內科消化性潰瘍

關于內科消化性潰瘍第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日消化性潰瘍（pepticulcer）指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍最常見。胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。概述第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日流行病學十二指腸潰瘍多見于青壯年；胃潰瘍多見于中老年；前者的發(fā)病高峰比后者早10年；十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，大約為3:1；男性多于女性。第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調GU：自身防御-修復（保護）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機制第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應激炎癥、自由基第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌1983年由Marshall、Warren共同發(fā)現(xiàn)，2005年獲諾貝爾醫(yī)學獎第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

qq:marshall第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日

qq:warren第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌的毒力1、鞭毛，2、尿素酶，3、黏附因子，4、VacA，5、CagA，6、黏液酶。第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸學說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復正常2、十二指腸胃上皮化生學說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日H.pylori的作用機制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產生蛋白酶分解蛋白質，破壞黏液屏障結構尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用：H.Pylori具有細胞毒素相關基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應H.Pylori菌體作為抗原產生免疫反應第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護作用第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質分子胃酸起決定性的作用H+第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關：壁細胞總數增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經的張力增高刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日五、胃排空障礙DU患者胃排空快→十二指腸酸的負荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜。第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日六、其他危險因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調控引起潰瘍吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日胃鏡及病理部位：DU95%在球部，少數發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數直徑＜1.0cm，粘膜缺損超過黏膜肌層，少數可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物。第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日演變與轉歸修復愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數年至數十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。腹痛可以被抑酸劑獲抗酸劑緩解。臨床表現(xiàn)第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經末梢疼痛性質：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：常以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見于任何年齡，約15%～35%，以長期服用NSAIDs的老年人多見。老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，疼痛多無規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大，易誤認為胃癌。復合性潰瘍：多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率較高幽門管潰瘍：餐后痛多見，易早期出現(xiàn)嘔吐，易并發(fā)幽門梗阻及出血、穿孔等并發(fā)癥。第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日特殊類型潰瘍球后潰瘍：只發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內側壁，可透入胰腺。夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血。甚至可并發(fā)阻塞性黃疸或急性胰腺炎。巨大潰瘍：直徑>2cm的潰瘍，常見于服用NSAIDs的老年人。巨大十二指腸潰瘍常在后壁，已發(fā)展為穿透性。兒童期潰瘍：多見于學齡兒童，腹痛多在臍周，時常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關。難治性潰瘍：經過正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿內晕从险??？赡茉?、病因仍未去除；2、穿透性潰瘍、3、特殊原因：克羅恩病、胃泌素瘤；4、某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镂栈蛐r降低。5、誤診；6、不良誘因存在。第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日實驗室和其他檢查

1.內鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日2.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測定第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日X線鋇餐：可用于以下情況：1、了解胃的運動情況；2、胃鏡禁忌者；3、不愿接受胃鏡檢查者或沒有胃鏡檢查時。第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側痙攣性切跡－不能作為確診依據內鏡檢查和黏膜活檢可以確診第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日十二指腸球部潰瘍第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日十二指腸球部線樣潰瘍第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日胃角潰瘍第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日胃體潰瘍第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門管潰瘍第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥1.上消化道出血急診內鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日胃竇潰瘍伴活動性出血第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日空腸嵴潰瘍活動性滲血第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日空腸嵴潰瘍活動性滲血第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質性梗阻：疤痕、粘連第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日4.癌變

GU癌變率〈1%注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經一個療程（6～8周）的嚴格內科治療，癥狀無好轉者第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日胃角潰瘍癌變第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內鏡檢查為陰性結果第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進食油膩食物有關疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸B超、內鏡或ERCP檢查有助鑒別第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日內鏡下表現(xiàn)：形態(tài)多不規(guī)則，常大于2cm邊緣呈結節(jié)狀，底部凹凸不平，覆蓋污穢苔。病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內科藥物療效不佳，借助內鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內復查胃鏡并多點活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（<1cm)，生長緩慢，半數為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日治療

治療目的：消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復發(fā)避免并發(fā)癥第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日方案三聯(lián)療法：質子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日（3）保護胃黏膜治療弱堿性抗酸劑：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散；促進前列腺素合成，增加黏膜血流量，刺激胃黏膜分泌HCO3-和粘液。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜，殺滅H.Pylori用法：110mg3-4次/d，療程4-6周第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日3.潰瘍復發(fā)的預防除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復發(fā)頻繁，應排除胃泌素瘤預防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者預防潰瘍復發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調節(jié)方式，間歇給藥，以減少復發(fā)，預防并發(fā)癥。維持治療3～6個月或更長第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日4.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據潰瘍復發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日5.NSAID潰瘍的治療和預防暫?；驕p少NSAID劑量檢測H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時服用抗PU藥PPI或米索前列醇，H2RA無預防作用第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日6.PU手術治療適應證上消化道大出血經內科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日

男，25歲，反復上腹痛、返酸4年。胃鏡檢查示十二指腸球部潰瘍，尿素酶試驗陽性，治療方案首選抑酸劑加A.一種有效抗生素B.兩種有效抗生素C.促胃動力劑D.解痙劑第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日胃潰瘍的好發(fā)部位是：A.胃竇大彎側B.幽門管C.胃體小彎D.胃底部E.胃竇部小彎第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日

女，28歲，間歇性上腹痛3年，近日腹痛變?yōu)槊浲矗橛袊I吐，嘔吐物量多，為隔餐食物。抑酸劑治療無效。體檢上腹部有振水音，轉動體位癥狀不能緩解。最可能的診斷是A.良性十二指腸淤滯癥B.消化性潰瘍合并幽門梗阻C.胃黏膜脫垂癥D.胃癌E.胃下垂第六十四頁，共七十二頁，2022年，