糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】

糖尿病并發(fā)癥及其防治新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室糖尿病并發(fā)癥及其防治1定義

糖尿病(diabetesmellitus)胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷慢性高血糖，代謝紊亂異質(zhì)性多病因病因機(jī)制特征急、慢性并發(fā)癥定義糖尿病(diabetesmellitus)胰島素2流行情況中國(guó)糖尿病患病人數(shù)全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%現(xiàn)有糖尿病患者近億人營(yíng)養(yǎng)水平的快速提升與糖尿病高發(fā)糖尿病是終身性疾病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化流行情況中國(guó)3糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2.2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿病A.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷B.胰島素作用的遺傳缺陷C.胰腺外分泌病變D.內(nèi)分泌腺病E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)F.感染G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類型H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞4病因發(fā)病機(jī)制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳環(huán)境病因發(fā)病機(jī)制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳5T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素作用缺陷遺傳影響-細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境母親及胎兒的因素,胰腺炎,“毒素”及其它環(huán)境多食、少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿60304560以下情況的基因易感性胰島素抵抗胰島素缺陷肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低減未診斷的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在診斷時(shí)已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素后天獲得性的肥胖久坐的生活方式吸煙外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式圖年齡(歲)診斷0304560以下情況的基因易感性正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低7糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】8糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】9臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥：DKA、高糖高滲綜合征、低血糖2、感染：有空就入肺結(jié)核、尿路感染3、慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥10慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥11多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常DM慢性并發(fā)癥的機(jī)制己糖胺途徑臨床表現(xiàn)---慢性并發(fā)癥多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常12一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾圆l(fā)癥一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織慢性并發(fā)13(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因

病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化高度特異性②彌漫性硬化最常見(jiàn)腎損重特異性低③滲出性病變非特異性(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因14糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無(wú)臨床癥狀。

II期：GBM增厚；正常白蛋白尿或波動(dòng)性蛋白尿；GFR升高。III期：早期腎?。何⒘堪椎鞍啄?，GFR仍高.UAER20-200μg／min(30-300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男2.5-25mg/mmol22-220mg/g女3.5-25mg/mmol31-220mg/g（ADA:30ug/mg-300ug/mg)。糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無(wú)臨床癥狀。15糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.5g/24h,血壓升高?？沙霈F(xiàn)水腫、高血壓。GFR開(kāi)始下降。

V期：終末期腎功能衰竭。糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg16

(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變

病程>10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變；

視物不清失明(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變視物不清失明17糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型

背景性

表

現(xiàn)I期微血管瘤少量出血點(diǎn)紅II期有硬性滲出黃III期綿絮狀軟性滲出白增殖性IV期新生血管形成玻璃體出血V期纖維化增生VI期繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型18正常靜脈充盈視盤(pán)顳上支視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳上支視網(wǎng)膜靜脈鼻上支視網(wǎng)膜動(dòng)脈鼻上支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈鼻下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈黃斑正常眼底正常靜脈充盈視盤(pán)顳上支顳上支鼻上支鼻上支顳下支顳19出血增多及黃白色硬性滲出增多單純型

II

出血增多單純型II

20單純型

III

黃白色棉絮樣軟性滲出單純型III

黃白色21增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點(diǎn)增I增殖型IV

新生血管22增殖型

V

新生血管網(wǎng)玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型V

新生血管網(wǎng)23其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克24慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥)

大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、外周動(dòng)脈等冠心病腦卒中跛行慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥)冠心25三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。

三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨26糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆

腦白質(zhì)脫髓鞘2.周圍神經(jīng)病變對(duì)稱、下肢重于上肢、由遠(yuǎn)及近，先感覺(jué)后運(yùn)動(dòng)；單一顱神經(jīng)3.糖尿病性植物神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)：靜息心動(dòng)過(guò)速、固定心率及姿位性低血壓胃腸系統(tǒng)：便秘、腹瀉、胃輕癱膽囊張力低下神經(jīng)源性膀胱

陽(yáng)萎

出汗改變低血糖反應(yīng)警覺(jué)減低

糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆腦白質(zhì)脫髓鞘27糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】28糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】29四.糖尿病足:

病因：末梢神經(jīng)病變；下肢動(dòng)脈供血不足；細(xì)菌感染;

表現(xiàn)：足部疼痛；深潰瘍；肢端壞疽;四.糖尿病足:30糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】31糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】32壞死和截肢壞死和截肢33糖尿病治療糖尿病治療34治療

目的原則要求1.治療原則①早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化；②堅(jiān)持綜合療法：五駕馬車2.治療目標(biāo)①控制癥狀,降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂；②改善患者的生活質(zhì)量，保持兒童正常生長(zhǎng)、發(fā)育；③預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率。

④保護(hù)胰島功能，減緩功能衰竭3.要求以血糖為中心的全面達(dá)標(biāo)治療

目的原則要求1.治療原則35醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心病情的全面評(píng)價(jià)，醫(yī)患的充分溝通病情—目標(biāo)—療效安全便捷經(jīng)濟(jì)醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心36控制糖尿病的方法控制糖尿病的方法37糖尿病教育患者是治療過(guò)程中重要的主動(dòng)參與者教育對(duì)象：患者、家屬、社會(huì)教育內(nèi)容關(guān)注糖尿病患者的心理問(wèn)題糖尿病教育患者是治療過(guò)程中重要的主動(dòng)參與者38醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療吃多少---熱量標(biāo)準(zhǔn)吃什么---合理膳食結(jié)構(gòu)怎么吃---飲食方式目標(biāo)---體重趨于理想醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療吃多少---熱量標(biāo)準(zhǔn)39運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者的潛在危險(xiǎn)

對(duì)使用口服降糖藥和胰島素者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性低血糖。非常緊張運(yùn)動(dòng)之后的高血糖。缺乏胰島素的重癥T2DM和T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然發(fā)病或惡化：心絞痛、心肌梗塞、心律失常、血壓過(guò)高或體位性低血壓，甚至猝死的發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥的惡化：包括增殖型視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜剝離、玻璃體出血，腎病患者的尿蛋白排出增多，有周圍神經(jīng)病變患者的軟組織和關(guān)節(jié)的損傷、足潰瘍等

運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者的潛在危險(xiǎn)對(duì)使用口服降糖藥和胰島素者可出現(xiàn)40糖尿病病情監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)本身就是一種治療手段監(jiān)測(cè)內(nèi)容：以血糖為中心的全面病情監(jiān)測(cè)糖尿病病情監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)本身就是一種治療手段41降糖藥物治療促分泌劑格列****列奈雙胍類二甲雙胍苯乙雙胍增敏劑吡格列酮糖苷酶抑制劑***波糖DDP-4抑制劑***列汀GLP-1類食物利拉魯肽艾塞那肽

降糖藥物治療促分泌劑格列***42降糖藥物胰島素中效胰島素：魚(yú)精蛋白****諾和靈N甘舒霖N短效胰島素：諾和靈R甘舒霖R胰島素注射液超短效：門(mén)冬胰島素超長(zhǎng)效：甘精胰島素預(yù)混胰島素：*****3030R50R降糖藥物胰島素43糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】44糖尿病慢性并發(fā)癥的治療大血管并發(fā)癥：全面控制糖尿病腎?。旱偷鞍罪嬍场?yán)格控制血壓、ACEI及ARB的應(yīng)用、早期透析糖尿病視網(wǎng)膜病變：激光光凝糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后驟變；營(yíng)養(yǎng)治療；胰島素糖尿病慢性并發(fā)癥的治療大血管并發(fā)癥：全面控制45謝謝！謝謝！46糖尿病并發(fā)癥及其防治新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室糖尿病并發(fā)癥及其防治47定義

糖尿病(diabetesmellitus)胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷慢性高血糖，代謝紊亂異質(zhì)性多病因病因機(jī)制特征急、慢性并發(fā)癥定義糖尿病(diabetesmellitus)胰島素48流行情況中國(guó)糖尿病患病人數(shù)全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%現(xiàn)有糖尿病患者近億人營(yíng)養(yǎng)水平的快速提升與糖尿病高發(fā)糖尿病是終身性疾病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化流行情況中國(guó)49糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2.2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿病A.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷B.胰島素作用的遺傳缺陷C.胰腺外分泌病變D.內(nèi)分泌腺病E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)F.感染G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類型H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞50病因發(fā)病機(jī)制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳環(huán)境病因發(fā)病機(jī)制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳51T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素作用缺陷遺傳影響-細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境母親及胎兒的因素,胰腺炎,“毒素”及其它環(huán)境多食、少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿520304560以下情況的基因易感性胰島素抵抗胰島素缺陷肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低減未診斷的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在診斷時(shí)已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素后天獲得性的肥胖久坐的生活方式吸煙外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式圖年齡(歲)診斷0304560以下情況的基因易感性正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低53糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】54糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】55臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥：DKA、高糖高滲綜合征、低血糖2、感染：有空就入肺結(jié)核、尿路感染3、慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥56慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥57多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常DM慢性并發(fā)癥的機(jī)制己糖胺途徑臨床表現(xiàn)---慢性并發(fā)癥多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常58一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾圆l(fā)癥一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織慢性并發(fā)59(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因

病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化高度特異性②彌漫性硬化最常見(jiàn)腎損重特異性低③滲出性病變非特異性(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因60糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無(wú)臨床癥狀。

II期：GBM增厚；正常白蛋白尿或波動(dòng)性蛋白尿；GFR升高。III期：早期腎?。何⒘堪椎鞍啄?，GFR仍高.UAER20-200μg／min(30-300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男2.5-25mg/mmol22-220mg/g女3.5-25mg/mmol31-220mg/g（ADA:30ug/mg-300ug/mg)。糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無(wú)臨床癥狀。61糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.5g/24h,血壓升高?？沙霈F(xiàn)水腫、高血壓。GFR開(kāi)始下降。

V期：終末期腎功能衰竭。糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg62

(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變

病程>10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變；

視物不清失明(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變視物不清失明63糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型

背景性

表

現(xiàn)I期微血管瘤少量出血點(diǎn)紅II期有硬性滲出黃III期綿絮狀軟性滲出白增殖性IV期新生血管形成玻璃體出血V期纖維化增生VI期繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型64正常靜脈充盈視盤(pán)顳上支視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳上支視網(wǎng)膜靜脈鼻上支視網(wǎng)膜動(dòng)脈鼻上支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈鼻下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈黃斑正常眼底正常靜脈充盈視盤(pán)顳上支顳上支鼻上支鼻上支顳下支顳65出血增多及黃白色硬性滲出增多單純型

II

出血增多單純型II

66單純型

III

黃白色棉絮樣軟性滲出單純型III

黃白色67增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點(diǎn)增I增殖型IV

新生血管68增殖型

V

新生血管網(wǎng)玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型V

新生血管網(wǎng)69其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克70慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥)

大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、外周動(dòng)脈等冠心病腦卒中跛行慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥)冠心71三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。

三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨72糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆

腦白質(zhì)脫髓鞘2.周圍神經(jīng)病變對(duì)稱、下肢重于上肢、由遠(yuǎn)及近，先感覺(jué)后運(yùn)動(dòng)；單一顱神經(jīng)3.糖尿病性植物神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)：靜息心動(dòng)過(guò)速、固定心率及姿位性低血壓胃腸系統(tǒng)：便秘、腹瀉、胃輕癱膽囊張力低下神經(jīng)源性膀胱

陽(yáng)萎

出汗改變低血糖反應(yīng)警覺(jué)減低

糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆腦白質(zhì)脫髓鞘73糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】74糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】75四.糖尿病足:

病因：末梢神經(jīng)病變；下肢動(dòng)脈供血不足；細(xì)菌感染;

表現(xiàn)：足部疼痛；深潰瘍；肢端壞疽;四.糖尿病足:76糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】77糖尿病慢性病發(fā)癥及其防治課件【課件】78壞死和截肢壞死和截肢79糖尿病治療糖尿病治療80治療

目的原則要求1.治療原則①早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化；②堅(jiān)持綜合療法：五駕馬車2.治療目標(biāo)①控制癥狀,降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂；②改善患者的生活質(zhì)量，保持兒童正常生長(zhǎng)、發(fā)育；③預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率。

④保護(hù)胰島功能，減緩功能衰竭3.要求以血糖為中心的全面達(dá)標(biāo)治療

目的原則要求1.治療原則81醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心病情的全面評(píng)價(jià)，醫(yī)患的充分溝通病情—目標(biāo)—療效安全便捷經(jīng)濟(jì)醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心82控制糖尿