膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓課程課件

膽道系統(tǒng)疾病

DiseasesofBiliarytract肝膽外科

溫新元膽道系統(tǒng)疾病

Diseas先天性疾病感染性疾病代謝性疾病腫瘤寄生蟲病先天性疾病解剖生理解剖生理解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管（左右肝管的不同點90度-150度導致結(jié)石的發(fā)病率差異）2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊（肝外膽管的分段）3.膽囊及膽囊三角（Calot三角)膽囊分頸、體、底部(Hartmann)膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓課程課件生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊影像診斷

（DiagnosisofImage）影像診斷

（DiagnosisofImage）B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%

肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術中B超：引導穿刺、取石B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>9X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術（Percutaneous(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。

2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic自下而上了(六)術中、術后直接膽管造影術術中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無創(chuàng)檢查：(六)術中、術后直接膽管造影術(七)CT：為無創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三先天性膽管擴張癥

女性多見男:女=1:3~4先天性膽管擴張癥病因:1.先天性胰膽管合流異常2.先天性膽道發(fā)育不良3.遺傳因素病因:病理Ⅰ型囊性擴張Ⅱ型息室樣擴張Ⅲ型膽總管開口部囊性脫垂Ⅳ型肝內(nèi)外膽管擴張Ⅴ型肝內(nèi)膽管擴張(Caroli病)病理臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作）

腹痛.右上腹持續(xù)性鈍痛腹部包塊.80%黃疸.間歇性臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作）并發(fā)癥結(jié)石形成（50%）

癌變（癌變率10%成人可達20%）感染肝硬化囊腫破裂診斷及治療并發(fā)癥膽石癥膽囊結(jié)石/膽管結(jié)石分類:膽固醇結(jié)石/

膽色素結(jié)石/

混合性結(jié)石膽石癥膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊功能異常：粘膜功能異常，收縮功能異常，膽汁淤積和膽泥形成胃大部切除術后、迷走神經(jīng)切除術后等。（三）促成核因子的存在病因（一）代謝改變1.膽固醇過飽和：2．膽紅素增高癥：（

病理（一）急性膽囊炎

膽囊管梗阻↓

內(nèi)壓升高↓

粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓

波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓

血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓

膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復發(fā)作膽囊纖維組織增生↓

膽囊管閉塞慢性炎細胞浸潤↓

膽囊積水膽囊萎縮(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復發(fā)作(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛（膽絞痛的特點）常于進食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐等消化道癥狀2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，

MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊(膽囊積液——白膽汁）3．輔助檢查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：膽囊增大，壁增厚，雙層（雙軌征）臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷（二）慢性膽囊炎1．癥狀：鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、急性闌尾炎3、急性胰腺炎4、右側(cè)胸膜炎鑒別診斷：治療（一）急性膽囊炎1．非手術治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等

治療（一）急性膽囊炎1．非手術治療：用于單純性膽囊炎2．手術治療：非手術治療后癥狀加重者

(1)膽囊切除術：發(fā)病72h以內(nèi)

(2)膽囊造瘺術：發(fā)病>72h或術中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：

疑有膽總管結(jié)石者

（4）腹腔鏡膽囊切除術

2．手術治療：非手術治療后癥狀加重者

(1)膽囊切除術：發(fā)病腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術膽囊結(jié)石的并發(fā)癥（1）結(jié)石性急性膽囊炎（2）繼發(fā)性膽管結(jié)石（3）膽囊腸道瘺（4）Mirizzi綜合征（5）膽囊結(jié)石與胰腺炎膽囊結(jié)石的并發(fā)癥（1）結(jié)石性急性膽囊炎膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術中捫到膽總管結(jié)石c．術前、術中造影見膽總管結(jié)石d．術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬膽總管探查指征：a．有黃疸病史1．手術治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2．非手術治療：無癥狀或有手術禁忌癥者

(1)低脂飲食

(2)利膽

(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸

(4)超聲碎石治療

(5)中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石1．手術治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除（二）慢性膽囊炎、膽囊靜息性膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并糖尿病靜息性膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓課程課件膽管結(jié)石：繼發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石部位分為肝外膽管結(jié)石（膽管遠端）肝內(nèi)膽管結(jié)石（左外葉及右后葉）膽管結(jié)石：繼發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：梗阻病因膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：（病理

原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化病理原發(fā)性膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀（Reynoids)肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑

1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴張，可見結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴張（二）體征：（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑鑒別診斷1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹癌和胰頭癌鑒別診斷1.腎絞痛治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術（ENBD）

或PTCD（1）術前準備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：2．其他：內(nèi)窺（二）擇期手術的治療原則1．手術治療原則：(1)盡可能取盡結(jié)石

(2)解除膽管梗阻狹窄

(3)保證術后膽管引流通暢方法:(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。

(2)內(nèi)引流術：膽管空腸Roux-Y吻合

(3)肝葉部分切除術注意：可行術中膽道鏡檢或術中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等（二）擇期手術的治療原則1．手術治療原則：(1)盡可能取2．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結(jié)合治療：2．溶石療法：3．機械取石方法：4．中西醫(yī)結(jié)合治療：手術方式1.膽總管切開取石加T管引流術2.膽腸吻合術：Roux-en-Y3.Oddi括約肌成形術4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術手術方式1.膽總管切開取石加T管引流術T型管的處理注意事項

觀察記錄時間造影及造影注意事項T型管的處理注意事項

觀察記錄膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTract）膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTr病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道

完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心

無黃疸

細菌進入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣體征輕間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.實驗室檢查：

WBC輕度升高，嗜酸粒細胞升高臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒別診斷：膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻上消化道穿孔診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒治療1．非手術治療：解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲、利膽2．手術治療：非手術治療無效伴膽道感染治療1．非手術治療：2．手術治療：膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊息肉分類腫瘤性息肉：腺瘤/腺癌非腫瘤性息肉：膽固醇息肉/炎性息肉腺肌病膽囊息肉分類惡性病變的危險因素直徑超過1cm，年齡大于50歲，單發(fā)病變，息肉逐漸增大，合并膽囊結(jié)石。手術原則惡性病變的危險因素膽囊腺瘤：約占1.1%，癌變率1.5%膽囊腺瘤：約占1.1%，癌變率1.5%膽囊癌好發(fā)大于50歲，女性多見病因：結(jié)石/腺瘤病理：好發(fā)部位-體和低部分型；硬癌，乳頭狀癌，粘液癌，未分化癌，鱗狀細胞癌，混合性癌。臨床表現(xiàn)：早期多無明顯癥狀輔助檢查：CA199,125,超聲治療：膽囊癌好發(fā)大于50歲，女性多見膽管癌分類：肝內(nèi)膽管癌/肝外膽管癌（以一級膽管為界）肝外膽管癌：高位，中段和低位膽管癌分類：肝內(nèi)膽管癌/肝外膽管癌（以一級膽管為界）病因不明，多發(fā)于50~70歲，男女比1.4：1與結(jié)石感染先天性疾病有關病因不明，多發(fā)于50~70歲，男女比1.4：1肝門部膽管癌的分型肝門部膽管癌的分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型肝門部膽管癌II型I型III型IV型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型Ⅴ型II型I型III型IV型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型Ⅴ病例1．左肝囊腺癌（術前）病例1．左肝囊腺癌（術前）病理乳頭狀癌/結(jié)節(jié)狀癌/彌漫性癌——95%腺癌病理乳頭狀癌/結(jié)節(jié)狀癌/彌漫性癌——95%腺癌臨床表現(xiàn)黃疸膽囊腫大肝大膽道感染實驗室檢查影像學檢查：超聲，CT,MRCP,臨床表現(xiàn)黃疸治療手術方式膽管癌切除術：上，中，下擴大根治術減黃手術非手術膽道引流：PTCD，支架植入，ERCP治療手術方式1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠展現(xiàn)在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你膽道系統(tǒng)疾病

DiseasesofBiliarytract肝膽外科

溫新元膽道系統(tǒng)疾病

Diseas先天性疾病感染性疾病代謝性疾病腫瘤寄生蟲病先天性疾病解剖生理解剖生理解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管（左右肝管的不同點90度-150度導致結(jié)石的發(fā)病率差異）2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊（肝外膽管的分段）3.膽囊及膽囊三角（Calot三角)膽囊分頸、體、底部(Hartmann)膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓課程課件生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊影像診斷

（DiagnosisofImage）影像診斷

（DiagnosisofImage）B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%

肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術中B超：引導穿刺、取石B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>9X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術（Percutaneous(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。

2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic自下而上了(六)術中、術后直接膽管造影術術中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無創(chuàng)檢查：(六)術中、術后直接膽管造影術(七)CT：為無創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三先天性膽管擴張癥

女性多見男:女=1:3~4先天性膽管擴張癥病因:1.先天性胰膽管合流異常2.先天性膽道發(fā)育不良3.遺傳因素病因:病理Ⅰ型囊性擴張Ⅱ型息室樣擴張Ⅲ型膽總管開口部囊性脫垂Ⅳ型肝內(nèi)外膽管擴張Ⅴ型肝內(nèi)膽管擴張(Caroli病)病理臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作）

腹痛.右上腹持續(xù)性鈍痛腹部包塊.80%黃疸.間歇性臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作）并發(fā)癥結(jié)石形成（50%）

癌變（癌變率10%成人可達20%）感染肝硬化囊腫破裂診斷及治療并發(fā)癥膽石癥膽囊結(jié)石/膽管結(jié)石分類:膽固醇結(jié)石/

膽色素結(jié)石/

混合性結(jié)石膽石癥膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊功能異常：粘膜功能異常，收縮功能異常，膽汁淤積和膽泥形成胃大部切除術后、迷走神經(jīng)切除術后等。（三）促成核因子的存在病因（一）代謝改變1.膽固醇過飽和：2．膽紅素增高癥：（

病理（一）急性膽囊炎

膽囊管梗阻↓

內(nèi)壓升高↓

粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓

波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓

血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓

膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復發(fā)作膽囊纖維組織增生↓

膽囊管閉塞慢性炎細胞浸潤↓

膽囊積水膽囊萎縮(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復發(fā)作(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛（膽絞痛的特點）常于進食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐等消化道癥狀2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，

MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊(膽囊積液——白膽汁）3．輔助檢查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：膽囊增大，壁增厚，雙層（雙軌征）臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷（二）慢性膽囊炎1．癥狀：鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、急性闌尾炎3、急性胰腺炎4、右側(cè)胸膜炎鑒別診斷：治療（一）急性膽囊炎1．非手術治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等

治療（一）急性膽囊炎1．非手術治療：用于單純性膽囊炎2．手術治療：非手術治療后癥狀加重者

(1)膽囊切除術：發(fā)病72h以內(nèi)

(2)膽囊造瘺術：發(fā)病>72h或術中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：

疑有膽總管結(jié)石者

（4）腹腔鏡膽囊切除術

2．手術治療：非手術治療后癥狀加重者

(1)膽囊切除術：發(fā)病腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術膽囊結(jié)石的并發(fā)癥（1）結(jié)石性急性膽囊炎（2）繼發(fā)性膽管結(jié)石（3）膽囊腸道瘺（4）Mirizzi綜合征（5）膽囊結(jié)石與胰腺炎膽囊結(jié)石的并發(fā)癥（1）結(jié)石性急性膽囊炎膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術中捫到膽總管結(jié)石c．術前、術中造影見膽總管結(jié)石d．術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬膽總管探查指征：a．有黃疸病史1．手術治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2．非手術治療：無癥狀或有手術禁忌癥者

(1)低脂飲食

(2)利膽

(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸

(4)超聲碎石治療

(5)中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石1．手術治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除（二）慢性膽囊炎、膽囊靜息性膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并糖尿病靜息性膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓課程課件膽管結(jié)石：繼發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石部位分為肝外膽管結(jié)石（膽管遠端）肝內(nèi)膽管結(jié)石（左外葉及右后葉）膽管結(jié)石：繼發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：梗阻病因膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：（病理

原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化病理原發(fā)性膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀（Reynoids)肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑

1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴張，可見結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴張（二）體征：（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑鑒別診斷1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹癌和胰頭癌鑒別診斷1.腎絞痛治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術（ENBD）

或PTCD（1）術前準備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：2．其他：內(nèi)窺（二）擇期手術的治療原則1．手術治療原則：(1)盡可能取盡結(jié)石

(2)解除膽管梗阻狹窄

(3)保證術后膽管引流通暢方法:(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。

(2)內(nèi)引流術：膽管空腸Roux-Y吻合

(3)肝葉部分切除術注意：可行術中膽道鏡檢或術中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等（二）擇期手術的治療原則1．手術治療原則：(1)盡可能取2．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結(jié)合治療：2．溶石療法：3．機械取石方法：4．中西醫(yī)結(jié)合治療：手術方式1.膽總管切開取石加T管引流術2.膽腸吻合術：Roux-en-Y3.Oddi括約肌成形術4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術手術方式1.膽總管切開取石加T管引流術T型管的處理注意事項

觀察記錄時間造影及造影注意事項T型管的處理注意事項

觀察記錄膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTract）膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTr病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道

完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心

無黃疸

細菌進入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣體征輕間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.實驗室檢查：

WBC輕度升高，嗜酸粒細胞升高臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒別診斷：膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻上消化道穿孔診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒治療1．非手術治療：解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲、利膽2．手術治療：非手術治療無效伴膽道感染治療1．非手術治療：2．手術治療：膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊息肉分類腫瘤性息肉：腺瘤/腺癌非腫瘤性息肉：膽固醇息肉/炎性息肉腺肌病膽囊息肉分類惡性病變的危險因素直徑超過1cm，年齡大于50歲，單發(fā)病變，息肉逐漸增大，合并膽囊結(jié)石。手術原則惡性病變的危險因素膽囊腺瘤：約占1.1%，癌變率1.5%膽囊腺瘤：約占1.1%，癌變率1.5%膽囊癌好發(fā)大于50歲，女性多見病因：結(jié)石/腺瘤病理：好發(fā)部位-體和低部分型；硬癌，乳頭狀癌，粘液癌，未分化癌，鱗狀細胞癌，混合性癌。臨床表現(xiàn)：早期多無明顯癥狀輔助檢查：CA199,125,超聲治療：膽囊癌好發(fā)大于50歲，女性多見膽管癌分類：肝內(nèi)膽管癌/肝外膽管癌（以一級膽管為界）肝外膽管癌：高位，中段和低位膽管癌分類：肝內(nèi)膽管癌/肝外膽管癌（以一級膽管為界）病因不明，多發(fā)于50~70歲，男女比1.4：1與結(jié)石感染先天性疾病有關病因不明，多發(fā)于50~70歲，男女比1.4：1肝門部膽管癌的分型肝門部膽管癌的分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette