護(hù)理安全警示教育案例(同名481)課件

質(zhì)控科護(hù)理安全警示教育案例質(zhì)控科護(hù)理安全警示教育案例1

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰2你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生3案例案例4案例：一位歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的型血液輸給了本來是型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭天之后死亡。案例：5案例：玉和玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者玉的電腦治療單誤打成玉，并將治療單貼在玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將玉的藥輸給了玉。約分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。（玉用藥為阿奇霉素，玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）案例：6案例：患者，男性，歲，因腰痛、腰背部活動功能受限入院。入院后第天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于：將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。護(hù)理安全警示教育案例(同名481)課件7以上組查對制度不嚴(yán)案例分析根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。以上組查對制度不嚴(yán)案例分析根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥8案例：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破厘米乘厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案例：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：9案例：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點評（）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。（）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。

案例：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：10案例：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者，女性，歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血，給予胃腸減壓引出血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將患者的標(biāo)本給患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。案例：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；11專家意見及點評：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。”專家意見及點評：12案例：非計劃性拔管案例分析案例介紹：患者，女，歲，于年月日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂谠氯胀话l(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。（）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例：非計劃性拔管案例分析案例介紹：13案例介紹：年月日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中名新生兒月日—日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于月日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例：醫(yī)院感染案例分析案例介紹：案例：醫(yī)院感染案例分析14專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。專家調(diào)查分析結(jié)論：15發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事16我院—月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計※共上報例：給藥錯誤例:（其中給藥延遲例，劑量錯誤例、姓名錯誤例）自行拔針例輸液外滲例標(biāo)本錯誤例非計劃拔管例輸液反應(yīng)例自行外出例其他例

我院—月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計※共上報例：17患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。、巡視病房不及時。

患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時將臨時18應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：白班責(zé)任護(hù)士點分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日點分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。、護(hù)士長監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：19住院患者自行外出的事件案例案例簡介：責(zé)任護(hù)士于點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，點家屬到護(hù)士站匯報說，病人不見了，責(zé)任護(hù)士隨即與家屬一起尋找，并通知護(hù)士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，分病人家里打來電話，說病人回家了。住院患者自行外出的事件案例案例簡介：20事件分析：此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。（）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（）護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（）科室制定該類事件的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。事件分析：21治療本查對不認(rèn)真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：患者月日醫(yī)囑奧美拉唑靜滴,改為奧美拉唑靜滴.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑\（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護(hù)士長、科主任，立即改正。原因分析（）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。治療本查對不認(rèn)真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：22輸液外滲引起肢體紅腫案例案例簡介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用硫酸鎂濕敷，用藥小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時。（）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。輸液外滲引起肢體紅腫案例案例簡介：23違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（）護(hù)士長對新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對重點人群、重點時段缺乏有效的管理。違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：24護(hù)理安全警示教育案例(同名481)課件25

26引發(fā)護(hù)理不良事件的四個基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低引發(fā)護(hù)理不良事件的四個基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)27小細(xì)節(jié)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……。小細(xì)節(jié)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！28護(hù)理安全管理制度護(hù)理缺陷管理制度護(hù)理風(fēng)險評估制度核心制度應(yīng)急預(yù)案規(guī)章制度護(hù)理安全管理制度規(guī)章制度29護(hù)理安全管理制度.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識。對包裝相似、聽似、類似的藥品，有警示標(biāo)識。.各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補(bǔ)充，專人管理，每日清點一次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。護(hù)理安全管理制度.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療30護(hù)理安全管理制度.消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。.對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。.工作場所及病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。.制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。.對于護(hù)理不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，認(rèn)真整改并上報護(hù)理部。護(hù)理安全管理制度.消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格31護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！工作中留心每一件事，認(rèn)真對待每一項工作；你就會勝任護(hù)理工作，避免不良事件的發(fā)生。護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！32質(zhì)控科護(hù)理安全警示教育案例質(zhì)控科護(hù)理安全警示教育案例33

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰34你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生35案例案例36案例：一位歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的型血液輸給了本來是型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭天之后死亡。案例：37案例：玉和玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者玉的電腦治療單誤打成玉，并將治療單貼在玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將玉的藥輸給了玉。約分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。（玉用藥為阿奇霉素，玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）案例：38案例：患者，男性，歲，因腰痛、腰背部活動功能受限入院。入院后第天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于：將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。護(hù)理安全警示教育案例(同名481)課件39以上組查對制度不嚴(yán)案例分析根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。以上組查對制度不嚴(yán)案例分析根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥40案例：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破厘米乘厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案例：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：41案例：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點評（）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。（）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。

案例：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：42案例：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者，女性，歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血，給予胃腸減壓引出血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將患者的標(biāo)本給患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。案例：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；43專家意見及點評：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！睂＜乙庖娂包c評：44案例：非計劃性拔管案例分析案例介紹：患者，女，歲，于年月日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂谠氯胀话l(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。（）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例：非計劃性拔管案例分析案例介紹：45案例介紹：年月日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中名新生兒月日—日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于月日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例：醫(yī)院感染案例分析案例介紹：案例：醫(yī)院感染案例分析46專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。專家調(diào)查分析結(jié)論：47發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事48我院—月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計※共上報例：給藥錯誤例:（其中給藥延遲例，劑量錯誤例、姓名錯誤例）自行拔針例輸液外滲例標(biāo)本錯誤例非計劃拔管例輸液反應(yīng)例自行外出例其他例

我院—月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計※共上報例：49患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。、巡視病房不及時。

患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時將臨時50應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：白班責(zé)任護(hù)士點分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日點分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。、護(hù)士長監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：51住院患者自行外出的事件案例案例簡介：責(zé)任護(hù)士于點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，點家屬到護(hù)士站匯報說，病人不見了，責(zé)任護(hù)士隨即與家屬一起尋找，并通知護(hù)士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，分病人家里打來電話，說病人回家了。住院患者自行外出的事件案例案例簡介：52事件分析：此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。（）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（）護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（）科室制定該類事件的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。事件分析：53治療本查對不認(rèn)真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：患者月日醫(yī)囑奧美拉唑靜滴,改為奧美拉唑靜滴.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑\（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護(hù)士長、科主任，立即改正。原因分析（）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。治療本查對不認(rèn)真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：54輸液外滲引起肢體紅腫案例案例簡介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用硫酸鎂濕敷，用藥小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時。（）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。輸液外滲引起肢體紅腫案例案例簡介：55違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（