腫瘤患者的抗生素使用原則課件

1.抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細菌性感染疾病的藥物。2.抗菌譜：是指藥物抑制和殺滅病原微生物的范圍。3.抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。4.耐藥性：細菌對藥物的相對抗性。5.最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。6.抗生素后效應：是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于MIC或被清除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應。一、基本概念1.抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細1二、抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的作用性質，分為四類：一類為繁殖期殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類二類為靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素三類為快速抑菌劑：如大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類四類為慢速抑菌劑：如磺胺類二、抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的作用性質，分為四類：2三、抗菌藥物的作用機理1、干擾細菌細胞壁合成：β—內酰胺類、萬古霉素、磷霉素2、損傷細胞膜：多肽類、多烯類3、影響細菌蛋白質合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、林克霉素、氯霉素4、抑制細菌核酸合成：喹諾酮類5、影響葉酸的代謝：磺胺類三、抗菌藥物的作用機理1、干擾細菌細胞壁合成：β—內酰胺類、3四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制

1、細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：如β—內酰胺酶2、細菌體內抗菌藥物原始靶位結構改變3、細菌胞漿膜通透性發(fā)生改變4、細菌代謝途徑的改變四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制

1、細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：4腫瘤患者感染的特點由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內感染的發(fā)病率及感染后的病死率均較高。探討惡性腫瘤患者院內感染的特點及預防對延長腫瘤病人的生命及提高他們的生存質量具有重要意義。

腫瘤患者感染的特點由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降5惡性腫瘤病人院內感染的特點惡性腫瘤病人院內感染發(fā)病率明顯高于院內平均感染率惡性腫瘤病人院內感染的部位以下呼吸道最為常見惡性腫瘤患者院內感染的病原菌①以革蘭氏陰性菌為主,主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、陰溝桿菌等②其次為革蘭氏陽性菌、真菌、病毒等③呼吸道、泌尿道、胃腸道等腔隙中的一些常居菌或條件致病菌所占比例有明顯增多的趨勢惡性腫瘤病人院內感染的特點惡性腫瘤病人院內感染發(fā)病率明顯高6院內感染的常見原因腫瘤患者由于自身免疫功能低下放療、化療、手術及其他侵襲性操作院內感染源比較集中長期大量使用廣譜抗生素造成菌群失調年齡大、營養(yǎng)狀況差、住院時間長、病情重院內感染的常見原因腫瘤患者由于自身免疫功能低下7對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。③頭孢菌素+氨基糖苷類四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。亞胺培南的敏感率始終在96％～99.在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內細菌的耐藥性和流行趨勢惡性腫瘤患者院內感染的病原菌（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。4．患者用過什么抗生素，有無過敏史?2、嚴格聯(lián)合用藥的指征。2．限制使用：上述方面存在局限性。近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。（1）病原體不明的嚴重感染。惡性腫瘤患者院內感染的預防霧化吸入對預防和治療下呼吸道院內感染具有很強的實用價值

許多腫瘤患者的感染與外周血中嗜中性粒細胞減少的程度及持續(xù)時間有關預防性應用抗生素的藥物應具備以下特點:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當患者良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習慣、健康的心理狀態(tài)以及清潔的住院環(huán)境對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理8病原體耐藥性與抗生素的應用

MRSA和耐藥的肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黃桿菌的流行就與頭孢類抗生素的大量使用密切相關，尤其與三代頭孢菌素與萬古霉素的濫用有關耐藥綠膿桿菌感染的急劇增多則是亞胺培南大量應用的結果革蘭陰性桿菌耐藥性要與β-內酰胺類抗生素有關病原體耐藥性與抗生素的應用MRSA和耐藥的肺炎克雷伯菌、嗜9合理應用抗生素治療院內感染

抗菌藥物的選擇及其合理使用是控制和治療院內感染的關鍵和重要措施在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內細菌的耐藥性和流行趨勢

合理應用抗生素治療院內感染抗菌藥物的選擇及其合理使用是控制10嚴格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用，發(fā)熱原因不明者若無明顯感染的征象不用，盡量避免皮膚粘膜局部使用抗生素，聯(lián)合使用必須有嚴格指征、細菌室定期通報細菌的耐藥及流行情況、嚴格控制抗生素的預防使用嚴格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用，發(fā)熱原因不11由于不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染的常見致病菌差異很大，只有定期監(jiān)測本醫(yī)院內感染細菌譜的情況，才能指導臨床經(jīng)驗性選擇抗生素對任何一種感染要盡量找到病原菌，開始經(jīng)驗治療前必須留取標本進行病原學檢查或培養(yǎng)由于不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染的常見致病菌差異很大，只12根據(jù)不同的感染部位推測可能的致病菌，結合病情嚴重程度，選擇不同的抗菌藥物和給藥途徑進行初始治療，待病原結果回報后再根據(jù)藥敏結果來調整治療方案。如對敗血癥，可采用β-內酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合并經(jīng)靜脈給藥。而中性粒細胞缺乏、免疫功能低下伴感染者要使用廣譜、強效的抗菌藥物，同時要給予支持治療根據(jù)不同的感染部位推測可能的致病菌，結合病情嚴重程度，選擇不13院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案①半合成青霉素+氨基糖苷類②克林霉素+氨基糖苷類③頭孢菌素+氨基糖苷類院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案14醫(yī)院內泌尿道感染的經(jīng)驗治療可選擇較新的氟喹諾酮類藥物，或根據(jù)常見的病原菌和尿沉渣革蘭染色結果選用抗菌藥物，劑量宜大并注射用藥醫(yī)院內泌尿道感染的經(jīng)驗治療可選擇較新的氟喹諾酮類藥物，或根據(jù)15對葡萄球菌導致的感染，可選擇較新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥物，但如為耐藥株仍應首選萬古霉素對葡萄球菌導致的感染，可選擇較新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥16美國疾病控制中心發(fā)布的萬古霉素應用指南推薦在下列情況使用萬古霉素①治療耐β-內酰胺類抗生素耐藥的革蘭陽性菌的嚴重感染②治療對β-內酰胺類抗生素過敏患者的革蘭陽性菌感染③當發(fā)生抗生素相關性腹瀉，滅滴靈治療無效，或病情危重，可能危及生命時美國疾病控制中心發(fā)布的萬古霉素應用指南推薦在下列情況使用萬古17④心內膜炎高?；颊哌M行某些操作后預防應用⑤在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染高發(fā)醫(yī)院進行假體或裝置植入手術時，萬古霉素應在手術前即刻給予，如果手術超過6小時重復給藥一次腫瘤患者的抗生素使用原則課件18藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。3、外科手術預防用藥。⑥當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。4、引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，5、影響葉酸的代謝：磺胺類女性采樣前應先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；預防性應用抗生素的藥物應具備以下特點:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當1、掌握聯(lián)合用藥原則。1、掌握聯(lián)合用藥原則。7、未充分重視不良反應，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。抗菌藥物的選擇及其合理使用是控制和治療院內感染的關鍵和重要措施③頭孢菌素+氨基糖苷類6、個體化方案不普遍。限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。5、影響葉酸的代謝：磺胺類如對敗血癥，可采用β-內酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合并經(jīng)靜脈給藥。②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機的跡象。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌

)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。對院內VRE(耐19結論應充分認識到抗菌藥物治療的兩面性，在抗生素使用時必須把細菌耐藥性產(chǎn)生的機會減至最小廣泛和合理地使用抗菌藥物意味著對其使用既不能太少也不能太多，更不能不恰當?shù)厥褂?，包括藥品的錯誤選擇、不正確的劑量或治療期限、不良的治療順應性以及使用劣質藥（有時是假冒藥）等結論應充分認識到抗菌藥物治療的兩面性，在抗生素使用時必須把20第二部分

抗菌藥物不合理應用的

現(xiàn)狀與危害第二部分

抗菌藥物不合理應用的

現(xiàn)狀與危害21一、抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀

1、抗菌藥物應用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標本送檢率和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的陽性率較低。3、適應癥過寬或失控。4、藥物選擇失當，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當，聯(lián)合應用多，更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。一、抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀

1、抗菌藥物應用率高。資料示：22

二、不合理應用抗菌藥物的危害1、細菌耐藥性不斷增大：如MRSA2、引起細菌變異：L型菌3、引起菌群失調和二重感染4、引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，延長了住院時間，增加了病死率。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。

二、不合理應用抗菌藥物的危害23

第三部分

抗菌藥物合理應用的

管理

第三部分

抗菌藥物合理應用的

管理

24合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，適當?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時不引起宿主體內菌群失調，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

合理使用抗菌藥物25一、嚴格掌握抗菌藥物使用指征

合理應用抗菌藥物首先要強調的是必須要有明確的適應證。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。適應證主要是細菌性感染。一、嚴格掌握抗菌藥物使用指征合理應用抗菌藥物首先要強調的是26二、先送微生物標本后用抗菌藥物病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。使用抗菌藥物治療前，應首先采集標本進行病原學檢查及藥敏實驗，以獲得用藥的科學依據(jù)。在未獲得結果前，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的致病菌，進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結果，應根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。二、先送微生物標本后用抗菌藥物病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎27（一）臨床微生物標本的采集和運送

基本原則1．應及時采集標本。2．盡量在抗菌藥物使用前采集標本。3．標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作并立即送至實驗室。4．以棉拭子采集的標本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢（以免干燥）。5．盛標本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。（一）臨床微生物標本的采集和運送

基本原則1．應及時采集標本28四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測10279株菌革蘭陰性桿菌，前６位細菌菌株分布：分級管理辦法（1）

應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案（4）需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制6％降至2001年73.①治療耐β-內酰胺類抗生素耐藥的革蘭陽性菌的嚴重感染6．藥物對病灶的滲透性如何?有何毒副作用?頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；⑥當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內感染的發(fā)病率及感染后的病死率均較高。病原體耐藥性與抗生素的應用90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。男性須翻轉包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標本。惡性腫瘤病人院內感染發(fā)病率明顯高于院內平均感染率近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內細菌的耐藥性和流行趨勢⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。三、抗菌藥物的預防應用對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用3．我院(地區(qū))細菌的耐藥性如何?（一）臨床微生物標本的采集和運送

基本原則藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。預防性應用抗生素的藥物應具備以下特點:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當亞胺培南的敏感率始終在96％～99.（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。1、掌握聯(lián)合用藥原則。③頭孢菌素+氨基糖苷類3．標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作并立即送至實驗室?？股睾笮菏侵讣毦c抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于MIC或被清除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應。合理應用抗生素治療院內感染④對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進行精確的感染病原學診斷。2．限制使用：上述方面存在局限性。惡性腫瘤患者院內感染的病原菌（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）1．血液①通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本。②采血部位的局部皮膚應嚴格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應更換針頭或過火消毒針頭。③每次采血量成人8～10ml，嬰幼兒3～5ml。④懷疑菌血癥應盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但要防止因等待而延誤時機。⑤每例至少采血兩次，間隔0．5～lh，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。⑥當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西29（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）2．尿液①中段尿。女性采樣前應先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標本。以晨起第一次尿液為佳。②導尿管導尿采樣。對留置導尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導尿管壁，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解開接口，棄去導尿管前段尿液、留無污染的膀胱內尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標本。③恥骨上穿刺采集膀胱內尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實驗室聯(lián)系）。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）2．尿液30（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（3）3．痰液①咳痰：清水反復漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。②吸痰管吸取痰液：用于有人工氣道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達氣管腔內吸引痰液。③病灶部位直接采樣：通過纖支鏡直接采集。④對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進行精確的感染病原學診斷。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（3）3．痰液31（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）

4．咽拭、口腔拭子①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）4．咽拭、口腔拭32（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（5）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液①無菌生理鹽水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置無菌試管內送檢。②對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣。如做厭氧培養(yǎng)時，請與實驗室聯(lián)系。③大面積燒傷患者的創(chuàng)面分泌物，宜用無菌棉試子取多部位的分泌物送檢。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（5）5．傷口、燒傷創(chuàng)面33三、抗菌藥物的預防應用1、嚴格掌握預防用藥的指征。2、規(guī)范用藥品種與給藥方案。3、外科手術預防用藥。⑴目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。⑵基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。三、抗菌藥物的預防應用1、嚴格掌握預防用藥的指征。34外科手術預防用藥（2）⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定。⑷給藥方法：①Ⅰ類手術：術前0.5～2小時或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。②Ⅱ類手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。③Ⅲ類手術：可依據(jù)患者情況酌量延長。外科手術預防用藥（2）⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定。35四、抗菌藥物的聯(lián)合應用1、掌握聯(lián)合用藥原則。2、嚴格聯(lián)合用藥的指征。（1）病原體不明的嚴重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。（4）需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病。四、抗菌藥物的聯(lián)合應用36

五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應用肝腎功能不全、新生兒、妊娠期、哺乳期、老年人患者等選用抗菌藥物時，除考慮感染治療的一般原則外，還應考慮抗菌藥物的肝腎毒性、功能損害或減退以及人體生長各階段的生理、病理特殊性對抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力過程可能發(fā)生的變化，根據(jù)具體情況調整具體用藥方案，達到安全、有效的目的。

五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應用37六、抗菌藥物的分級管理（1）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：上述方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應明顯，過快產(chǎn)生耐藥性，新上市，療效或安全性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價格昂貴。六、抗菌藥物的分級管理（1）分級原則38六、抗菌藥物的分級管理（2）分級管理辦法（1）

應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制使用------輕度與局部感染首選限制使用------嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感特殊使用------應從嚴控制六、抗菌藥物的分級管理（2）分級管理辦法（1）

應遵循《抗39六、抗菌藥物的分級管理（3）分級管理辦法（2）

非限制使用------臨床醫(yī)師限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名特殊使用------嚴格指征，專家會診同意，高級職稱醫(yī)師簽名緊急情況------臨床醫(yī)師越級使用，但僅限于1天用量六、抗菌藥物的分級管理（3）分級管理辦法（2）

非限制使用-40

第四部分

醫(yī)院感染致病菌耐藥性的

變遷及抗菌藥物選用

第四部分

醫(yī)院感染致病菌耐藥性的

變遷及抗菌藥物選用

4150—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰性桿菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革蘭氏陰性桿菌占65％左右；革蘭氏陽性球菌構成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問題；90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機的跡象。50—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰42資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測10279株菌革蘭陰性桿菌，前６位細菌菌株分布：1994～2001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標本占58％，泌尿道標本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。

資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系43院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。其次是頭孢吡肟（76％）和阿米卡星（70％）。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實驗室聯(lián)系）。⑤在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染高發(fā)醫(yī)院進行假體或裝置植入手術時，萬古霉素應在手術前即刻給予，如果手術超過6小時重復給藥一次特殊使用------應從嚴控制資料五：７年間不動桿菌屬對８種抗生素的敏感性3、適應癥過寬或失控。三、抗菌藥物的預防應用（1）病原體不明的嚴重感染。惡性腫瘤患者院內感染的預防最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。病原體耐藥性與抗生素的應用1、細菌耐藥性不斷增大：如MRSA1994～2001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標本占58％，泌尿道標本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。②對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；資料二：７年間10279株菌對9種抗生素的總敏感性

歷年敏感率最高的是亞胺培南，7年間始終保持在84％～89％之間，平均為87%；其次是頭孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星為75％，頭孢他啶（73％）、頭孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。環(huán)丙沙星的敏感率從69％降至56％。其他抗生素的敏感率不足50％。院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案資料二：７年間10279株44

資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性該菌對8種抗生素的敏感率都在下降，包括亞胺培南；頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；2001年，敏感率較高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、頭孢他啶（79％），其次是頭孢哌酮／舒巴坦（72％）、頭孢吡肟（71％）。資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性該菌對8種抗45資料四：７年間大腸埃希菌對8種抗生素的敏感性

亞胺培南的敏感率始終在96％～99.2％之間；阿米卡星、頭孢他啶的敏感率為82％～88％；頭孢吡肟為75％～77％；而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82％降至57％；頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率從96年的86.6％降至2001年73.1％；環(huán)丙沙星對大腸埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株僅為25％。資料四：７年間大腸埃希菌對8種抗生素的敏感性亞胺培南的敏感46資料五：７年間不動桿菌屬對８種抗生素的敏感性

不動桿菌對亞胺培南的活性最高，且歷年不減，2001年仍高達96％，其次是頭孢哌酮／舒巴坦，但它的活性從96年的88％降至2001年的69％，單藥頭孢哌酮的敏感率只有10％。阿米卡星為68％。近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。資料五：７年間不動桿菌屬對８種抗生素的敏感性不動桿菌對亞胺47資料六：７年間陰溝腸桿菌對8種抗生素的敏感性

對于陰溝腸桿菌，敏感性最高的是亞胺培南(86％～98％)；其次是頭孢吡肟（76％）和阿米卡星（70％）。頭孢哌酮/舒巴坦（60％左右）、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率僅為40％～60。資料六：７年間陰溝腸桿菌對8種抗生素的敏感性對于陰溝腸桿菌48目前未見我院類似調查目前未見我院類似調查49

使用抗菌藥物應考慮的幾個問題

1．是否為院內、院外感染性疾病?2．何種致病菌?3．我院(地區(qū))細菌的耐藥性如何?4．患者用過什么抗生素，有無過敏史?5．患者免疫功能、肝、腎功能如何?6．藥物對病灶的滲透性如何?有何毒副作用?7．如為預防用藥，是否符合指征?8．是否需要聯(lián)合用藥，如何聯(lián)合?9．使用多大劑量?給藥途徑是什么?療效如何?療程多長?10．藥品價格和病人的經(jīng)濟能力怎樣?

使用抗菌藥物應考慮的幾個問題50

ThankYou

ThankYou51院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案①半合成青霉素+氨基糖苷類②克林霉素+氨基糖苷類③頭孢菌素+氨基糖苷類院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案52對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌

)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理53

第三部分

抗菌藥物合理應用的

管理

第三部分

抗菌藥物合理應用的

管理

54（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）2．尿液①中段尿。女性采樣前應先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標本。以晨起第一次尿液為佳。②導尿管導尿采樣。對留置導尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導尿管壁，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液?；蛳竞蠼忾_接口，棄去導尿管前段尿液、留無污染的膀胱內尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標本。③恥骨上穿刺采集膀胱內尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實驗室聯(lián)系）。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）2．尿液55（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）

4．咽拭、口腔拭子①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）4．咽拭、口腔拭56四、抗菌藥物的聯(lián)合應用1、掌握聯(lián)合用藥原則。2、嚴格聯(lián)合用藥的指征。（1）病原體不明的嚴重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。（4）需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病。四、抗菌藥物的聯(lián)合應用5750—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰性桿菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革蘭氏陰性桿菌占65％左右；革蘭氏陽性球菌構成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問題；90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機的跡象。50—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰58頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；5、影響葉酸的代謝：磺胺類3、引起菌群失調和二重感染90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82％降至57％；（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。10．藥品價格和病人的經(jīng)濟能力怎樣?資料六：７年間陰溝腸桿菌對8種抗生素的敏感性特殊使用------嚴格指征，專家會診同意，高級職稱醫(yī)師簽名由于不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染的常見致病菌差異很大，只有定期監(jiān)測本醫(yī)院內感染細菌譜的情況，才能指導臨床經(jīng)驗性選擇抗生素（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用①咳痰：清水反復漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。⑤每例至少采血兩次，間隔0．5～lh，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。（1）病原體不明的嚴重感染。③頭孢菌素+氨基糖苷類1、干擾細菌細胞壁合成：β—內酰胺類、萬古霉素、磷霉素院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。目前未見我院類似調查頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；目前591.抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細菌性感染疾病的藥物。2.抗菌譜：是指藥物抑制和殺滅病原微生物的范圍。3.抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。4.耐藥性：細菌對藥物的相對抗性。5.最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。6.抗生素后效應：是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于MIC或被清除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應。一、基本概念1.抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細60二、抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的作用性質，分為四類：一類為繁殖期殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類二類為靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素三類為快速抑菌劑：如大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類四類為慢速抑菌劑：如磺胺類二、抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的作用性質，分為四類：61三、抗菌藥物的作用機理1、干擾細菌細胞壁合成：β—內酰胺類、萬古霉素、磷霉素2、損傷細胞膜：多肽類、多烯類3、影響細菌蛋白質合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、林克霉素、氯霉素4、抑制細菌核酸合成：喹諾酮類5、影響葉酸的代謝：磺胺類三、抗菌藥物的作用機理1、干擾細菌細胞壁合成：β—內酰胺類、62四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制

1、細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：如β—內酰胺酶2、細菌體內抗菌藥物原始靶位結構改變3、細菌胞漿膜通透性發(fā)生改變4、細菌代謝途徑的改變四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制

1、細菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：63腫瘤患者感染的特點由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內感染的發(fā)病率及感染后的病死率均較高。探討惡性腫瘤患者院內感染的特點及預防對延長腫瘤病人的生命及提高他們的生存質量具有重要意義。

腫瘤患者感染的特點由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降64惡性腫瘤病人院內感染的特點惡性腫瘤病人院內感染發(fā)病率明顯高于院內平均感染率惡性腫瘤病人院內感染的部位以下呼吸道最為常見惡性腫瘤患者院內感染的病原菌①以革蘭氏陰性菌為主,主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、陰溝桿菌等②其次為革蘭氏陽性菌、真菌、病毒等③呼吸道、泌尿道、胃腸道等腔隙中的一些常居菌或條件致病菌所占比例有明顯增多的趨勢惡性腫瘤病人院內感染的特點惡性腫瘤病人院內感染發(fā)病率明顯高65院內感染的常見原因腫瘤患者由于自身免疫功能低下放療、化療、手術及其他侵襲性操作院內感染源比較集中長期大量使用廣譜抗生素造成菌群失調年齡大、營養(yǎng)狀況差、住院時間長、病情重院內感染的常見原因腫瘤患者由于自身免疫功能低下66對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。③頭孢菌素+氨基糖苷類四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。亞胺培南的敏感率始終在96％～99.在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內細菌的耐藥性和流行趨勢惡性腫瘤患者院內感染的病原菌（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。4．患者用過什么抗生素，有無過敏史?2、嚴格聯(lián)合用藥的指征。2．限制使用：上述方面存在局限性。近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。（1）病原體不明的嚴重感染。惡性腫瘤患者院內感染的預防霧化吸入對預防和治療下呼吸道院內感染具有很強的實用價值

許多腫瘤患者的感染與外周血中嗜中性粒細胞減少的程度及持續(xù)時間有關預防性應用抗生素的藥物應具備以下特點:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當患者良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習慣、健康的心理狀態(tài)以及清潔的住院環(huán)境對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理67病原體耐藥性與抗生素的應用

MRSA和耐藥的肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黃桿菌的流行就與頭孢類抗生素的大量使用密切相關，尤其與三代頭孢菌素與萬古霉素的濫用有關耐藥綠膿桿菌感染的急劇增多則是亞胺培南大量應用的結果革蘭陰性桿菌耐藥性要與β-內酰胺類抗生素有關病原體耐藥性與抗生素的應用MRSA和耐藥的肺炎克雷伯菌、嗜68合理應用抗生素治療院內感染

抗菌藥物的選擇及其合理使用是控制和治療院內感染的關鍵和重要措施在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內細菌的耐藥性和流行趨勢

合理應用抗生素治療院內感染抗菌藥物的選擇及其合理使用是控制69嚴格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用，發(fā)熱原因不明者若無明顯感染的征象不用，盡量避免皮膚粘膜局部使用抗生素，聯(lián)合使用必須有嚴格指征、細菌室定期通報細菌的耐藥及流行情況、嚴格控制抗生素的預防使用嚴格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用，發(fā)熱原因不70由于不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染的常見致病菌差異很大，只有定期監(jiān)測本醫(yī)院內感染細菌譜的情況，才能指導臨床經(jīng)驗性選擇抗生素對任何一種感染要盡量找到病原菌，開始經(jīng)驗治療前必須留取標本進行病原學檢查或培養(yǎng)由于不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染的常見致病菌差異很大，只71根據(jù)不同的感染部位推測可能的致病菌，結合病情嚴重程度，選擇不同的抗菌藥物和給藥途徑進行初始治療，待病原結果回報后再根據(jù)藥敏結果來調整治療方案。如對敗血癥，可采用β-內酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合并經(jīng)靜脈給藥。而中性粒細胞缺乏、免疫功能低下伴感染者要使用廣譜、強效的抗菌藥物，同時要給予支持治療根據(jù)不同的感染部位推測可能的致病菌，結合病情嚴重程度，選擇不72院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案①半合成青霉素+氨基糖苷類②克林霉素+氨基糖苷類③頭孢菌素+氨基糖苷類院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案73醫(yī)院內泌尿道感染的經(jīng)驗治療可選擇較新的氟喹諾酮類藥物，或根據(jù)常見的病原菌和尿沉渣革蘭染色結果選用抗菌藥物，劑量宜大并注射用藥醫(yī)院內泌尿道感染的經(jīng)驗治療可選擇較新的氟喹諾酮類藥物，或根據(jù)74對葡萄球菌導致的感染，可選擇較新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥物，但如為耐藥株仍應首選萬古霉素對葡萄球菌導致的感染，可選擇較新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥75美國疾病控制中心發(fā)布的萬古霉素應用指南推薦在下列情況使用萬古霉素①治療耐β-內酰胺類抗生素耐藥的革蘭陽性菌的嚴重感染②治療對β-內酰胺類抗生素過敏患者的革蘭陽性菌感染③當發(fā)生抗生素相關性腹瀉，滅滴靈治療無效，或病情危重，可能危及生命時美國疾病控制中心發(fā)布的萬古霉素應用指南推薦在下列情況使用萬古76④心內膜炎高危患者進行某些操作后預防應用⑤在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染高發(fā)醫(yī)院進行假體或裝置植入手術時，萬古霉素應在手術前即刻給予，如果手術超過6小時重復給藥一次腫瘤患者的抗生素使用原則課件77藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。3、外科手術預防用藥。⑥當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。4、引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，5、影響葉酸的代謝：磺胺類女性采樣前應先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；預防性應用抗生素的藥物應具備以下特點:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當1、掌握聯(lián)合用藥原則。1、掌握聯(lián)合用藥原則。7、未充分重視不良反應，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等?？咕幬锏倪x擇及其合理使用是控制和治療院內感染的關鍵和重要措施③頭孢菌素+氨基糖苷類6、個體化方案不普遍。限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。5、影響葉酸的代謝：磺胺類如對敗血癥，可采用β-內酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合并經(jīng)靜脈給藥。②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機的跡象。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌

)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。對院內VRE(耐78結論應充分認識到抗菌藥物治療的兩面性，在抗生素使用時必須把細菌耐藥性產(chǎn)生的機會減至最小廣泛和合理地使用抗菌藥物意味著對其使用既不能太少也不能太多，更不能不恰當?shù)厥褂?，包括藥品的錯誤選擇、不正確的劑量或治療期限、不良的治療順應性以及使用劣質藥（有時是假冒藥）等結論應充分認識到抗菌藥物治療的兩面性，在抗生素使用時必須把79第二部分

抗菌藥物不合理應用的

現(xiàn)狀與危害第二部分

抗菌藥物不合理應用的

現(xiàn)狀與危害80一、抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀

1、抗菌藥物應用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標本送檢率和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的陽性率較低。3、適應癥過寬或失控。4、藥物選擇失當，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當，聯(lián)合應用多，更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。一、抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀

1、抗菌藥物應用率高。資料示：81

二、不合理應用抗菌藥物的危害1、細菌耐藥性不斷增大：如MRSA2、引起細菌變異：L型菌3、引起菌群失調和二重感染4、引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，延長了住院時間，增加了病死率。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。

二、不合理應用抗菌藥物的危害82

第三部分

抗菌藥物合理應用的

管理

第三部分

抗菌藥物合理應用的

管理

83合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，適當?shù)膭┝亢童煶?，以達到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時不引起宿主體內菌群失調，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

合理使用抗菌藥物84一、嚴格掌握抗菌藥物使用指征

合理應用抗菌藥物首先要強調的是必須要有明確的適應證。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。適應證主要是細菌性感染。一、嚴格掌握抗菌藥物使用指征合理應用抗菌藥物首先要強調的是85二、先送微生物標本后用抗菌藥物病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。使用抗菌藥物治療前，應首先采集標本進行病原學檢查及藥敏實驗，以獲得用藥的科學依據(jù)。在未獲得結果前，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的致病菌，進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結果，應根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。二、先送微生物標本后用抗菌藥物病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎86（一）臨床微生物標本的采集和運送

基本原則1．應及時采集標本。2．盡量在抗菌藥物使用前采集標本。3．標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作并立即送至實驗室。4．以棉拭子采集的標本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢（以免干燥）。5．盛標本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。（一）臨床微生物標本的采集和運送

基本原則1．應及時采集標本87四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測10279株菌革蘭陰性桿菌，前６位細菌菌株分布：分級管理辦法（1）

應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案（4）需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制6％降至2001年73.①治療耐β-內酰胺類抗生素耐藥的革蘭陽性菌的嚴重感染6．藥物對病灶的滲透性如何?有何毒副作用?頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；⑥當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內感染的發(fā)病率及感染后的病死率均較高。病原體耐藥性與抗生素的應用90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。男性須翻轉包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標本。惡性腫瘤病人院內感染發(fā)病率明顯高于院內平均感染率近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細菌培養(yǎng)和藥物敏感結果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內細菌的耐藥性和流行趨勢⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。三、抗菌藥物的預防應用對院內VRE(耐萬古霉素腸球菌)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用3．我院(地區(qū))細菌的耐藥性如何?（一）臨床微生物標本的采集和運送

基本原則藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。預防性應用抗生素的藥物應具備以下特點:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當亞胺培南的敏感率始終在96％～99.（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）藥敏實驗結果及時修正用藥方案，進行目標治療。1、掌握聯(lián)合用藥原則。③頭孢菌素+氨基糖苷類3．標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作并立即送至實驗室?？股睾笮菏侵讣毦c抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于MIC或被清除后，細菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應。合理應用抗生素治療院內感染④對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進行精確的感染病原學診斷。2．限制使用：上述方面存在局限性。惡性腫瘤患者院內感染的病原菌（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（1）1．血液①通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本。②采血部位的局部皮膚應嚴格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應更換針頭或過火消毒針頭。③每次采血量成人8～10ml，嬰幼兒3～5ml。④懷疑菌血癥應盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但要防止因等待而延誤時機。⑤每例至少采血兩次，間隔0．5～lh，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。⑥當懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實驗室聯(lián)系。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西88（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）2．尿液①中段尿。女性采樣前應先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標本。以晨起第一次尿液為佳。②導尿管導尿采樣。對留置導尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導尿管壁，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液?；蛳竞蠼忾_接口，棄去導尿管前段尿液、留無污染的膀胱內尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標本。③恥骨上穿刺采集膀胱內尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實驗室聯(lián)系）。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（2）2．尿液89（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（3）3．痰液①咳痰：清水反復漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。②吸痰管吸取痰液：用于有人工氣道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達氣管腔內吸引痰液。③病灶部位直接采樣：通過纖支鏡直接采集。④對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進行精確的感染病原學診斷。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（3）3．痰液90（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）

4．咽拭、口腔拭子①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側，反復擦拭數(shù)次，應避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（4）4．咽拭、口腔拭91（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（5）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液①無菌生理鹽水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置無菌試管內送檢。②對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣。如做厭氧培養(yǎng)時，請與實驗室聯(lián)系。③大面積燒傷患者的創(chuàng)面分泌物，宜用無菌棉試子取多部位的分泌物送檢。（二）常見臨床微生物標本采集送檢方法（5）5．傷口、燒傷創(chuàng)面92三、抗菌藥物的預防應用1、嚴格掌握預防用藥的指征。2、規(guī)范用藥品種與給藥方案。3、外科手術預防用藥。⑴目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。⑵基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。三、抗菌藥物的預防應用1、嚴格掌握預防用藥的指征。93外科手術預防用藥（2）⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定。⑷給藥方法：①Ⅰ類手術：術前0.5～2小時或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。②Ⅱ類手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。③Ⅲ類手術：可依據(jù)患者情況酌量延長。外科手術預防用藥（2）⑶抗菌藥物的選擇：視預防目的而定。94四、抗菌藥物的聯(lián)合應用1、掌握聯(lián)合用藥原則。2、嚴格聯(lián)合用藥的指征。（1）病原體不明的嚴重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。（4）需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病。四、抗菌藥物的聯(lián)合應用95

五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應用肝腎功能不全、新生兒、妊娠期、哺乳期、老年人患者等選用抗菌藥物時，除考慮感染治療的一般原則外，還應考慮抗菌藥物的肝腎毒性、功能損害或減退以及人體生長各階段的生理、病理特殊性對抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力過程可能發(fā)生的變化，根據(jù)具體情況調整具體用藥方案，達到安全、有效的目的。

五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應用96六、抗菌藥物的分級管理（1）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：上述方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應明顯，過快產(chǎn)生耐藥性，新上市，療效或安全性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價格昂貴。六、抗菌藥物的分級管理（1）分級原則97六、抗菌藥物的分級管理（2）分級管理辦法（1）

應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制使用------輕度與局部感染首選限制使用------嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感特殊使用------應從嚴控制六、抗菌藥物的分級管理（2）分級管理辦法（1）

應遵循《抗98六、抗菌藥物的分級管理（3）分級管理辦法（2）

非限制使用------臨床醫(yī)師限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名特殊使用------嚴格指征，專家會診同意，高級職稱醫(yī)師簽名緊急情況------臨床醫(yī)師越級使用，但僅限于1天用量六、抗菌藥物的分級管理（3）分級管理辦法（2）

非限制使用-99

第四部分

醫(yī)院感染致病菌耐藥性的

變遷及抗菌藥物選用

第四部分

醫(yī)院感染致病菌耐藥性的

變遷及抗菌藥物選用

10050—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰性桿菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革蘭氏陰性桿菌占65％左右；革蘭氏陽性球菌構成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問題；90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機的跡象。50—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰101資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測10279株菌革蘭陰性桿菌，前６位細菌菌株分布：1994～2001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標本占58％，泌尿道標本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。

資料一：我國1994～2001年32家教學醫(yī)院參加NPRS系102院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案病原學監(jiān)測是抗菌藥物應用的基礎。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。其次是頭孢吡肟（76％）和阿米卡星（70％）。必須有明確的感染部位、感染性質和感染診斷。四、細菌對抗菌藥物的耐藥機制最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實驗室聯(lián)系）。⑤在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染高發(fā)醫(yī)院進行假體或裝置植入手術時，萬古霉素應在手術前即刻給予，如果手術超過6小時重復給藥一次特殊使用------應從嚴控制資料五：７年間不動桿菌屬對８種抗生素的敏感性3、適應癥過寬或失控。三、抗菌藥物的預防應用（1）病原體不明的嚴重感染。惡性腫瘤患者院內感染的預防最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內細菌生長的最低濃度。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應。病原體耐藥性與抗生素的應用1、細菌耐藥性不斷增大：如MRSA1994～2001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標本占58％，泌尿道標本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。②對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；資料二：７年間10279株菌對9種抗生素的總敏感性

歷年敏感率最高的是亞胺培南，7年間始終保持在84％～89％之間，平均為87%；其次是頭孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星為75％，頭孢他啶（73％）、頭孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。環(huán)丙沙星的敏感率從69％降至56％。其他抗生素的敏感率不足50％。院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案資料二：７年間10279株103

資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性該菌對8種抗生素的敏感率都在下降，包括亞胺培南；頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；2001年，敏感率較高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、頭孢他啶（79％），其次是頭孢哌酮／舒巴坦（72％）、頭孢吡肟（71％）。資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性該菌對8種抗104資料四：７年間大腸埃希菌對8種抗生素的敏感性

亞胺培南的敏感率始終在96％～99.2％之間；阿米卡星、頭孢他啶的敏感率為82％～88％；頭孢吡肟為75％～77％；而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82％降至57％；頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率從96年的86.6％降至2001年73.1％；環(huán)丙沙星對大腸埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株僅為25