外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講義06圍手術(shù)期處理

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)圍手術(shù)期處理大綱要求一、術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備2.特殊準(zhǔn)備二、術(shù)后處理1.臥位、術(shù)后活動(dòng)2.飲食、輸液3.切口與引流：切口分類選擇及處理，引流觀察及處理，拆線與切口愈合判斷4.術(shù)后不適的處理三、術(shù)后主要并發(fā)癥1.臨床表現(xiàn)（表現(xiàn)為什么樣，得認(rèn)識(shí)）2.預(yù)防及處理（一旦出現(xiàn)怎么處理）一、術(shù)前準(zhǔn)備1.圍術(shù)期：術(shù)前+術(shù)中+術(shù)后（確定手術(shù)開始到本次與手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束）2.外科手術(shù)種類：⑴急癥手術(shù)：外傷性腸破裂、胸腹腔內(nèi)大血管破裂。⑵限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根除術(shù)。⑶擇期手術(shù)：良勝腫瘤切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)3.一般準(zhǔn)備（心理生理準(zhǔn)備）⑴鍛煉床上大小便，正確咳嗽咳痰方法，術(shù)前兩周戒煙（損傷氣道黏膜，增加氣道分泌物）⑵配血補(bǔ)液、營養(yǎng)支持⑶胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道手術(shù)，術(shù)前1～2天進(jìn)食流質(zhì)飲食；結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前一天清潔灌腸，術(shù)前2～3天口服腸道抗菌藥物；其他手術(shù)術(shù)前8～12h禁食，4h禁水⑷預(yù)防應(yīng)用抗生素指征①涉及或接近感染區(qū)域的手術(shù)；②胃腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，清創(chuàng)時(shí)間較晚，或所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。4.特殊準(zhǔn)備（合并癥的處理）⑴營養(yǎng)不良：組織水腫，感染，應(yīng)術(shù)前糾正；⑵腦血管?。航谟心X卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。⑶高血壓：160/100mmHg，手術(shù)當(dāng)天早晨降壓藥⑷心臟?。盒募」Ｋ勒?個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)心衰最好在心衰控制3～4周后手術(shù)手術(shù)耐受力最差的是急性心肌炎患者⑸呼吸系統(tǒng)疾病：哮喘和肺氣腫最常見血?dú)夥治龊头喂δ軝z查肺部感染者需控制感染后方可手術(shù)戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸、咳痰應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙腎上腺素、激素等減少麻醉前給藥⑹肝臟疾病:常見的是肝炎和肝硬化肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者，一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎患者，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。⑺糖尿?。和ㄟ^飲食控制者，無特殊通過口服藥控制者，服用至術(shù)前一天晚上通過胰島素控制者，術(shù)晨停用控制血糖于5.6～11.2mmol/L⑻凝血障礙：服用抗凝抗血小板藥物PLT＜50×109時(shí)應(yīng)輸血小板⑼下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：抗凝、間斷氣袋加壓二、術(shù)后處理1.臥位、活動(dòng)全麻未醒-平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-平臥或頭低臥位12小時(shí)頸胸部手術(shù)-高半坐臥位腹部手術(shù)-低半坐臥位早期床上活動(dòng)，爭取短期內(nèi)起床活動(dòng)肺部、切口、胃腸、膀胱、DVT2.飲食腹部手術(shù)—術(shù)后能否進(jìn)食的主要依據(jù)是肛門排氣非腹部手術(shù)—麻醉已醒，無明顯惡心嘔吐3.引流管乳膠片：術(shù)后1～2天煙卷引流：術(shù)后3天內(nèi)T管引流：至少兩周T管4.切口（1）切口分類清潔切口（Ⅰ類）：無菌切口，如甲狀腺、乳腺手術(shù)可能污染切口（Ⅱ類）:如胃大部切除術(shù)、6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合的傷口污染切口（Ⅲ類）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔手術(shù)、膿腫引流術(shù)Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類（2）拆線時(shí)間頭、面、頸部：4～5日下腹部、會(huì)陰部：6～7日胸部、上腹部、背部、臀部：7～9日四肢手術(shù)：10～12日減張縫線：14日5.術(shù)后不適的處理（1）疼痛：24小時(shí)內(nèi)最劇烈，此后逐漸減輕（2）惡心、嘔吐：多為麻醉反應(yīng)（3）呃逆：上腹部手術(shù)術(shù)后頑固性呃逆，需警惕膈下感染三、術(shù)后主要并發(fā)癥1.術(shù)后出血（1）臨床表現(xiàn)：敷料被血滲濕、創(chuàng)口部位明顯腫脹，引流量大且為血性液。胸腔手術(shù)后從胸腔引>100ml/h，就提示有內(nèi)出血；>200ml/h連續(xù)3小時(shí)，就需開胸止血。（2）預(yù)防和處理：預(yù)防--術(shù)中徹底止血處理—監(jiān)測、輸血補(bǔ)液、必要時(shí)手術(shù)止血2.發(fā)熱（1）術(shù)后早期發(fā)熱多為非感染性：血腫吸收，輸血反應(yīng)、藥物過敏（2）術(shù)后3～6天發(fā)熱最常見原因?yàn)楦腥荆呵锌?、肺部、泌尿系?.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）肺膨脹不全：叩擊胸背部，鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸（2）術(shù)后肺炎：抗感染治療（3）肺脂肪栓塞：多見于長骨骨折4.切口并發(fā)癥（1）血腫、積血、血凝塊：止血技術(shù)缺陷（2）血清腫：與術(shù)中切斷較多淋巴管有關(guān)（3）切口裂開原因：營養(yǎng)差，縫合差，腹壓高表現(xiàn)：腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和松開，有淡紅色液體流出。處理：無菌敷料覆蓋，麻醉下縫合，加用減張縫線（4）傷口感染：術(shù)后3～5天，紅、腫、熱、疼痛和觸痛，分泌物，發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理：紅腫處拆除縫線，使膿液流出，行細(xì)菌培養(yǎng),或急診切開清創(chuàng),使用廣譜抗生素。5.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）尿潴留：原因：麻醉、疼痛、不習(xí)慣床上排尿處理：話療，下腹熱敷、按摩、止痛，促進(jìn)自行排尿上述無效時(shí)導(dǎo)尿（2）尿路感染：原因：尿潴留和各種泌尿道操作處理：抗感染，維持尿量，保持排尿暢通四、實(shí)戰(zhàn)練習(xí)手術(shù)后，胃腸減壓管拔除的指征正確的是（）A.術(shù)后3天B.腹痛消失C.已經(jīng)肛門排氣D.腹脹消失E.可聞及腸鳴音

【答案】C下列各種引流管，處理措施錯(cuò)誤的是（）A.要注意觀察各種引流管是否通暢B.仔細(xì)記錄引流液的色澤和容量C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術(shù)后1周拔除D.腹腔煙卷引流一般在術(shù)后24～72小時(shí)拔除E.胃腸功能恢復(fù)后可將胃腸減壓管除去

【答案】C下列各種引流管，處理措施錯(cuò)誤的是（）A.要注意觀察各種引流管是否通暢B.仔細(xì)記錄引流液的色澤和容量C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術(shù)后1周拔除D.腹腔煙卷引流一般在術(shù)后24～72小時(shí)拔除E.胃腸功能恢復(fù)后可將胃腸減壓管除去【答案】C【1～5題共用題干】男性，46歲，患十二指腸潰瘍，擇期經(jīng)上腹正中切口行胃大部切除術(shù)，并置切口內(nèi)乳膠片引流。1.一般拔除引流片的時(shí)間是（）A.術(shù)后1～2天B.術(shù)后3～4天C.術(shù)后5～6天D.術(shù)后7～10天E.術(shù)后11～14天

【答案】A2.正常情況下，該患者拆線時(shí)間為術(shù)后（）A.3～4天B.5～6天C.7～9天D.10～l2天E.12～14天

【答案】C2.正常情況下，該患者拆線時(shí)間為術(shù)后（）A.3～4天B.5～6天C.7～9天D.10～l2天E.12～14天【答案】C3.該患者入院時(shí)血壓150／96mmHg。針對(duì)此血壓值正確的處理措施是（）A.術(shù)前用降壓藥B.術(shù)前不用降壓藥C.術(shù)后不用降壓藥D.術(shù)中用降壓藥E.術(shù)前術(shù)后均用降壓藥

【答案】B4.為了預(yù)防該患者術(shù)后并發(fā)肺部張，最主要的預(yù)防措施是（）A.應(yīng)用大量抗生素B.應(yīng)用祛痰藥物C.多翻身多做深呼吸，鼓勵(lì)咳嗽D.蒸汽吸入E.氧氣吸入

【答案】C4.為了預(yù)防該患者術(shù)后并發(fā)肺部張，最主要的預(yù)防措施是（）A.應(yīng)用大量抗生素B.應(yīng)用祛痰藥物C.多翻身多做深呼吸，鼓勵(lì)咳嗽D.蒸汽吸入E.氧氣吸入【答案】C5.該患者術(shù)后切口紅腫、積液，未見膿性分泌物，其切口愈合等級(jí)為（）A.Ⅱ／乙B.Ⅱ／丙C.Ⅲ／甲D.Ⅲ／乙E.Ⅲ／丙

【答案】A女，20歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)，術(shù)后3天切口紅腫，有膿性分泌物，該患者切口愈合類型應(yīng)記為（）A.Ⅱ／乙B.Ⅱ／丙C.Ⅲ／甲D.Ⅲ／乙E.Ⅲ／丙

【答案】E女，20歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)，術(shù)后3天切口紅腫，有膿性分泌物，該患者切口愈合類型應(yīng)記為（）A.Ⅱ／乙B.Ⅱ／丙C.Ⅲ／甲D.Ⅲ／乙E.Ⅲ／丙【答案】E【1～2題共用備選答案】A.平臥位B.側(cè)臥位C.高半臥位D.低半臥位E.150～300頭高腳低斜坡臥位1.行頸、胸手術(shù)后，患者應(yīng)采?。ǎ?/p>

【答案】C2.腹部手術(shù)后，患者應(yīng)?。ǎ?/p>

【答案】D下列哪種手術(shù)不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗