分叉病變的介入治療課件

分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版分叉病變的介入治療1分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材分叉病冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱分叉病變的介入治療2冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一分叉病變的介入學(xué)習(xí)目的掌握分又病變的分型、介入治療策略、介入治療器械選擇與應(yīng)用、介入治療技巧。分叉病變的介入治療3學(xué)習(xí)目的掌握分又病變的分型、介入治療策略、介入治療器械選擇與熟練掌握1~2種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療策略；熟悉各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；了解分叉病變介入治療效果的判斷。學(xué)習(xí)要點(diǎn)分叉病變的介入治療4熟練掌握1~2種分叉病變的分型；學(xué)習(xí)要點(diǎn)分叉病變的介入治療4概述流行病學(xué)見于15%-30%PCI分支阻塞鏟雪現(xiàn)象界嵴移位夾層撕裂介入治療手段單純球囊擴(kuò)張定向旋切、旋磨切割球囊支架DES優(yōu)于BMS分叉病變的介入治療5概述流行病學(xué)介入治療手段分叉病變的介入治療5分叉部位血管節(jié)段命名分叉病變的介入治療6分叉部位血管節(jié)段命名分叉病變的介入治療6分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大?。篩型：夾角<70°T型：夾角>70°根據(jù)斑塊分布根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型分叉病變的介入治療7分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大?。悍植娌∽兊慕槿胫委?根據(jù)斑塊分布分型分叉病變的介入治療8根據(jù)斑塊分布分型分叉病變的介入治療8術(shù)前準(zhǔn)備病史：心功能、糖尿病、腎功能冠脈影像：病變類型分叉角度斑塊容積和分布鈣化等投照位抗凝、抗血小板橈動脈、股動脈分叉病變的介入治療9術(shù)前準(zhǔn)備病史：抗凝、抗血小板分叉病變的介入治療9投照角度LAD-Diag正頭位、LAO頭位、蜘蛛位LCx-OMRAO足位、LAO足位、足位后三叉頭位10°、LAO頭位分叉病變的介入治療10投照角度LAD-Diag分叉病變的介入治療10指引導(dǎo)管強(qiáng)支撐——球囊通過支架網(wǎng)眼、對吻擴(kuò)張LAD-DiagXB導(dǎo)引導(dǎo)管LCxLM短、成角較大：AmplatzLM長：XBRCA大多數(shù)可選擇JR4迂曲、“牧羊鉤”樣起始段：AL導(dǎo)引導(dǎo)管。分叉病變的介入治療11指引導(dǎo)管強(qiáng)支撐——球囊通過支架網(wǎng)眼、對吻擴(kuò)張分叉病變的介入治導(dǎo)引鋼絲通過能力較強(qiáng)、支撐力較好Runthrough、BMW等，可以“關(guān)閉”血管彎曲明顯時：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，避免“關(guān)閉”分叉病變的介入治療12導(dǎo)引鋼絲通過能力較強(qiáng)、支撐力較好分叉病變的介入治療12球囊球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng)最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開放網(wǎng)孔對吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實現(xiàn)支架整形分叉病變的介入治療13球囊球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng)分叉病變的介入治療13支架支架：推薦DES閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長（mm）相當(dāng)直徑（mm）CypherCordis9.53.0TaxusLibertéBostonScientific12.64.0XienceVAbbottVascular12.64.0EndeavorMedtronic19.86.3側(cè)面：剖面：分叉病變的介入治療14支架支架：推薦DES支架公司網(wǎng)孔周長（mm）相當(dāng)直徑（mm）邊支保護(hù)邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其他血管、是否為梗塞支不足50% 非 <1% 不足50% 是 2~10% 超過50％ 是 15~35% 邊支狹窄 發(fā)自靶病變 邊支閉塞風(fēng)險 分叉病變的介入治療15邊支保護(hù)邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其保護(hù)導(dǎo)絲避免涂層導(dǎo)絲“保護(hù)導(dǎo)絲”作用減小主支支架釋放時完全閉塞邊支血管的機(jī)會減少主支與邊支血管的夾角，便于再通過網(wǎng)孔邊支完全閉塞時，指示再通過徑路分叉病變的介入治療16保護(hù)導(dǎo)絲避免涂層導(dǎo)絲分叉病變的介入治療16避免導(dǎo)絲糾纏第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（一般是邊支）兩條導(dǎo)絲分別到位后，大距離分開它們在體外的部分并相對固定分叉病變的介入治療17避免導(dǎo)絲糾纏第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（支架植入方式單支架支架跨越（Cross-over）單或雙支架必要時（Provisional）支架術(shù)雙支架V支架術(shù)、同時對吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型雙或三支架裙（Skirt）支架術(shù)，已少用三支架術(shù)Y支架術(shù)，已不常用分叉病變的介入治療18支架植入方式單支架分叉病變的介入治療18T支架技術(shù)先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)張及對吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以這種方式完成實踐中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開口，再置入主支支架，后擴(kuò)張及對吻擴(kuò)張。此順序可避免通過主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難，避免導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔不當(dāng)時的支架變形，減輕邊支支架精確定位的壓力主支邊支支架都到位，邊支、主支支架依次釋放，為改良（Modified）T支架術(shù)先置入主支支架，后置入邊支支架，邊支支架少量突入主支（保證完全覆蓋，避免精確定位），主、邊支導(dǎo)絲均保留原位，完成對吻球囊擴(kuò)張，稱為T-StentingandSmallProtrusion（TAP）技術(shù)分叉病變的介入治療19T支架技術(shù)先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)TstentingmodifiedTstenting+分叉病變的介入治療20TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)分叉病變的介入治療21T-StentingandSmallProtrusioCrush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)沿兩根導(dǎo)絲主支和邊支支架同時到位，主支支架近段應(yīng)蓋過邊支支架的近端釋放邊支支架，主支支架腰部受壓，撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲釋放主支支架，把邊支支架突入部分壓向血管壁導(dǎo)絲再通過2層支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔兩球囊對兩支架分別高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張采用Crush支架完全覆蓋病變，缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜、器械使用較多，且有近20％的病例不能完成最后的對吻擴(kuò)張。術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架，外側(cè)壁1層。倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療22Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療22Crush分叉病變的介入治療23Crush分叉病變的介入治療23Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)調(diào)換主支遠(yuǎn)段與邊支處理方式：先置入支架至主支遠(yuǎn)段近端突入主支近段，后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變，其余步驟類似標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)。擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，通過網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。主支血管近、遠(yuǎn)段成角一般較小，器械容易通過網(wǎng)孔實現(xiàn)后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張；但是主支遠(yuǎn)段開口金屬較多，管壁不光滑，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確。InvertedCrush支架術(shù)可用于兩分支的重要性相若，邊支直徑2.5mm以上，邊支與主支近段直徑梯度不超過0.5mm，邊支發(fā)出角度又較大時。反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療24Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療24Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)先置入主支支架，釋放，導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送另一支架至邊支，預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉水平，邊支支架近段保持突入主支2-3mm以保證完全覆蓋開口，釋放邊支支架，造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段，再通過導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以ReverseCrush完成。小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療25Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療25Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)邊支支架只少量突入主支，保證完全覆蓋邊支開口即可，其余操作同標(biāo)準(zhǔn)Crush。Mini-Crush與ModifiedT技術(shù)類似，避免標(biāo)準(zhǔn)T支架術(shù)裸露邊支開口的風(fēng)險，又較標(biāo)準(zhǔn)Crush支架術(shù)較少金屬重疊，較Culottes支架術(shù)操作簡單，故成為目前應(yīng)用廣泛的雙支架技術(shù)。分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療26Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療26Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)釋放邊支支架時主支預(yù)置球囊而不是支架邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段送入主支支架，釋放余同經(jīng)典Crush，再通過導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張。雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療27Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：分叉病變的介入治療27Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)同StepCrush第1步同StepCrush第2步導(dǎo)絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，完成第一次對吻擴(kuò)張同StepCrush第3步同StepCrush第4步此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對吻擴(kuò)張。增加的第一次對吻擴(kuò)張進(jìn)行支架整形，優(yōu)化覆蓋邊支開口各邊緣提高最后對吻擴(kuò)張成功率分叉病變的介入治療28Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：分叉病變的介入治療28Culottes支架術(shù)主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊先置入邊支支架，近段突入主支（不必完全覆蓋主支近段病變）導(dǎo)絲通過網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變，釋放導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)孔再次至邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張實踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架，避免第二枚支架通過首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過高有術(shù)者強(qiáng)調(diào)選擇直徑較小的血管先植入支架，直徑較大的第二枚支架套疊在內(nèi)有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁。首枚支架突入主干部分較短，以便為突入較長的第二枚支架完全覆蓋，避免增加血管腔內(nèi)游離支架邊緣數(shù)目。Culottes支架術(shù)覆蓋病變完全，但操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個別患者會出現(xiàn)再通過困難。該技術(shù)適用于主支與邊支夾角<70o的分叉（Y型分叉）且直徑相差不太大的病變。術(shù)后主支近段存在環(huán)形2層支架。分叉病變的介入治療29Culottes支架術(shù)主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊+Culottesstenting分叉病變的介入治療30+Culottesstenting分叉病變的介入治療30V支架術(shù)V支架術(shù)主支遠(yuǎn)段和邊支開口分別植入支架，支架近邊緣平齊無明顯突入主干需要對吻擴(kuò)張主要適用情況：病變未累及主干、僅累及兩分支，兩個分支重要性相若，主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大（>lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。+分叉病變的介入治療31V支架術(shù)V支架術(shù)+分叉病變的介入治療31SimultaneousKissingStents兩分支支架突入主干較長（如：5mm以上）。較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡單但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時器械進(jìn)入可能受影響。實施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角<90o，對吻后擴(kuò)張十分重要。+SKS支架術(shù)分叉病變的介入治療32SimultaneousKissingStents兩分支Y支架術(shù)如果V支架術(shù)后（可能因為斑塊移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術(shù)。Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一。早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。在預(yù)制支架時代，尤其使用DES時，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說明書指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。如確需使用，簡化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。+分叉病變的介入治療33Y支架術(shù)如果V支架術(shù)后（可能因為斑塊移位、邊緣撕裂等原因累及Skirt支架術(shù)如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱為Skirt支架術(shù)，亦已極少使用。Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是可能因為突入過多重建界嵴。+分叉病變的介入治療34Skirt支架術(shù)如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架Provisional支架術(shù)主支植入支架跨越邊支開口；必要時（如邊支開口嚴(yán)重受壓或明顯夾層）：再通過導(dǎo)絲至邊支球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張可能以單支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入雙支架與經(jīng)典雙支架技術(shù)相比，可避免不必要的邊支支架，平均操作復(fù)雜程度較低、費(fèi)用較低、遠(yuǎn)期預(yù)后較好但是手術(shù)過程和結(jié)果變數(shù)較大，一旦需要植入邊支支架需再通過器械，失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術(shù)主用于邊支開口未受累的非真分叉病變

TReverseCrushCulottesTAP主支支架擴(kuò)張網(wǎng)孔對吻擴(kuò)張或Step1:Step3:Step2:分叉病變的介入治療35Provisional支架術(shù)主支植入支架跨越邊支開口；必要時概覽：分叉病變支架術(shù)TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional分叉病變的介入治療36概覽：分叉病變支架術(shù)TCrushCulottesVSKSYS簡單支架策略vs復(fù)雜支架策略簡單支架策略：Cross-Over或Provisional支架術(shù)，即主支植入支架，視其影響邊支曠置或球囊擴(kuò)張或植入支架。復(fù)雜支架策略：意向明確的各種雙支架、三支架技術(shù)，即制定方案時已確定主支和邊支都植入支架。術(shù)后即刻邊支開通率高住院期間MACE率較低靶血管血運(yùn)重建率較低分叉病變的介入治療37簡單支架策略vs復(fù)雜支架策略簡單支架策略：Cross-Ove簡單支架策略復(fù)雜支架策略隨訪時間（月）Nordic研究簡單策略(n=207)復(fù)雜策略(n=206)P主支支架，n(%)206(99.5)203(98.5)0.31邊支支架，n(%)9(4.3)196(95.1)<0.0001支架數(shù)/例，個1.3±0.62.2±0.6<0.0001對吻擴(kuò)張，n(%)65(32)152(74)<0.0001手術(shù)成功，n(%)200(97)194(94)0.35手術(shù)時間，分鐘62±5176±40<0.0001曝光時間，分鐘15±921±10<0.0001造影劑量，毫升233±93283±117<0.0001分叉病變的介入治療38簡單支架策略復(fù)雜支架策略隨訪時間（月）Nordic研究簡單策CACTUS研究6個月結(jié)果分叉病變的介入治療39CACTUS研究6個月結(jié)果分叉病變的介入治療39BBC-ONE分叉病變的介入治療40BBC-ONE分叉病變的介入治療40支架策略真分叉病變（主支、邊支均顯著累及）Provisional主支：支架邊支“keepitopen”邊支開口受累？Provisional雙支架技術(shù)邊支適合支架？是否分叉病變的介入治療41支架策略真分叉病變（主支、邊支均顯著累及）Provision邊支挽救和后擴(kuò)張“追求主支療效，邊支不閉就行”影像學(xué)狹窄不可靠考慮癥狀、FFR、邊支重要性對吻擴(kuò)張單支架多數(shù)不需要雙支架對吻很重要

對吻擴(kuò)張平行球囊相當(dāng)直徑(mm)球囊2直徑(mm)球囊1直徑(mm)2.02.53.03.54.02.02.833.203.614.034.472.53.203.543.574.304.723.03.613.914.244.615.00分叉病變的介入治療42邊支挽救和后擴(kuò)張“追求主支療效，邊支不閉就行”對吻擴(kuò)張平行謝謝！分叉病變的介入治療43謝謝！分叉病變的介入治療43此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！分叉病變的介入治療此課件下載可自行編輯修改，供參考！分叉病變的介入治療44分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版分叉病變的介入治療45分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材分叉病冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱分叉病變的介入治療46冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一分叉病變的介入學(xué)習(xí)目的掌握分又病變的分型、介入治療策略、介入治療器械選擇與應(yīng)用、介入治療技巧。分叉病變的介入治療47學(xué)習(xí)目的掌握分又病變的分型、介入治療策略、介入治療器械選擇與熟練掌握1~2種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療策略；熟悉各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；了解分叉病變介入治療效果的判斷。學(xué)習(xí)要點(diǎn)分叉病變的介入治療48熟練掌握1~2種分叉病變的分型；學(xué)習(xí)要點(diǎn)分叉病變的介入治療4概述流行病學(xué)見于15%-30%PCI分支阻塞鏟雪現(xiàn)象界嵴移位夾層撕裂介入治療手段單純球囊擴(kuò)張定向旋切、旋磨切割球囊支架DES優(yōu)于BMS分叉病變的介入治療49概述流行病學(xué)介入治療手段分叉病變的介入治療5分叉部位血管節(jié)段命名分叉病變的介入治療50分叉部位血管節(jié)段命名分叉病變的介入治療6分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大?。篩型：夾角<70°T型：夾角>70°根據(jù)斑塊分布根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型分叉病變的介入治療51分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大?。悍植娌∽兊慕槿胫委?根據(jù)斑塊分布分型分叉病變的介入治療52根據(jù)斑塊分布分型分叉病變的介入治療8術(shù)前準(zhǔn)備病史：心功能、糖尿病、腎功能冠脈影像：病變類型分叉角度斑塊容積和分布鈣化等投照位抗凝、抗血小板橈動脈、股動脈分叉病變的介入治療53術(shù)前準(zhǔn)備病史：抗凝、抗血小板分叉病變的介入治療9投照角度LAD-Diag正頭位、LAO頭位、蜘蛛位LCx-OMRAO足位、LAO足位、足位后三叉頭位10°、LAO頭位分叉病變的介入治療54投照角度LAD-Diag分叉病變的介入治療10指引導(dǎo)管強(qiáng)支撐——球囊通過支架網(wǎng)眼、對吻擴(kuò)張LAD-DiagXB導(dǎo)引導(dǎo)管LCxLM短、成角較大：AmplatzLM長：XBRCA大多數(shù)可選擇JR4迂曲、“牧羊鉤”樣起始段：AL導(dǎo)引導(dǎo)管。分叉病變的介入治療55指引導(dǎo)管強(qiáng)支撐——球囊通過支架網(wǎng)眼、對吻擴(kuò)張分叉病變的介入治導(dǎo)引鋼絲通過能力較強(qiáng)、支撐力較好Runthrough、BMW等，可以“關(guān)閉”血管彎曲明顯時：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，避免“關(guān)閉”分叉病變的介入治療56導(dǎo)引鋼絲通過能力較強(qiáng)、支撐力較好分叉病變的介入治療12球囊球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng)最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開放網(wǎng)孔對吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實現(xiàn)支架整形分叉病變的介入治療57球囊球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng)分叉病變的介入治療13支架支架：推薦DES閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長（mm）相當(dāng)直徑（mm）CypherCordis9.53.0TaxusLibertéBostonScientific12.64.0XienceVAbbottVascular12.64.0EndeavorMedtronic19.86.3側(cè)面：剖面：分叉病變的介入治療58支架支架：推薦DES支架公司網(wǎng)孔周長（mm）相當(dāng)直徑（mm）邊支保護(hù)邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其他血管、是否為梗塞支不足50% 非 <1% 不足50% 是 2~10% 超過50％ 是 15~35% 邊支狹窄 發(fā)自靶病變 邊支閉塞風(fēng)險 分叉病變的介入治療59邊支保護(hù)邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其保護(hù)導(dǎo)絲避免涂層導(dǎo)絲“保護(hù)導(dǎo)絲”作用減小主支支架釋放時完全閉塞邊支血管的機(jī)會減少主支與邊支血管的夾角，便于再通過網(wǎng)孔邊支完全閉塞時，指示再通過徑路分叉病變的介入治療60保護(hù)導(dǎo)絲避免涂層導(dǎo)絲分叉病變的介入治療16避免導(dǎo)絲糾纏第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（一般是邊支）兩條導(dǎo)絲分別到位后，大距離分開它們在體外的部分并相對固定分叉病變的介入治療61避免導(dǎo)絲糾纏第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（支架植入方式單支架支架跨越（Cross-over）單或雙支架必要時（Provisional）支架術(shù)雙支架V支架術(shù)、同時對吻支架（SimultaneousKissingStents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型雙或三支架裙（Skirt）支架術(shù)，已少用三支架術(shù)Y支架術(shù)，已不常用分叉病變的介入治療62支架植入方式單支架分叉病變的介入治療18T支架技術(shù)先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)張及對吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以這種方式完成實踐中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開口，再置入主支支架，后擴(kuò)張及對吻擴(kuò)張。此順序可避免通過主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難，避免導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔不當(dāng)時的支架變形，減輕邊支支架精確定位的壓力主支邊支支架都到位，邊支、主支支架依次釋放，為改良（Modified）T支架術(shù)先置入主支支架，后置入邊支支架，邊支支架少量突入主支（保證完全覆蓋，避免精確定位），主、邊支導(dǎo)絲均保留原位，完成對吻球囊擴(kuò)張，稱為T-StentingandSmallProtrusion（TAP）技術(shù)分叉病變的介入治療63T支架技術(shù)先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)TstentingmodifiedTstenting+分叉病變的介入治療64TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)分叉病變的介入治療65T-StentingandSmallProtrusioCrush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)沿兩根導(dǎo)絲主支和邊支支架同時到位，主支支架近段應(yīng)蓋過邊支支架的近端釋放邊支支架，主支支架腰部受壓，撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲釋放主支支架，把邊支支架突入部分壓向血管壁導(dǎo)絲再通過2層支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔兩球囊對兩支架分別高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張采用Crush支架完全覆蓋病變，缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜、器械使用較多，且有近20％的病例不能完成最后的對吻擴(kuò)張。術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架，外側(cè)壁1層。倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療66Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療22Crush分叉病變的介入治療67Crush分叉病變的介入治療23Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)調(diào)換主支遠(yuǎn)段與邊支處理方式：先置入支架至主支遠(yuǎn)段近端突入主支近段，后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變，其余步驟類似標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)。擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，通過網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。主支血管近、遠(yuǎn)段成角一般較小，器械容易通過網(wǎng)孔實現(xiàn)后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張；但是主支遠(yuǎn)段開口金屬較多，管壁不光滑，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確。InvertedCrush支架術(shù)可用于兩分支的重要性相若，邊支直徑2.5mm以上，邊支與主支近段直徑梯度不超過0.5mm，邊支發(fā)出角度又較大時。反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療68Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療24Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)先置入主支支架，釋放，導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送另一支架至邊支，預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉水平，邊支支架近段保持突入主支2-3mm以保證完全覆蓋開口，釋放邊支支架，造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段，再通過導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以ReverseCrush完成。小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療69Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療25Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)邊支支架只少量突入主支，保證完全覆蓋邊支開口即可，其余操作同標(biāo)準(zhǔn)Crush。Mini-Crush與ModifiedT技術(shù)類似，避免標(biāo)準(zhǔn)T支架術(shù)裸露邊支開口的風(fēng)險，又較標(biāo)準(zhǔn)Crush支架術(shù)較少金屬重疊，較Culottes支架術(shù)操作簡單，故成為目前應(yīng)用廣泛的雙支架技術(shù)。分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療70Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療26Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)釋放邊支支架時主支預(yù)置球囊而不是支架邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段送入主支支架，釋放余同經(jīng)典Crush，再通過導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張。雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療71Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：分叉病變的介入治療27Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù)反向（Reverse）Crush支架術(shù)小型（Mini）Crush支架術(shù)分步（Step）Crush支架術(shù)雙次對吻（DoubleKissing，DK）Crush支架術(shù)同StepCrush第1步同StepCrush第2步導(dǎo)絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，完成第一次對吻擴(kuò)張同StepCrush第3步同StepCrush第4步此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對吻擴(kuò)張。增加的第一次對吻擴(kuò)張進(jìn)行支架整形，優(yōu)化覆蓋邊支開口各邊緣提高最后對吻擴(kuò)張成功率分叉病變的介入治療72Crush支架術(shù)經(jīng)典Crush支架術(shù)：分叉病變的介入治療28Culottes支架術(shù)主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊先置入邊支支架，近段突入主支（不必完全覆蓋主支近段病變）導(dǎo)絲通過網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變，釋放導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)孔再次至邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張實踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架，避免第二枚支架通過首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過高有術(shù)者強(qiáng)調(diào)選擇直徑較小的血管先植入支架，直徑較大的第二枚支架套疊在內(nèi)有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁。首枚支架突入主干部分較短，以便為突入較長的第二枚支架完全覆蓋，避免增加血管腔內(nèi)游離支架邊緣數(shù)目。Culottes支架術(shù)覆蓋病變完全，但操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個別患者會出現(xiàn)再通過困難。該技術(shù)適用于主支與邊支夾角<70o的分叉（Y型分叉）且直徑相差不太大的病變。術(shù)后主支近段存在環(huán)形2層支架。分叉病變的介入治療73Culottes支架術(shù)主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊+Culottesstenting分叉病變的介入治療74+Culottesstenting分叉病變的介入治療30V支架術(shù)V支架術(shù)主支遠(yuǎn)段和邊支開口分別植入支架，支架近邊緣平齊無明顯突入主干需要對吻擴(kuò)張主要適用情況：病變未累及主干、僅累及兩分支，兩個分支重要性相若，主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大（>lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。+分叉病變的介入治療75V支架術(shù)V支架術(shù)+分叉病變的介入治療31SimultaneousKissingStents兩分支支架突入主干較長（如：5mm以上）。較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡單但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時器械進(jìn)入可能受影響。實施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角<90o，對吻后擴(kuò)張十分重要。+SKS支架術(shù)分叉病變的介入治療76SimultaneousKissingStents兩分支Y支架術(shù)如果V支架術(shù)后（可能因為斑塊移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術(shù)。Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一。早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。在預(yù)制支架時代，尤其使用DES時，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說明書指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。如確需使用，簡化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。+分叉病變的介入治療77Y支架術(shù)如果V支架術(shù)后（可能因為斑塊移位、邊緣撕裂等原因累及Skirt支架術(shù)如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱為Skirt支架術(shù)，亦已極少使用。Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是可能因為突入過多重建界嵴。+分叉病變的介入治療78Skir