精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理

精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐幽默來自智慧，惡語來自無能精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐幽默來自智慧，惡語來自無能精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐肺腺癌分孑基因圖譜的演變NoknownKRASALKPIK3CAHER2200420092015>EGFR突變陽性√亞商人群:30-60%腺癌)√白種人:10-15%腺癌)3-5%(腺癌)>非常見突變(ROS1,RE等)Anandwu,PLOSONE2012一、建立多元化的評價(jià)方式，準(zhǔn)確掌握學(xué)生基礎(chǔ)信息（一）多元化的考察與評價(jià)。入學(xué)初，指定任過班干部的學(xué)生臨時(shí)擔(dān)任班干部，以配合老師獲得準(zhǔn)確的信息;考察了解的主要內(nèi)容有：1.近年來，學(xué)生在學(xué)習(xí)、科幻創(chuàng)作、文藝匯演、體育、美術(shù)等方面的獲獎(jiǎng);2.近年來，學(xué)生的個(gè)性表現(xiàn)，學(xué)校表現(xiàn)，家庭狀況（是否孤兒或留守兒童等）;3.學(xué)生身邊環(huán)境（同學(xué)、家庭、社會(huì)）對該生的影響及個(gè)人的愛好、特長;4.各位任課教師，家中主要成員，原有教師和班主任的評價(jià)等。把可量化方面施行量化分，以60分為基數(shù)，教師公正地評定，量化匯總后作為階段的基礎(chǔ)素質(zhì)分，然后結(jié)合綜合表現(xiàn)來評定歸類，據(jù)類分組，以后每月、每學(xué)期、每年度，以上次的基礎(chǔ)素質(zhì)的歸類為參數(shù)，觀察評定綜合能力的升降。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)分、檔次歸類，應(yīng)遵循富有彈性，靈活多樣的原則，采用定性與定量相結(jié)合的質(zhì)性評價(jià)，只要是有利于學(xué)生發(fā)展，大膽擬用;（二）素質(zhì)能力的量化評定與分類：附評價(jià)施分，僅供參考：1.綜合檢測獲優(yōu)秀、及格、不及格，依次施5、3、1分;2.學(xué)校單科競賽：獲特等、一、二、三等獎(jiǎng)，依次獎(jiǎng)6、5、4、3分;3.綜合能力競賽：獲特等、一、二、三等獎(jiǎng)，依次獎(jiǎng)7、6、5、4、3分;4.創(chuàng)造成果：獲特等、一、二、三、優(yōu)秀獎(jiǎng)，依次獎(jiǎng)8、7、6、5、4分;5.校內(nèi)獲得品德類優(yōu)秀、模范、先進(jìn)各獎(jiǎng)3分;6.獲縣、市、省部、國家獎(jiǎng)，在校級獎(jiǎng)相應(yīng)檔次乘系數(shù)2、3、4、5得獎(jiǎng)分。匯總在80以上、60-79、40―59、40分以下依次評定為A、B、C、D類;二、結(jié)合基礎(chǔ)評定歸類，建立教學(xué)結(jié)構(gòu)塔通過評定，首先在D類學(xué)生中確定小組長，落后生擔(dān)任小組長，提供給他們展現(xiàn)的更多機(jī)會(huì)，老師抓住他們的閃光點(diǎn)，乘機(jī)表揚(yáng)鼓舞他們，使他們感到自身的有用，既增強(qiáng)自信心，克服自卑感，又利用組長的工作，便于鍛煉他們的意志，增強(qiáng)自主性，提高創(chuàng)新力;再將C、B、A類生以有助于各小組和班級的全面發(fā)展為依據(jù)搭入;在B、C類學(xué)生中評選課代表、大組長，他們是班級的中間力量，便于教師透析整體素質(zhì);同時(shí)，便于發(fā)揮他們的學(xué)科優(yōu)勢及橋梁作用;在A、B類中選拔班干部，因素質(zhì)較高，便于起帶頭作用，是教師和班主任搞好工作的助手;通常課代表、小組長、班干部不互兼，盡可能讓多數(shù)人參與，并且適時(shí)輪換。形成民主型。這樣便形成低素質(zhì)的小組長，中高素質(zhì)的課代表、班干部為助手，組員四至八人的小組塔式結(jié)構(gòu)，小組之上是班委會(huì)，班委會(huì)是教師的助手，是小組與各科任教師教學(xué)活動(dòng)的紐帶，教師的管理者是學(xué)校教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)，這樣，就形成了塔式教學(xué)結(jié)構(gòu)（附圖）。三、教學(xué)結(jié)構(gòu)塔的應(yīng)用（一）在教學(xué)中對思維能力的培養(yǎng)。教學(xué)中，復(fù)雜問題需進(jìn)行探討，塔式結(jié)構(gòu)的每個(gè)小組有各層次人物，便于不同角度觀察和思考。D類生的大意、馬虎，B類生的細(xì)致，C類生的協(xié)調(diào)，使各類學(xué)生的思考結(jié)果，分析思路相互彌補(bǔ)，討論后，盡可能讓D類的組長展示，抓住展示的閃光點(diǎn)予以表揚(yáng)，這是調(diào)動(dòng)落后生學(xué)習(xí)積極性的有利機(jī)會(huì);再讓C、B、A類學(xué)生和教師補(bǔ)充總結(jié)。如：已知銳角三角形的兩邊a、b滿足+|b-8|=0，確定最大邊c的范圍。討論時(shí)，D類生忙于動(dòng)筆，C類生忙于發(fā)問，B類生沉著思考，提出的問題真出乎意料：在三角形中，除了兩邊和大于第三邊，兩邊差小于第三邊外，銳角、直角、鈍角三角形的最大邊有沒有變化規(guī)律呢？真是打開了思路門，投入到開放式的探討境地，逐步增強(qiáng)了想象力和思維能力。討論后，各組展示、評斷，結(jié)果是D類生答對了答案，說不準(zhǔn)理由，C類生補(bǔ)充，提出猜想，B類生大膽肯定了C類生的猜想：若a、b兩邊一定，最大邊c，并且設(shè)銳角三角形最大邊，直角三角形最大邊，鈍角三角形最大邊，則有，既然=10，則，補(bǔ)充后，共同思考B類生的解答，一致認(rèn)為，若真有。老師作直觀圖示，告訴將來有定理證明猜想，證明中還能證明勾股定理，全班同學(xué)渴望得到定理的證明法，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣。下課時(shí)，大家認(rèn)為：“數(shù)學(xué)真有趣，猜想如夢能變真”。（二）在探究規(guī)律中激發(fā)活動(dòng)興趣，提高創(chuàng)新能力。學(xué)了新編教材的“角”后，教師提出探究類問題：鐘表中，時(shí)、分、秒針轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)過的角度有什么規(guī)律呢？D類學(xué)生大部分能想到：每秒鐘，秒針轉(zhuǎn)過1度時(shí)、分針轉(zhuǎn)過0.1度;每分鐘，分針轉(zhuǎn)過1度;而C類學(xué)生，大部分想到，每小時(shí)，時(shí)針轉(zhuǎn)過30度，B類學(xué)生不僅能想到C、D類學(xué)生想到的結(jié)論，而且想到了每走一分鐘，時(shí)針轉(zhuǎn)過0.5度;并且B、A類學(xué)生總結(jié)出了公式：n小時(shí)m分鐘時(shí)，時(shí)鐘與分針形成的夾角度數(shù)符合m的5.5倍與n的30倍之差，公式為：5.5m-30n?！稊?shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》明確指出：“數(shù)學(xué)教學(xué)，要緊密聯(lián)系學(xué)生的生活實(shí)際，從學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)和已有知識出發(fā)，創(chuàng)設(shè)生動(dòng)有趣的情境?！币粋€(gè)好的教學(xué)情境可以溝通教師與學(xué)生的心靈，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的已有經(jīng)驗(yàn)，使之在興趣的驅(qū)動(dòng)下，主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中去。那么，在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，教師創(chuàng)設(shè)一個(gè)優(yōu)質(zhì)的情境是上好一堂課的重要前提。一、創(chuàng)設(shè)生活情境，激發(fā)學(xué)生求知欲新課標(biāo)指出：數(shù)學(xué)教學(xué)要讓學(xué)生體會(huì)數(shù)學(xué)與自然及人類社會(huì)的密切聯(lián)系，了解數(shù)學(xué)的價(jià)值，增進(jìn)對數(shù)學(xué)的理解和學(xué)好數(shù)學(xué)的信心。研究表明，當(dāng)數(shù)學(xué)和兒童的現(xiàn)實(shí)生活密切結(jié)合時(shí)，數(shù)學(xué)才是活動(dòng)的、富有生命的，才能激發(fā)兒童學(xué)習(xí)和解決數(shù)學(xué)問題的興趣，激發(fā)兒童思考與創(chuàng)造的源泉。如：在教學(xué)《分類》時(shí)，教師首先讓學(xué)生拿出課前已準(zhǔn)備的自己最喜愛的玩具（汽車、火車、坦克、手槍……）、圖片（奧特曼、機(jī)器人、孫悟空、哪吒……）、水果（蘋果、梨子、香蕉、桔子……），并提問：“同學(xué)們都帶來了這么多好玩、好看、好吃的東西，應(yīng)該怎樣分類擺放呢？”學(xué)生興趣盎然，各抒己見。然后通過小組合作把學(xué)生帶來的東西進(jìn)行分類，并說明分類理由，總結(jié)分類的方法。各小組操作完后，小組代表匯報(bào)結(jié)果，這樣將知識與實(shí)際生活密切聯(lián)系起來，巧妙地創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，放飛了學(xué)生的思維，學(xué)生把自己好玩、好看、好吃的東西通過動(dòng)手實(shí)踐、自主探索、合作交流、體驗(yàn)，參與知識的形成過程和發(fā)展過程，理解掌握了分類的思想方法，獲取了學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，成為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)活動(dòng)中的探索者、發(fā)現(xiàn)者、創(chuàng)造者，同時(shí)也提高了學(xué)生的觀察能力，判斷能力和語言表達(dá)能力。二、創(chuàng)設(shè)游戲情境，讓學(xué)生“玩中學(xué)”、“學(xué)中玩”蘇霍姆林斯基曾指出：“如果老師不想辦法使學(xué)生產(chǎn)生情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)，就急于傳授知識，不動(dòng)情感的腦力勞動(dòng)就會(huì)帶來疲倦。沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)也就成了負(fù)擔(dān)?！毙W(xué)生都喜歡做游戲，創(chuàng)設(shè)一個(gè)與學(xué)生知識背景密切相關(guān)，又是學(xué)生感興趣的游戲情境，喚起學(xué)生的主體意識，讓學(xué)生自主調(diào)動(dòng)已有的知識、經(jīng)驗(yàn)、策略去體驗(yàn)和理解知識，激活學(xué)生的思維，引發(fā)學(xué)生探索，使學(xué)習(xí)活動(dòng)生動(dòng)有效、事半功倍。如：在教學(xué)《擲一擲》時(shí)，教師首先告訴同學(xué)們：“老師今天和大家一起做一個(gè)摸球的游戲”。教師手上拿的紙盒里裝著標(biāo)有數(shù)字1、2、3、4、5、6的乒乓球各一個(gè)，請學(xué)生來閉著眼睛隨手摸一個(gè)球，可能摸到幾號球呢？（教師搖晃盒內(nèi)的球后，請一個(gè)學(xué)生閉眼摸一個(gè)，同時(shí)請學(xué)生們猜一猜他摸到的是幾號球？）生1：“他摸到的是6號”；生2：“不一定吧？他可能摸到2號，也可能摸到3號”。（學(xué)生猜后，教師讓摸球的學(xué)生出示摸到的球。猜對的同學(xué)歡呼雀躍）師：“想一想，我們能事先確定摸到幾號球嗎？”生1：“不能，1號到6號都有可能被摸到。”生2：“6個(gè)球被摸到的機(jī)會(huì)是一樣的?！睅煟骸叭绻朊降那蚩隙ㄊ?號，那么我們可以怎么辦？”生1：“多放幾個(gè)6號球?！鄙?：“不行，要全部放6號球?！睅煟骸盀槭裁?？”生：“因?yàn)槊總€(gè)球都有可能被摸到，只要有一個(gè)球不是6號，就有可能摸到這個(gè)球，如果全部是6號，隨便你怎樣摸，摸出的球肯定是6號。”創(chuàng)設(shè)以游戲情境為主線，讓學(xué)生在玩中體驗(yàn)和理解“某一事情發(fā)生的可能性”，認(rèn)識“預(yù)測某一事情發(fā)生的可能性大小”的應(yīng)用價(jià)值，初步掌握“預(yù)測某一事情發(fā)生的可能性大小”的基本方法。于學(xué)生而言，他們沒有等待知識的傳遞，主動(dòng)建構(gòu)了知識，真正成為了學(xué)習(xí)的主人；于老師而言，沒有去填“鴨子”，只是為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)多種學(xué)習(xí)條件，營造了一個(gè)人性化的課堂氛圍，是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者、指導(dǎo)者、參與者、促進(jìn)者。教學(xué)過程中老師帶領(lǐng)學(xué)生玩得巧妙、玩得高明，不是為玩而玩，而是讓學(xué)生在玩中生疑，讓學(xué)生在玩中質(zhì)疑，讓學(xué)生在玩中釋疑，獲取知識，提高了學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的能力。三、創(chuàng)設(shè)問題情境，發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性在教學(xué)過程中，問題情境的形成不是自發(fā)的，而是教師為把學(xué)生引入積極的思維狀態(tài)而有目的的設(shè)置的。思維自疑問和好奇開始，思維始于疑問，而好奇是兒童的天性，是學(xué)生探索未知世界的起點(diǎn)。由于學(xué)生探究性學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性很大程度上來自于充滿問題的情境，教師要在教材內(nèi)容與學(xué)生求知心理之間制造“認(rèn)知矛盾”，產(chǎn)生問題，使學(xué)生進(jìn)入“心求通而未得”、“心欲言而不能”的“悱憤”境界，這樣學(xué)生的探究意識就會(huì)孕育而生。如，教學(xué)“能被3整除的數(shù)的特征”時(shí)，先復(fù)習(xí)能被2和5整除數(shù)的特征，接著寫出一個(gè)數(shù)36，問“這個(gè)數(shù)能被3整除嗎？”再出示31497問學(xué)生能被3整除嗎？怎樣看出來？由于受知識遷移的影響，學(xué)生認(rèn)為個(gè)位是3、6、9的數(shù)都能被3整除，然后就讓學(xué)生報(bào)個(gè)位是3、6、9的數(shù)字……，通過口算學(xué)生發(fā)現(xiàn)有的數(shù)能被3整除，有的不能被3整除，這樣使學(xué)生陷入自相矛盾的境界。教師接著又出示個(gè)位不是3、6、9的數(shù)字：21、45、107、459、1572……讓學(xué)生找能被3整除的數(shù)，學(xué)生又發(fā)現(xiàn)個(gè)位是0、1、2、4、5、7、8的數(shù)有的是3的倍數(shù)，有的不是3的倍數(shù)，這時(shí)追問：“那么能被3整除的數(shù)的特征到底是什么呢？”這樣正反兩叩使學(xué)生認(rèn)識到老辦法不行，追求新知識的愿望勃然而起。整堂課由于教師善于用問題創(chuàng)設(shè)情境，學(xué)生始終處于積極主動(dòng)的狀態(tài)，學(xué)得興趣盎然，不僅掌握了知識，還激發(fā)了他們的求知欲。四、創(chuàng)設(shè)生動(dòng)的故事情境，激發(fā)學(xué)生興趣教學(xué)的藝術(shù)不在于傳授，而在于激勵(lì)、喚醒和鼓舞學(xué)生的心靈。在數(shù)學(xué)教學(xué)中，教師適時(shí)地給學(xué)生營造一個(gè)故事情境，不僅可以吸引學(xué)生的注意力，而且有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，探索新知。如在教學(xué)《圓柱的體積》時(shí)，教師首先讓學(xué)生講“曹沖稱象’的故事，使學(xué)生懂得要用轉(zhuǎn)化的思想來解決問題。然后，想到要想求圓柱的體積，要先把圓柱體轉(zhuǎn)化成長方體，從而推導(dǎo)出圓柱的體積公式。這樣，從熟悉的故事入手，有利于學(xué)生在情景中發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)習(xí)新知。綜上可知，有效的教學(xué)情境是課堂教學(xué)的催化劑。在教學(xué)中，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，運(yùn)用語言描述、實(shí)物演示、游戲活動(dòng)等有利因素，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，有利于點(diǎn)燃學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，激活學(xué)生的創(chuàng)新思維，增強(qiáng)課堂教學(xué)的有效性，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量?！揪珳?zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐幽默來自智慧，惡語來自無能1精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐2肺腺癌分孑基因圖譜的演變NoknownKRASALKPIK3CAHER2200420092015>EGFR突變陽性√亞商人群:30-60%腺癌)√白種人:10-15%腺癌)3-5%(腺癌)>非常見突變(ROS1,RE等)Anandwu,PLOSONE2012肺腺癌分孑基因圖譜的演變3尋找驅(qū)動(dòng)基因,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療目前常用靶向藥物P口GrRM(m2Mok,NEjm2009aa4吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺酠okASCo2014。磁克唑替尼普++++尋找驅(qū)動(dòng)基因,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療4在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?5在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?EGFR突變篇在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?6對于EGFR突變型晚期NSCLC患者,化療和TK治療同樣重要OPTIMAL研究1.0EGFR-TK和化療(n=94):中位OS30.39個(gè)月僅EGFR-TKI(n=33):中位OS2067個(gè)月僅化療(n=21):中位OS11.70個(gè)月0.80.40.2EGFR-KI+療vs.僅化療:P=0.0001僅EGFR-TKIys.僅化療:P=0.057Log-rankp值<0.00011030時(shí)間EGFR突變型晚期NSCLC患者只有化療和TK都用上,才能最大化sZhoucC,etal.2012ASCoAbstract,52D對于EGFR突變型晚期NSCLC患者,化療和TK治療同樣重7LUX-Lung3&6合并分析對于L858R突變患者,一線化療有可能生存獲益更多10Del19858R0.8時(shí)間(月)時(shí)間(月)阿法替尼(n=236):中位317個(gè)月替尼(n=183):中位22.1個(gè)月化療(n=119):中位207個(gè)月(n=93):中位269個(gè)月HR=0.59:95%C|:0.450.77;P=0.0001HR=1.25:95%c0.92-1.71:P=0.1600從治療學(xué)角度來看,EGFR19de和L858R可能是兩個(gè)相對獨(dú)立的疾病L858R突變患者一線化療有可能使患者生存獲益更多angJCH,etalYangLUX-Lung3&6合并分析8EGFR-TK聯(lián)合培美曲塞:JMIT正實(shí)為進(jìn)展期(Ⅳ期)吉非替尼250mg1次/舊非鱗非小細(xì)胞肺癌培美曲塞500mg/m2d1每3周EGFR突變陽性n=126·年齡≥18歲(臺灣,日PD或不可耐受COGPS≤1吉非替尼250mg1次/日N=191n=65中位PFS,月(95%c主要研究終點(diǎn):PFS吉非替尼+培美曲塞158(126,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)605%校正HR68(0.48,0.96)單側(cè)=.014;雙側(cè)=.029顯著延長PFS近5個(gè)月顯降低疾病進(jìn)展風(fēng)臉32%14雙仙p值無進(jìn)辰生存期(月)hengY,etal.2015WCLCORAL17.02EGFR-TK聯(lián)合培美曲塞:JMIT9晚期EGFR突變非鱗癌患者培美曲塞/鉑/TKIVS.TKIVS.培美曲塞/鉑一線治療中國Ⅱ期研究A組:AC+吉非替尼方案培美曲塞培美曲塞50m9/m2D1PR/CR/SD0omg/m2卡鉑AUc5D1吉非替尼非替尼250mg/dD5-21PD250mg/d最多6個(gè)周期D5-21入組標(biāo)準(zhǔn)(n=61)初治的IB或者ⅣV期肺腺癌患者姐組:AC方案q4w(n=20)19外顯子缺失突培美曲塞500mg/m2D1PR/CR/SD培美曲塞變或21號外顯子卡鉑AUc5D1500mg/mL858R點(diǎn)突變最多6個(gè)周期ECOGPS0-1年齡>18歲c組:吉非替尼方案(=21)吉非替尼250mg/dD5-21主要終點(diǎn):mPFS、12個(gè)月PFS率次要終點(diǎn):ORR、安全性/不良反應(yīng)HanBH,etal.2015WCLCP03.01-013晚期EGFR突變非鱗癌患者10晚期EGFR突變非鱗癌患者培美曲塞/鉑/TK一線治療ORR達(dá)到825%;DCR達(dá)到100%AC+GResponserate(RR)n=40(%)n=40(%)n=41(%)Completeresponse(CR),n(%)1(21(25)0(0.0)Partialresponse(PR),n(%)32{80.0)12(30.0)27(659Stabledisease(SD),n(%)7(175)20⑤5013(317)Progressivedisease(PD),n(%)0(0.0)7(175)1(24)Objectiveresponserate(oRR,%82.532.5659HanBHetal.2015WCLCP03.01-013晚期EGFR突變非鱗癌患者培美曲塞/鉑/TK一線治療11精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理12精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理13精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理14精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理15精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理16精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理17精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理18精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理19精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理20精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理21精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理22精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理23精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理24精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理25精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理26精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理27精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理28精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理29精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理30精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理31精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理32精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理33精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理34精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理35精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理36精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐課件整理3756、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。——庫法耶夫

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來?！祆?/p>

59、我的努力求學(xué)沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知。——笛卡兒

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭。——左拉56、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！?8精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐幽默來自智慧，惡語來自無能精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐幽默來自智慧，惡語來自無能精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐肺腺癌分孑基因圖譜的演變NoknownKRASALKPIK3CAHER2200420092015>EGFR突變陽性√亞商人群:30-60%腺癌)√白種人:10-15%腺癌)3-5%(腺癌)>非常見突變(ROS1,RE等)Anandwu,PLOSONE2012一、建立多元化的評價(jià)方式，準(zhǔn)確掌握學(xué)生基礎(chǔ)信息（一）多元化的考察與評價(jià)。入學(xué)初，指定任過班干部的學(xué)生臨時(shí)擔(dān)任班干部，以配合老師獲得準(zhǔn)確的信息;考察了解的主要內(nèi)容有：1.近年來，學(xué)生在學(xué)習(xí)、科幻創(chuàng)作、文藝匯演、體育、美術(shù)等方面的獲獎(jiǎng);2.近年來，學(xué)生的個(gè)性表現(xiàn)，學(xué)校表現(xiàn)，家庭狀況（是否孤兒或留守兒童等）;3.學(xué)生身邊環(huán)境（同學(xué)、家庭、社會(huì)）對該生的影響及個(gè)人的愛好、特長;4.各位任課教師，家中主要成員，原有教師和班主任的評價(jià)等。把可量化方面施行量化分，以60分為基數(shù)，教師公正地評定，量化匯總后作為階段的基礎(chǔ)素質(zhì)分，然后結(jié)合綜合表現(xiàn)來評定歸類，據(jù)類分組，以后每月、每學(xué)期、每年度，以上次的基礎(chǔ)素質(zhì)的歸類為參數(shù)，觀察評定綜合能力的升降。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)分、檔次歸類，應(yīng)遵循富有彈性，靈活多樣的原則，采用定性與定量相結(jié)合的質(zhì)性評價(jià)，只要是有利于學(xué)生發(fā)展，大膽擬用;（二）素質(zhì)能力的量化評定與分類：附評價(jià)施分，僅供參考：1.綜合檢測獲優(yōu)秀、及格、不及格，依次施5、3、1分;2.學(xué)校單科競賽：獲特等、一、二、三等獎(jiǎng)，依次獎(jiǎng)6、5、4、3分;3.綜合能力競賽：獲特等、一、二、三等獎(jiǎng)，依次獎(jiǎng)7、6、5、4、3分;4.創(chuàng)造成果：獲特等、一、二、三、優(yōu)秀獎(jiǎng)，依次獎(jiǎng)8、7、6、5、4分;5.校內(nèi)獲得品德類優(yōu)秀、模范、先進(jìn)各獎(jiǎng)3分;6.獲縣、市、省部、國家獎(jiǎng)，在校級獎(jiǎng)相應(yīng)檔次乘系數(shù)2、3、4、5得獎(jiǎng)分。匯總在80以上、60-79、40―59、40分以下依次評定為A、B、C、D類;二、結(jié)合基礎(chǔ)評定歸類，建立教學(xué)結(jié)構(gòu)塔通過評定，首先在D類學(xué)生中確定小組長，落后生擔(dān)任小組長，提供給他們展現(xiàn)的更多機(jī)會(huì)，老師抓住他們的閃光點(diǎn)，乘機(jī)表揚(yáng)鼓舞他們，使他們感到自身的有用，既增強(qiáng)自信心，克服自卑感，又利用組長的工作，便于鍛煉他們的意志，增強(qiáng)自主性，提高創(chuàng)新力;再將C、B、A類生以有助于各小組和班級的全面發(fā)展為依據(jù)搭入;在B、C類學(xué)生中評選課代表、大組長，他們是班級的中間力量，便于教師透析整體素質(zhì);同時(shí)，便于發(fā)揮他們的學(xué)科優(yōu)勢及橋梁作用;在A、B類中選拔班干部，因素質(zhì)較高，便于起帶頭作用，是教師和班主任搞好工作的助手;通常課代表、小組長、班干部不互兼，盡可能讓多數(shù)人參與，并且適時(shí)輪換。形成民主型。這樣便形成低素質(zhì)的小組長，中高素質(zhì)的課代表、班干部為助手，組員四至八人的小組塔式結(jié)構(gòu)，小組之上是班委會(huì)，班委會(huì)是教師的助手，是小組與各科任教師教學(xué)活動(dòng)的紐帶，教師的管理者是學(xué)校教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)，這樣，就形成了塔式教學(xué)結(jié)構(gòu)（附圖）。三、教學(xué)結(jié)構(gòu)塔的應(yīng)用（一）在教學(xué)中對思維能力的培養(yǎng)。教學(xué)中，復(fù)雜問題需進(jìn)行探討，塔式結(jié)構(gòu)的每個(gè)小組有各層次人物，便于不同角度觀察和思考。D類生的大意、馬虎，B類生的細(xì)致，C類生的協(xié)調(diào)，使各類學(xué)生的思考結(jié)果，分析思路相互彌補(bǔ)，討論后，盡可能讓D類的組長展示，抓住展示的閃光點(diǎn)予以表揚(yáng)，這是調(diào)動(dòng)落后生學(xué)習(xí)積極性的有利機(jī)會(huì);再讓C、B、A類學(xué)生和教師補(bǔ)充總結(jié)。如：已知銳角三角形的兩邊a、b滿足+|b-8|=0，確定最大邊c的范圍。討論時(shí)，D類生忙于動(dòng)筆，C類生忙于發(fā)問，B類生沉著思考，提出的問題真出乎意料：在三角形中，除了兩邊和大于第三邊，兩邊差小于第三邊外，銳角、直角、鈍角三角形的最大邊有沒有變化規(guī)律呢？真是打開了思路門，投入到開放式的探討境地，逐步增強(qiáng)了想象力和思維能力。討論后，各組展示、評斷，結(jié)果是D類生答對了答案，說不準(zhǔn)理由，C類生補(bǔ)充，提出猜想，B類生大膽肯定了C類生的猜想：若a、b兩邊一定，最大邊c，并且設(shè)銳角三角形最大邊，直角三角形最大邊，鈍角三角形最大邊，則有，既然=10，則，補(bǔ)充后，共同思考B類生的解答，一致認(rèn)為，若真有。老師作直觀圖示，告訴將來有定理證明猜想，證明中還能證明勾股定理，全班同學(xué)渴望得到定理的證明法，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣。下課時(shí)，大家認(rèn)為：“數(shù)學(xué)真有趣，猜想如夢能變真”。（二）在探究規(guī)律中激發(fā)活動(dòng)興趣，提高創(chuàng)新能力。學(xué)了新編教材的“角”后，教師提出探究類問題：鐘表中，時(shí)、分、秒針轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)過的角度有什么規(guī)律呢？D類學(xué)生大部分能想到：每秒鐘，秒針轉(zhuǎn)過1度時(shí)、分針轉(zhuǎn)過0.1度;每分鐘，分針轉(zhuǎn)過1度;而C類學(xué)生，大部分想到，每小時(shí)，時(shí)針轉(zhuǎn)過30度，B類學(xué)生不僅能想到C、D類學(xué)生想到的結(jié)論，而且想到了每走一分鐘，時(shí)針轉(zhuǎn)過0.5度;并且B、A類學(xué)生總結(jié)出了公式：n小時(shí)m分鐘時(shí)，時(shí)鐘與分針形成的夾角度數(shù)符合m的5.5倍與n的30倍之差，公式為：5.5m-30n?！稊?shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》明確指出：“數(shù)學(xué)教學(xué)，要緊密聯(lián)系學(xué)生的生活實(shí)際，從學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)和已有知識出發(fā)，創(chuàng)設(shè)生動(dòng)有趣的情境?！币粋€(gè)好的教學(xué)情境可以溝通教師與學(xué)生的心靈，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的已有經(jīng)驗(yàn)，使之在興趣的驅(qū)動(dòng)下，主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中去。那么，在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，教師創(chuàng)設(shè)一個(gè)優(yōu)質(zhì)的情境是上好一堂課的重要前提。一、創(chuàng)設(shè)生活情境，激發(fā)學(xué)生求知欲新課標(biāo)指出：數(shù)學(xué)教學(xué)要讓學(xué)生體會(huì)數(shù)學(xué)與自然及人類社會(huì)的密切聯(lián)系，了解數(shù)學(xué)的價(jià)值，增進(jìn)對數(shù)學(xué)的理解和學(xué)好數(shù)學(xué)的信心。研究表明，當(dāng)數(shù)學(xué)和兒童的現(xiàn)實(shí)生活密切結(jié)合時(shí)，數(shù)學(xué)才是活動(dòng)的、富有生命的，才能激發(fā)兒童學(xué)習(xí)和解決數(shù)學(xué)問題的興趣，激發(fā)兒童思考與創(chuàng)造的源泉。如：在教學(xué)《分類》時(shí)，教師首先讓學(xué)生拿出課前已準(zhǔn)備的自己最喜愛的玩具（汽車、火車、坦克、手槍……）、圖片（奧特曼、機(jī)器人、孫悟空、哪吒……）、水果（蘋果、梨子、香蕉、桔子……），并提問：“同學(xué)們都帶來了這么多好玩、好看、好吃的東西，應(yīng)該怎樣分類擺放呢？”學(xué)生興趣盎然，各抒己見。然后通過小組合作把學(xué)生帶來的東西進(jìn)行分類，并說明分類理由，總結(jié)分類的方法。各小組操作完后，小組代表匯報(bào)結(jié)果，這樣將知識與實(shí)際生活密切聯(lián)系起來，巧妙地創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，放飛了學(xué)生的思維，學(xué)生把自己好玩、好看、好吃的東西通過動(dòng)手實(shí)踐、自主探索、合作交流、體驗(yàn)，參與知識的形成過程和發(fā)展過程，理解掌握了分類的思想方法，獲取了學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，成為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)活動(dòng)中的探索者、發(fā)現(xiàn)者、創(chuàng)造者，同時(shí)也提高了學(xué)生的觀察能力，判斷能力和語言表達(dá)能力。二、創(chuàng)設(shè)游戲情境，讓學(xué)生“玩中學(xué)”、“學(xué)中玩”蘇霍姆林斯基曾指出：“如果老師不想辦法使學(xué)生產(chǎn)生情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)，就急于傳授知識，不動(dòng)情感的腦力勞動(dòng)就會(huì)帶來疲倦。沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)也就成了負(fù)擔(dān)?！毙W(xué)生都喜歡做游戲，創(chuàng)設(shè)一個(gè)與學(xué)生知識背景密切相關(guān)，又是學(xué)生感興趣的游戲情境，喚起學(xué)生的主體意識，讓學(xué)生自主調(diào)動(dòng)已有的知識、經(jīng)驗(yàn)、策略去體驗(yàn)和理解知識，激活學(xué)生的思維，引發(fā)學(xué)生探索，使學(xué)習(xí)活動(dòng)生動(dòng)有效、事半功倍。如：在教學(xué)《擲一擲》時(shí)，教師首先告訴同學(xué)們：“老師今天和大家一起做一個(gè)摸球的游戲”。教師手上拿的紙盒里裝著標(biāo)有數(shù)字1、2、3、4、5、6的乒乓球各一個(gè)，請學(xué)生來閉著眼睛隨手摸一個(gè)球，可能摸到幾號球呢？（教師搖晃盒內(nèi)的球后，請一個(gè)學(xué)生閉眼摸一個(gè)，同時(shí)請學(xué)生們猜一猜他摸到的是幾號球？）生1：“他摸到的是6號”；生2：“不一定吧？他可能摸到2號，也可能摸到3號”。（學(xué)生猜后，教師讓摸球的學(xué)生出示摸到的球。猜對的同學(xué)歡呼雀躍）師：“想一想，我們能事先確定摸到幾號球嗎？”生1：“不能，1號到6號都有可能被摸到?！鄙?：“6個(gè)球被摸到的機(jī)會(huì)是一樣的?！睅煟骸叭绻朊降那蚩隙ㄊ?號，那么我們可以怎么辦？”生1：“多放幾個(gè)6號球?！鄙?：“不行，要全部放6號球?！睅煟骸盀槭裁矗俊鄙骸耙?yàn)槊總€(gè)球都有可能被摸到，只要有一個(gè)球不是6號，就有可能摸到這個(gè)球，如果全部是6號，隨便你怎樣摸，摸出的球肯定是6號?！眲?chuàng)設(shè)以游戲情境為主線，讓學(xué)生在玩中體驗(yàn)和理解“某一事情發(fā)生的可能性”，認(rèn)識“預(yù)測某一事情發(fā)生的可能性大小”的應(yīng)用價(jià)值，初步掌握“預(yù)測某一事情發(fā)生的可能性大小”的基本方法。于學(xué)生而言，他們沒有等待知識的傳遞，主動(dòng)建構(gòu)了知識，真正成為了學(xué)習(xí)的主人；于老師而言，沒有去填“鴨子”，只是為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)多種學(xué)習(xí)條件，營造了一個(gè)人性化的課堂氛圍，是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者、指導(dǎo)者、參與者、促進(jìn)者。教學(xué)過程中老師帶領(lǐng)學(xué)生玩得巧妙、玩得高明，不是為玩而玩，而是讓學(xué)生在玩中生疑，讓學(xué)生在玩中質(zhì)疑，讓學(xué)生在玩中釋疑，獲取知識，提高了學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的能力。三、創(chuàng)設(shè)問題情境，發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性在教學(xué)過程中，問題情境的形成不是自發(fā)的，而是教師為把學(xué)生引入積極的思維狀態(tài)而有目的的設(shè)置的。思維自疑問和好奇開始，思維始于疑問，而好奇是兒童的天性，是學(xué)生探索未知世界的起點(diǎn)。由于學(xué)生探究性學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性很大程度上來自于充滿問題的情境，教師要在教材內(nèi)容與學(xué)生求知心理之間制造“認(rèn)知矛盾”，產(chǎn)生問題，使學(xué)生進(jìn)入“心求通而未得”、“心欲言而不能”的“悱憤”境界，這樣學(xué)生的探究意識就會(huì)孕育而生。如，教學(xué)“能被3整除的數(shù)的特征”時(shí)，先復(fù)習(xí)能被2和5整除數(shù)的特征，接著寫出一個(gè)數(shù)36，問“這個(gè)數(shù)能被3整除嗎？”再出示31497問學(xué)生能被3整除嗎？怎樣看出來？由于受知識遷移的影響，學(xué)生認(rèn)為個(gè)位是3、6、9的數(shù)都能被3整除，然后就讓學(xué)生報(bào)個(gè)位是3、6、9的數(shù)字……，通過口算學(xué)生發(fā)現(xiàn)有的數(shù)能被3整除，有的不能被3整除，這樣使學(xué)生陷入自相矛盾的境界。教師接著又出示個(gè)位不是3、6、9的數(shù)字：21、45、107、459、1572……讓學(xué)生找能被3整除的數(shù)，學(xué)生又發(fā)現(xiàn)個(gè)位是0、1、2、4、5、7、8的數(shù)有的是3的倍數(shù)，有的不是3的倍數(shù)，這時(shí)追問：“那么能被3整除的數(shù)的特征到底是什么呢？”這樣正反兩叩使學(xué)生認(rèn)識到老辦法不行，追求新知識的愿望勃然而起。整堂課由于教師善于用問題創(chuàng)設(shè)情境，學(xué)生始終處于積極主動(dòng)的狀態(tài)，學(xué)得興趣盎然，不僅掌握了知識，還激發(fā)了他們的求知欲。四、創(chuàng)設(shè)生動(dòng)的故事情境，激發(fā)學(xué)生興趣教學(xué)的藝術(shù)不在于傳授，而在于激勵(lì)、喚醒和鼓舞學(xué)生的心靈。在數(shù)學(xué)教學(xué)中，教師適時(shí)地給學(xué)生營造一個(gè)故事情境，不僅可以吸引學(xué)生的注意力，而且有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，探索新知。如在教學(xué)《圓柱的體積》時(shí)，教師首先讓學(xué)生講“曹沖稱象’的故事，使學(xué)生懂得要用轉(zhuǎn)化的思想來解決問題。然后，想到要想求圓柱的體積，要先把圓柱體轉(zhuǎn)化成長方體，從而推導(dǎo)出圓柱的體積公式。這樣，從熟悉的故事入手，有利于學(xué)生在情景中發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)習(xí)新知。綜上可知，有效的教學(xué)情境是課堂教學(xué)的催化劑。在教學(xué)中，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，運(yùn)用語言描述、實(shí)物演示、游戲活動(dòng)等有利因素，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，有利于點(diǎn)燃學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，激活學(xué)生的創(chuàng)新思維，增強(qiáng)課堂教學(xué)的有效性，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量。【精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐幽默來自智慧，惡語來自無能39精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐精準(zhǔn)時(shí)代下NSCLC化療的臨床實(shí)踐40肺腺癌分孑基因圖譜的演變NoknownKRASALKPIK3CAHER2200420092015>EGFR突變陽性√亞商人群:30-60%腺癌)√白種人:10-15%腺癌)3-5%(腺癌)>非常見突變(ROS1,RE等)Anandwu,PLOSONE2012肺腺癌分孑基因圖譜的演變41尋找驅(qū)動(dòng)基因,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療目前常用靶向藥物P口GrRM(m2Mok,NEjm2009aa4吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺酠okASCo2014。磁克唑替尼普++++尋找驅(qū)動(dòng)基因,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療42在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?43在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?EGFR突變篇在驅(qū)動(dòng)基因陽性患者中,如何實(shí)現(xiàn)化療獲益的最大化?44對于EGFR突變型晚期NSCLC患者,化療和TK治療同樣重要OPTIMAL研究1.0EGFR-TK和化療(n=94):中位OS30.39個(gè)月僅EGFR-TKI(n=33):中位OS2067個(gè)月僅化療(n=21):中位OS11.70個(gè)月0.80.40.2EGFR-KI+療vs.僅化療:P=0.0001僅EGFR-TKIys.僅化療:P=0.057Log-rankp值<0.00011030時(shí)間EGFR突變型晚期NSCLC患者只有化療和TK都用上,才能最大化sZhoucC,etal.2012ASCoAbstract,52D對于EGFR突變型晚期NSCLC患者,化療和TK治療同樣重45LUX-Lung3&6合并分析對于L858R突變患者,一線化療有可能生存獲益更多10Del19858R0.8時(shí)間(月)時(shí)間(月)阿法替尼(n=236):中位317個(gè)月替尼(n=183):中位22.1個(gè)月化療(n=119):中位207個(gè)月(n=93):中位269個(gè)月HR=0.59:95%C|:0.450.77;P=0.0001HR=1.25:95%c0.92-1.71:P=0.1600從治療學(xué)角度來看,EGFR19de和L858R可能是兩個(gè)相對獨(dú)立的疾病L858R突變患者一線化療有可能使患者生存獲益更多angJCH,etalYangLUX-Lung3&6合并分析46EGFR-TK聯(lián)合培美曲塞:JMIT正實(shí)為進(jìn)展期(Ⅳ期)吉非替尼250mg1次/舊非鱗非小細(xì)胞肺癌培美曲塞500mg/m2d1每3周EGFR突變陽性n=126·年齡≥18歲(臺灣,日PD或不可耐受COGPS≤1吉非替尼250mg1次/日N=191n=65中位PFS,月(95%c主要研究終點(diǎn):PFS吉非替尼+培美曲塞158(126,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)605%校正HR68(0.48,0.96)單側(cè)=.014;雙側(cè)=.029顯著延長PFS近5個(gè)月顯降低疾病進(jìn)展風(fēng)臉32%14雙仙p值無進(jìn)辰生存期(月)hengY,etal.2015WCLCORAL17.02EGFR-TK聯(lián)合培美曲塞:JMIT47晚期EGFR突變非鱗癌患者培美曲塞/鉑/TKIVS.TKIVS.培美曲塞/鉑一線治療中國Ⅱ期研究A組:AC+吉非替尼方案培美曲塞培美曲塞50m9/m2D1PR/CR/SD0omg/m2卡鉑AUc5D1吉非替尼非替尼2