梗阻心肌病麻醉課件

肥厚性梗阻性心肌病手術患者的麻醉管理梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手術患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一種遺傳異常所致的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量差、心源性猝死高、治療困難,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。HocM患者圍手術期面臨手術和麻醉的雙重打擊,風險大,預后差,■HocM患者圍手術期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手術麻醉要點做一綜述十分必要。一、HOCM基礎知識1、HOcM的概念HocM是一種遺傳異常所致,以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚,動態(tài)左室流出道梗阻為特點的心肌病,臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、心律失常、暈厥、猝死等。本病常出現(xiàn)各種心律失常,其中大部分為室性心律失常。心律失常與左室流出道梗阻是猝死的主要原因。近年來，我國農(nóng)村大部分地區(qū)都根據(jù)國務院關于基礎教育改革與發(fā)展的決定，對部分中小學布局進行調(diào)整，村小合并，但卻給許多孩子的學習帶來了不便。家距離學校遠了，同時父母因為外出打工，無法接送孩子；爺爺奶奶因為年紀大了，在學習生活上無力照顧，家長只好把孩子寄宿在學校附近某些所謂的輔導中心。因此，越來越多寄宿學生的出現(xiàn)成為農(nóng)村基礎教育的一個顯著特點。這些寄宿學生，尤其是低齡學生，年齡都比較小，過早地離開家庭獨自生活，對學校集體生活的不適應，必定對其心理帶來一定影響，所以農(nóng)村小學低齡寄宿生心理有其獨特的表現(xiàn)。一、低齡寄宿學生心理困擾的表現(xiàn)（一）情感缺乏對于低齡孩子的成長過程來說，父母的關懷與情感的交流及撫慰是他們最需要的，對父母長輩的依賴是必然的，正是這種依賴，才能伴隨孩子的健康成長?？扇绻^早地隔斷了孩子與父母的交流，過早地割斷了孩子與父母的情感，孩子在情感方面的空間成為空白，易導致孩子成為沒有責任感、沒有價值觀、沒有同情心、以自我為中心的心靈上的情感極其貧乏的“孤兒”。其表現(xiàn)在有的孩子性格孤僻，不善交流；也有的會產(chǎn)生擔心害怕，情緒焦慮等不同癥狀（二）行為習慣發(fā)生偏差低齡寄宿的孩子遠離家長的監(jiān)管，自我約束力和控制力較差。隨著兒童少年年齡的增長，同輩群體的作用日漸重要，同齡群體對其價值觀、行為產(chǎn)生影響。沒有家長的指導和管理，壞的行為習慣養(yǎng)成了，他們的社會化行為也就出現(xiàn)了偏差。如相互攀比，虛榮心強；自控力差，容易沖動。（三）適應能力較弱這些低齡寄宿的孩子原來和父母生活在一起，“飯來張口，衣來伸手”，養(yǎng)成了嬌生慣養(yǎng)的習慣。到了寄宿中心，很多事情得自己學著做，做得不好常常惹來同學們的譏笑。在短期內(nèi)不能很快適應，就會出現(xiàn)環(huán)境適應障礙，有的變?yōu)闊┰?、不安，有的變?yōu)橐钟簟⑾才瓱o常，有的學生原先活潑好動的變?yōu)槌聊蜒?、孤僻、不合群等，有的學生認為其他同學都比自己強，對自己的能力水平失去信心等一系列消極情緒反應。（四）心理壓力大在目前“應試教育”的教育體制下，學生的考試成績不僅僅引起學生的重視，更引起老師、家長、親友和社會的廣泛關注。由于社會人才競爭日趨激烈，學校、家庭、社會等過分看重升學，因而造成一部分學生心理負擔過重，產(chǎn)生考試焦慮，嚴重影響學生的正常成長。而這一點對寄宿學生而言危害性更大，因為寄宿學生絕大部分時間與學習、考試等打交道，去學校是學習，回到輔導中心還是學習，這樣對孩子的身心摧殘很大。寄宿學生缺少家庭的緩解渠道，缺少休養(yǎng)生息的時間和空間，壓力大，心理敏感脆弱。二、對農(nóng)村小學低齡寄宿學生進行心理健康教育的具體措施從分析來看，低齡寄宿學生產(chǎn)生和形成不良心理的原因十分復雜。有受家庭、學校等客觀影響，也有是主觀形成的。因此，低齡寄宿學生出現(xiàn)心理問題并不可怕，重要的是加強教育，提高認識，促進他們的心理健康發(fā)展。（一）利用生活老師，對低齡寄宿學生進行心理疏導。心理健康教育是現(xiàn)代學校教育的重要標志，是素質(zhì)教育的主要環(huán)節(jié)，也是班級管理人格化、科學化的重要標志。心理健康直接關系到全面提高學生素質(zhì)，對小學生進行心理健康教育，培養(yǎng)心理健全、發(fā)展全面的新一代，是時代對每個教育工作者提出的新要求。然而調(diào)研者們發(fā)現(xiàn)，有不少輔導中心老師認為只要在生活上、學習上能照看那些寄宿學生，根本不考慮學生的心理健康。尤其對待那些低齡的寄宿孩子，認為只要讓他們吃好、睡好就行，在這樣的環(huán)境下，孩子能快樂，能體會到家的溫馨嗎？我認為不然，他們也要掌握一定的知識，比如說心理學方面的，了解學生心理狀況，對小學生進行心理輔導。小學生處在早期社會化階段，這時的心理成長非常重要，輔導老師一定要重點關注小學生的心理狀況。有些“低齡寄宿”小學生存在封閉的心理，害怕與老師同學交流；有的小學生則自律性比較差，不會和善平等地與同伴交流。對于這樣的問題，輔導老師一定要發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，通過與這些小學生進行接觸，走近他們的內(nèi)心世界，進而提供有針對性的指導和引導。對于那些已經(jīng)存在較為明顯的心理問題的小學生，要重點關照，防止問題的進一步擴大。（二）加強與其家長的聯(lián)系，做好低齡寄宿學生家庭教育。低齡寄宿學生在農(nóng)村小學生社會化過程中存在的問題，在很大程度上源于他們家庭生活的匱乏。有的家長把孩子送到附近的城市上學，雖然偶爾去看孩子，但見面的時間比較短。有的家庭夫妻雙方外出打工，往往只能一年甚至更長時間才能見到孩子。這樣，“低齡寄宿”農(nóng)村小學生的家庭生活時間非常短。老師可以對這些小學生提供服務，幫助他們和家長溝通，在一定程度上彌補小學生家庭生活的匱乏，減少家庭生活缺失帶來的不良影響。一是定期召開幫扶教師、寄宿生座談會，提高他們與人溝通的能力；二是定期讓寄宿學生與父母通話，匯報學習、生活、思想等情況，讓他們感受父母的關愛；三是利用電話、家訪等形式，指導家長或臨時監(jiān)護人加強與兒童溝通的方法技巧和教育方法。（三）充分利用學校資源，加強低齡寄宿學生的心理健康教育1.將心理健康教育融入課堂教育教學當中低齡的孩子喜歡圍著老師，和各科老師接觸頻繁，因此，學科教學應成為提高學生心理素質(zhì)的主陣地之一。教師在教學過程中，應立足于教材，結合學科特點，有意識地運用心理學的理論與方法，幫助學生提高學科學習中的認知、情感和行為習慣。2.營造寬松和諧的環(huán)境氛圍，讓學生心理受到潛移默化的影響（1）營造富有人文氣息的校園環(huán)境。校園環(huán)境是學校心育的隱性課程，對學生的心理發(fā)展起著熏陶作用。所以，校園的一草一木、每一幢樓房、每一面墻壁、每個角落都應給人以美的感受，如給每幢樓起名，設置文化長廊、英語角，張貼家鄉(xiāng)名人畫像等，使學生從中得到教育與心靈的凈化。良好的校園、班風建設，尤其能使學生的心理健康狀況得到改善和提高。（2）創(chuàng)造寬松和諧的班級環(huán)境。除了常規(guī)教育之外，還要注意在耳濡目染中促進學生的心理健康發(fā)展，這主要有賴于學生所處班級心理環(huán)境的狀況。營造班級心理環(huán)境，班主任是關鍵人物。首先，在教學實踐和日常生活中，班主任要不斷提高自己各方面的能力，保持積極向上、平和開朗的心態(tài)，用自己的人格魅力，對學生進行潛移默化。其次，班主任要愛心治班，真正關心每一位學生，真誠地與他們交往。心理學家蘇霍姆林斯基對認知與情感的關系，作了這樣一個生動而貼切的比喻：“情感如同肥沃的土地，知識的種子就播種在這個土地上?！狈催^來講，如果離開“情感”這塊“肥沃的土地”，也就結不出“良好地發(fā)展”的果實。可見，情感關懷在教育中處于相當重要的位置。學生的過分冷漠實際上是一種精神情感的失調(diào)，教師給以較多的情感關懷，可以收到明顯的調(diào)節(jié)療治效果。3.開展豐富多彩的文體活動，寓教于樂為了讓每個孩子都有一個健康的心理，樂觀地對待生活，提高學生的學習積極性，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，挖掘自主發(fā)展?jié)摿?，學校應該給學生提供一個獲得成功、展示風采的舞臺，創(chuàng)造一種團結協(xié)作、共同進步的校園氛圍，給學生更多自主支配的時間和參與各種活動的機會。（1）讀書活動。學校鼓勵學生充分利用教師的圖書角進行閱讀，博覽群書，開闊眼界。如組織舉辦成語接龍、講故事、朗讀等各種比賽。（2）看電視活動。開放學校電教室，組織學生觀看動畫片、戰(zhàn)斗故事等。在觀看過程中，教師要注意在場進行講解，通過形象的畫面，對學生進行思想教育。（3）參加體育活動。學校組織開展適合低年級學生的體育活動。如跑步、立定跳遠、跳繩等，并定期組織班級體育比賽。（4）書畫興趣小組。學校充分挖掘學校的校本課程，開展書畫興趣小組，讓具有較高書畫水平的教師，帶領有興趣愛好的學生，開展書畫興趣小組，滿足學生個性化發(fā)展需求。并選比較優(yōu)秀的作品到學校墻報和班級專欄上發(fā)表?？傊瑢r(nóng)村低齡寄宿小學生開展心理健康教育，必須結合農(nóng)村教育發(fā)展的形式和特點，同時，應與家長達成共識，獲得家長的支持和認同，鼓勵家長參與，創(chuàng)設出共同參與和支持的心理健康教育的環(huán)境與氛圍，我們的心理健康教育才能取得成效。如何在新課改中提高學生學習興趣，大面積提高學生成績，是擺在廣大英語教師面前的突出問題。下面介紹一下筆者在平時教學中積累的主要方法“分層教學法”。（一）分層教學的基本策略1.學生分層。按照學生的大致情況分成A、B、C三個層次。A層為上層生（20%）；B層為中層生（50%）；C層為下層生（30%）。這三個層次可以根據(jù)學生完成練習的動態(tài)變化互相流動。進步了，就進入上一層，退步了就到下一層。這樣對于C層生，可以激發(fā)他們的信心，促使其成為B層生；對于B層生，又讓他們認清“前有標兵，后有追兵”的形勢，從而自覺學習；讓A層生在確保自己優(yōu)勢和不斷進取的同時充當“領頭羊”，幫B、C兩層學生取得進步。2.施教分層。課堂教學分層是分層教學中最難操作的部分。通常，可以把課堂教學內(nèi)容分別標上“一星、二星和三星”，要求A層學生掌握全部內(nèi)容，B層學生掌握標有一、二星的內(nèi)容，C層學生掌握標有一星的內(nèi)容。當然教師要鼓勵學生挑戰(zhàn)高一層的知識，以獲得“跳一跳，摘到桃子”的成功感，從而激發(fā)他們的學習積極性。3.活動小組分層。（1）活動小組的組建。按學生的層次把他們分為若干個活動小組，以便開展內(nèi)外練習和輔導活動。比較有效的分級方法是以同組異質(zhì)為主，臨時同質(zhì)為輔。同質(zhì)建組在分組之始可能起點大致一樣，在經(jīng)過一段時間后同質(zhì)就會產(chǎn)生分化，表現(xiàn)出水平、速度等方面的不同。要讓教師及時的把學生歸入適當?shù)慕M別中是有困難的，而且同質(zhì)組中的學習困難生往往越來越?jīng)]有學習的自信。這就是所謂的“標簽效應”。因此，通常不用同質(zhì)組來進行分層。一般來說組內(nèi)包含不同層次的學生，層次高的學生可以幫助層次低的學生達到完成練習的目的。為了避免層次低的學生對層次高的學生產(chǎn)生依賴性，每隔一段時間（例如每兩周），以臨時同質(zhì)組的形式進行課堂練習，以測試學生的掌握程度。（2）分層測練的設計。分層練習的設計宜呈階梯上升。課本題，指基本照搬或稍做改動的課本練習；所謂遷移題，指與課本上習題題型相同，難度相同內(nèi)容相異的習題；所謂提高題，指有相當難度的練習。對不同層次的學生采取不同的策略：A層：多自學，挖潛能，快速解題，整理規(guī)律；B層：多鼓勵，勤反饋，快速批改，互助訂正；C層：低起點，降難度，當天面改，逐題弄清。分層測試設計為同卷分做和分卷分做。同一張卷子的題目由易到難，各人按自己認定的層次做一定量的題。各題題號前均標有星級。學生做題時一目了然，也可以挑戰(zhàn)自己做一些越級題。當做對了一些越級題時，學生也會受到一種莫大的鼓舞，激發(fā)了戰(zhàn)勝欲。有時也編印三份不同的練習供不同層次的學生做。其層次可由學生預先挑選，教師認定。測試題的編選應遵循以下的原則：①強化訓練原則。為了讓學生鞏固加深理解某一類詞匯、某個句型或為了突出某個內(nèi)容。分層練習的訓練題可以集中于一點，尤其是C層學生用的訓練題，以做全方位強化訓練。②滾動訓練原則。要使學生做到新舊知識連貫，減少遺忘，不斷積累知識以至逐步完善，在編選訓練題時應該編選一些新舊相通的練習，作滾動式遷移訓練。這種方式對B組學生尤為適合。③多樣訓練原則。為了防止機械性重復訓練使學生產(chǎn)生厭煩情緒，分層訓練題應當多樣化，可以從聽、說、讀、寫各個角度，用單詞、句型、對話、短文等各種形式進行訓練。還可以有體現(xiàn)機械性、復習性、活用性、能力性等的綜合題型。具體來說，同一組題目可以有易有難，同一個題目可以從不同角度提問，供學生挑選。4．課外輔導分層。課外輔導是課堂教學的有益補充。這種補充不應該是課堂的延時，更不能變相增加學生的負擔，而是根據(jù)不同層次的學生給予針對性輔導。對B、C層的學生，可幫助他們找出學習困難的癥結，檢查他們在知識上的缺陷和漏洞。特別是在新知識的學習上，應對他們加強“監(jiān)控”，確保他們不掉隊。還可以針對不同特點進行學法指導，不斷激發(fā)并強化其學習興趣，并引導他們逐漸將興趣轉化為穩(wěn)定的學習動機，樹立自信心，鍛煉克服困難的意志。對A層的學生，則主要培養(yǎng)他們的自學能力，在掌握好書本知識的前提下指導他們閱讀課外書籍，拓展文化背景知識，擴大詞匯量，提高閱讀和語言的綜合運用能力。（二）分層教學應注意的幾個問題1.師生達成共識。分層教學首先要求師生認識到個體間客觀存在的差異（individualdifferences），同時要求老師對學生、學生對自己能做出客觀、正確的評價，使不同層次的學生能真正準確定位，進入角色，避免“標簽效應”給B、C層學生帶來自卑感。2.加強學法指導。B、C層學生學習效率不高大多是學習方法不得當、自學能力差造成的。所以在分層教學時，老師要注重教法，更要研究學法，變“授人以魚”為“授人以漁”，使學生找到適合自身的特點的學習方法。3.持之以恒。分層教學對教師備課、批改作業(yè)以及編選練習題提出更高的要求，費時費力，缺乏連續(xù)性就不可能達到預想的效果。總之，只要持之以恒堅持下去，分層教學法一定會發(fā)揮它應有的作用，達到預想的目標。肥厚性梗阻性心肌病手術梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手術1前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一種遺傳異常所致的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量差、心源性猝死高、治療困難,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。HocM患者圍手術期面臨手術和麻醉的雙重打擊,風險大,預后差,■HocM患者圍手術期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手術麻醉要點做一綜述十分必要。前言2一、HOCM基礎知識1、HOcM的概念HocM是一種遺傳異常所致,以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚,動態(tài)左室流出道梗阻為特點的心肌病,臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、心律失常、暈厥、猝死等。本病常出現(xiàn)各種心律失常,其中大部分為室性心律失常。心律失常與左室流出道梗阻是猝死的主要原因。一、HOCM基礎知識32、HOCM的病理生理特點HocM是常染色體的顯性遺傳病,肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因索病部位多見于左室,也可見左右室流出道梗阻并存,因此心排里受阻。該病主要病理改變?yōu)榧∩y2J正常人室問隔與左室后壁厚度大致相等,一般小于12mn典型的HocM為室問隔非對稱性增厚,厚度達15mm,室問隔肥厚與左室后壁不成比例,兩者大于13-15:1肥厚的室問隔向左室流出道突出,收前向運動,使左室瓷道變形、狹窄3]要表現(xiàn)室需培強收力以作代償,因此出現(xiàn)代臨床上根據(jù)流出道梗陽將本病分為兩型:①靜息梗陽型:亥制時左室流出道收壓力階差大于50mmHg②隱匿梗型:安靜時左室澆出道無收壓力階差(0-30mmHg),但VaLsalva動作或異丙腎上象素實驗室大于50mmHg動圖或心導管檢查可以確診肥厚性梗阻性心肌病,并了解梗陽嚴重程度。當室問隔與左室后壁之比為13:付時,診斷的特異性90%;室間隔厚度達15mm以上可作出診斷[42、HOCM的病理生理特點43、梗阻發(fā)生的病理生理學機制左心室流出道(eftventricularoutflowtract,LVoT)一般是指從左室心尖部至主動脈瓣環(huán)之間的通道。根據(jù)肥厚心肌的分布情況,梗阻可發(fā)生在LvOT的不同部位,包括:①二尖瓣水平梗阻,與二尖瓣葉及腱索收縮期前向運動(systolicanteriormotion,sAM)有關;②左心室中部梗阻(收縮期心室中部心臟消失);③心尖部梗阻(收縮期心尖部心臟閉塞),為LVOT下部梗阻。3、梗阻發(fā)生的病理生理學機制53.1二尖瓣水平梗阻二尖瓣水平的梗阻最具特征性,最常見的是室間隔基底部肥厚所致的梗阻,可造成LVOT上端的梗阻,并且當左室收縮時可使其流出道口面積進一步減少。通?；颊叩亩獍耆~長度超過其正常值范圍,乳頭肌發(fā)生前向及內(nèi)向(向心室腔中心)的移位,而乳頭肌內(nèi)向移位常可使二尖瓣邊緣張力增加而瓣葉中心發(fā)生松弛,乳頭肌前向移位也會改變左心室射血沖擊二尖瓣葉的角度,其所產(chǎn)生的作用力將松弛的二尖瓣葉推入流出道中,使其呈張開的帽罩狀,后者在LVoT下端阻斷前向血流。二尖瓣前葉向上的運動對LVOT面積的減少作用遠大于室間隔向下的運動,并導致了LvOT面積的減少,且與流出道壓差呈獨立相關關系。瓣葉前向運動的能力由瓣葉大小、腱索張力以及對瓣體的作用力大小決定3.1二尖瓣水平梗阻632左心室中部梗阻左心室中部梗阻是發(fā)生在二尖瓣水平以下的梗阻,其發(fā)生機制相對簡單。它反映了左心室射血時由于肥厚心肌和(或)乳頭肌收縮所致的心腔部分心室腔中部梗阻與室間隔中部、乳頭肌肥厚和左室心尖部室壁瘤形成有關。矗左餒蹋1y期連分家形兩影成的澌瞪痊人舒張早期后隨著左室中部梗阻的解除,心尖部高壓腔內(nèi)的血流在舒張早期反流入左心房,形成二尖瓣口舒張早期反流,這是左室中部梗阻型心肌病的常見血流動力學表現(xiàn),在多普勒超聲心動圖上有其特殊的血流頻譜。左室中部梗阻可能與SAM現(xiàn)象以及心室腔中部流出道水平的梗阻有關。心室腔中部梗阻患者的癥狀多源于遠端心尖室壁瘤所致的室性心律失常,且臨床預后極差。32左心室中部梗阻7三、HOCM的藥物治療HOcM治療方法的主要目標在于緩解梗阻癥狀和預防猝死藥物治療可改善左心室舒張期充盈,進而減少心肌缺血,因此是緩解HOcM患者癥狀的主要方法。除非不能耐受有效的藥物治療或雖經(jīng)藥物治療后仍存在嚴重的癥狀,否則藥物治療應是HocM的首選治療手段。藥物治療的主要目的在于:①控制心率,使心室充盈及舒張末容量最大化;②減低心室肌收縮性,改善心肌順應性;③控制心律失常。主要的治療藥物包括受體阻滯劑、苯烷胺類鈣拮抗劑(維拉帕米)和(或)丙吡胺。三、HOCM的藥物治療8(一)治療藥物的選擇1.β受體阻滯劑受體阻滯劑已經(jīng)被廣泛用于HOcM的治療,但缺乏長期隨機對照試驗的證據(jù)。在有癥狀的HocM患者中,受體阻滯劑通常是首選治療,且在初始時對60%~80%的患者有效[10現(xiàn)有的研究結果表明,阝受體阻滯劑對靜息時的LOT壓差并淘集時增蠢高舒默需粳遮動篇MOT面積顯降低受體阻滯劑宜叢小劑量開始,依據(jù)心室率及LVOT壓差下降水平,逐漸增至最大耐受量,心室率一般應控制在55~65次/分、LVoT壓差應控制在≤20mmHg以下β受體阻滯劑對癥狀緩解及運動耐量的改善主要是通過減慢心率而延長舒張期,增加被動心室充盈,改普心室舒張功過減受體苑圖癲碰角晴憂性較低聾致得的里或拙獲{蓄乏力及偶有的體位性低血壓(一)治療藥物的選擇92.鈣拮抗劑(1)維拉帕米:常用于不能耐受β受體阻滯劑治療的患者。由于它能改善心室充盈并可能減少心肌缺血故對緩解癥狀有益。在降低靜息狀態(tài)下壓差方面,維拉帕米的療效大于普禁洛爾[1];存在動力性梗阻的患者中,可以使由Valsalva動作、亞硝酸異戊酯及異丙腎上腺素誘發(fā)的壓差平均減少25%以上。有嚴重肺動脈高壓和重度LvOT梗阻的患者應慎用維拉帕米,這是由于其擴血管作用可導致嚴重的血流動力學紊亂。亦有研究表明在使用維拉帕米后有發(fā)生死亡的報道[12,13]。因此,不應推薦在存有嚴重流出道梗阻癥狀的患者中使用維拉帕米。如需使用,應在開始用藥時推薦最好住院觀察,因為死亡通常在最初幾次用藥后發(fā)生(2)地爾硫卓、硝苯吡啶:偶用于HOcM的治療。兩藥從作用機制上均可改善心室舒張功能。但硝苯吡啶的強烈血管擴張作用可導致體循環(huán)低血壓并引起LVoT梗阻的加重,并可能抵消了心室舒張功能的改善作用。[14]般并不將地爾硫卓作為治療HocM的線藥物2.鈣拮抗劑10梗阻心肌病麻醉課件11梗阻心肌病麻醉課件12梗阻心肌病麻醉課件13梗阻心肌病麻醉課件14梗阻心肌病麻醉課件15梗阻心肌病麻醉課件16梗阻心肌病麻醉課件17梗阻心肌病麻醉課件18梗阻心肌病麻醉課件19梗阻心肌病麻醉課件20梗阻心肌病麻醉課件21梗阻心肌病麻醉課件22梗阻心肌病麻醉課件23梗阻心肌病麻醉課件24肥厚性梗阻性心肌病手術患者的麻醉管理梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手術患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一種遺傳異常所致的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量差、心源性猝死高、治療困難,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。HocM患者圍手術期面臨手術和麻醉的雙重打擊,風險大,預后差,■HocM患者圍手術期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手術麻醉要點做一綜述十分必要。一、HOCM基礎知識1、HOcM的概念HocM是一種遺傳異常所致,以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚,動態(tài)左室流出道梗阻為特點的心肌病,臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、心律失常、暈厥、猝死等。本病常出現(xiàn)各種心律失常,其中大部分為室性心律失常。心律失常與左室流出道梗阻是猝死的主要原因。近年來，我國農(nóng)村大部分地區(qū)都根據(jù)國務院關于基礎教育改革與發(fā)展的決定，對部分中小學布局進行調(diào)整，村小合并，但卻給許多孩子的學習帶來了不便。家距離學校遠了，同時父母因為外出打工，無法接送孩子；爺爺奶奶因為年紀大了，在學習生活上無力照顧，家長只好把孩子寄宿在學校附近某些所謂的輔導中心。因此，越來越多寄宿學生的出現(xiàn)成為農(nóng)村基礎教育的一個顯著特點。這些寄宿學生，尤其是低齡學生，年齡都比較小，過早地離開家庭獨自生活，對學校集體生活的不適應，必定對其心理帶來一定影響，所以農(nóng)村小學低齡寄宿生心理有其獨特的表現(xiàn)。一、低齡寄宿學生心理困擾的表現(xiàn)（一）情感缺乏對于低齡孩子的成長過程來說，父母的關懷與情感的交流及撫慰是他們最需要的，對父母長輩的依賴是必然的，正是這種依賴，才能伴隨孩子的健康成長?？扇绻^早地隔斷了孩子與父母的交流，過早地割斷了孩子與父母的情感，孩子在情感方面的空間成為空白，易導致孩子成為沒有責任感、沒有價值觀、沒有同情心、以自我為中心的心靈上的情感極其貧乏的“孤兒”。其表現(xiàn)在有的孩子性格孤僻，不善交流；也有的會產(chǎn)生擔心害怕，情緒焦慮等不同癥狀（二）行為習慣發(fā)生偏差低齡寄宿的孩子遠離家長的監(jiān)管，自我約束力和控制力較差。隨著兒童少年年齡的增長，同輩群體的作用日漸重要，同齡群體對其價值觀、行為產(chǎn)生影響。沒有家長的指導和管理，壞的行為習慣養(yǎng)成了，他們的社會化行為也就出現(xiàn)了偏差。如相互攀比，虛榮心強；自控力差，容易沖動。（三）適應能力較弱這些低齡寄宿的孩子原來和父母生活在一起，“飯來張口，衣來伸手”，養(yǎng)成了嬌生慣養(yǎng)的習慣。到了寄宿中心，很多事情得自己學著做，做得不好常常惹來同學們的譏笑。在短期內(nèi)不能很快適應，就會出現(xiàn)環(huán)境適應障礙，有的變?yōu)闊┰?、不安，有的變?yōu)橐钟簟⑾才瓱o常，有的學生原先活潑好動的變?yōu)槌聊蜒?、孤僻、不合群等，有的學生認為其他同學都比自己強，對自己的能力水平失去信心等一系列消極情緒反應。（四）心理壓力大在目前“應試教育”的教育體制下，學生的考試成績不僅僅引起學生的重視，更引起老師、家長、親友和社會的廣泛關注。由于社會人才競爭日趨激烈，學校、家庭、社會等過分看重升學，因而造成一部分學生心理負擔過重，產(chǎn)生考試焦慮，嚴重影響學生的正常成長。而這一點對寄宿學生而言危害性更大，因為寄宿學生絕大部分時間與學習、考試等打交道，去學校是學習，回到輔導中心還是學習，這樣對孩子的身心摧殘很大。寄宿學生缺少家庭的緩解渠道，缺少休養(yǎng)生息的時間和空間，壓力大，心理敏感脆弱。二、對農(nóng)村小學低齡寄宿學生進行心理健康教育的具體措施從分析來看，低齡寄宿學生產(chǎn)生和形成不良心理的原因十分復雜。有受家庭、學校等客觀影響，也有是主觀形成的。因此，低齡寄宿學生出現(xiàn)心理問題并不可怕，重要的是加強教育，提高認識，促進他們的心理健康發(fā)展。（一）利用生活老師，對低齡寄宿學生進行心理疏導。心理健康教育是現(xiàn)代學校教育的重要標志，是素質(zhì)教育的主要環(huán)節(jié)，也是班級管理人格化、科學化的重要標志。心理健康直接關系到全面提高學生素質(zhì)，對小學生進行心理健康教育，培養(yǎng)心理健全、發(fā)展全面的新一代，是時代對每個教育工作者提出的新要求。然而調(diào)研者們發(fā)現(xiàn)，有不少輔導中心老師認為只要在生活上、學習上能照看那些寄宿學生，根本不考慮學生的心理健康。尤其對待那些低齡的寄宿孩子，認為只要讓他們吃好、睡好就行，在這樣的環(huán)境下，孩子能快樂，能體會到家的溫馨嗎？我認為不然，他們也要掌握一定的知識，比如說心理學方面的，了解學生心理狀況，對小學生進行心理輔導。小學生處在早期社會化階段，這時的心理成長非常重要，輔導老師一定要重點關注小學生的心理狀況。有些“低齡寄宿”小學生存在封閉的心理，害怕與老師同學交流；有的小學生則自律性比較差，不會和善平等地與同伴交流。對于這樣的問題，輔導老師一定要發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，通過與這些小學生進行接觸，走近他們的內(nèi)心世界，進而提供有針對性的指導和引導。對于那些已經(jīng)存在較為明顯的心理問題的小學生，要重點關照，防止問題的進一步擴大。（二）加強與其家長的聯(lián)系，做好低齡寄宿學生家庭教育。低齡寄宿學生在農(nóng)村小學生社會化過程中存在的問題，在很大程度上源于他們家庭生活的匱乏。有的家長把孩子送到附近的城市上學，雖然偶爾去看孩子，但見面的時間比較短。有的家庭夫妻雙方外出打工，往往只能一年甚至更長時間才能見到孩子。這樣，“低齡寄宿”農(nóng)村小學生的家庭生活時間非常短。老師可以對這些小學生提供服務，幫助他們和家長溝通，在一定程度上彌補小學生家庭生活的匱乏，減少家庭生活缺失帶來的不良影響。一是定期召開幫扶教師、寄宿生座談會，提高他們與人溝通的能力；二是定期讓寄宿學生與父母通話，匯報學習、生活、思想等情況，讓他們感受父母的關愛；三是利用電話、家訪等形式，指導家長或臨時監(jiān)護人加強與兒童溝通的方法技巧和教育方法。（三）充分利用學校資源，加強低齡寄宿學生的心理健康教育1.將心理健康教育融入課堂教育教學當中低齡的孩子喜歡圍著老師，和各科老師接觸頻繁，因此，學科教學應成為提高學生心理素質(zhì)的主陣地之一。教師在教學過程中，應立足于教材，結合學科特點，有意識地運用心理學的理論與方法，幫助學生提高學科學習中的認知、情感和行為習慣。2.營造寬松和諧的環(huán)境氛圍，讓學生心理受到潛移默化的影響（1）營造富有人文氣息的校園環(huán)境。校園環(huán)境是學校心育的隱性課程，對學生的心理發(fā)展起著熏陶作用。所以，校園的一草一木、每一幢樓房、每一面墻壁、每個角落都應給人以美的感受，如給每幢樓起名，設置文化長廊、英語角，張貼家鄉(xiāng)名人畫像等，使學生從中得到教育與心靈的凈化。良好的校園、班風建設，尤其能使學生的心理健康狀況得到改善和提高。（2）創(chuàng)造寬松和諧的班級環(huán)境。除了常規(guī)教育之外，還要注意在耳濡目染中促進學生的心理健康發(fā)展，這主要有賴于學生所處班級心理環(huán)境的狀況。營造班級心理環(huán)境，班主任是關鍵人物。首先，在教學實踐和日常生活中，班主任要不斷提高自己各方面的能力，保持積極向上、平和開朗的心態(tài)，用自己的人格魅力，對學生進行潛移默化。其次，班主任要愛心治班，真正關心每一位學生，真誠地與他們交往。心理學家蘇霍姆林斯基對認知與情感的關系，作了這樣一個生動而貼切的比喻：“情感如同肥沃的土地，知識的種子就播種在這個土地上?！狈催^來講，如果離開“情感”這塊“肥沃的土地”，也就結不出“良好地發(fā)展”的果實?？梢?，情感關懷在教育中處于相當重要的位置。學生的過分冷漠實際上是一種精神情感的失調(diào)，教師給以較多的情感關懷，可以收到明顯的調(diào)節(jié)療治效果。3.開展豐富多彩的文體活動，寓教于樂為了讓每個孩子都有一個健康的心理，樂觀地對待生活，提高學生的學習積極性，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，挖掘自主發(fā)展?jié)摿Γ瑢W校應該給學生提供一個獲得成功、展示風采的舞臺，創(chuàng)造一種團結協(xié)作、共同進步的校園氛圍，給學生更多自主支配的時間和參與各種活動的機會。（1）讀書活動。學校鼓勵學生充分利用教師的圖書角進行閱讀，博覽群書，開闊眼界。如組織舉辦成語接龍、講故事、朗讀等各種比賽。（2）看電視活動。開放學校電教室，組織學生觀看動畫片、戰(zhàn)斗故事等。在觀看過程中，教師要注意在場進行講解，通過形象的畫面，對學生進行思想教育。（3）參加體育活動。學校組織開展適合低年級學生的體育活動。如跑步、立定跳遠、跳繩等，并定期組織班級體育比賽。（4）書畫興趣小組。學校充分挖掘學校的校本課程，開展書畫興趣小組，讓具有較高書畫水平的教師，帶領有興趣愛好的學生，開展書畫興趣小組，滿足學生個性化發(fā)展需求。并選比較優(yōu)秀的作品到學校墻報和班級專欄上發(fā)表?？傊?，對農(nóng)村低齡寄宿小學生開展心理健康教育，必須結合農(nóng)村教育發(fā)展的形式和特點，同時，應與家長達成共識，獲得家長的支持和認同，鼓勵家長參與，創(chuàng)設出共同參與和支持的心理健康教育的環(huán)境與氛圍，我們的心理健康教育才能取得成效。如何在新課改中提高學生學習興趣，大面積提高學生成績，是擺在廣大英語教師面前的突出問題。下面介紹一下筆者在平時教學中積累的主要方法“分層教學法”。（一）分層教學的基本策略1.學生分層。按照學生的大致情況分成A、B、C三個層次。A層為上層生（20%）；B層為中層生（50%）；C層為下層生（30%）。這三個層次可以根據(jù)學生完成練習的動態(tài)變化互相流動。進步了，就進入上一層，退步了就到下一層。這樣對于C層生，可以激發(fā)他們的信心，促使其成為B層生；對于B層生，又讓他們認清“前有標兵，后有追兵”的形勢，從而自覺學習；讓A層生在確保自己優(yōu)勢和不斷進取的同時充當“領頭羊”，幫B、C兩層學生取得進步。2.施教分層。課堂教學分層是分層教學中最難操作的部分。通常，可以把課堂教學內(nèi)容分別標上“一星、二星和三星”，要求A層學生掌握全部內(nèi)容，B層學生掌握標有一、二星的內(nèi)容，C層學生掌握標有一星的內(nèi)容。當然教師要鼓勵學生挑戰(zhàn)高一層的知識，以獲得“跳一跳，摘到桃子”的成功感，從而激發(fā)他們的學習積極性。3.活動小組分層。（1）活動小組的組建。按學生的層次把他們分為若干個活動小組，以便開展內(nèi)外練習和輔導活動。比較有效的分級方法是以同組異質(zhì)為主，臨時同質(zhì)為輔。同質(zhì)建組在分組之始可能起點大致一樣，在經(jīng)過一段時間后同質(zhì)就會產(chǎn)生分化，表現(xiàn)出水平、速度等方面的不同。要讓教師及時的把學生歸入適當?shù)慕M別中是有困難的，而且同質(zhì)組中的學習困難生往往越來越?jīng)]有學習的自信。這就是所謂的“標簽效應”。因此，通常不用同質(zhì)組來進行分層。一般來說組內(nèi)包含不同層次的學生，層次高的學生可以幫助層次低的學生達到完成練習的目的。為了避免層次低的學生對層次高的學生產(chǎn)生依賴性，每隔一段時間（例如每兩周），以臨時同質(zhì)組的形式進行課堂練習，以測試學生的掌握程度。（2）分層測練的設計。分層練習的設計宜呈階梯上升。課本題，指基本照搬或稍做改動的課本練習；所謂遷移題，指與課本上習題題型相同，難度相同內(nèi)容相異的習題；所謂提高題，指有相當難度的練習。對不同層次的學生采取不同的策略：A層：多自學，挖潛能，快速解題，整理規(guī)律；B層：多鼓勵，勤反饋，快速批改，互助訂正；C層：低起點，降難度，當天面改，逐題弄清。分層測試設計為同卷分做和分卷分做。同一張卷子的題目由易到難，各人按自己認定的層次做一定量的題。各題題號前均標有星級。學生做題時一目了然，也可以挑戰(zhàn)自己做一些越級題。當做對了一些越級題時，學生也會受到一種莫大的鼓舞，激發(fā)了戰(zhàn)勝欲。有時也編印三份不同的練習供不同層次的學生做。其層次可由學生預先挑選，教師認定。測試題的編選應遵循以下的原則：①強化訓練原則。為了讓學生鞏固加深理解某一類詞匯、某個句型或為了突出某個內(nèi)容。分層練習的訓練題可以集中于一點，尤其是C層學生用的訓練題，以做全方位強化訓練。②滾動訓練原則。要使學生做到新舊知識連貫，減少遺忘，不斷積累知識以至逐步完善，在編選訓練題時應該編選一些新舊相通的練習，作滾動式遷移訓練。這種方式對B組學生尤為適合。③多樣訓練原則。為了防止機械性重復訓練使學生產(chǎn)生厭煩情緒，分層訓練題應當多樣化，可以從聽、說、讀、寫各個角度，用單詞、句型、對話、短文等各種形式進行訓練。還可以有體現(xiàn)機械性、復習性、活用性、能力性等的綜合題型。具體來說，同一組題目可以有易有難，同一個題目可以從不同角度提問，供學生挑選。4．課外輔導分層。課外輔導是課堂教學的有益補充。這種補充不應該是課堂的延時，更不能變相增加學生的負擔，而是根據(jù)不同層次的學生給予針對性輔導。對B、C層的學生，可幫助他們找出學習困難的癥結，檢查他們在知識上的缺陷和漏洞。特別是在新知識的學習上，應對他們加強“監(jiān)控”，確保他們不掉隊。還可以針對不同特點進行學法指導，不斷激發(fā)并強化其學習興趣，并引導他們逐漸將興趣轉化為穩(wěn)定的學習動機，樹立自信心，鍛煉克服困難的意志。對A層的學生，則主要培養(yǎng)他們的自學能力，在掌握好書本知識的前提下指導他們閱讀課外書籍，拓展文化背景知識，擴大詞匯量，提高閱讀和語言的綜合運用能力。（二）分層教學應注意的幾個問題1.師生達成共識。分層教學首先要求師生認識到個體間客觀存在的差異（individualdifferences），同時要求老師對學生、學生對自己能做出客觀、正確的評價，使不同層次的學生能真正準確定位，進入角色，避免“標簽效應”給B、C層學生帶來自卑感。2.加強學法指導。B、C層學生學習效率不高大多是學習方法不得當、自學能力差造成的。所以在分層教學時，老師要注重教法，更要研究學法，變“授人以魚”為“授人以漁”，使學生找到適合自身的特點的學習方法。3.持之以恒。分層教學對教師備課、批改作業(yè)以及編選練習題提出更高的要求，費時費力，缺乏連續(xù)性就不可能達到預想的效果?？傊?，只要持之以恒堅持下去，分層教學法一定會發(fā)揮它應有的作用，達到預想的目標。肥厚性梗阻性心肌病手術梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手術25前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一種遺傳異常所致的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量差、心源性猝死高、治療困難,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。HocM患者圍手術期面臨手術和麻醉的雙重打擊,風險大,預后差,■HocM患者圍手術期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手術麻醉要點做一綜述十分必要。前言26一、HOCM基礎知識1、HOcM的概念HocM是一種遺傳異常所致,以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚,動態(tài)左室流出道梗阻為特點的心肌病,臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、心律失常、暈厥、猝死等。本病常出現(xiàn)各種心律失常,其中大部分為室性心律失常。心律失常與左室流出道梗阻是猝死的主要原因。一、HOCM基礎知識272、HOCM的病理生理特點HocM是常染色體的顯性遺傳病,肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因索病部位多見于左室,也可見左右室流出道梗阻并存,因此心排里受阻。該病主要病理改變?yōu)榧∩y2J正常人室問隔與左室后壁厚度大致相等,一般小于12mn典型的HocM為室問隔非對稱性增厚,厚度達15mm,室問隔肥厚與左室后壁不成比例,兩者大于13-15:1肥厚的室問隔向左室流出道突出,收前向運動,使左室瓷道變形、狹窄3]要表現(xiàn)室需培強收力以作代償,因此出現(xiàn)代臨床上根據(jù)流出道梗陽將本病分為兩型:①靜息梗陽型:亥制時左室流出道收壓力階差大于50mmHg②隱匿梗型:安靜時左室澆出道無收壓力階差(0-30mmHg),但VaLsalva動作或異丙腎上象素實驗室大于50mmHg動圖或心導管檢查可以確診肥厚性梗阻性心肌病,并了解梗陽嚴重程度。當室問隔與左室后壁之比為13:付時,診斷的特異性90%;室間隔厚度達15mm以上可作出診斷[42、HOCM的病理生理特點283、梗阻發(fā)生的病理生理學機制左心室流出道(eftventricularoutflowtract,LVoT)一般是指從左室心尖部至主動脈瓣環(huán)之間的通道。根據(jù)肥厚心肌的分布情況,梗阻可發(fā)生在LvOT的不同部位,包括:①二尖瓣水平梗阻,與二尖瓣葉及腱索收縮期前向運動(systolicanteriormotion,sAM)有關;②左心室中部梗阻(收縮期心室中部心臟消失);③心尖部梗阻(收縮期心尖部心臟閉塞),為LVOT下部梗阻。3、梗阻發(fā)生的病理生理學機制293.1二尖瓣水平梗阻二尖瓣水平的梗阻最具特征性,最常見的是室間隔基底部肥厚所致的梗阻,可造成LVOT上端的梗阻,并且當左室收縮時可使其流出道口面積進一步減少。通?；颊叩亩獍耆~長度超過其正常值范圍,乳頭肌發(fā)生前向及內(nèi)向(向心室腔中心)的移位,而乳頭肌內(nèi)向移位?？墒苟?/p>