%，但是其中至少25%為PE。因此應(yīng)各種檢查配合更為重要。肺掃描32螺旋CT（HCT）HCT掃描快速，觀察肺動脈分支到最小的節(jié)段水平。HCT檢查變異系數(shù)較寬，敏感性53%~100%，特異性73%~100%，與技術(shù)有關(guān)。CT及MRI對頗內(nèi)血栓形成更重要。HCT檢查結(jié)果正常時并不能排除PE，需結(jié)合臨床概率和其它檢查而定。HCT證明血管腔內(nèi)充盈缺損才可診斷PE，HCT可用于肺掃描不能診斷的PE者的輔助檢查，MRI診斷PE的精確度與HCT相類似。

螺旋CT（HCT）33肺動脈造影

為PE診斷中的標準程序，但失敗率高（17%），因此檢查死亡者0.2%~0.5%，而能證實PE者僅8%，疑為大塊性PE者，應(yīng)填加斟酌。肺動脈造影34

VTE診斷程序目前，以臨床評估，ELISA法測D二聚體測定，靜脈加壓超聲顯像（CUG）檢查組成無創(chuàng)傷性診斷DVT模式。474例研究表明：先用D二聚體水平＜500ug/L排除128例（27%），D二聚體水平＞500ug/L有238例，進行CUG檢查，顯示為DVT者109例（

占患數(shù)23%），臨床概率高，而CUG正常者，僅2例經(jīng)靜脈造影證實有DVT，占0.4%。VTE診斷程序35

疑為DVTD-dimer

陽性陰性CUG排除DVT

陽性陰性按DVT治療臨床概率低/中高排除DVT靜脈造影或重復(fù)超聲顯像陰性陽性排除DVT按DVT治療

36復(fù)發(fā)性DVT診斷

復(fù)發(fā)性DVT的診斷很困難，第一次發(fā)性血栓形成后，深靜脈持續(xù)異常。近端DVT發(fā)生后一年之內(nèi)，約50%的患者，近端靜脈超聲檢查仍然異常。超聲證明一個新的股靜脈或腘靜脈無張力存在，或血管直徑增加大＞4mm。股靜脈或腘靜脈張力正常可排除復(fù)發(fā)性DVT與以前超聲相比，股靜脈、腘靜脈的直徑增加不足1mm，則可排除DVT復(fù)發(fā)，若在1~4mm之間，應(yīng)作靜脈造影證實，是否復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性DVT診斷37PE的診斷或排除診

斷：

肺血管造影，血管腔充盈缺損。HCT檢查，肺段或中心肺動脈的血管腔充盈缺損。通氣灌注肺掃描：高概率，中度/高度臨床懷疑。

PE的診斷或排除38排除PE：

肺血管造影正常通氣灌注肺掃描正常

D二聚體正常

HCT正常伴：a.臨床低度懷疑PEb.D二聚體正常c.近端靜脈超聲檢查正常排除PE：39VTE的治療

抗凝療法

VTE的治療目的：消除癥狀，減輕患者痛苦。防止VTE擴大、復(fù)發(fā)、減低死亡率。使栓塞血管重新開放。DVT的經(jīng)典治療方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用維生素K拮抗劑維持治療3月。目前主張同時給予LMWH與口服抗凝劑（OAS）。避免更換藥物時出現(xiàn)高凝狀態(tài)。

VTE的治療抗凝療法40靜脈血栓的早期治療：一旦靜脈血栓診斷成立，對無抗凝禁忌者，立即開始用肝素或低分子量肝素抗凝。研究結(jié)果顯示：安慰劑組PE有5/19例死亡，而抗凝16例無死亡?？鼓齽┝恳銐虿拍茴A(yù)防PE和DVT復(fù)發(fā)。隨機對照研究顯示：皮下注射抗凝者VTE復(fù)發(fā)危險率為25%。而靜脈注射者為2%，p＜0.01。測定肝素的水平在0.2~0.4u/ml認為適當(dāng)，它與APTT在1.5~2.5倍相一致。

靜脈血栓的早期治療：41靜注肝素方案

靜脈肝素5000U后按1280U/h，滴注，6小時后測APTT。靜注肝素80~40U/kg，然后18U/kg持續(xù)靜滴，6h后測APTT。靜注肝素方案42肝素抗凝效應(yīng)變化大，肝素可非特異性與血漿蛋白結(jié)合，與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的內(nèi)皮細胞和巨噬細胞結(jié)合，因此減少了與ATⅢ相互作用的數(shù)量而減輕抗凝作用，凝血期血小板活化釋放PF4和VWF高分子量多聚體，均可影響肝素的抗凝效應(yīng)。肝素抗凝效應(yīng)變化大，肝素可非特異性與血漿蛋白結(jié)合，與網(wǎng)狀內(nèi)皮43LMWH

分子量是UFH的1/3，與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞結(jié)合較少，有較強的生物活性，半衰期較長，不需監(jiān)測，極少或不引起肝素相關(guān)性血小板減少，等優(yōu)點。LMWH44大量研究認為：LMWH可治療亞大塊PE。LMWH與UFH各自劑量相同的情況下，qd與bib療效無區(qū)別。LMWH與UFH在所有研究終點中（復(fù)發(fā)率、大出血率、死亡率）無顯著差異。大量研究認為：45治療方案：可LMWH單用，或先用UFH后用LWMH均可。療程：所有病例3個月，青年人第二次VTE，老年人原因不明者6個月，青年人原因不明者，兩年。肝素致HIT后禁用OAS，建議用水蛭素。出血率與劑量相關(guān)和與年齡相關(guān)。治療方案：可LMWH單用，或先用UFH后用LWMH均可。463種LMWH用量、效果、副作用比較

3種LMWH用量、效果、副作用比較47新型藥物Arixtra

Arixtra為戊聚糖鈉的制劑，由5個糖鏈單位構(gòu)成。選擇性抑制FⅩa的活性與AT結(jié)合后效應(yīng)增加300倍。皮下注射生物制利用度為100%，注射后25分達最高濃度的50%，半生存期17h，不論年齡、性別、體重、手術(shù)類型與持續(xù)時間，每日一次2.5mg皮下注射即可。新型藥物Arixtra48在預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)成型術(shù)后VTE發(fā)生，可在術(shù)后6h用2.5mg，之后每日一次，7-10d即可。目前未見誘發(fā)HIT，無抗原性，老年人或中度腎衰者使用亦安全。在預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)成型術(shù)后VTE發(fā)生，可在術(shù)后6h用2.5mg49

Ximelagafran系口服直接抗凝血酶藥物它在體外對凝血酶無抑制作用，口服后小腸吸收，體內(nèi)代謝成中間產(chǎn)物后轉(zhuǎn)變成可直接結(jié)合凝血酶的melagatran。優(yōu)點：發(fā)揮作用塊，對已發(fā)生血栓者不需先注射肝素。吸收不受食物或其它藥物的影響，抗凝效果穩(wěn)定。Ximelagafran系口服直接抗凝血酶藥物50不需要實驗室檢測（治療“窗”較寬）。血漿半存期3~4h，一天給藥二次，抗凝效果佳。副作用：出現(xiàn)無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高（6%），系可逆性。有報告：Ximelagafran24mgbid,po.12d,與對照組Enoxaparin30mgbid,12d相比，前者VTE發(fā)率為7.9%，后者4.6%，大出血率為0.8%和0.9%，效果相當(dāng)。不需要實驗室檢測（治療“窗”較寬）。51溶拴治療

溶拴治療有利弊之爭利：溶拴藥物可迅速溶解血栓，促進血管再通。快速康復(fù)，減少經(jīng)濟負擔(dān)，防止PE發(fā)生，控制右心衰，降低死亡率。弊：可并發(fā)大出血、增加死亡率，溶拴可導(dǎo)致PE發(fā)生，溶拴劑昂貴、增加經(jīng)濟負擔(dān)。

溶拴治療溶拴治療有利弊之爭52單用SK治療73例DVT，與單用UFH治療69例，其PTS發(fā)生率依次為42.5%、69.6%，SK治療DVT血栓溶解率達61.5%，而肝素組僅16.4%，但出血危險分別為16%和4.8%?？偟恼f來，早期溶拴，其血栓溶解率比抗凝治療高，但出血率及復(fù)發(fā)危險增加。單用SK治療73例DVT，與單用UFH治療69例，其PTS發(fā)53溶拴治療適應(yīng)征

大塊性PE者。因有低血壓、嚴重缺氧、右心衰，應(yīng)立即溶拴治療挽救生命。下肢髂股DVT。特別是癥狀嚴重，有早期壞疽征象者。溶拴治療的禁忌證，主要為顱內(nèi)出血，新近手術(shù)或創(chuàng)傷

溶拴治療適應(yīng)征54溶拴藥物

目前臨床上常用藥物都屬于纖溶酶原活化劑。如鏈激酶（sk）,尿激酶（uk），重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。它與纖容酶原結(jié)合形成復(fù)合物，而激活纖溶酶原引起溶血栓反應(yīng)。主要缺點是與纖維蛋白的結(jié)合能力很低，可引起全身性纖溶激活，血漿纖維蛋白原明顯下降和出血傾向。SK和UK是目前國內(nèi)主要的溶拴藥物，它是第一代溶拴藥。溶拴藥物55rt-PA為第二代溶拴藥物，纖維蛋白、rt-PA和纖溶酶原結(jié)合成三體復(fù)合物而激活纖溶酶原，變成纖溶酶，它不被α2—抗纖溶酶破壞，故增加了纖溶酶的作用。第三代溶拴藥，有：茴香酰纖溶酶原—鏈激酶復(fù)合物（APSAC），重組單鏈尿激酶（rscu-PA）,葡萄球菌激酶（sak），南美吸血蝠中提的纖溶酶原激活劑等。rt-PA為第二代溶拴藥物，纖維蛋白、rt-PA和纖溶酶原結(jié)56

溶血栓方案SK負荷量250000U，30分鐘靜脈注射，繼后用10萬~15萬U/h，持續(xù)靜脈滴注：24~72h。UK負荷量4400U/kg，10~30分內(nèi)快速靜脈滴入。繼之4400U/kg/h，或1100~5000U/kg/h持續(xù)靜滴，24~48h。rt—PA，療程總量為100mg。首次靜脈注射15mg，之后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，然后再1h靜滴35mg，或第1h給2/3劑量，余下1/3在3小時滴完。溶血栓方案57新近對PE溶拴治療采用大劑量方案：SK150萬U，靜滴2h，或UK100萬U首劑10分鐘輸入。之后300萬U，持續(xù)2小時靜滴。17個國家觀察溶拴病人304例PE，出血率22%，大出血率12%，需輸血。溶拴后作APTT測定，若

＜80秒，可連續(xù)滴用抗凝劑。若APTT＞80秒，則4小時后復(fù)測APTT，可避免出血發(fā)生。新近對PE溶拴治療采用大劑量方案：58腔靜脈濾網(wǎng)對發(fā)生PE危險性較高者，有慢性大血管性血栓栓塞者，安置濾器可能有益。安置濾器的目的是預(yù)防下肢DVT脫落后發(fā)生PE，但試驗證明PE的發(fā)生率和死亡率并未下降，而靜脈血栓的復(fù)發(fā)率上升，故不推薦安置腔靜脈濾器。若已安置腔靜脈濾器，若無抗凝禁忌癥者，應(yīng)盡快開始抗凝治療。腔靜脈濾網(wǎng)59導(dǎo)管直接溶拴從對側(cè)股靜脈或同側(cè)腘靜脈穿刺插入導(dǎo)管，開始注入UK25~50萬U，之后25~30萬U/h。持續(xù)滴入，治療達到最大溶解程度為止，（靜脈造影了解溶解度），之后肝素改為口服抗凝劑，溶拴成功率可達88%，失敗者12%。導(dǎo)管直接溶拴從對側(cè)股靜脈或同側(cè)腘靜脈穿刺插入導(dǎo)管，60靜脈切開取血栓盡管有抗凝治療，作血栓切除術(shù)常并發(fā)急性血栓，因為損傷靜脈血管壁后有大量血栓形成，很少作血栓切除，但新近發(fā)生大血栓有肢體嚴重缺血者，可考慮血栓切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高。靜脈切開取血栓盡管有抗凝治療，作血栓切除術(shù)常并發(fā)急性血栓，61謝謝觀看！謝謝觀看！6266、節(jié)制使快樂增加并使享受加強。——德謨克利特

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了。——裴斯泰洛齊

68、決定一個人的一生，以及整個命運的，只是一瞬之間。——歌德

69、懶人無法享受休息之樂?！伎?/p>

70、浪費時間是一樁大罪過?！R梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強?！轮兛死?3靜脈血栓的診斷和治療_(1)服從真理，就能征服一切事物靜脈血栓的診斷和治療_(1)靜脈血栓的診斷和治療_(1)服從真理，就能征服一切事物靜脈血栓的診斷和治療靜脈血栓形成（Venousthrombosis）是指纖維蛋白、紅細胞以及不等量的血小板和白細胞在靜脈內(nèi)形成凝塊。1845年Virchow提出血栓形成三大因素：血管壁損傷血流改變血液成分異常數(shù)學(xué)課堂教學(xué)作為小學(xué)教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，對于學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率有著重要的影響。課堂導(dǎo)入作為一節(jié)課的開始，其效果的好壞直接影響著整節(jié)課的教學(xué)效果。合理有趣的課堂導(dǎo)入，能夠?qū)W(xué)生從課間放松的狀態(tài)迅速調(diào)整到聽課的最佳狀態(tài)，使得學(xué)生的注意力轉(zhuǎn)移到課堂教學(xué)中來，從而進一步提升數(shù)學(xué)課堂教學(xué)的效率。因此，要使課堂更加完美，教師必須具備一定的課堂導(dǎo)入技能。一、直接導(dǎo)入法所謂的直接導(dǎo)入法就是在課堂上直接引入即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容，以達到開門見山的效果。直接導(dǎo)入法最大的一個優(yōu)點就是課堂教學(xué)的重點突出，能夠使得學(xué)生的注意力迅速集中到課堂的教學(xué)重點上來，在聽課的過程中也能夠圍繞教師在課堂導(dǎo)入過程中提出的教學(xué)目標和教學(xué)重點有側(cè)重點地獲取知識。這種課堂導(dǎo)入方法是最簡單、最直接的，一般適合于高年級的學(xué)生。例如，對三年級的學(xué)生來講，在“比大小”一課中，主要目的是讓學(xué)生能夠借助于直觀的圖形來進行一些簡單分數(shù)的大小比較，在課堂上，教師可以直接在黑板上寫上和這兩個分數(shù)，讓學(xué)生通過直觀的觀察來比較這兩個分數(shù)的大小，從而為以后的學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗。二、溫故知新法溫故知新法就是充分認識數(shù)學(xué)知識之間的聯(lián)系，在進行課堂導(dǎo)入的過程中，對已經(jīng)學(xué)習(xí)和掌握的知識進行復(fù)習(xí)，從而提出新的問題，進而很自然地過渡到課堂的教學(xué)內(nèi)容上來，采用溫故知新法的課堂導(dǎo)入方式不僅可以對已經(jīng)學(xué)過的知識進行復(fù)習(xí)和鞏固，同時又可以通過一些知識之間的內(nèi)在聯(lián)系來順利地引出即將學(xué)習(xí)的新知識，從而降低學(xué)生對于新知識的認知難度，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，五年級學(xué)生學(xué)習(xí)“組合圖形面積”一課時，在三年級已經(jīng)學(xué)習(xí)了正方形和長方形的面積計算，五年級上冊又學(xué)習(xí)了三角形、梯形以及平行四邊形的面積計算，組合圖形的面積計算就是將以上知識進行深化。因此，在課堂導(dǎo)入時，可以用紙片制作正方形、長方形、三角形、梯形等圖形，然后讓學(xué)生說出這些基本圖形的面積計算方法，然后在這些圖形的基礎(chǔ)上，拼出組合圖形，共同進行探討和交流。三、懸念導(dǎo)入法好奇心是小學(xué)生的一大特點，在進行小學(xué)數(shù)學(xué)的課堂導(dǎo)入時，針對小學(xué)生的性格特征，設(shè)置一些帶有懸念的問題，往往能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時也能使數(shù)學(xué)知識用于解決實際的數(shù)學(xué)問題這一特點更生動地體現(xiàn)出來。比如，在三年級上冊“年、月、日”一課中，教師可以先提出這樣的問題：“小紅今年12歲了，但是她說她只過了3個生日，你們認為這是怎么回事呢？”這時學(xué)生的情緒高漲，強烈的好奇心就轉(zhuǎn)變成了求知欲。通過這樣一個與自身生活十分貼近而學(xué)生卻無法解決的問題來做課堂導(dǎo)入，可以大大提高學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的好奇心，從而進一步提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生帶著對問題的懸念來聽講，將大大增強課堂的教學(xué)效率。四、練習(xí)導(dǎo)入法練習(xí)導(dǎo)入法就是根據(jù)課程的目標和內(nèi)容來設(shè)置一些練習(xí)，以便引起學(xué)生的注意力，學(xué)生在產(chǎn)生壓力感之后，就會急于聽教師講解的方法。這種導(dǎo)入方式可以很快集中學(xué)生的注意力，練習(xí)題的形式可以是多種多樣的，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容進行編制可以有效提升新知識的教學(xué)效果。例如，在講解三年級下冊的“找規(guī)律”一課時，可以先出示幾組計算題，讓學(xué)生通過計算來比較每組的算式，觀察當(dāng)一個乘數(shù)不變，另一個乘數(shù)擴大10倍時，積的變化情況，以便從中發(fā)現(xiàn)計算規(guī)律。五、活動導(dǎo)入法活動導(dǎo)入法是通過讓學(xué)生觀察與新的主題相關(guān)的數(shù)學(xué)現(xiàn)象，以激發(fā)學(xué)生探尋奇妙世界的愿望，從而引出新的教學(xué)主題。例如，在教學(xué)二年級上冊的“一分鐘能干什么”一課時，首先通過日常生活中的活動來感受一分鐘的長短，如：寫字、踢毽子、數(shù)心跳等，然后再讓學(xué)生聽著秒針的滴答聲來感受一分鐘的長短，最終通過這樣的活動獲得對時間長短的感覺，從而樹立起時間觀念。六、故事導(dǎo)入法兒童比較喜歡講故事這種課堂導(dǎo)入方式，有的故事可以喚醒兒童的生活經(jīng)驗，并從中將數(shù)學(xué)知識抽象出來；有的則是通過故事引導(dǎo)學(xué)生運用數(shù)學(xué)知識來解決生活中的實際問題。故事導(dǎo)入法有利于增加課堂的趣味性，并能夠促使兒童打開思維，輕松自然地進入到學(xué)習(xí)狀態(tài)中。這種導(dǎo)入方式需要注重故事的選擇，故事應(yīng)精簡并具有針對性，不能為了講故事而講故事。例如，在教學(xué)“分桃子”一課時，可以講猴子分桃子的故事，并提出讓學(xué)生幫助猴子分桃子，在思考當(dāng)中導(dǎo)入課堂內(nèi)容。綜上所述，在教學(xué)實踐中，需要根據(jù)數(shù)學(xué)學(xué)科自身的特點以及所要教授的內(nèi)容選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)入方式。導(dǎo)入方式是多種多樣的，但是它們之間并沒有沖突，在必要的情況下，可以將不同的導(dǎo)入方式融合在一起，與教學(xué)內(nèi)容合理匹配，使教學(xué)過程更為和諧自然，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率，取得良好的教學(xué)效果。作為農(nóng)村的小學(xué)生，沒有英語語言基礎(chǔ)，知識面窄，學(xué)生的學(xué)習(xí)途徑和學(xué)習(xí)條件相對落后，如何培養(yǎng)和提高學(xué)生的英語學(xué)習(xí)興趣，完成新課程標準的教學(xué)目標，成為小學(xué)英語教師的首要任務(wù)。通過幾年來，我對PEP小學(xué)英語的教學(xué)探索與實踐，結(jié)合教學(xué)的實際情況來談?wù)勛约旱膸c感悟。一、明確教學(xué)目標，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣學(xué)生剛接觸英語時都會感到新鮮和好奇，學(xué)習(xí)的勁頭比較大，熱情也比較高，因而對學(xué)習(xí)英語有一定興趣。但是，隨著時間的推移和內(nèi)容的加深，有一部分學(xué)生會漸漸對英語產(chǎn)生畏難的情緒，把學(xué)習(xí)英語看作是沉重的負擔(dān)，有的干脆放棄。由此可見，一時的好奇，暫時的興趣是學(xué)不好英語的。如果學(xué)生缺乏意志和毅力，興趣容易轉(zhuǎn)移和中斷。因而，要想順利的進行英語教學(xué)，教師要做有心人，在傳授知識的同時，有針對性的進行學(xué)習(xí)目的教育，端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。二、采取多種教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣在現(xiàn)實的教學(xué)中若是經(jīng)常采用固定的教學(xué)模式，長此以往，勢必會使學(xué)生感到枯燥乏味，收不到良好的教學(xué)效果。要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，我在教學(xué)中采用以下的教學(xué)方法：1、實物教學(xué)把實物或情景直接聯(lián)系，讓學(xué)生感受到語言的真實性、形象性，易于調(diào)動和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。例如，我在教授文具用品時，用pen、pencil、pencil-box、eraser、ruler、book、bag、等實物來教學(xué)，讓學(xué)生也把自己的這些用品拿出來，做一些游戲，比如“看誰指的快”“登山奪寶”等這樣一來既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，更達到課堂教學(xué)的最佳效果。我還使用圖片，簡筆畫、通過手勢、表情、動作等多種形式來達到直觀效果。再說，小學(xué)生正處在形象思維階段，使用直觀化教學(xué)，不但可以使抽象的文字變成具體的形象，而且能加深他們對詞匯的感知和記憶。2、寓教于樂教學(xué)小學(xué)生正處于多變時期，他們好玩、好動，而且好奇心強。所以教學(xué)中我利用兒童好動的心理特點，開展游戲活動，寓教于樂。“游戲是兒童的天地?！庇螒?，既可以讓學(xué)生在輕松的氣氛中掌握并運用新詞匯，又可培養(yǎng)他們對學(xué)習(xí)英語的興趣。例如，在詞匯教學(xué)和鞏固階段，可設(shè)置“搶奪陣地”游戲。準備實物或單詞卡片置于講臺上，將全班同學(xué)分為兩組。A組用肢體語言表演圖片上的內(nèi)容，B組猜出相應(yīng)的單詞。當(dāng)他猜對時，B組同學(xué)向前進一步；當(dāng)他猜錯時，對方組前進一步。哪一組先搶奪到黑板上的小紅旗，哪一組獲勝。當(dāng)然在游戲過程中教師要本著“玩”是形式，“學(xué)”是目的這一原則，使學(xué)生在游戲中有所收獲。另外我還通過編歌謠游戲，比如學(xué)習(xí)文具用品，penpen是鋼筆，我的學(xué)習(xí)需要你；rulerruler是尺子，劃線請你來幫忙；erasereraser是橡皮，錯字見你就遠離；crayoncrayon是蠟筆，五顏六色真美麗。把新授詞匯放在自編的歌謠中讓學(xué)生在有節(jié)奏的吟唱過程中、在輕松的氣氛中熟悉新詞，同時增強詞匯教學(xué)的趣味性，也能培養(yǎng)了學(xué)生對學(xué)習(xí)英語詞匯的興趣。3、多樣化教學(xué)比如新單詞的呈現(xiàn)就有出示實物、畫簡筆畫讓學(xué)生猜、我做動作讓學(xué)生猜、從童話故事中引出、利用已學(xué)過的句子作替換練習(xí)引出新單詞等方式。在一堂課中，我可以根據(jù)實際需要選擇合適的呈現(xiàn)方式，當(dāng)學(xué)生的情緒有所波動的時候，可以另選一種呈現(xiàn)方式。又如在教學(xué)生讀單詞或句子時，可以讓男生讀女生聽，女生讀男生聽；分小組讀；大聲讀；小聲讀；和教師對口形讀；學(xué)生當(dāng)小老師領(lǐng)讀；同桌你讀我聽；小組競賽讀等形式。鞏固單詞時，可以讓學(xué)生傳遞卡片讀、開火車讀、蒙上單詞看著漢語讀、學(xué)生搶讀等多種方式。形式多樣的教學(xué)方法既可以調(diào)動學(xué)生的各種感觀使其參與到學(xué)習(xí)中來，又可以增加課堂效率和學(xué)生訓(xùn)練的程度，從而提高了學(xué)習(xí)效率。三、營造學(xué)習(xí)氣氛，鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣英語學(xué)習(xí)的目的是為了交際，而英語的交際需要一定的語言環(huán)境、語言氣氛。氣氛的創(chuàng)造不是一節(jié)課就可以了，而是貫穿日常生活與學(xué)習(xí)，使學(xué)生覺得整天生活、學(xué)習(xí)在英語環(huán)境之中。學(xué)生天天要上英語課，課上的感受直接影響他們學(xué)習(xí)的積極性。平淡無奇、呆板乏味、一成不變的教學(xué)方法會壓抑學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。反之，愉快的課堂氣氛、輕松的學(xué)習(xí)狀態(tài)、有趣的語言環(huán)境、積極的自我意識，能促使學(xué)生去獲得最大限度的語言信息量。在教學(xué)中，我很重視創(chuàng)造愉快、和諧的課堂氣氛。在校內(nèi)、班內(nèi)張貼或懸掛英文標語、辦英語墻報、用英語標出室內(nèi)各種物品的名稱。課后，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生見面打招呼等都用英語。課堂上，教師用英語組織教學(xué)、布置作業(yè)、表揚學(xué)生乃至對學(xué)生的評價都在英語的氣氛中進行。如此，學(xué)生看到的、聽到的以及講到的都是英語，既有輸出，也有輸入，促使學(xué)生運用英語產(chǎn)生學(xué)習(xí)需要，形成學(xué)習(xí)動機。為此，小學(xué)英語課堂應(yīng)該創(chuàng)設(shè)多種多樣的教學(xué)形式，并應(yīng)以活動為載體，挖掘其學(xué)習(xí)的潛力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，才能使課堂教學(xué)效果好，從而達到事半功倍的效果。總之，我要把培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣貫穿于教學(xué)的始終，不斷激發(fā)、培養(yǎng)和鞏固學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，努力提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，全方位提高英語教學(xué)的質(zhì)量。靜脈血栓的診斷和治療_(1)服從真理，就能征服一切事物靜脈血64靜脈血栓的診斷和治療_課件65靜脈血栓的診斷和治療_課件66靜脈血栓的診斷和治療_課件67靜脈血栓的診斷和治療_課件68暫時性：大型損傷，妊娠，哺乳，口服避孕劑，雌激素替代治療，長期制動。第一次發(fā)生DVT的患者中，33%存在一種或多種危險因素，而23%可能為基因問題。基因缺陷在西歐各國常稱為易栓癥（thrombophilia）。暫時性：大型損傷，妊娠，哺乳，口服避孕劑，雌激素替代治療，長69基因缺陷

第一次發(fā)生DVT患者中基因缺陷的發(fā)病率（％）基因缺陷

第一次發(fā)生DVT患者中基因缺陷的發(fā)病率（％）70與VTE確定關(guān)系的遺傳基因

抗凝蛋白缺乏

主要有AT-Ⅲ、PC、PS三種。純合子PC或PS缺乏可致極嚴重的血栓特征。此缺陷為常染色體顯性遺傳。在DVT中占5%~10%，AT-Ⅲ缺乏高于PC與PS缺乏。與VTE確定關(guān)系的遺傳基因71FVLeiden（FVL）Fv有一處的單個氨基酸被替代（即506位Gln→Arg）而不能被PC分解，稱FVL。FVL雜合子攜帶者血栓形成的危險比對照組高7位，而FVL純合子者則高80倍。FVL在中國人中罕見。FVLeiden（FVL）72高纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥

纖維蛋白原＞5.0g/L，VTE的危險度增加4倍；55%的異常纖維蛋白原血癥并無癥狀，25%者有輕度出血，有血栓形成傾向者僅20%；為常染色體顯性遺傳；VTE發(fā)病率中約0.8%。

高纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥73凝血酶原20210A異常

1996年P(guān)oort在易栓癥家族中找到凝血酶原的多態(tài)性，即3′-UT區(qū)基因改變20210A/G（20210位點核苷酶G→A突變）。導(dǎo)致VTE的危險度達2~4倍，一般病例中檢出率為6.2%。凝血酶原20210A異常74高同型半胱氨酸血癥

輕、中度高同型半胱氨酸血癥可見于基因缺陷獲得性、葉酸、鈷胺與吡多醇缺乏，慢性腎功不全。純合子缺陷在FVL攜帶者可增加VTE的危險度。FVⅢ、FⅨ、FⅪ與TAFI的高水平

血漿FVⅢ水平增高已證實為VTE的危險因素

高同型半胱氨酸血癥75靜脈血栓栓塞發(fā)病的獲得性因素

年齡

年齡是一個獨立而重要的因素，＞75歲者VTE發(fā)病率每年上升1%。

口服避孕劑（OC）中青年婦女的VTE患者，其中OC者占1/2~2/3?；颊哐獫{中促凝物質(zhì)（FVⅢ、Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物質(zhì)（AT、PS）減低，而致凝血酶形成。

靜脈血栓栓塞發(fā)病的獲得性因素年齡76激素替代療法（HRT）用HRT的更年期婦女血栓形成的危險增加2~4倍，且雌激素的劑量與致栓危險無線性關(guān)系。如FVL或凝血酶原20210A與HRT并存時致栓危險度為11倍。激素替代療法（HRT）77婦女妊娠期與哺乳期

妊娠高凝狀態(tài)顯著：血漿中纖維蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危險度比正常人高10倍。AT缺乏的孕婦，如不抗凝則DVT危險率高達50%，PC與PS缺乏的危險率為3%~10%與6%。妊娠為VTE的一個獨立危險因素，若有基因缺陷則危險度更高，產(chǎn)后比妊娠期VTE的危險高3~5倍。婦女妊娠期與哺乳期78外科手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)對組織損傷致凝血系統(tǒng)激活、麻醉、輸血、體外循環(huán)，患者體位等均成為血栓形的誘因。膝、髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)VTE發(fā)病為30%~50%，腹部手術(shù)為30%，頭顱損傷，脊柱、骨盆、骨折致拴高達50％～60%。

外科手術(shù)創(chuàng)傷79制動

臥床可致DVT已成共識。麻痹、疾病、手術(shù)分娩后，長途旅行等，均干擾了肌肉收縮泵的作用，致靜脈回流減少而淤塞。一般認為臥床＞72小時，坐立位＞8小時可致VTE。制動80惡性腫瘤

癌癥中并發(fā)VTE的發(fā)生率為10%~20%。癌細胞分泌出類組織因子與癌性促凝物質(zhì)使血液呈高凝狀態(tài)，是致血栓的重要原因。約有5%的患者，在血栓形成后一年才確診有癌癥。＞40歲的特發(fā)性VTE應(yīng)作排癌檢查。惡性腫瘤81抗磷脂抗體（APA）

APA包括狼瘡樣抗凝物和抗心磷脂抗體，致拴率為25%~50%。它改變內(nèi)皮細胞的PGI2/TXA2之間的平衡，增強內(nèi)皮細胞的組織因子表達，抑制蛋白C系統(tǒng)，激活血小板使TXB2生成增多，增強PAI-l的活性作用而有利于血栓形成。抗磷脂抗體（APA）82靜脈血栓栓塞的診斷

臨床表現(xiàn)DVT的先兆常為腿部逐漸加重的疼痛，持續(xù)性、活動和行走加劇，患肢比對側(cè)明顯腫大。重癥近端DVT可致下肢靜脈回流嚴重受阻，伴動脈痙攣，而出現(xiàn)患肢劇痛，嚴重腫脹、蒼白或紫紺。靜脈血栓栓塞的診斷臨床表現(xiàn)83下肢DVT的近期并發(fā)癥為肺血栓栓塞（PE），拴子較大者可致死。DVT遠期并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征，深靜脈功能不全引起淺靜脈高壓，患肢持續(xù)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、潰瘍等。下肢DVT的近期并發(fā)癥為肺血栓栓塞（PE），拴子較大者可致死84臨床預(yù)示診斷DVT的Wells計分法

臨床預(yù)示診斷DVT的Wells計分法85PE

疑為PE者由下列癥狀而無明顯可解釋的原因構(gòu)成：胸痛（70%）、呼吸困難（25%）、暈厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同時有DVT的癥狀（30%）。體征：呼吸急促（70%）、心動過速（33%）DVT征象（10%），胸片：胸膜腔滲液，肺野可見帶形膨脹不全，半側(cè)膈肌升高。低碳酸血癥與低氧血癥常見。PE86臨床疑為PE的臨床診斷模式

A典型癥狀和體征有下列兩項以上者新產(chǎn)生的呼吸困難胸痛氧飽和度＜92%咯血胸膜摩擦音臨床疑為PE的臨床診斷模式A典型癥狀和體征87有下列1項以上者心率＞90次/分體溫＞37.8℃和≤38.5℃腿痛或腫脹胸部X光影響與PE相符合有下列1項以上者88B嚴重的癥狀和體征有下列一項以上的癥狀和體征暈厥收縮壓＜90mmug，

心率＞100次/分呼吸衰竭右心衰（新發(fā)生的頸靜脈壓升高，右束的支阻滯）B嚴重的癥狀和體征89C．危險因素12周內(nèi)作手術(shù)，用全麻臥床休息3天不活動過去有DVT或PE病史12周內(nèi)有下肢骨折或作石膏固定下肢癱瘓有DVT或PE家族史活動性癌生產(chǎn)后6周以內(nèi)

C．危險因素90實驗檢查

D二聚體

交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶溶解后形成D二聚體，但測定方法不同其精確度變異很大。感染、炎癥，癌癥與壞死均可使纖維蛋白增多，故纖維蛋白對VTE的特異不強。ELSIA測D二聚體敏感度高達99%，特異性為45%，陰性預(yù)檢值為98%，D二聚體＜500ug/L時，臨床上有VTE者，概率極低僅為0.2%，目前已將D二聚體測定作為診斷VTE的首選篩選項目。實驗檢查D二聚體91靜脈造影（venography,VG）VG是目前公認的診斷VTE最可靠的方法（金指標）。主要表現(xiàn)：靜脈內(nèi)充盈缺損，應(yīng)除外血管外壓迫因素造成假象，或造影劑注射方法不當(dāng)造成靜脈未充盈而誤診。VG優(yōu)點：能證實有無血栓，血栓大小和確切部位。VG缺點：為有創(chuàng)性檢查，不宜作無癥狀DVT篩選試驗。

靜脈造影（venography,VG）92彩色多普勒超聲顯像

下肢靜脈加壓超聲顯像是非創(chuàng)傷性檢查，對DVT而言，其敏感性97%，特異性98%，陰性預(yù)檢值為98%，即靜脈超聲正常的病人中，98%的受檢者無真正血栓。但對遠端VDT敏感性較低（73%）。靜脈超聲探查可顯示出靜脈結(jié)構(gòu)清晰、靜脈內(nèi)血流速度和血流方向及將血流反射波頻率轉(zhuǎn)換為聲響。彩色多普勒超聲顯像93超聲診斷DVT的標準：按壓探頭靜脈腔不能完全塌陷，是DVT的最重要的診斷標準。靜脈腔內(nèi)有細小光點或光團，無彩色顯示。栓塞部位遠端血流減慢，不隨呼吸改變。超聲診斷DVT的標準：94肺掃描灌注肺掃描為一非創(chuàng)傷性檢查。用99mTC標記巨聚清蛋白靜脈注入進行血流掃描，PE患者因肺動脈分支阻塞，致放射性顆粒不能達到毛細血管而呈掃描缺損。炎癥、腫瘤、結(jié)核等均可致氣道狹窄，或肺部充滿液體時，因低氧而誘發(fā)肺血管收縮而呈現(xiàn)缺損。疑為PE患者，其肺掃描結(jié)果中“無診斷意義”可高達70%，但是其中至少25%為PE。因此應(yīng)各種檢查配合更為重要。肺掃描95螺旋CT（HCT）HCT掃描快速，觀察肺動脈分支到最小的節(jié)段水平。HCT檢查變異系數(shù)較寬，敏感性53%~100%，特異性73%~100%，與技術(shù)有關(guān)。CT及MRI對頗內(nèi)血栓形成更重要。HCT檢查結(jié)果正常時并不能排除PE，需結(jié)合臨床概率和其它檢查而定。HCT證明血管腔內(nèi)充盈缺損才可診斷PE，HCT可用于肺掃描不能診斷的PE者的輔助檢查，MRI診斷PE的精確度與HCT相類似。

螺旋CT（HCT）96肺動脈造影

為PE診斷中的標準程序，但失敗率高（17%），因此檢查死亡者0.2%~0.5%，而能證實PE者僅8%，疑為大塊性PE者，應(yīng)填加斟酌。肺動脈造影97

VTE診斷程序目前，以臨床評估，ELISA法測D二聚體測定，靜脈加壓超聲顯像（CUG）檢查組成無創(chuàng)傷性診斷DVT模式。474例研究表明：先用D二聚體水平＜500ug/L排除128例（27%），D二聚體水平＞500ug/L有238例，進行CUG檢查，顯示為DVT者109例（

占患數(shù)23%），臨床概率高，而CUG正常者，僅2例經(jīng)靜脈造影證實有DVT，占0.4%。VTE診斷程序98

疑為DVTD-dimer

陽性陰性CUG排除DVT

陽性陰性按DVT治療臨床概率低/中高排除DVT靜脈造影或重復(fù)超聲顯像陰性陽性排除DVT按DVT治療

99復(fù)發(fā)性DVT診斷

復(fù)發(fā)性DVT的診斷很困難，第一次發(fā)性血栓形成后，深靜脈持續(xù)異常。近端DVT發(fā)生后一年之內(nèi)，約50%的患者，近端靜脈超聲檢查仍然異常。超聲證明一個新的股靜脈或腘靜脈無張力存在，或血管直徑增加大＞4mm。股靜脈或腘靜脈張力正?？膳懦龔?fù)發(fā)性DVT與以前超聲相比，股靜脈、腘靜脈的直徑增加不足1mm，則可排除DVT復(fù)發(fā)，若在1~4mm之間，應(yīng)作靜脈造影證實，是否復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性DVT診斷100PE的診斷或排除診

斷：

肺血管造影，血管腔充盈缺損。HCT檢查，肺段或中心肺動脈的血管腔充盈缺損。通氣灌注肺掃描：高概率，中度/高度臨床懷疑。

PE的診斷或排除101排除PE：

肺血管造影正常通氣灌注肺掃描正常

D二聚體正常

HCT正常伴：a.臨床低度懷疑PEb.D二聚體正常c.近端靜脈超聲檢查正常排除PE：102VTE的治療

抗凝療法

VTE的治療目的：消除癥狀，減輕患者痛苦。防止VTE擴大、復(fù)發(fā)、減低死亡率。使栓塞血管重新開放。DVT的經(jīng)典治療方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用維生素K拮抗劑維持治療3月。目前主張同時給予LMWH與口服抗凝劑（OAS）。避免更換藥物時出現(xiàn)高凝狀態(tài)。

VTE的治療抗凝療法103靜脈血栓的早期治療：一旦靜脈血栓診斷成立，對無抗凝禁忌者，立即開始用肝素或低分子量肝素抗凝。研究結(jié)果顯示：安慰劑組PE有5/19例死亡，而抗凝16例無死亡。抗凝劑量要足夠才能預(yù)防PE和DVT復(fù)發(fā)。隨機對照研究顯示：皮下注射抗凝者VTE復(fù)發(fā)危險率為25%。而靜脈注射者為2%，p＜0.01。測定肝素的水平在0.2~0.4u/ml認為適當(dāng)，它與APTT在1.5~2.5倍相一致。

靜脈血栓的早期治療：104靜注肝素方案

靜脈肝素5000U后按1280U/h，滴注，6小時后測APTT。靜注肝素80~40U/kg，然后18U/kg持續(xù)靜滴，6h后測APTT。靜注肝素方案105肝素抗凝效應(yīng)變化大，肝素可非特異性與血漿蛋白結(jié)合，與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的內(nèi)皮細胞和巨噬細胞結(jié)合，因此減少了與ATⅢ相互作用的數(shù)量而減輕抗凝作用，凝血期血小板活化釋放PF4和VWF高分子量多聚體，均可影響肝素的抗凝效應(yīng)。肝素抗凝效應(yīng)變化大，肝素可非特異性與血漿蛋白結(jié)合，與網(wǎng)狀內(nèi)皮106LMWH

分子量是UFH的1/3，與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞結(jié)合較少，有較強的生物活性，半衰期較長，不需監(jiān)測，極少或不引起肝素相關(guān)性血小板減少，等優(yōu)點。LMWH107大量研究認為：LMWH可治療亞大塊PE。LMWH與UFH各自劑量相同的情況下，qd與bib療效無區(qū)別。LMWH與UFH在所有研究終點中（復(fù)發(fā)率、大出血率、死亡率）無顯著差異。大量研究認為：108治療方案：可LMWH單用，或先用UFH后用LWMH均可。療程：所有病例3個月，青年人第二次VTE，老年人原因不明者6個月，青年人原因不明者，兩年。肝素致HIT后禁用OAS，建議用水蛭素。出血率與劑量相關(guān)和與年齡相關(guān)。治療方案：可LMWH單用，或先用UFH后用L