結(jié)核病流行和防治對策培訓(xùn)課件

2022/12/151結(jié)核病的嚴重危害

歷史上的結(jié)核病流行結(jié)核病流行的生物學(xué)環(huán)節(jié)結(jié)核病的傳染源2022/12/141結(jié)核病的嚴重危害歷2022/12/152影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素結(jié)核病主要是人群之間的傳染病，發(fā)生結(jié)核桿菌傳播取決于傳染源的排菌情況：1）排菌量2）排出飛沫的大小3）患者病變與癥狀咳嗽時，每次排出飛沫數(shù)約為3500個一次噴嚏則可排出飛沫達100萬個平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽4）接觸的密切程度5）環(huán)境因素2022/12/142影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素結(jié)核病主要是2022/12/153傳播途徑1．飛沫傳染

2．再生氣溶膠（塵埃）傳染3．消化道傳染易感者2022/12/143傳播途徑1．飛沫傳染3．消化道傳染易2022/12/154化療在防治措施中的作用化療時代前結(jié)核病的治療主要是休養(yǎng)和外科療法，二十世紀抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀元?；瘜W(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學(xué)的管理是治愈病人，消除傳染和控制結(jié)核病流行的最有效措施?；煏r代前結(jié)核病的治愈率只有25％，世界衛(wèi)生組織推薦的短程督導(dǎo)化療(DOTS)可達到85％以上的治愈率，使結(jié)核病控制措施取得良好的效果。短程化療方案更使結(jié)核病人的療程縮短至6～8個月，治療2個月的痰菌陰轉(zhuǎn)率即達到80％以上，因此，大大地縮短了肺結(jié)核病人的傳染期，在結(jié)核病控制上起到了重要作用。2022/12/144化療在防治措施中的作用化療時代前結(jié)核病2022/12/155WHO目標到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止上升趨勢并逐步下降與千年發(fā)展目標相關(guān)并由控制結(jié)核伙伴關(guān)系通過的具體目標：到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基線上降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病(每100萬人口中1個病人)2022/12/145WHO目標到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止2022/12/156結(jié)核病的疫情預(yù)測模型

結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率治療覆蓋率完成治療率治愈率病死率

2022/12/146結(jié)核病的疫情預(yù)測模型結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率2022/12/157全球DOTS目標

（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標完成70%63%

（中國的貢獻為40%）新涂陽病人治愈率指標完成85%78%

（中國:94%）2022/12/147全球DOTS目標

（2007年）新涂2022/12/158近年來全球結(jié)核病控制的進展2005年在世界范圍結(jié)核病發(fā)病率首次趨于平穩(wěn)

142/10萬（2004年）

139/10萬（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率比2000年增加了一倍新涂陽病人治愈率達到了77%2022/12/148近年來全球結(jié)核病控制的進展2022/12/159估算結(jié)核病發(fā)病率Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49EstimatednewTBcases

(allforms)per100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2006.Allrightsreserved非洲區(qū)31%西太區(qū)21%東南亞區(qū)34%歐洲區(qū)5%東地中海區(qū)6%美洲區(qū)

3%2022/12/149估算結(jié)核病發(fā)病率Noestimate2022/12/1510050100150200250300350400199019921994199619982000200220042006每100萬人口病例數(shù)非洲東南亞全世界西太區(qū)東地中海歐洲美洲每百萬人口病例數(shù)024681019901994199820022006

發(fā)病率平穩(wěn)或緩慢下降9.152022/12/14100501001502002503002022/12/1511耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議中國衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織、比爾及梅琳達?蓋茨基金會聯(lián)合舉辦。來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。主要討論耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病控制有關(guān)問題，強調(diào)政府承諾，共同面對全球結(jié)核病控制領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。

2022/12/1411耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議5%)表示ADR發(fā)生需要報告。平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會動員行動。70%63%有關(guān)部門統(tǒng)計利福平不良反應(yīng)3192例，75.咳嗽時，每次排出飛沫數(shù)約為3500個0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。3、TB-HIV雙重感染采用活動性結(jié)核病的治療方案，但由于藥物的相互作用，同步治療非常困難。a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；新藥一個月獲得的療效相當(dāng)于傳統(tǒng)藥物兩個月獲得的療效。來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。l)確?！鞍研l(wèi)生納入所有政策”；k)加強監(jiān)測、監(jiān)督和評估協(xié)作體系;利用檢測痰標本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果的方法，該方法簡單，價格低廉；f)確保所有的公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)均遵循國家政策正確地管理結(jié)核病和耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者；耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1512加快開發(fā)新的技術(shù)方法

《全球控制結(jié)核計劃（2006~2015）》（簡稱“全球計劃”）估計，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗。結(jié)核病預(yù)防、檢測和治療需要

新的方法耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議2022/12/12022/12/1513當(dāng)前抗結(jié)核病藥物的主要問題1、活動性肺結(jié)核病的治療需要4種藥物6個月的督導(dǎo)化療

，未完成療程可能導(dǎo)致耐藥性結(jié)核病，出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病。2、耐多藥結(jié)核病長期聯(lián)合用藥至18~24個月，藥物選用困難，有效藥物少,不良反應(yīng)大,治愈率低,價格昂貴。一旦出現(xiàn)廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)，治療極為困難。3、TB-HIV雙重感染采用活動性結(jié)核病的治療方案，但由于藥物的相互作用，同步治療非常困難。4、潛伏性結(jié)核病(LatentTB)采用9個月異煙肼化學(xué)預(yù)防，治療效果不滿意。2022/12/1413當(dāng)前抗結(jié)核病藥物的主要問題1、活動性2022/12/1514新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)

1、新一代抗結(jié)核藥物研究的目的

縮短結(jié)核病的療程,便于用藥(每天一次，最好每周一次);對敏感和耐藥性結(jié)核病都有效；與HIV/AIDS藥物兼容(較低的P450酶相互作用)；可用于潛伏性結(jié)核病的治療。2、新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)的原則

遵循三個原則（3A原則），即價格便宜，供應(yīng)充足，使用廣泛2022/12/1414新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)1、新一2022/12/1515新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標1、近期目標采用4個月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。3、長期目標探索2個星期療程的治療方案，采用專門針對耐藥性的藥物組成的新藥組合。2022/12/1415新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標1、2022/12/1516抗結(jié)核新藥

臨床試驗加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗前

雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中

硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio

2022/12/1416抗結(jié)核新藥臨床試驗2022/12/1517抗結(jié)核新藥莫西沙星（Moxifloxacin）奎諾酮類抗菌素有很強的抗結(jié)核桿菌活性，臨床前實驗表明MRZ組合可能把療程縮短到4個月，臨床使用超過６千萬人次，安全性好，已開始進行Ⅲ期臨床試驗以評估莫西沙星對成年肺結(jié)核涂陽病人的療效。硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）將于近期進入第二階段臨床試驗，具有很強殺菌活性，對藥物敏感和耐藥性結(jié)核病均有效，特別是對耐藥的結(jié)核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開始臨床實驗，預(yù)計于2013年申請藥物審批。

2022/12/1417抗結(jié)核新藥莫西沙星（Moxiflox2022/12/1518抗結(jié)核新藥R207910，屬于二芳基喹啉類抗生素的一種。這種新藥的治療機制和傳統(tǒng)的藥物完全不同，它是通過抑制為肺結(jié)核菌提供能量的三磷酸腺苷酶來治療肺結(jié)核。試驗表明，新藥物R207910比傳統(tǒng)的療法更有效，這種藥能長期存留在體內(nèi)，可以減少劑量和服用次數(shù)。新藥一個月獲得的療效相當(dāng)于傳統(tǒng)藥物兩個月獲得的療效。2022/12/1418抗結(jié)核新藥R207910，屬于二芳基2022/12/1519新診斷技術(shù)方法

參比實驗室液體培養(yǎng)系統(tǒng)和DST,Speciation試驗,基于噬菌體的

DST,手動NAAT,自動

NAAT,尿液核酸擴增基層實驗室

一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術(shù)衛(wèi)生站

尿液抗原檢測,抗體檢測試驗2022/12/1419新診斷技術(shù)方法參比實驗室2022/12/1520結(jié)核病實驗室快速診斷

有多種新型的，尤其適合于發(fā)展中國家的結(jié)核病快速診斷和耐藥診斷的方法引起關(guān)注。對痰標本進行原位雜交（MAC-FISH）1小時內(nèi)查出結(jié)核菌的方法，相對于常規(guī)的抗酸染色法，敏感性和特異性都大幅度提高；利用檢測痰標本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果的方法，該方法簡單，價格低廉；應(yīng)用環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；全自動化的分子燈塔法進行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。2022/12/1420結(jié)核病實驗室快速診斷2022/12/1521疫苗

理想疫苗的要求：安全經(jīng)濟；不影響PPD用于診斷；有保護性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護性；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性未來可得的疫苗：

修飾的BCG、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗2022/12/1421疫苗理想疫苗的要求：未來可2022/12/1522疫苗的研究進展

四種結(jié)核病疫苗經(jīng)過實驗室的研究，顯示出較好的免疫保護作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運載的疫苗；重組的卡介苗;結(jié)核桿菌的缺陷株或減毒株。

2022/12/1422疫苗的研究進展能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性化學(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；耐藥病人治療管理的有關(guān)問題夏愔愔、詹思延等分析國內(nèi)1996-2005年的文獻117篇。0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。蛋白或融合蛋白；按百分制計分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.0%)出現(xiàn)了嚴重的肝毒性反應(yīng)，總病死率是4.來自于綜合醫(yī)院者153起，占49.0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議共55起藥品不良反應(yīng)，有關(guān)部門統(tǒng)計利福平不良反應(yīng)3192例，出現(xiàn)耳鳴4例，單次小劑量的應(yīng)用有保護性；耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議2022/12/1523中國是結(jié)核病高負擔(dān)國家之一

2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查450萬活動性肺結(jié)核病人

150萬涂片陽性肺結(jié)核病人

2003年WHO估算中國140萬新活動性肺結(jié)核病人

60萬涂片陽性肺結(jié)核病人

能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性2022/12/1422022/12/1524當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題痰培養(yǎng)在病人發(fā)現(xiàn)工作中的作用規(guī)范治療方案使用中的問題耐藥病人治療方案關(guān)注藥品不良反應(yīng)2010年全國流調(diào)的必要性和可行性2022/12/1424當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題痰培養(yǎng)在病2022/12/1525結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)WHO控制結(jié)核病戰(zhàn)略(TheStopTBStrategy)中要求

實現(xiàn)對高質(zhì)量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及采用質(zhì)量保證的細菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人問題在于實驗室條件和相關(guān)的支持，當(dāng)前在發(fā)展中國家只有少數(shù)實驗室能開展痰培養(yǎng)2022/12/1425結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)WHO控制結(jié)核病戰(zhàn)略2022/12/1526問題1、對治療失敗病例應(yīng)如何治療？2、沒有條件做痰培養(yǎng)和藥敏試驗時怎么辦？3、二線抗結(jié)核藥物的選用原則？4、規(guī)范方案和個體治療的適用性？5、抗結(jié)核藥的分級管理和使用的可能性？2022/12/1426問題1、對治療失敗病例應(yīng)如何治療？2022/12/1527結(jié)核病耐藥基線調(diào)查

2007年～2008年在全國范圍開展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%。估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80％為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。2022/12/1427結(jié)核病耐藥基線調(diào)查22022/12/1528正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK氟喹諾酮類藥物MFX莫西沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對氨水楊酸鈉CS環(huán)絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺(未被推薦為常規(guī)用藥)氯法齊明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉維酸,氨硫脲,亞胺培南/西司他丁,大劑量異煙肼,克拉霉素藥物的層次:2022/12/1428正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-T2022/12/1529我國常用的抗結(jié)核二線藥我國常用的抗結(jié)核二線藥為卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、氟喹諾酮類（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫異煙胺（1321th）、對氨水楊酸鈉、對氨水楊酸異煙肼等。2022/12/1429我國常用的抗結(jié)核二線藥我國常用的抗結(jié)2022/12/1530耐藥病人治療的要點適當(dāng)?shù)闹委煼桨溉讨苯用嬉暥綄?dǎo)下的治療(DOT)不良反應(yīng)的監(jiān)測和早期管理足夠的人力資源（數(shù)量和質(zhì)量）耐藥病人治療管理的有關(guān)問題2022/12/1430耐藥病人治療的要點耐藥病人治療管理的2022/12/1531耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病發(fā)生的可能原因不規(guī)范治療的原因：缺乏訓(xùn)練有素及目標明確的醫(yī)療衛(wèi)生人員來為患者提供合理治療和支持；提供結(jié)核病防治服務(wù)的各部門之間協(xié)調(diào)不夠；部分公私醫(yī)療機構(gòu)沒有落實國家政策；對一線和二線抗結(jié)核藥物的銷售和使用監(jiān)管不力；生產(chǎn)商不遵守藥品監(jiān)管部門的嚴格標準和世衛(wèi)組織資格預(yù)審規(guī)劃采用的標準；固定劑量復(fù)合制劑尚未獲得廣泛使用，或者沒有充分實現(xiàn)在直接面視下督導(dǎo)服用單劑量的板式組合藥；對圍繞結(jié)核病問題的倡導(dǎo)、傳播和社會動員活動不夠重視。2022/12/1431耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病發(fā)生的可能原因2022/12/1532耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；b)確保消除資金障礙，使所有結(jié)核病患者享有公平的治療；c)確保制定耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病管理和治療的綜合框架；d)提供結(jié)核病、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的診斷、治療和關(guān)懷服務(wù)；e)強化實驗室系統(tǒng)；f)確保所有的公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)均遵循國家政策正確地管理結(jié)核病和耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者；g)感染控制政策在所有衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行；2022/12/1432耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1533耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃h)確保一線和二線抗結(jié)核藥品符合世衛(wèi)組織資格預(yù)審標準或藥品監(jiān)管機構(gòu)的嚴格標準并充足供應(yīng)；確保在促進治療依從性的系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用固定劑量復(fù)合制劑，或者在督導(dǎo)服藥人員的直接面視督導(dǎo)下使用單劑量的板式組合藥；i)為了實現(xiàn)千年發(fā)展目標，支持發(fā)展中國家建立生產(chǎn)達到世衛(wèi)組織資格預(yù)審規(guī)劃標準的抗結(jié)核病復(fù)合制劑制藥廠，確保防止和控制耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的藥物充足供應(yīng)；j)加強藥品監(jiān)管機制,藥品只憑處方才可獲得藥品；k)加強監(jiān)測、監(jiān)督和評估協(xié)作體系;l)確?！鞍研l(wèi)生納入所有政策”；m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會動員行動。2022/12/1433耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1534關(guān)注藥品不良反應(yīng)一、“藥品不良反應(yīng)”的定義國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年3月4日頒布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與管理辦法》藥品不良反應(yīng)定義為：“合格藥品在正常用法、用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！?022/12/1434關(guān)注藥品不良反應(yīng)一、“藥品不良反應(yīng)”2022/12/1535二、藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率

國外報告抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為3%~10%。英國OrmerodLP等報告需改變治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.1%。不良反應(yīng)以肝損害和變態(tài)反應(yīng)居多，肝損害的發(fā)生率大多在3%到10%之間。西班牙TostJR等發(fā)現(xiàn)3510病人中,有106人(3.0%)出現(xiàn)了嚴重的肝毒性反應(yīng)，總病死率是4.7%。2022/12/1435二、藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率2022/12/1536國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年11月至2006年2月發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》10期，共55起藥品不良反應(yīng)，其中報告阿米卡星注射液不良反應(yīng)98例，出現(xiàn)耳鳴4例，聽力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，過敏性休克等7例，其中死亡4例。2022/12/1436國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標完成g)感染控制政策在所有衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行；聽力下降15例，2、中期目標由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議（中國的貢獻為40%）耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。（1/10萬）(%)按百分制計分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.與HIV/AIDS藥物兼容(較低的P450酶相互作用)；有保護性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；部分公私醫(yī)療機構(gòu)沒有落實國家政策；其中報告阿米卡星注射液不良反應(yīng)98例，確保在促進治療依從性的系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用固定劑量復(fù)合制劑，或者在督導(dǎo)服藥人員的直接面視督導(dǎo)下使用單劑量的板式組合藥；m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會動員行動。一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術(shù)耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議2022/12/1537有關(guān)部門統(tǒng)計利福平不良反應(yīng)3192例，其中肝損害878例，占27.5%，出現(xiàn)后遺癥29例，死亡9例。利福平不良反應(yīng)調(diào)查309起，來自于胸科醫(yī)院119起，占38.5%，來自于綜合醫(yī)院者153起，占49.5%，來自于傳染病醫(yī)院者35起，占11.3%，其它單位2起。同時列為懷疑藥品者133起（43.0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalo2022/12/1538夏愔愔、詹思延等分析國內(nèi)1996-2005年的文獻117篇。83636病人抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)10558例，總發(fā)生率為12.62%。其中肝損害的發(fā)生率為11.90%。乙型肝炎病毒標志物陽性或曾有肝病史的結(jié)核病人，其肝損害發(fā)生率明顯高于一般結(jié)核病人。肝損害不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸較好85.84%病人的不良反應(yīng)治愈。有0.53%的病人遺留后遺癥，1.37%的病人因嚴重肝損害而死亡。2022/12/1438夏愔愔、詹思延等分析國內(nèi)1996-22022/12/1539我國每年新登記發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人90萬左右，以10%的不良反應(yīng)發(fā)生率計算，即將有約9萬人出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中可能有1200人以上因肝損害等死亡。將對結(jié)核治療造成影響，如因停藥而延遲治療或加重病情，最終導(dǎo)致結(jié)核短程化療失敗直至死亡等。2022/12/1439我國每年新登記發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人90萬左2022/12/1540三、提高對藥品不良反應(yīng)知識的認識調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.9%表示對以往所服用藥物的ADR知道的比較清楚,人群對ADR發(fā)生的判斷正確率在60%以上,絕大多數(shù)調(diào)查對象(占88.5%)表示ADR發(fā)生需要報告。對綜合性醫(yī)院299名不同職稱的醫(yī)師、護師和藥師進行問卷調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員對合理使用抗菌藥物知識了解和掌握的程度。按百分制計分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.4±14.7。2022/12/1440三、提高對藥品不良反應(yīng)知識的認識2022/12/15412010年全國流調(diào)的必要性和可行性全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的作用推算全國結(jié)核病人數(shù)

提出全國結(jié)核病防治規(guī)劃措施提出全國結(jié)核病防治規(guī)劃目標預(yù)測結(jié)核病流行趨勢2022/12/14412010年全國流調(diào)的必要性和可行性全2022/12/1542

中國結(jié)核病疫情

（2000年）

活動性肺結(jié)核患病率367/10萬菌陽肺結(jié)核患病率160/10萬

涂陽肺結(jié)核患病率122/10萬結(jié)核病死亡率9.8/10萬

肺結(jié)核死亡率8.8/10萬耐藥率

初始耐藥率18.6%繼發(fā)耐藥率46.5%2022/12/1442中國結(jié)核病疫情

（20002022/12/1543患病率的變化趨勢

標化患病率年均遞降率（1/10萬）(%)19791990200079-9090-2000活動性7965233003.75.4涂陽218134974.33.2菌陽---177124---3.62022/12/1443患病率的變化趨勢

2022/12/1544耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議中國衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織、比爾及梅琳達?蓋茨基金會聯(lián)合舉辦。來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。主要討論耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病控制有關(guān)問題，強調(diào)政府承諾，共同面對全球結(jié)核病控制領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。

2022/12/1444耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長2022/12/1545抗結(jié)核新藥

臨床試驗加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗前

雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中

硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio

2022/12/1445抗結(jié)核新藥臨床試驗2022/12/1546疫苗

理想疫苗的要求：安全經(jīng)濟；不影響PPD用于診斷；有保護性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護性；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性未來可得的疫苗：

修飾的BCG、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗2022/12/1446疫苗理想疫苗的要求：未來可全自動化的分子燈塔法進行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio血尿、蛋白尿等7例，三、提高對藥品不良反應(yīng)知識的認識d)提供結(jié)核病、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的診斷、治療和關(guān)懷服務(wù)；到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議（1/10萬）(%)一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術(shù)1、近期目標采用4個月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。2、沒有條件做痰培養(yǎng)和藥敏試驗時怎么辦？估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80％為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議《全球控制結(jié)核計劃（2006~2015）》（簡稱“全球計劃”）估計，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗。耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80％為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性全球DOTS目標

（2007年）不良反應(yīng)的監(jiān)測和早期管理菌陽---177124---3.聽力下降15例，2022/12/1547正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK氟喹諾酮類藥物MFX莫西沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對氨水楊酸鈉CS環(huán)絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺(未被推薦為常規(guī)用藥)氯法齊明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉維酸,氨硫脲,亞胺培南/西司他丁,大劑量異煙肼,克拉霉素藥物的層次:全自動化的分子燈塔法進行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。2022/2022/12/1548耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；b)確保消除資金障礙，使所有結(jié)核病患者享有公平的治療；c)確保制定耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病管理和治療的綜合框架；d)提供結(jié)核病、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的診斷、治療和關(guān)懷服務(wù)；e)強化實驗室系統(tǒng)；f)確保所有的公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)均遵循國家政策正確地管理結(jié)核病和耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者；g)感染控制政策在所有衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行；2022/12/1448耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1549國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年11月至2006年2月發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》10期，共55起藥品不良反應(yīng)，其中報告阿米卡星注射液不良反應(yīng)98例，出現(xiàn)耳鳴4例，聽力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，過敏性休克等7例，其中死亡4例。2022/12/1449國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年2022/12/1550三、提高對藥品不良反應(yīng)知識的認識調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.9%表示對以往所服用藥物的ADR知道的比較清楚,人群對ADR發(fā)生的判斷正確率在60%以上,絕大多數(shù)調(diào)查對象(占88.5%)表示ADR發(fā)生需要報告。對綜合性醫(yī)院299名不同職稱的醫(yī)師、護師和藥師進行問卷調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員對合理使用抗菌藥物知識了解和掌握的程度。按百分制計分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.4±14.7。2022/12/1450三、提高對藥品不良反應(yīng)知識的認識聽力下降15例，2、沒有條件做痰培養(yǎng)和藥敏試驗時怎么辦？共55起藥品不良反應(yīng)，菌陽---177124---3.耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病發(fā)生的可能原因有保護性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；應(yīng)用環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；150萬涂片陽性肺結(jié)核病人結(jié)核病預(yù)防、檢測和治療需要

新的方法WHO控制結(jié)核病戰(zhàn)略(TheStopTBStrategy)中要求33.耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議84%病人的不良反應(yīng)治愈。單次小劑量的應(yīng)用有保護性；來自于胸科醫(yī)院119起，占38.3、長期目標探索2個星期療程的治療方案，采用專門針對耐藥性的藥物組成的新藥組合。結(jié)核病死亡率9.來自于綜合醫(yī)院者153起，占49.耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議共55起藥品不良反應(yīng)，2003年WHO估算中國估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80％為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性1、近期目標采用4個月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。問題在于實驗室條件和相關(guān)的支持，當(dāng)前在發(fā)展中國家只有少數(shù)實驗室能開展痰培養(yǎng)應(yīng)用環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人2、沒有條件做痰培養(yǎng)和藥敏試驗時怎么辦？肝損害不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸較好能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性死亡9例。出現(xiàn)耳鳴4例，耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議1、新一代抗結(jié)核藥物研究的目的2、中期目標由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人聽力下降15例，85.部分公私醫(yī)療機構(gòu)沒有落實國家政策；耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議（1/10萬）(%)0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。血尿、蛋白尿等7例，主要討論耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病控制有關(guān)問題，強調(diào)政府承諾，共同面對全球結(jié)核病控制領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。病毒載體運載的疫苗；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性其它單位2起。當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；共55起藥品不良反應(yīng)，應(yīng)用環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。將對結(jié)核治療造成影響，如因停藥而延遲治療或加重病情，最終導(dǎo)致結(jié)核短程化療失敗直至死亡等。對綜合性醫(yī)院299名不同職稱的醫(yī)師、護師和藥師進行問卷調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員對合理使用抗菌藥物知識了解和掌握的程度。新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)2022/12/1551患病率的變化趨勢

標化患病率年均遞降率（1/10萬）(%)19791990200079-9090-2000活動性7965233003.75.4涂陽218134974.33.2菌陽---177124---3.6聽力下降15例，耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議聽2022/12/1552結(jié)核病的嚴重危害

歷史上的結(jié)核病流行結(jié)核病流行的生物學(xué)環(huán)節(jié)結(jié)核病的傳染源2022/12/141結(jié)核病的嚴重危害歷2022/12/1553影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素結(jié)核病主要是人群之間的傳染病，發(fā)生結(jié)核桿菌傳播取決于傳染源的排菌情況：1）排菌量2）排出飛沫的大小3）患者病變與癥狀咳嗽時，每次排出飛沫數(shù)約為3500個一次噴嚏則可排出飛沫達100萬個平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽4）接觸的密切程度5）環(huán)境因素2022/12/142影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素結(jié)核病主要是2022/12/1554傳播途徑1．飛沫傳染

2．再生氣溶膠（塵埃）傳染3．消化道傳染易感者2022/12/143傳播途徑1．飛沫傳染3．消化道傳染易2022/12/1555化療在防治措施中的作用化療時代前結(jié)核病的治療主要是休養(yǎng)和外科療法，二十世紀抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀元。化學(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學(xué)的管理是治愈病人，消除傳染和控制結(jié)核病流行的最有效措施?；煏r代前結(jié)核病的治愈率只有25％，世界衛(wèi)生組織推薦的短程督導(dǎo)化療(DOTS)可達到85％以上的治愈率，使結(jié)核病控制措施取得良好的效果。短程化療方案更使結(jié)核病人的療程縮短至6～8個月，治療2個月的痰菌陰轉(zhuǎn)率即達到80％以上，因此，大大地縮短了肺結(jié)核病人的傳染期，在結(jié)核病控制上起到了重要作用。2022/12/144化療在防治措施中的作用化療時代前結(jié)核病2022/12/1556WHO目標到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止上升趨勢并逐步下降與千年發(fā)展目標相關(guān)并由控制結(jié)核伙伴關(guān)系通過的具體目標：到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基線上降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病(每100萬人口中1個病人)2022/12/145WHO目標到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止2022/12/1557結(jié)核病的疫情預(yù)測模型

結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率治療覆蓋率完成治療率治愈率病死率

2022/12/146結(jié)核病的疫情預(yù)測模型結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率2022/12/1558全球DOTS目標

（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標完成70%63%

（中國的貢獻為40%）新涂陽病人治愈率指標完成85%78%

（中國:94%）2022/12/147全球DOTS目標

（2007年）新涂2022/12/1559近年來全球結(jié)核病控制的進展2005年在世界范圍結(jié)核病發(fā)病率首次趨于平穩(wěn)

142/10萬（2004年）

139/10萬（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率比2000年增加了一倍新涂陽病人治愈率達到了77%2022/12/148近年來全球結(jié)核病控制的進展2022/12/1560估算結(jié)核病發(fā)病率Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49EstimatednewTBcases

(allforms)per100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2006.Allrightsreserved非洲區(qū)31%西太區(qū)21%東南亞區(qū)34%歐洲區(qū)5%東地中海區(qū)6%美洲區(qū)

3%2022/12/149估算結(jié)核病發(fā)病率Noestimate2022/12/1561050100150200250300350400199019921994199619982000200220042006每100萬人口病例數(shù)非洲東南亞全世界西太區(qū)東地中海歐洲美洲每百萬人口病例數(shù)024681019901994199820022006

發(fā)病率平穩(wěn)或緩慢下降9.152022/12/14100501001502002503002022/12/1562耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議中國衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織、比爾及梅琳達?蓋茨基金會聯(lián)合舉辦。來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。主要討論耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病控制有關(guān)問題，強調(diào)政府承諾，共同面對全球結(jié)核病控制領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。

2022/12/1411耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議5%)表示ADR發(fā)生需要報告。平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會動員行動。70%63%有關(guān)部門統(tǒng)計利福平不良反應(yīng)3192例，75.咳嗽時，每次排出飛沫數(shù)約為3500個0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。3、TB-HIV雙重感染采用活動性結(jié)核病的治療方案，但由于藥物的相互作用，同步治療非常困難。a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；新藥一個月獲得的療效相當(dāng)于傳統(tǒng)藥物兩個月獲得的療效。來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。l)確保“把衛(wèi)生納入所有政策”；k)加強監(jiān)測、監(jiān)督和評估協(xié)作體系;利用檢測痰標本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果的方法，該方法簡單，價格低廉；f)確保所有的公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)均遵循國家政策正確地管理結(jié)核病和耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者；耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1563加快開發(fā)新的技術(shù)方法

《全球控制結(jié)核計劃（2006~2015）》（簡稱“全球計劃”）估計，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗。結(jié)核病預(yù)防、檢測和治療需要

新的方法耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議2022/12/12022/12/1564當(dāng)前抗結(jié)核病藥物的主要問題1、活動性肺結(jié)核病的治療需要4種藥物6個月的督導(dǎo)化療

，未完成療程可能導(dǎo)致耐藥性結(jié)核病，出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病。2、耐多藥結(jié)核病長期聯(lián)合用藥至18~24個月，藥物選用困難，有效藥物少,不良反應(yīng)大,治愈率低,價格昂貴。一旦出現(xiàn)廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)，治療極為困難。3、TB-HIV雙重感染采用活動性結(jié)核病的治療方案，但由于藥物的相互作用，同步治療非常困難。4、潛伏性結(jié)核病(LatentTB)采用9個月異煙肼化學(xué)預(yù)防，治療效果不滿意。2022/12/1413當(dāng)前抗結(jié)核病藥物的主要問題1、活動性2022/12/1565新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)

1、新一代抗結(jié)核藥物研究的目的

縮短結(jié)核病的療程,便于用藥(每天一次，最好每周一次);對敏感和耐藥性結(jié)核病都有效；與HIV/AIDS藥物兼容(較低的P450酶相互作用)；可用于潛伏性結(jié)核病的治療。2、新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)的原則

遵循三個原則（3A原則），即價格便宜，供應(yīng)充足，使用廣泛2022/12/1414新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)1、新一2022/12/1566新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標1、近期目標采用4個月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。3、長期目標探索2個星期療程的治療方案，采用專門針對耐藥性的藥物組成的新藥組合。2022/12/1415新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標1、2022/12/1567抗結(jié)核新藥

臨床試驗加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗前

雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中

硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio

2022/12/1416抗結(jié)核新藥臨床試驗2022/12/1568抗結(jié)核新藥莫西沙星（Moxifloxacin）奎諾酮類抗菌素有很強的抗結(jié)核桿菌活性，臨床前實驗表明MRZ組合可能把療程縮短到4個月，臨床使用超過６千萬人次，安全性好，已開始進行Ⅲ期臨床試驗以評估莫西沙星對成年肺結(jié)核涂陽病人的療效。硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）將于近期進入第二階段臨床試驗，具有很強殺菌活性，對藥物敏感和耐藥性結(jié)核病均有效，特別是對耐藥的結(jié)核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開始臨床實驗，預(yù)計于2013年申請藥物審批。

2022/12/1417抗結(jié)核新藥莫西沙星（Moxiflox2022/12/1569抗結(jié)核新藥R207910，屬于二芳基喹啉類抗生素的一種。這種新藥的治療機制和傳統(tǒng)的藥物完全不同，它是通過抑制為肺結(jié)核菌提供能量的三磷酸腺苷酶來治療肺結(jié)核。試驗表明，新藥物R207910比傳統(tǒng)的療法更有效，這種藥能長期存留在體內(nèi)，可以減少劑量和服用次數(shù)。新藥一個月獲得的療效相當(dāng)于傳統(tǒng)藥物兩個月獲得的療效。2022/12/1418抗結(jié)核新藥R207910，屬于二芳基2022/12/1570新診斷技術(shù)方法

參比實驗室液體培養(yǎng)系統(tǒng)和DST,Speciation試驗,基于噬菌體的

DST,手動NAAT,自動

NAAT,尿液核酸擴增基層實驗室

一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術(shù)衛(wèi)生站

尿液抗原檢測,抗體檢測試驗2022/12/1419新診斷技術(shù)方法參比實驗室2022/12/1571結(jié)核病實驗室快速診斷

有多種新型的，尤其適合于發(fā)展中國家的結(jié)核病快速診斷和耐藥診斷的方法引起關(guān)注。對痰標本進行原位雜交（MAC-FISH）1小時內(nèi)查出結(jié)核菌的方法，相對于常規(guī)的抗酸染色法，敏感性和特異性都大幅度提高；利用檢測痰標本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果的方法，該方法簡單，價格低廉；應(yīng)用環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；全自動化的分子燈塔法進行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。2022/12/1420結(jié)核病實驗室快速診斷2022/12/1572疫苗

理想疫苗的要求：安全經(jīng)濟；不影響PPD用于診斷；有保護性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護性；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性未來可得的疫苗：

修飾的BCG、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗2022/12/1421疫苗理想疫苗的要求：未來可2022/12/1573疫苗的研究進展

四種結(jié)核病疫苗經(jīng)過實驗室的研究，顯示出較好的免疫保護作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運載的疫苗；重組的卡介苗;結(jié)核桿菌的缺陷株或減毒株。

2022/12/1422疫苗的研究進展能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性化學(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者947名，只有44.a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；耐藥病人治療管理的有關(guān)問題夏愔愔、詹思延等分析國內(nèi)1996-2005年的文獻117篇。0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。蛋白或融合蛋白；按百分制計分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.0%)出現(xiàn)了嚴重的肝毒性反應(yīng)，總病死率是4.來自于綜合醫(yī)院者153起，占49.0%），其中異煙肼86起，吡嗪酰胺47起。耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議共55起藥品不良反應(yīng)，有關(guān)部門統(tǒng)計利福平不良反應(yīng)3192例，出現(xiàn)耳鳴4例，單次小劑量的應(yīng)用有保護性；耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議2022/12/1574中國是結(jié)核病高負擔(dān)國家之一

2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查450萬活動性肺結(jié)核病人

150萬涂片陽性肺結(jié)核病人

2003年WHO估算中國140萬新活動性肺結(jié)核病人

60萬涂片陽性肺結(jié)核病人

能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性2022/12/1422022/12/1575當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題痰培養(yǎng)在病人發(fā)現(xiàn)工作中的作用規(guī)范治療方案使用中的問題耐藥病人治療方案關(guān)注藥品不良反應(yīng)2010年全國流調(diào)的必要性和可行性2022/12/1424當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題痰培養(yǎng)在病2022/12/1576結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)WHO控制結(jié)核病戰(zhàn)略(TheStopTBStrategy)中要求

實現(xiàn)對高質(zhì)量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及采用質(zhì)量保證的細菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人問題在于實驗室條件和相關(guān)的支持，當(dāng)前在發(fā)展中國家只有少數(shù)實驗室能開展痰培養(yǎng)2022/12/1425結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)WHO控制結(jié)核病戰(zhàn)略2022/12/1577問題1、對治療失敗病例應(yīng)如何治療？2、沒有條件做痰培養(yǎng)和藥敏試驗時怎么辦？3、二線抗結(jié)核藥物的選用原則？4、規(guī)范方案和個體治療的適用性？5、抗結(jié)核藥的分級管理和使用的可能性？2022/12/1426問題1、對治療失敗病例應(yīng)如何治療？2022/12/1578結(jié)核病耐藥基線調(diào)查

2007年～2008年在全國范圍開展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%。估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80％為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。2022/12/1427結(jié)核病耐藥基線調(diào)查22022/12/1579正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK氟喹諾酮類藥物MFX莫西沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對氨水楊酸鈉CS環(huán)絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺(未被推薦為常規(guī)用藥)氯法齊明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉維酸,氨硫脲,亞胺培南/西司他丁,大劑量異煙肼,克拉霉素藥物的層次:2022/12/1428正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-T2022/12/1580我國常用的抗結(jié)核二線藥我國常用的抗結(jié)核二線藥為卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、氟喹諾酮類（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫異煙胺（1321th）、對氨水楊酸鈉、對氨水楊酸異煙肼等。2022/12/1429我國常用的抗結(jié)核二線藥我國常用的抗結(jié)2022/12/1581耐藥病人治療的要點適當(dāng)?shù)闹委煼桨溉讨苯用嬉暥綄?dǎo)下的治療(DOT)不良反應(yīng)的監(jiān)測和早期管理足夠的人力資源（數(shù)量和質(zhì)量）耐藥病人治療管理的有關(guān)問題2022/12/1430耐藥病人治療的要點耐藥病人治療管理的2022/12/1582耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病發(fā)生的可能原因不規(guī)范治療的原因：缺乏訓(xùn)練有素及目標明確的醫(yī)療衛(wèi)生人員來為患者提供合理治療和支持；提供結(jié)核病防治服務(wù)的各部門之間協(xié)調(diào)不夠；部分公私醫(yī)療機構(gòu)沒有落實國家政策；對一線和二線抗結(jié)核藥物的銷售和使用監(jiān)管不力；生產(chǎn)商不遵守藥品監(jiān)管部門的嚴格標準和世衛(wèi)組織資格預(yù)審規(guī)劃采用的標準；固定劑量復(fù)合制劑尚未獲得廣泛使用，或者沒有充分實現(xiàn)在直接面視下督導(dǎo)服用單劑量的板式組合藥；對圍繞結(jié)核病問題的倡導(dǎo)、傳播和社會動員活動不夠重視。2022/12/1431耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病發(fā)生的可能原因2022/12/1583耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃a)為實現(xiàn)到2015年普及耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病診療服務(wù)；b)確保消除資金障礙，使所有結(jié)核病患者享有公平的治療；c)確保制定耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病管理和治療的綜合框架；d)提供結(jié)核病、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的診斷、治療和關(guān)懷服務(wù)；e)強化實驗室系統(tǒng)；f)確保所有的公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)均遵循國家政策正確地管理結(jié)核病和耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病患者；g)感染控制政策在所有衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行；2022/12/1432耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1584耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃h)確保一線和二線抗結(jié)核藥品符合世衛(wèi)組織資格預(yù)審標準或藥品監(jiān)管機構(gòu)的嚴格標準并充足供應(yīng)；確保在促進治療依從性的系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用固定劑量復(fù)合制劑，或者在督導(dǎo)服藥人員的直接面視督導(dǎo)下使用單劑量的板式組合藥；i)為了實現(xiàn)千年發(fā)展目標，支持發(fā)展中國家建立生產(chǎn)達到世衛(wèi)組織資格預(yù)審規(guī)劃標準的抗結(jié)核病復(fù)合制劑制藥廠，確保防止和控制耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的藥物充足供應(yīng)；j)加強藥品監(jiān)管機制,藥品只憑處方才可獲得藥品；k)加強監(jiān)測、監(jiān)督和評估協(xié)作體系;l)確?！鞍研l(wèi)生納入所有政策”；m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會動員行動。2022/12/1433耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病防治政策和規(guī)劃2022/12/1585關(guān)注藥品不良反應(yīng)一、“藥品不良反應(yīng)”的定義國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年3月4日頒布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與管理辦法》藥品不良反應(yīng)定義為：“合格藥品在正常用法、用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！?022/12/1434關(guān)注藥品不良反應(yīng)一、“藥品不良反應(yīng)”2022/12/1586二、藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率

國外報告抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為3%~10%。英國OrmerodLP等報告需改變治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.1%。不良反應(yīng)以肝損害和變態(tài)反應(yīng)居多，肝損害的發(fā)生率大多在3%到10%之間。西班牙TostJR等發(fā)現(xiàn)3510病人中,有106人(3.0%)出現(xiàn)了嚴重的肝毒性反應(yīng)，總病死率是4.7%。2022/12/1435二、藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率2022/12/1587國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年11月至2006年2月發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》10期，共55起藥品不良反應(yīng)，其中報告阿米卡星注射液不良反應(yīng)98例，出現(xiàn)耳鳴4例，聽力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，過敏性休克等7例，其中死亡4例。2022/12/1436國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio當(dāng)前結(jié)核病控制中的有關(guān)問題新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標完成g)感染控制政策在所有衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行；聽力下降15例，2、中期目標由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議（中國的貢獻為40%）耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議來自32個國家、有關(guān)國際組織和非政府組織的官員和專家出席了會議。（1/10萬）(%)按百分制計分，299名醫(yī)務(wù)人員的平均得分為67.與HIV/AIDS藥物兼容(較低的P450酶相互作用)；有保護性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；部分公私醫(yī)療機構(gòu)沒有落實國家政策；其中報告阿米卡星注射液不良反應(yīng)98例，確保在促進治療依從性的系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用固定劑量復(fù)合制劑，或者在督導(dǎo)服藥人員的直接面視督導(dǎo)下使用單劑量的板式組合藥；m)確保有效的倡導(dǎo)、傳播和社會動員行動。一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術(shù)耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級