高血壓腦出血規(guī)范化外科治療課件

高血壓腦出血外科治療禹城市中醫(yī)醫(yī)院1高血壓腦出血外科治療禹城市中醫(yī)醫(yī)院1高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位2高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%3死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60m高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變4高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%5出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療外科治療6高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療6Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究?jī)H在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。7Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究?jī)H在GCS為7-10分的《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》p8668《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》p8668《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》9《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》9

手術(shù)適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位10手術(shù)適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位101.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2)臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過(guò)程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。111.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。122.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血121)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。

手術(shù)禁忌證131)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。手術(shù)禁最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。②早期手術(shù)(即在出血1-5天手術(shù))此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。③晚期手術(shù)(即在出血1-2周后)①超早期手術(shù)

(即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù))14最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍手術(shù)入路和方法骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)15手術(shù)入路和方法骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)15手術(shù)術(shù)式選擇：最短路徑，最佳暴露。根據(jù)病情、血腫大小。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇熟悉的入路。（經(jīng)側(cè)裂、顳上回）根據(jù)醫(yī)院硬件條件選擇。個(gè)體化（視角、血腫形態(tài)）16手術(shù)術(shù)式選擇：16根據(jù)血腫的部位分述一.殼核血腫二.丘腦血腫三.腦皮質(zhì)下血腫四.小腦內(nèi)血腫五.腦干血腫六.腦室內(nèi)血腫

17根據(jù)血腫的部位分述一.殼核血腫17一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)18一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)18屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆?fàn)詈思y狀體19屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆?fàn)詈思y狀體192020該區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過(guò)程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū)

當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室21該區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展當(dāng)此部殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無(wú)明顯偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。22殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者2223232424開(kāi)顱血腫清除術(shù)頭皮切口25開(kāi)顱血腫清除術(shù)頭皮切口25【手術(shù)技巧】經(jīng)外側(cè)裂入路

經(jīng)顳葉入路26【手術(shù)技巧】經(jīng)外側(cè)裂入路經(jīng)顳葉入路2627272828又稱基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫二．丘腦血腫29又稱基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫二．丘腦血腫29丘腦血腫丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分丘腦的供血來(lái)源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過(guò)后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動(dòng)脈)大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈)30丘腦血腫丘腦的供血來(lái)源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：丘腦型

丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。31Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺(jué)障礙丘腦大量出血32意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握!!手術(shù)結(jié)果:33由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握!!手【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用34【手術(shù)技巧】根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用34丘腦出血35丘腦出血35三．腦皮質(zhì)下血腫36三．腦皮質(zhì)下血腫36三．腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見(jiàn)于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂基底節(jié)出血擴(kuò)展而來(lái)大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血37三．腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見(jiàn)于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)38383939【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口40【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口404141手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報(bào)告腦葉出血病人：手術(shù)組 30%，非手術(shù)組 70%。死亡率:非手術(shù)組 都死亡手術(shù)組 均存活**兩組的生存質(zhì)量無(wú)明顯差異42手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活Radberg報(bào)告四．小腦內(nèi)血腫43四．小腦內(nèi)血腫43小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引起因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間44小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)①小型血腫的最大直徑等于或小于2cm②中型血腫的最大直徑為2-3cm③大型血腫的最大直徑大于3cm。45Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)4小腦出血46小腦出血46Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)清除血腫!47Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口48【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口48發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生出血。五．腦干血腫橋腦49發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來(lái)延髓出血更少見(jiàn)，多由于橋腦出血的擴(kuò)展中腦延髓50中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來(lái)延髓出血更少見(jiàn)，多由于橋橋腦出血51橋腦出血51Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小型血腫中型血腫大型血腫占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過(guò)橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過(guò)橋腦橫斷面的1/452Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 采用經(jīng)顳下入路

清除橋腦內(nèi)血腫 采用經(jīng)巖骨入路

清除第四腦室底血腫【手術(shù)技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經(jīng)枕下－第四腦室入路。

53按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 經(jīng)開(kāi)顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:54經(jīng)開(kāi)顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:54六．腦室內(nèi)血腫55六．腦室內(nèi)血腫55

血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)很少見(jiàn)原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致

腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血97%56

血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)很少見(jiàn)原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室腦室內(nèi)出血57腦室內(nèi)出血57腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血58腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血58血液進(jìn)入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入小腦或橋腦出血側(cè)腦室第三腦室第四腦室59血液進(jìn)入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺引流60【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺引流60腦室外引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，主要適用于腦室內(nèi)血腫，對(duì)出血影響腦脊液循環(huán)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水時(shí)，外引流術(shù)也可以用來(lái)緩解顱內(nèi)壓，亦可作為開(kāi)顱清除血腫前的應(yīng)急措施以緩解癥狀。61腦室外引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，主要適用于腦室62626363手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果:64手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果典型患者病情診療過(guò)程65典型患者病情診療過(guò)程65發(fā)病1小時(shí)，神志模糊，瞳孔大小正常。66發(fā)病1小時(shí)，神志模糊，瞳孔大小正常。66入院半小時(shí)，右側(cè)瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽(yáng)性。67入院半小時(shí)，右側(cè)瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽(yáng)性。67切口設(shè)計(jì)68切口設(shè)計(jì)68術(shù)后8小時(shí)余，昏迷，右側(cè)瞳孔仍中等散大，光反射消失。69術(shù)后8小時(shí)余，昏迷，右側(cè)瞳孔仍中等散大，光反射消失。69術(shù)后48小時(shí)，患者神志模糊，瞳孔正常。70術(shù)后48小時(shí)，患者神志模糊，瞳孔正常。70術(shù)后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側(cè)肢體癱，巴氏征陽(yáng)性。71術(shù)后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側(cè)肢體癱，巴氏征陽(yáng)性。7術(shù)后2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。72術(shù)后2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。72并發(fā)癥1.顱內(nèi)感染：患者開(kāi)顱手術(shù)2次，術(shù)后留置引流管3根，持續(xù)中度發(fā)熱，考慮為血性腦脊液刺激體溫調(diào)節(jié)中樞所致，但一直擔(dān)心顱內(nèi)感染的發(fā)生，期間行腦脊液化驗(yàn)3次，結(jié)果正常。2.腦積水：腦室引流管共留置16天，期間反復(fù)給予間斷夾管、抬高引流瓶等措施。73并發(fā)癥1.顱內(nèi)感染：患者開(kāi)顱手術(shù)2次，術(shù)后留置引流管3根，持END74END74

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)75

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)75上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！76767777護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意78護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意78優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)79優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)79“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款。80“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。811、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。82什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？82優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。83優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。84優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵84FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。8585FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡8686HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人87如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？872、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)882、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理883、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無(wú)病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃。893、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：89責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通9090責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：9090做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問(wèn)、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問(wèn)題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。91做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感92實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式9優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全93優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制93優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)專科疾病護(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循94優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)專科疾優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛(ài)心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問(wèn)候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問(wèn)候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

95優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：95優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。96優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問(wèn)（問(wèn)候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）97優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：97優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問(wèn)之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問(wèn)題解決在沒(méi)有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時(shí)溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時(shí)怎么溝通；就事不能說(shuō)事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項(xiàng)特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項(xiàng)檢查5.某一種特殊藥物6.某一項(xiàng)護(hù)理措施98優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)

一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配99一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過(guò)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識(shí)，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價(jià)值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)、社會(huì)和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感提升了?！爸挥袧M意的護(hù)士才有滿意的病人”100優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過(guò)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：優(yōu)點(diǎn)

包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度101護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值感101優(yōu)點(diǎn)包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度101護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)存在的問(wèn)題：1、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知度不高，從思想上不重視。2、護(hù)理人員配備不足。3、還習(xí)慣以前的功能制護(hù)理，覺(jué)得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、專科知識(shí)掌握欠缺。6、晨晚間護(hù)理不到位。102存在的問(wèn)題：102在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：1、重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)病房巡視，變被動(dòng)為主動(dòng)，讓鈴聲減少。4、提高護(hù)患溝通技巧，使患者滿意。5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，在做健康宣教的時(shí)候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責(zé)任護(hù)士的名字。103在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：103愉快工作幸福生活營(yíng)造良好的工作環(huán)境滿足個(gè)人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛(ài)工作、關(guān)愛(ài)同事、不斷加強(qiáng)自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對(duì)待同事家人以積極進(jìn)取之心對(duì)待工作學(xué)習(xí)以樂(lè)觀平和之心對(duì)待榮譽(yù)挫折以真誠(chéng)友善之心構(gòu)建和諧團(tuán)隊(duì)以感恩奉獻(xiàn)之心回報(bào)醫(yī)院社會(huì)104愉快工作幸福生活營(yíng)造良好的工作環(huán)境104優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是提高病人滿意度的根本舉措。時(shí)刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務(wù)。以熱情周到的服務(wù)帶給病人溫暖以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術(shù)減輕病人的痛苦以耐心細(xì)致的護(hù)理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進(jìn)病人康復(fù)105優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向105在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的良機(jī)，讓康復(fù)護(hù)理成為患者縮短病程的手段，讓護(hù)理工作回歸照顧的本質(zhì)和關(guān)愛(ài)的天性。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓我們?cè)谡疹欀械玫匠砷L(zhǎng)和成熟，讓我們?cè)谡疹欀械玫阶饑?yán)和尊重，讓我們?cè)谡疹欀畜w現(xiàn)價(jià)值和品質(zhì)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，走別人沒(méi)有走過(guò)的路，看別人沒(méi)有看過(guò)的風(fēng)景。106在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的ThankYou!107ThankYou!107高血壓腦出血外科治療禹城市中醫(yī)醫(yī)院108高血壓腦出血外科治療禹城市中醫(yī)醫(yī)院1高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位109高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%110死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60m高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變111高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%112出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療外科治療113高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療6Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究?jī)H在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。114Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究?jī)H在GCS為7-10分的《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》p866115《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》p8668《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》116《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》9

手術(shù)適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位117手術(shù)適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位101.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2)臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過(guò)程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。1181.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。1192.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血121)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。

手術(shù)禁忌證1201)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。手術(shù)禁最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。②早期手術(shù)(即在出血1-5天手術(shù))此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。③晚期手術(shù)(即在出血1-2周后)①超早期手術(shù)

(即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù))121最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍手術(shù)入路和方法骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)122手術(shù)入路和方法骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)15手術(shù)術(shù)式選擇：最短路徑，最佳暴露。根據(jù)病情、血腫大小。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇熟悉的入路。（經(jīng)側(cè)裂、顳上回）根據(jù)醫(yī)院硬件條件選擇。個(gè)體化（視角、血腫形態(tài)）123手術(shù)術(shù)式選擇：16根據(jù)血腫的部位分述一.殼核血腫二.丘腦血腫三.腦皮質(zhì)下血腫四.小腦內(nèi)血腫五.腦干血腫六.腦室內(nèi)血腫

124根據(jù)血腫的部位分述一.殼核血腫17一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)125一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)18屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆?fàn)詈思y狀體126屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆?fàn)詈思y狀體1912720該區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過(guò)程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū)

當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室128該區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展當(dāng)此部殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無(wú)明顯偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。129殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者221302313124開(kāi)顱血腫清除術(shù)頭皮切口132開(kāi)顱血腫清除術(shù)頭皮切口25【手術(shù)技巧】經(jīng)外側(cè)裂入路

經(jīng)顳葉入路133【手術(shù)技巧】經(jīng)外側(cè)裂入路經(jīng)顳葉入路261342713528又稱基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫二．丘腦血腫136又稱基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫二．丘腦血腫29丘腦血腫丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分丘腦的供血來(lái)源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過(guò)后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動(dòng)脈)大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈)137丘腦血腫丘腦的供血來(lái)源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：丘腦型

丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。138Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺(jué)障礙丘腦大量出血139意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握!!手術(shù)結(jié)果:140由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握!!手【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用141【手術(shù)技巧】根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用34丘腦出血142丘腦出血35三．腦皮質(zhì)下血腫143三．腦皮質(zhì)下血腫36三．腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見(jiàn)于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂基底節(jié)出血擴(kuò)展而來(lái)大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血144三．腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見(jiàn)于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)1453814639【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口147【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口4014841手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報(bào)告腦葉出血病人：手術(shù)組 30%，非手術(shù)組 70%。死亡率:非手術(shù)組 都死亡手術(shù)組 均存活**兩組的生存質(zhì)量無(wú)明顯差異149手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活Radberg報(bào)告四．小腦內(nèi)血腫150四．小腦內(nèi)血腫43小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引起因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間151小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)①小型血腫的最大直徑等于或小于2cm②中型血腫的最大直徑為2-3cm③大型血腫的最大直徑大于3cm。152Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)4小腦出血153小腦出血46Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)清除血腫!154Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口155【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口48發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生出血。五．腦干血腫橋腦156發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來(lái)延髓出血更少見(jiàn)，多由于橋腦出血的擴(kuò)展中腦延髓157中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來(lái)延髓出血更少見(jiàn)，多由于橋橋腦出血158橋腦出血51Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小型血腫中型血腫大型血腫占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過(guò)橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過(guò)橋腦橫斷面的1/4159Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 采用經(jīng)顳下入路

清除橋腦內(nèi)血腫 采用經(jīng)巖骨入路

清除第四腦室底血腫【手術(shù)技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經(jīng)枕下－第四腦室入路。

160按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 經(jīng)開(kāi)顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:161經(jīng)開(kāi)顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:54六．腦室內(nèi)血腫162六．腦室內(nèi)血腫55

血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)很少見(jiàn)原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致

腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血97%163

血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)很少見(jiàn)原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室腦室內(nèi)出血164腦室內(nèi)出血57腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血165腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血58血液進(jìn)入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入小腦或橋腦出血側(cè)腦室第三腦室第四腦室166血液進(jìn)入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺引流167【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺引流60腦室外引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，主要適用于腦室內(nèi)血腫，對(duì)出血影響腦脊液循環(huán)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水時(shí)，外引流術(shù)也可以用來(lái)緩解顱內(nèi)壓，亦可作為開(kāi)顱清除血腫前的應(yīng)急措施以緩解癥狀。168腦室外引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，主要適用于腦室1696217063手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果:171手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果典型患者病情診療過(guò)程172典型患者病情診療過(guò)程65發(fā)病1小時(shí)，神志模糊，瞳孔大小正常。173發(fā)病1小時(shí)，神志模糊，瞳孔大小正常。66入院半小時(shí)，右側(cè)瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽(yáng)性。174入院半小時(shí)，右側(cè)瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽(yáng)性。67切口設(shè)計(jì)175切口設(shè)計(jì)68術(shù)后8小時(shí)余，昏迷，右側(cè)瞳孔仍中等散大，光反射消失。176術(shù)后8小時(shí)余，昏迷，右側(cè)瞳孔仍中等散大，光反射消失。69術(shù)后48小時(shí)，患者神志模糊，瞳孔正常。177術(shù)后48小時(shí)，患者神志模糊，瞳孔正常。70術(shù)后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側(cè)肢體癱，巴氏征陽(yáng)性。178術(shù)后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側(cè)肢體癱，巴氏征陽(yáng)性。7術(shù)后2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。179術(shù)后2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。72并發(fā)癥1.顱內(nèi)感染：患者開(kāi)顱手術(shù)2次，術(shù)后留置引流管3根，持續(xù)中度發(fā)熱，考慮為血性腦脊液刺激體溫調(diào)節(jié)中樞所致，但一直擔(dān)心顱內(nèi)感染的發(fā)生，期間行腦脊液化驗(yàn)3次，結(jié)果正常。2.腦積水：腦室引流管共留置16天，期間反復(fù)給予間斷夾管、抬高引流瓶等措施。180并發(fā)癥1.顱內(nèi)感染：患者開(kāi)顱手術(shù)2次，術(shù)后留置引流管3根，持END181END74

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)182

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)75上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！1837618477護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意185護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意78優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)186優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)79“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款。187“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1881、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。189什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？82優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。190優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。191優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵84FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。192192FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡193193HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人194如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？872、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)1952、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理883、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無(wú)病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃。1963、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：89責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通197197責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：9090做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問(wèn)、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問(wèn)題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。198做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感199實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式9優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全200優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制93優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循201優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍矁?yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四