骨科護理查房課件

骨科護理查房島狀皮瓣移植術1我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同骨科護理查房島狀皮瓣移植術1我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上病情匯報2我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病情匯報2我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病情匯報：手術前姓名魏彬床號38床性別男年齡25歲入院日期2013.10.30生命體征T36.5℃P76次/分R19次/分BP130/87mmHg

診斷

左食指皮膚壞死輔助檢查血常規(guī)凝血四項心電圖血型RH肝功血糖乙肝五項三抗體尿常規(guī)大便常規(guī)3我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病情匯報：手術前姓名魏彬病情匯報：手術后手術定于10.31在臂叢麻醉下行左食指皮膚壞死擴創(chuàng)皮瓣修復術術后醫(yī)囑骨科一級護理普食平臥位烤燈照射觀察皮瓣血運q2h抬高患肢維持輸液三抗：抗炎抗凝抗痙孿NS250ml克林霉素0.6ivdripbidNS250ml復方丹參16mlivdripqd阿司匹林25Mgtid潘生丁25mgtid罌粟堿30mgbidim4我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病情匯報：手術后手術4我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國病情匯報：術后病情觀察及評估生命體征：T36.8℃P84次/分R21次/分BP132/78mmHg傷口：簡短疼痛，基本可以耐受，間斷有少量滲出皮瓣：顏色溫度正常，輕微腫脹睡眠：夜間間斷睡眠4-5小時，日間間斷入睡1-2小時飲食：食欲尚可二便：正?；顒樱盒g后絕對臥床，左上肢制動，床上活動，以防止靜脈血栓，現(xiàn)已可下床輕微活動自理能力：能自理洗漱，進食水情緒：稍低落，擔心預后及形象的改變，但基本能配合醫(yī)護治療5我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病情匯報：術后病情觀察及評估生命體征：T36.8℃皮瓣移植的概念6我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植的概念6我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)皮瓣移植的概念皮瓣移植也稱皮瓣轉(zhuǎn)移。皮瓣是由皮膚的全厚層及皮下組織所構(gòu)成。與游離皮片移植不同的是，皮瓣必須有由與機體皮膚相連的蒂，或行血管吻合，血循環(huán)重建后以供給皮瓣的血供和營養(yǎng)，才能保證移植皮瓣的成活。前者稱為帶蒂皮瓣移植；后者則稱為游離皮瓣移植，或血循重建游離皮瓣移植。皮瓣移植是外科最基本也是最常用的操作技術之一，有著廣泛的的用途。7我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植的概念皮瓣移植也稱皮瓣轉(zhuǎn)移。皮瓣是由皮膚的全厚層及皮分類（一）任意型皮瓣1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）（1）推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣）（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形術2．鄰位皮瓣3．遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）。（二）軸型皮瓣1．一般軸型皮瓣2．島狀皮瓣3．肌皮瓣4．游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）5．含血管蒂的復合組織移植皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。8我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同分類（一）任意型皮瓣1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）（1）推重點介紹手指島狀皮瓣9我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重點介紹手指島狀皮瓣9我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國重點介紹手指島狀皮瓣10我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重點介紹手指島狀皮瓣10我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中重點介紹手指島狀皮瓣11我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重點介紹手指島狀皮瓣11我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中重點介紹手指島狀皮瓣12我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重點介紹手指島狀皮瓣12我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中重點介紹手指島狀皮瓣13我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重點介紹手指島狀皮瓣13我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中皮瓣移植術后并發(fā)癥14我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植術后并發(fā)癥14我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國皮瓣移植術后并發(fā)癥(1)皮瓣循環(huán)障礙為皮瓣移植后較為常見的并發(fā)癥，其主要原由于皮瓣血供不充分，靜脈、淋巴回流障礙。產(chǎn)生的因素較為復雜，涉及到皮瓣術前設計，皮瓣形成、移動、斷蒂、修整等各操縱環(huán)節(jié)，以及手術者技術操縱嫻熟程度與手術后的處理等。一旦發(fā)生循環(huán)障礙，應即時處理。若為動脈供血障礙，須檢察蒂部是否受壓，有無扭曲，并予處理，同時靜脈輸入血管解痙劑以及擴充血容量，如經(jīng)1~1.5h仍無明顯改善，需立即手術探查蒂部有無血腫形成，有無血管栓塞，必要時將皮瓣縫回供區(qū)，權作延遲手術，3周后再行皮瓣移動術。(2)皮瓣下血腫主要由于止血不徹底，局部麻醉應用腎上腺素，電凝或用熱鹽水濕敷止血，術后因血壓回升，動、靜脈壓升高而再次出血。因此，在手術過程中，對活躍性出血，必需仔細結(jié)扎止血，較大的皮瓣術后須放置引流，并加壓包扎，在選擇病例時須排除凝血機制障礙性疾病。

(3)皮瓣下感染皮瓣下感染一般較少。但皮瓣蒂部創(chuàng)面未閉合，可發(fā)生輕度感染，外傷病人創(chuàng)面污染嚴重，或因清創(chuàng)不徹底，遺留有壞死組織與異物，可導致感染。故皮瓣移植時蒂部創(chuàng)面應閉合，清創(chuàng)止血須徹底。創(chuàng)面有明顯污染時，應選用適當抗生素治療。術前應排除糖尿病、免疫性疾病及血液性疾病，以防止全身性的因素而加重感染。

(4)皮瓣撕脫交叉移植皮瓣常因制動不牢、猛烈活動，或手術麻醉與消毒過程中操縱不慎，而使皮瓣撕脫。遇此情況應立即重新縫合固定。

15我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植術后并發(fā)癥(1)皮瓣循環(huán)障礙15我人有的和主產(chǎn)不為這何為動脈危象何為靜脈危象16我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同何為動脈危象何為靜脈危象16我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上動脈危象的概念◆皮膚顏色蒼白

◆皮瓣邊緣或指（趾）端皮膚小切口出血少或不出血

◆指（趾）腹張力降低

◆皮溫較健處約低3℃以上

◆毛細血管返流遲緩

◆超聲多普勒檢查聽不到血流聲17我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同動脈危象的概念◆皮膚顏色蒼白17我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地靜脈危象的概念靜脈淤血是各種皮瓣移植或組織移植術后的常見并發(fā)癥，是由于皮瓣的靜脈血液回流受阻，使血液淤積于小靜脈和毛細血管內(nèi)，皮瓣外觀腫脹、呈紫色的臨床表現(xiàn)。從病理的角度解釋，是由于皮瓣的靜脈回流血液較動脈輸入的少所致。如果靜脈淤血未被及時糾正，就會危及皮瓣的成活。稱為皮瓣的靜脈危象。18我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同靜脈危象的概念靜脈淤血是各種皮瓣移植或組織移植術后的常見并發(fā)靜脈危象的原因19我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同靜脈危象的原因19我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以靜脈危象的原因1.

血管原因：血管壁損傷牽拉、進針、拔針、血管夾過緊血管內(nèi)膜損傷吻合質(zhì)量不高血管扭曲受壓吻合口張力過大等2.

血管外因素：滲血、血腫壓迫縫線壓迫腫脹壓迫局部感染肢體位置不妥牽拉石膏或敷料壓迫20我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同靜脈危象的原因20我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以靜脈危象的原因3.

血液與血流因素：血容量不足血流緩慢血液濃縮血粘度增高紅細胞過度增高或血小板凝集4.

精神環(huán)境因素：精神緊張情緒激動室溫過低寒冷刺激5.

其它因素：年齡疼痛吸煙（主、被動）等受區(qū)條件差（腫瘤、疤痕）21我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同靜脈危象的原因21我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以局部血循環(huán)的觀察22我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同局部血循環(huán)的觀察22我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)局部血循環(huán)的觀察局部血循環(huán)觀察：1、皮膚溫度2、皮膚色澤3、腫脹程度4、毛細血管回充盈試驗一、皮膚溫度1.正常指標：

移植組織的皮膚溫度與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi)，手術結(jié)束時，移植組織的皮溫一般較低，通常應在3小時內(nèi)恢復。2.干擾因素：

（1）室溫及患肢局部溫度

（2）受區(qū)創(chuàng)面大小

（3）暴露時間

（4）減張切口3.變化規(guī)律：¨

（1）移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度相差在0.5-2.0℃

－－－血循環(huán)良好¨

（2）移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度突然相差3

℃以上

－－－動脈栓塞¨

（3）移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度逐漸相差（24-48h）增大3

℃以上

－－－靜脈栓塞23我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同局部血循環(huán)的觀察局部血循環(huán)觀察：23我人有的和主產(chǎn)不為這工要局部血循環(huán)的觀察二、皮膚顏色．1、.干擾因素：

(1)光線亮暗

(2)皮膚色素

(3)消毒劑2、變化規(guī)律：(1)皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞。(2)移植組織皮膚上出現(xiàn)散在性瘀點大，多是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)。(3)移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗,說明靜脈完全性栓塞。

皮膚顏色變化:暗紅→紅紫→紫紅→紫黑(4)當動靜脈同時栓塞時，皮膚顏色變化:灰暗色→粉紅色→紫黑色血循環(huán)觀察------腫脹程度1.正常指標：（1）一般移植組織均有輕微腫脹,可用(-)（2）移植組織皮膚有腫脹但皮紋尚存在用(+)（3）皮膚腫脹明顯，皮紋消失用(++)（4）皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用(+++)血循環(huán)觀察------腫脹程度

移植組織的腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標

血循環(huán)觀察------腫脹程度24我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同局部血循環(huán)的觀察二、皮膚顏色．24我人有的和主產(chǎn)不為這工要在局部血循環(huán)的觀察3.變化規(guī)律：

(1)動脈血液供應不足或栓塞時，組織干癟

(2)靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹明顯

(3)動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生明顯變化血循環(huán)觀察四．毛細血管返流測定1.正常指標：

指壓皮膚后，皮膚毛細血管充盈，在2-3秒鐘內(nèi)恢復

2.干擾因素：

(1)皮膚色素的干擾

皮膚色素深者不易測定

(2)組織部位

指(趾)

移再植后，指(趾)

端的毛細血管返流很易觀察，而皮瓣則不易測定3.變化規(guī)律：

動脈栓塞：返流不明顯

靜脈栓塞：返流早期增快，后期消失

動靜脈同時栓塞：因毛細血管內(nèi)殘留淤血，仍有回流現(xiàn)象，但充盈速度緩慢。25我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同局部血循環(huán)的觀察3.變化規(guī)律：25我人有的和主產(chǎn)不為這工要在動脈危象or靜脈危象26我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同動脈危象or靜脈危象26我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中動脈危象or靜脈危象27我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同動脈危象or靜脈危象27我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中血循環(huán)現(xiàn)象的分類及鑒別動脈危象靜脈危象皮溫皮溫降低（驟降型)皮溫降低（漸降型）皮色皮色蒼白皮色暗紫張力張力低張力高腫脹組織干癟明顯腫脹毛細血管返流緩慢或消失早期加快后期消失出血試驗滲血無滲血:暗紫→鮮紅色28我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同血循環(huán)現(xiàn)象的分類及鑒別動脈危象靜脈危象術后護理29我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同術后護理29我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民術后護理1.病室環(huán)境2.術后體位3.疼痛護理4.飲食護理5.心理護理30我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同術后護理1.病室環(huán)境30我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中病室環(huán)境保持室溫23～25℃，室溫太低，血管痙攣影響皮瓣血供。

在寒冷的冬天的時候，遵醫(yī)囑予60W的烤燈持續(xù)保暖，烤燈距患肢皮瓣距離為30～40厘米，用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷，夏季間歇照射。禁止吸煙，禁止點蚊香，因為香煙和蚊香中的尼古丁容易損害血管內(nèi)皮細胞，易造成吻合口血管栓塞與痙攣，影響皮瓣血運血供。

31我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病室環(huán)境保持室溫23～25℃，室溫太低，血管痙攣影響皮瓣血供術后體位術后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一?；颊咂ぐ晷g后需臥床1周，前三天病人必須保持平臥，并以仰臥為主。避免患側(cè)臥位。患肢下方可墊一薄枕，防止患肢下墜變位而引起疼痛及牽拉皮瓣影響血液循環(huán)。術后保持患肢高于心臟，抬高患肢10°—15°，如患處發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流不暢，應適當抬高體位。如患處蒼白，毛細血管充盈反應遲鈍，表示動脈供應不足，可將體位放平。

3天后，給予半臥位，8-10天可在床上坐起，為下地做準備，以免突然立起發(fā)生頭暈等情況。

術后10-14天可開始下地活動。特別交代夜間睡眠姿勢性對固定，避免患肢外展扯斷皮瓣

32我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同術后體位術后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成疼痛護理術后48小時內(nèi)患者疼痛明顯可用鎮(zhèn)痛劑，疼痛有強烈的縮血管作用，如不及時處理，可導致血管腔閉塞或血栓形成。因此，要減少病人的疼痛刺激。局部包扎固定，肢體部位應用石膏托固定3~4周，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛。包扎不要過緊避免壓迫，包扎時應暴露出皮瓣中央部分便于觀察。術后所有治療及護理動作要輕柔，如注射、輸液、換藥、拆線等。33我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疼痛護理術后48小時內(nèi)患者疼痛明顯可用鎮(zhèn)痛劑，疼痛有強烈的縮飲食護理

飲食要清淡而富于營養(yǎng)，由開始的半流質(zhì)飲食再到固體食物，多食粗纖維易消化食物。因為長期臥床，患者排便習慣的改變，很易引起排便困難和便秘，故要讓患者養(yǎng)成定時排便的習慣，多吃香蕉、芹菜等水果和蔬菜。注意飲食衛(wèi)生，預防腹瀉。34我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同飲食護理

飲食要清淡而富于營養(yǎng)，由開始的半流質(zhì)飲食再到固體食心理護理多數(shù)患者由于突遭事故，心里受到極大的刺激，因此出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理反應。當反應過于強烈時，會嚴重影響手術和麻醉的順利進行及術后康復。采取積極措施給與針對性護理以消除患者的負面影響，使患者達到良好的適應狀態(tài)，從而積極主動地配合治療和康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咭蜷L期臥床和固定，易產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒，應及時給予心理疏導，介紹成功手術的病例，介紹醫(yī)生、護士的技術水平及科室的實力，同情理解患者，盡量滿足患者的身心需求，解除患者的心理壓力。35我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同心理護理多數(shù)患者由于突遭事故，心里受到極大的刺激，因此出現(xiàn)不血循環(huán)危象的防治積極做好三抗治療（抗生素抗凝抗痙攣）1.抗感染治療：克林霉素bid2.抗凝治療：丹參注射液靜點口服阿司匹林潘生丁3.抗痙攣治療：肌肉注射罌粟堿維持有效血液循環(huán)：血容量不足可引起心搏量減少，周圍血管收縮，從而影響皮瓣血供，威脅再植組織存活，故術后應注意觀察生命征及全身情況，補足血容量。維持輸液常用的藥物有：林格5%GNS0.9%NS等。36我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同血循環(huán)危象的防治積極做好三抗治療（抗生素抗凝抗痙攣）36術后功能鍛煉37我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同術后功能鍛煉37我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)皮瓣修復術后患肢的功能鍛煉皮瓣成活僅是手術成功的第一步，指導患者進行正確的功能鍛煉對手功能恢復至關重要，手術麻醉

作用消失后即鼓勵患者進行未固定手指的主動伸屈活動，活動度從小到大，由少到多，以患者能耐

受為度，循序漸進3-5天后可進行對掌對指活動訓練，鍛煉手部各關節(jié)的協(xié)調(diào)作用；術后2周，傷口

愈合拆線后仍以主動活動為主，手術2個月后主要進行皮瓣感覺功能的訓練，皮瓣區(qū)適當按摩，反復

觸摸拿取不同質(zhì)地、形狀的物品，用以除去神經(jīng)再生中的感覺過敏。38我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣修復術后患肢的功能鍛煉皮瓣成活僅是手術成功的第一步，指導39我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同39我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同40我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同40我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同41我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同41我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同講解結(jié)束！謝謝觀賞！42我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同講解結(jié)束！謝謝觀賞！42我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中

護理教學查房43我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護理教學查房43我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是什么是護理教學查房需要注意什么如何開展44我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同什么是需要注如何44我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。45我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義46我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

47我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主48我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)123449我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用50我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房51我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房51評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人52我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人52我以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向53我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL54我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同整體護理查房護理程序PBL54我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術55我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價456我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房57我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備58我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員59我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

60我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性61我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報62我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。63我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應64我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：64我人有的和教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等65我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：65我人有的和主產(chǎn)教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝66我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）67我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。68我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）68我人五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）69我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：69我人有（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）70我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（二）.確定教學目標70我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導作用。71我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析72我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析72我人有1、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學73我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內(nèi)容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結(jié)74我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)74老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表75我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)76我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)76我人有的謝謝！77我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同謝77我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス78我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同常用疾病名稱78我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎79我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同○5.類風濕關節(jié)炎79我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱80我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同○10.多發(fā)性肌炎80我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中第九篇結(jié)締組織病和風濕病81我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第九篇結(jié)締組織病和風濕病81我人有的和主產(chǎn)不為這工要第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。82我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第一章總論82我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：83我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?4我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。85我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎86我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

87我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調(diào)

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關。88我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎89我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)90我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[病史采集和體格檢查]關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜91我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[實驗室檢查]91我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）92我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。93我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關。94我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。95我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等96我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[X線平片及影像學]96我人有的和主產(chǎn)不為這工要在[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。97我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[治療]97我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。98我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。99我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同3.慢作用抗風濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成100我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）101我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同風濕性疾病自學提綱一101我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：102我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？102我人(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

103我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？103我人有的和主產(chǎn)不為這工要在（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結(jié)節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？104我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（二）癥狀特點有哪些？104我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體105我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同(三)風濕性疾病的輔助檢查？105我人有的和主產(chǎn)不為這工要在5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？106我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？106我人有的ICD-10疾病編碼

疾病分類107我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同ICD-10疾病編碼

疾病分類107我人有的疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。108我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。109我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科109我人有的和主產(chǎn)不為這工統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。110我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎110我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。111我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際疾病命名法111我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。112我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類112我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。113我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病和手術標準命名法113我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。114我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類軸心114我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。115我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類的目的115我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。116我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式116我人有的和主產(chǎn)不為這工國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。117我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際疾病分類的概念和內(nèi)容117我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。118我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同ICD—10分類的系統(tǒng)特點118我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。119我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類與疾病命名119我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審120我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同主要用于：120我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。121我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際疾病分類基礎121我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。122我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病2章腫瘤5章精神和行為障礙17章先天畸形、變性和染色體異常19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。21章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數(shù)。123我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病123我人有的和主產(chǎn)特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章124我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同特殊組合章的分類順序124我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。125我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第二卷指導手冊125我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）126我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同126我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1127我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重127我人有的和主產(chǎn)不為這工ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。128我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同ICD-10專業(yè)術語128我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。129我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎130我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同殘余類目（剩余類目）：130我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R