疼痛病例報(bào)告課件

病例報(bào)告呂潔萍山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院1病例報(bào)告1病史病人，54歲，女性，166cm，59kg主訴：盆腔包塊5年既往史：近一年，服用對乙酰氨基酚治療慢性頭痛。余（－）體檢：巨大盆腔包塊相當(dāng)于妊娠18周大小，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征

2病史病人，54歲，女性，166cm，59kg2輔助檢查腹部B超：子宮肌瘤，直徑12cm伴囊性變貧血：Hb7.4g/dl其他方面術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常術(shù)前輸入一個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞3輔助檢查腹部B超：子宮肌瘤，直徑12cm伴囊性變3術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管入院第二天行擇期子宮全切術(shù)入室后首先硬膜外置管以備術(shù)后鎮(zhèn)痛：病人側(cè)臥，L3-4順利置入硬膜外導(dǎo)管試驗(yàn)量：2%利多卡因2ml4術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管入院第二天行擇期子宮全切術(shù)4術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管之后注入負(fù)荷量：0.25%布比卡因10ml（含2mg嗎啡），注藥速度：5ml／20~30秒總量為12ml（包括試驗(yàn)量）病人無不適，生命體征一直平穩(wěn)5術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管之后注入負(fù)荷量：5術(shù)中經(jīng)過—全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2mg，預(yù)吸氧麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.15mg，硫噴妥鈉360mg，阿曲庫銨30mg。氣管插管順利麻醉維持：異氟醚調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持呼氣末二氧化碳分壓28～30mmHg6術(shù)中經(jīng)過—全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2mg，預(yù)吸氧6術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60mmHg左右，心率60-80次/分肌松恢復(fù)和病人清醒后，在手術(shù)室內(nèi)拔管術(shù)中總?cè)胍毫浚毫指袷弦?100ml出量：血液50ml，尿液150ml術(shù)中經(jīng)過—全身麻醉7術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60mmHg術(shù)中經(jīng)過—術(shù)后情況—恢復(fù)室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)室開始用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：0.0625％布比卡因和嗎啡0.02mg/ml混合液，2ml/h持續(xù)輸注，每20分鐘可追加1ml2小時(shí)后，病人被轉(zhuǎn)到普通病房，情況穩(wěn)定，神志清醒

8術(shù)后情況—恢復(fù)室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)室術(shù)后情況—普通病房當(dāng)天晚上，大約離開恢復(fù)室6小時(shí)后，麻醉醫(yī)師常規(guī)隨訪，發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，但可以喚醒鎮(zhèn)靜評分（拉姆齊鎮(zhèn)靜量表評分法）4分（睡著了，對大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷）中度頭暈，惡心，無傷口疼痛處理：持續(xù)輸注率從2.0下調(diào)到1.2ml/h，并密切觀察病人

9術(shù)后情況—普通病房當(dāng)天晚上，大約離開恢復(fù)室6小時(shí)后，麻醉醫(yī)Ramsay

鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：病人焦慮和（或）煩躁不安；

Ⅱ級：安靜合作，定向準(zhǔn)確；

Ⅲ級：僅對指令有反應(yīng)；

Ⅳ級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；

Ⅴ級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；

Ⅵ級：入睡，對刺激無反應(yīng)。

Ⅱ—Ⅴ級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

10Ramsay

鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：病人焦慮和（或）煩躁不安術(shù)后情況—普通病房3小時(shí)后，病人坐位下突然不能言語，很快意識消失，呼吸停止處理：立即純氧通氣，面罩控制呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過緩，隨后心跳停止。立即氣管插管和胸外心臟按摩，并靜脈注射腎上腺素

11術(shù)后情況—普通病房3小時(shí)后，病人坐位下突然不能言語，很快意識術(shù)后情況—普通病房15分鐘后恢復(fù)竇性節(jié)律。然而，瞳孔散大，對光反射消失在心肺復(fù)蘇期間，沒有發(fā)生誤吸，因?yàn)橐呀?jīng)氣管插管和人工通氣，所以未用納洛酮從開始硬膜外鎮(zhèn)痛到發(fā)生意外（約11小時(shí)），硬膜外用藥總量為24.1ml(15mg布比卡因和0.5mg嗎啡)12術(shù)后情況—普通病房15分鐘后恢復(fù)竇性節(jié)律。然而，瞳孔散大，術(shù)后情況—ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護(hù)病房。她的格拉斯哥昏迷量表測定評分為3。腦干反射消失盡管應(yīng)用了大劑量強(qiáng)心藥物，動脈血壓仍不穩(wěn)定13術(shù)后情況—ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護(hù)病房。她的格拉斯哥昏格拉斯哥（Glasgow）評分標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)是國際上通用的評價(jià)病人意識和判斷預(yù)后的方法。評分3~5分，表示有嚴(yán)重腦損害，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率是6~8分的3倍。動態(tài)觀察評分有助與了解病情變化方向.

評

分......睜

眼...............言語反應(yīng).........................運(yùn)動反應(yīng)

1..........不睜眼...............無反應(yīng)................................無反應(yīng)

2.......疼痛刺激時(shí)睜眼.....不理解、無意識發(fā)音

........去腦強(qiáng)直

3.........呼喚睜眼...........不確切、不能交談..............去皮質(zhì)狀態(tài)

4..........自由睜眼.......可交談、言語紊亂不上...有疼痛躲避反應(yīng)，但不定向

5..........對答切題..........能推避疼痛刺激

6

...............................聽從言語命令運(yùn)動

14格拉斯哥（Glasgow）評分標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)是國際術(shù)后情況—ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術(shù)前兩天在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的健康檢查的結(jié)果由于持續(xù)的植物狀態(tài)，預(yù)后差，經(jīng)支持治療35天后死亡電腦斷層掃描示大腦右額葉區(qū)巨大腫塊和阻塞性腦積水15術(shù)后情況—ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術(shù)前兩天在討論

16討論16未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個(gè)罕見病例為什么？

17未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個(gè)罕見病例17相關(guān)促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管擴(kuò)張，這可能導(dǎo)致腦灌注不足，加劇腦干缺血。18相關(guān)促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管相關(guān)促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴(kuò)散可能會導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，導(dǎo)致高碳酸血癥和ICP的進(jìn)一步增加Thushyperventilationcanleadtoameanreductioninintracranialpressureofabout50%within2-30minutes.WhenPaCO2islessthan25

mmHg(3.3kPa)thereisnofurtherreductioninCBF.Thereforethereisnoadvantageininducingfurtherhypocapniaasthiswillonlyshifttheoxygendissociationcurvefurthertotheleft,makingoxygenlessavailabletothetissues.25

mmHgHracranialvolume.Initially,thecraniumcancompensatefortheincreasedvolume,throughvasoconstrictionandreducedCSFformation,buteventuallycompensationisovercome.75

mmHg1519相關(guān)促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴(kuò)散可能會導(dǎo)致延遲性呼吸抑相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡——延遲性呼吸抑制延遲性呼吸抑制通常發(fā)生于硬膜外給藥后6～12小時(shí)內(nèi)，這個(gè)病人是在硬膜外給藥10小時(shí)后出現(xiàn)意識改變。意識水平的下降被認(rèn)為是呼吸抑制最可靠的臨床體征20相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡——延遲性呼吸抑制20相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡——延遲性呼吸抑制令人懷疑的是阿片類藥物劑量（整個(gè)過程中嗎啡2.5mg）是否可能造成致命的呼吸抑制然而，在一個(gè)預(yù)先存在巨大腦腫瘤的患者，即使輕度呼吸抑制也可以導(dǎo)致ICP迅速升高，加速了致命腦疝的進(jìn)展21相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡——延遲性呼吸抑制21相關(guān)促發(fā)因素3第三，腰椎硬膜外腔容積負(fù)荷可以增加ICP。此效應(yīng)在ICP持續(xù)升高的病人中尤其明顯。

22相關(guān)促發(fā)因素3第三，腰椎硬膜外腔容積負(fù)荷可以增加ICP。22相關(guān)促發(fā)因素4第四，是否圍術(shù)期靜脈輸液是導(dǎo)致腦水腫惡化或腫瘤周圍水腫的因素血腦屏障的破壞，從而使液體進(jìn)入腦組織。雖然在這個(gè)病例中，圍術(shù)期入液和出液是平衡的，但術(shù)后液體的轉(zhuǎn)移可能使腦水腫加劇此外，在腦腫瘤內(nèi)出血也可能發(fā)生

23相關(guān)促發(fā)因素4第四，是否圍術(shù)期靜脈輸液是導(dǎo)致腦水腫惡化或腫瘤相關(guān)促發(fā)因素硬膜外腔容積負(fù)荷腦灌注不足延遲性呼吸抑制靜脈輸液及體液轉(zhuǎn)移處于失代償邊緣的顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰中樞性呼吸心跳驟停腦疝24相關(guān)促發(fā)因素硬膜外腔腦灌注不足延遲性靜脈輸液及處于失代償邊緣經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)病人除了慢性頭痛外無其他神經(jīng)癥狀經(jīng)驗(yàn)：當(dāng)遇到慢性頭痛患者行椎管內(nèi)阻滯時(shí)，應(yīng)考慮到此癥狀是由腦腫瘤引起的可能性腦腫瘤、顱高壓是硬膜外麻醉的相對禁忌癥25經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)病人除了慢性頭痛外無其他神經(jīng)癥狀25經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)子宮切除手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)、脫水療法及激素治療教訓(xùn)：術(shù)前評估！?。?/p>

26經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)子宮切除手術(shù)26ThanksTheEnd27ThanksTheEnd27病例報(bào)告呂潔萍山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院28病例報(bào)告1病史病人，54歲，女性，166cm，59kg主訴：盆腔包塊5年既往史：近一年，服用對乙酰氨基酚治療慢性頭痛。余（－）體檢：巨大盆腔包塊相當(dāng)于妊娠18周大小，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征

29病史病人，54歲，女性，166cm，59kg2輔助檢查腹部B超：子宮肌瘤，直徑12cm伴囊性變貧血：Hb7.4g/dl其他方面術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常術(shù)前輸入一個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞30輔助檢查腹部B超：子宮肌瘤，直徑12cm伴囊性變3術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管入院第二天行擇期子宮全切術(shù)入室后首先硬膜外置管以備術(shù)后鎮(zhèn)痛：病人側(cè)臥，L3-4順利置入硬膜外導(dǎo)管試驗(yàn)量：2%利多卡因2ml31術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管入院第二天行擇期子宮全切術(shù)4術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管之后注入負(fù)荷量：0.25%布比卡因10ml（含2mg嗎啡），注藥速度：5ml／20~30秒總量為12ml（包括試驗(yàn)量）病人無不適，生命體征一直平穩(wěn)32術(shù)中經(jīng)過—硬膜外置管之后注入負(fù)荷量：5術(shù)中經(jīng)過—全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2mg，預(yù)吸氧麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.15mg，硫噴妥鈉360mg，阿曲庫銨30mg。氣管插管順利麻醉維持：異氟醚調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持呼氣末二氧化碳分壓28～30mmHg33術(shù)中經(jīng)過—全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2mg，預(yù)吸氧6術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60mmHg左右，心率60-80次/分肌松恢復(fù)和病人清醒后，在手術(shù)室內(nèi)拔管術(shù)中總?cè)胍毫浚毫指袷弦?100ml出量：血液50ml，尿液150ml術(shù)中經(jīng)過—全身麻醉34術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60mmHg術(shù)中經(jīng)過—術(shù)后情況—恢復(fù)室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)室開始用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：0.0625％布比卡因和嗎啡0.02mg/ml混合液，2ml/h持續(xù)輸注，每20分鐘可追加1ml2小時(shí)后，病人被轉(zhuǎn)到普通病房，情況穩(wěn)定，神志清醒

35術(shù)后情況—恢復(fù)室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)室術(shù)后情況—普通病房當(dāng)天晚上，大約離開恢復(fù)室6小時(shí)后，麻醉醫(yī)師常規(guī)隨訪，發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，但可以喚醒鎮(zhèn)靜評分（拉姆齊鎮(zhèn)靜量表評分法）4分（睡著了，對大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷）中度頭暈，惡心，無傷口疼痛處理：持續(xù)輸注率從2.0下調(diào)到1.2ml/h，并密切觀察病人

36術(shù)后情況—普通病房當(dāng)天晚上，大約離開恢復(fù)室6小時(shí)后，麻醉醫(yī)Ramsay

鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：病人焦慮和（或）煩躁不安；

Ⅱ級：安靜合作，定向準(zhǔn)確；

Ⅲ級：僅對指令有反應(yīng)；

Ⅳ級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；

Ⅴ級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；

Ⅵ級：入睡，對刺激無反應(yīng)。

Ⅱ—Ⅴ級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

37Ramsay

鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：病人焦慮和（或）煩躁不安術(shù)后情況—普通病房3小時(shí)后，病人坐位下突然不能言語，很快意識消失，呼吸停止處理：立即純氧通氣，面罩控制呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過緩，隨后心跳停止。立即氣管插管和胸外心臟按摩，并靜脈注射腎上腺素

38術(shù)后情況—普通病房3小時(shí)后，病人坐位下突然不能言語，很快意識術(shù)后情況—普通病房15分鐘后恢復(fù)竇性節(jié)律。然而，瞳孔散大，對光反射消失在心肺復(fù)蘇期間，沒有發(fā)生誤吸，因?yàn)橐呀?jīng)氣管插管和人工通氣，所以未用納洛酮從開始硬膜外鎮(zhèn)痛到發(fā)生意外（約11小時(shí)），硬膜外用藥總量為24.1ml(15mg布比卡因和0.5mg嗎啡)39術(shù)后情況—普通病房15分鐘后恢復(fù)竇性節(jié)律。然而，瞳孔散大，術(shù)后情況—ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護(hù)病房。她的格拉斯哥昏迷量表測定評分為3。腦干反射消失盡管應(yīng)用了大劑量強(qiáng)心藥物，動脈血壓仍不穩(wěn)定40術(shù)后情況—ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護(hù)病房。她的格拉斯哥昏格拉斯哥（Glasgow）評分標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)是國際上通用的評價(jià)病人意識和判斷預(yù)后的方法。評分3~5分，表示有嚴(yán)重腦損害，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率是6~8分的3倍。動態(tài)觀察評分有助與了解病情變化方向.

評

分......睜

眼...............言語反應(yīng).........................運(yùn)動反應(yīng)

1..........不睜眼...............無反應(yīng)................................無反應(yīng)

2.......疼痛刺激時(shí)睜眼.....不理解、無意識發(fā)音

........去腦強(qiáng)直

3.........呼喚睜眼...........不確切、不能交談..............去皮質(zhì)狀態(tài)

4..........自由睜眼.......可交談、言語紊亂不上...有疼痛躲避反應(yīng)，但不定向

5..........對答切題..........能推避疼痛刺激

6

...............................聽從言語命令運(yùn)動

41格拉斯哥（Glasgow）評分標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)是國際術(shù)后情況—ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術(shù)前兩天在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的健康檢查的結(jié)果由于持續(xù)的植物狀態(tài)，預(yù)后差，經(jīng)支持治療35天后死亡電腦斷層掃描示大腦右額葉區(qū)巨大腫塊和阻塞性腦積水42術(shù)后情況—ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術(shù)前兩天在討論

43討論16未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個(gè)罕見病例為什么？

44未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個(gè)罕見病例17相關(guān)促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管擴(kuò)張，這可能導(dǎo)致腦灌注不足，加劇腦干缺血。45相關(guān)促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管相關(guān)促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴(kuò)散可能會導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，導(dǎo)致高碳酸血癥和ICP的進(jìn)一步增加Thushyperventilationcanleadtoameanreductioninintracranialpressureofabout50%within2-30minutes.WhenPaCO2islessthan25

mmHg(3.3kPa)thereisnofurtherreductioninCBF.Thereforethereisnoadvantageininducingfurtherhypocapniaasthiswillonlyshifttheoxygendissociationcurvefurthertotheleft,makingoxygenlessavailabletothetissues.25

mmHgHracranialvolume.Initially,thecraniumcancompensatefortheincreasedvolume,throughvasoconstrictionandreducedCSFformation,buteventuallycompensationisovercome.75

mmHg1546相關(guān)促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴(kuò)散可能會