耐多藥結(jié)核病臨床路徑優(yōu)秀案例課件

耐多藥結(jié)核病臨床路徑耐多藥結(jié)核病臨床路徑1抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報道同時耐異煙肼和利福平這一現(xiàn)象1987年美國CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）2006年美國CDC提出“XDRTB”概念，隨后WHO將其修正抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報道同時耐異煙肼抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥對一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時耐異煙肼和利福平除外）。耐多藥（MDR）結(jié)核桿菌至少對異煙肼、利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物與耐藥單耐藥對一種抗結(jié)核藥物耐藥。XDRTB（extensivelydrugresistantTB）XDRTB（extensivelydrugresistan2010年全球MDRMDRTB患者65萬例，登記29萬例，僅16%被治療<5%的患者被進行耐藥檢測2010年全球MDRMDRTB患者65萬例，登記29萬例，僅資料資料全球大約85%的MDRTB患者分布在27個國家全球大約85%的MDRTB患者分布在27個國家資料資料療效不確切的抗結(jié)核藥物L(fēng)inezolid（MDR-TB）Astrazeneca方法萋尼氏染色、熒光染色更好和更快的藥敏試驗結(jié)果(612天)丙硫異煙胺（Pto）；卷曲霉素（Cm）療效不確切的抗結(jié)核藥物6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）PtoSolidCultures卷曲霉素（Cm）處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療Ofx、Lfx、Mfx抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；Eto、Pto、Cs、Trd、NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)報告時間更快(1214天)；Price/NeedofResources預(yù)后療效不確切的抗結(jié)核藥物預(yù)后我國耐藥現(xiàn)狀我國耐藥現(xiàn)狀我國耐藥現(xiàn)狀全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查3929例菌株2010年流調(diào)363例菌株我國耐藥現(xiàn)狀全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查3929例菌株2010年流我國耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬單耐藥率為21.10%多耐藥率為8.36%我國耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國將每年新發(fā)MDRTB患者12萬例。XDRTB率為0.68%。全國每年新發(fā)1萬XDRTB患者。MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國將每年新臨床路徑臨床路徑耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀2.體征3.影像學(xué)檢查4.痰液檢查藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀上級醫(yī)師查房，制定診療計劃對非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目1987年美國CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。確定出院日期及治療方案告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成痰液檢查藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個體化治療方案。Eto、Pto、Cs、Trd、抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）確定出院日期及治療方案97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療卷曲霉素（Cm）使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽力、視力、視野；Eto、Pto、Cs、Trd、QuroScience方法萋尼氏染色、熒光染色一線口服抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病細菌學(xué)診斷上級醫(yī)師查房，制定診療計劃耐藥結(jié)核病細菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗24h2-6w2-3w耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評估、規(guī)劃實施效果的評價經(jīng)濟、簡單、快速、易行方法萋尼氏染色、熒光染色痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評估、規(guī)劃實施效果的評價痰培養(yǎng)國際公認的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)固體培養(yǎng)基改良羅氏法痰培養(yǎng)國際公認的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)液體培養(yǎng)優(yōu)點分枝桿菌生長更好；比固體培養(yǎng)基的陽性率更高(1530%)；對非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；報告時間更快(1214天)；更好和更快的藥敏試驗結(jié)果(612天)局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；污染；價格高液體培養(yǎng)優(yōu)點分枝桿菌生長更好；比固體培養(yǎng)基的陽性率更高estSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液體培養(yǎng)255075100TestSensitivity%Pri線性探針（Hain）檢測MDRTB（KatG，InhA；rpoB）可以檢測痰標(biāo)本菌種鑒定敏感度、特異度RIFR:99%,99%;INHR:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小時出結(jié)果；97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果線性探針（Hain）檢測MDRTB（KatG，InhA；rp線性探針靈敏度、特異度國內(nèi)sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3線性探針靈敏度、特異度sensitivity（%）speci基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）菌種鑒定6小時出結(jié)果以傳統(tǒng)藥敏試驗為對照，應(yīng)用基因芯片檢測耐多藥的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份約需350元，需1～2天時間，需購買42萬元儀器，需在規(guī)范的PCR實驗室進行（李亮等，未發(fā)表資料）基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）菌種鑒定90分鐘出結(jié)果直接檢測痰標(biāo)本實時熒光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）實時熒光定量PCR

(G實時熒光定量PCR實時熒光定量PCR耐多藥結(jié)核病治療參考資料耐多藥結(jié)核病治療參考資料抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時間（年）鏈霉素194367對氨基水楊酸194961異煙肼195258吡嗪酰胺195456環(huán)絲氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時間（年）鏈霉素194367對氨基藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個體化治療方案。（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目確定出院日期及治療方案TibotecBVBA上級醫(yī)師查房，制定診療計劃6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto做好住院期間的健康宣教標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天實時熒光定量PCR

(GeneXpertMTB/RIF)卷曲霉素（Cm）如果對卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效TBAlliancePrice/NeedofResources正確落實各項治療性護理措施1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。痰查癌細胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。Ofx、Lfx、MfxrpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）痰液檢查藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布?。≧fb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可抗結(jié)核藥物分組1組

H、R、E、Z

2組

S、Km、Am、Cm3組

Ofx、Lfx、Mfx

4組Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5組Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd抗結(jié)核藥物分組1組2組3組4組5組推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗結(jié)果、既往用藥史、用藥頻率或者所在地區(qū)耐藥流行情況選擇藥品。藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個體化治療方案。治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗結(jié)果、治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺含氟喹諾酮類，尤其是新一代含丙硫異煙胺（或乙硫異煙胺）含二線注射劑治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺治療方案（3）:二線注射劑至少使用8個月;

治療療程應(yīng)至少20個月強化期繼續(xù)期療程（月）例數(shù)治療成功比療程（月）例數(shù)治療成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3治療方案（3）:二線注射劑至少使用8個月;

治療療程應(yīng)至少2治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對氨基水楊酸如果對卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對氨基水楊酸HIV/MDRTB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV患者，不管CD4計數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早（最好是在抗結(jié)核治療后2周、且不遲于8周）開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/MDRTB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV治療監(jiān)測痰涂片+痰培養(yǎng)+治療監(jiān)測痰涂片+痰培養(yǎng)+治療療程一般24個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療療程一般24個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患新藥研究進展新藥研究進展sensitivity（%）療效不確切的抗結(jié)核藥物卷曲霉素（Cm）局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次；抗結(jié)核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；估算全國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。硝基咪唑類,二芳基喹啉,氟喹諾酮類,煙酸衍生物MDRTB與XDRTBOfx、Lfx、Mfx根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto第一診斷必須符合ICD10A15.方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺MDRTB與XDRTB藥物名稱藥物類型研發(fā)機構(gòu)TBA-354硝基咪唑類TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷類MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹諾酮類JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609雙哌啶類）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮類NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶類QuroScience臨床前期（7種）sensitivity（%）藥物名稱藥物類型研發(fā)機構(gòu)TBA-臨床期(13種）藥名藥物類型研發(fā)機構(gòu)AZD5847烷酮類AstrazenecaPA-824硝基咪唑類TBAlliance新方案硝基咪唑類,二芳基喹啉,氟喹諾酮類,煙酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮類PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮類TBTC,PfizerRifapentine利福霉素類CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治療性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹諾酮類Moxifloxacin（DS-TB）氟喹諾酮類TBAllianceOPC-67683惡唑類OtsukaRifapentine利福霉素類CDC,Sanofi-aventis臨床期(13種）藥名藥物類型研發(fā)機構(gòu)AZD5847烷酮類As分期AZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

分期AZD5847PA-824Gatifloxacin治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天進入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10A15.0、A15.1住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。住院期間檢查項目1.必需的檢查項目住院期間檢查項目2.選擇檢查項目聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；抗結(jié)核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（胸水、心包積液患者）；尿妊娠試驗（育齡期婦女）；細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；痰查癌細胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。住院期間檢查項目2.選擇檢查項目出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。需要手術(shù)治療。變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。臨床路徑表單臨床路徑表單住院13天主要診療工作詢問病史及進行體格檢查完善必要檢查，初步評估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對癥、支持治療上級醫(yī)師查房，制定診療計劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療住院13天主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑肺結(jié)核護理常規(guī)二三級護理普食抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)；肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）；痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；心電圖、胸片；聽力、視力、視野（有條件時）；促甲狀腺激素；既往基礎(chǔ)用藥；對癥治療；其他相關(guān)檢查（必要時）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查）告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護理完成護理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)護理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹住院期間主要診療工作病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄住院期間主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑肺結(jié)核護理常規(guī)；二三級護理；普食；抗結(jié)核藥物治療。臨時醫(yī)囑既往基礎(chǔ)用藥；對癥治療；抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異常可增加檢查頻率；使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽力、視力、視野；使用卷曲霉素者，24周復(fù)查電解質(zhì)；治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次；其他相關(guān)檢查復(fù)查；胸片檢查。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理工作觀察患者一般情況及病情變化檢驗、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實各項治療性護理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護理護理工作觀察患者一般情況及病情變化出院前13天主要診療工作上級醫(yī)師查房評估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開具出院醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄出院前13天主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑肺結(jié)核護理常規(guī)二三級護理普食抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時）胸片（必要時）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)恢復(fù)期生活和心理護理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)護理工作觀察患者一般情況耐多藥結(jié)核病臨床路徑耐多藥結(jié)核病臨床路徑59抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報道同時耐異煙肼和利福平這一現(xiàn)象1987年美國CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）2006年美國CDC提出“XDRTB”概念，隨后WHO將其修正抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報道同時耐異煙肼抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥對一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時耐異煙肼和利福平除外）。耐多藥（MDR）結(jié)核桿菌至少對異煙肼、利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物與耐藥單耐藥對一種抗結(jié)核藥物耐藥。XDRTB（extensivelydrugresistantTB）XDRTB（extensivelydrugresistan2010年全球MDRMDRTB患者65萬例，登記29萬例，僅16%被治療<5%的患者被進行耐藥檢測2010年全球MDRMDRTB患者65萬例，登記29萬例，僅資料資料全球大約85%的MDRTB患者分布在27個國家全球大約85%的MDRTB患者分布在27個國家資料資料療效不確切的抗結(jié)核藥物L(fēng)inezolid（MDR-TB）Astrazeneca方法萋尼氏染色、熒光染色更好和更快的藥敏試驗結(jié)果(612天)丙硫異煙胺（Pto）；卷曲霉素（Cm）療效不確切的抗結(jié)核藥物6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）PtoSolidCultures卷曲霉素（Cm）處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療Ofx、Lfx、Mfx抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；Eto、Pto、Cs、Trd、NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)報告時間更快(1214天)；Price/NeedofResources預(yù)后療效不確切的抗結(jié)核藥物預(yù)后我國耐藥現(xiàn)狀我國耐藥現(xiàn)狀我國耐藥現(xiàn)狀全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查3929例菌株2010年流調(diào)363例菌株我國耐藥現(xiàn)狀全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查3929例菌株2010年流我國耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬單耐藥率為21.10%多耐藥率為8.36%我國耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國將每年新發(fā)MDRTB患者12萬例。XDRTB率為0.68%。全國每年新發(fā)1萬XDRTB患者。MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國將每年新臨床路徑臨床路徑耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀2.體征3.影像學(xué)檢查4.痰液檢查藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀上級醫(yī)師查房，制定診療計劃對非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目1987年美國CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。確定出院日期及治療方案告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成痰液檢查藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個體化治療方案。Eto、Pto、Cs、Trd、抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）確定出院日期及治療方案97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療卷曲霉素（Cm）使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽力、視力、視野；Eto、Pto、Cs、Trd、QuroScience方法萋尼氏染色、熒光染色一線口服抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病細菌學(xué)診斷上級醫(yī)師查房，制定診療計劃耐藥結(jié)核病細菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗24h2-6w2-3w耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評估、規(guī)劃實施效果的評價經(jīng)濟、簡單、快速、易行方法萋尼氏染色、熒光染色痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評估、規(guī)劃實施效果的評價痰培養(yǎng)國際公認的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)固體培養(yǎng)基改良羅氏法痰培養(yǎng)國際公認的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)液體培養(yǎng)優(yōu)點分枝桿菌生長更好；比固體培養(yǎng)基的陽性率更高(1530%)；對非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；報告時間更快(1214天)；更好和更快的藥敏試驗結(jié)果(612天)局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；污染；價格高液體培養(yǎng)優(yōu)點分枝桿菌生長更好；比固體培養(yǎng)基的陽性率更高estSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液體培養(yǎng)255075100TestSensitivity%Pri線性探針（Hain）檢測MDRTB（KatG，InhA；rpoB）可以檢測痰標(biāo)本菌種鑒定敏感度、特異度RIFR:99%,99%;INHR:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小時出結(jié)果；97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果線性探針（Hain）檢測MDRTB（KatG，InhA；rp線性探針靈敏度、特異度國內(nèi)sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3線性探針靈敏度、特異度sensitivity（%）speci基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）菌種鑒定6小時出結(jié)果以傳統(tǒng)藥敏試驗為對照，應(yīng)用基因芯片檢測耐多藥的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份約需350元，需1～2天時間，需購買42萬元儀器，需在規(guī)范的PCR實驗室進行（李亮等，未發(fā)表資料）基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）菌種鑒定90分鐘出結(jié)果直接檢測痰標(biāo)本實時熒光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）實時熒光定量PCR

(G實時熒光定量PCR實時熒光定量PCR耐多藥結(jié)核病治療參考資料耐多藥結(jié)核病治療參考資料抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時間（年）鏈霉素194367對氨基水楊酸194961異煙肼195258吡嗪酰胺195456環(huán)絲氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時間（年）鏈霉素194367對氨基藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個體化治療方案。（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目確定出院日期及治療方案TibotecBVBA上級醫(yī)師查房，制定診療計劃6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto做好住院期間的健康宣教標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天實時熒光定量PCR

(GeneXpertMTB/RIF)卷曲霉素（Cm）如果對卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效TBAlliancePrice/NeedofResources正確落實各項治療性護理措施1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。痰查癌細胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。Ofx、Lfx、MfxrpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）痰液檢查藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物分組（WHO，2008）抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可抗結(jié)核藥物分組1組

H、R、E、Z

2組

S、Km、Am、Cm3組

Ofx、Lfx、Mfx

4組Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5組Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd抗結(jié)核藥物分組1組2組3組4組5組推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗結(jié)果、既往用藥史、用藥頻率或者所在地區(qū)耐藥流行情況選擇藥品。藥敏試驗結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個體化治療方案。治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗結(jié)果、治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺含氟喹諾酮類，尤其是新一代含丙硫異煙胺（或乙硫異煙胺）含二線注射劑治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺治療方案（3）:二線注射劑至少使用8個月;

治療療程應(yīng)至少20個月強化期繼續(xù)期療程（月）例數(shù)治療成功比療程（月）例數(shù)治療成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3治療方案（3）:二線注射劑至少使用8個月;

治療療程應(yīng)至少2治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對氨基水楊酸如果對卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對氨基水楊酸HIV/MDRTB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV患者，不管CD4計數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早（最好是在抗結(jié)核治療后2周、且不遲于8周）開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/MDRTB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV治療監(jiān)測痰涂片+痰培養(yǎng)+治療監(jiān)測痰涂片+痰培養(yǎng)+治療療程一般24個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療療程一般24個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患新藥研究進展新藥研究進展sensitivity（%）療效不確切的抗結(jié)核藥物卷曲霉素（Cm）局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次；抗結(jié)核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；估算全國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。硝基咪唑類,二芳基喹啉,氟喹諾酮類,煙酸衍生物MDRTB與XDRTBOfx、Lfx、Mfx根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto第一診斷必須符合ICD10A15.方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺MDRTB與XDRTB藥物名稱藥物類型研發(fā)機構(gòu)TBA-354硝基咪唑類TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷類MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹諾酮類JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609雙哌啶類）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮類NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶類QuroScience臨床前期（7種）sensitivity（%）藥物名稱藥物類型研發(fā)機構(gòu)TBA-臨床期(13種）藥名藥物類型研發(fā)機構(gòu)AZD5847烷酮類AstrazenecaPA-824硝基咪唑類TBAlliance新方案硝基咪唑類,二芳基喹啉,氟喹諾酮類,煙酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮類PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮類TBTC,PfizerRifapentine利福霉素類CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治療性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹諾酮類Moxifloxacin（DS-TB）氟喹諾酮類TBAllianceOPC-67683惡唑類OtsukaRifapentine利福霉素類CDC,Sanofi-aventis臨床期(13種）藥名藥物類型研發(fā)機構(gòu)AZD5847烷酮類As分期AZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

分期AZD5847PA-824Gatifloxacin治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天進入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不