腸梗阻的診斷思維課件

腸梗阻的診斷思路紹興市人民醫(yī)院急診科童波腸梗阻的診斷思路紹興市人民醫(yī)院急診科童波概念

腸梗阻

Whenevergastrointestinalluminalcontentispathologicallypreventedfrompassingdistally

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道時(shí)，稱(chēng)為腸梗阻（intestinalobstruction)。概念腸梗阻腸梗阻分類(lèi)：機(jī)械性：Mechanicalobstruction由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲(chóng)、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連動(dòng)力性：Dynamicobstruction由于腸壁神經(jīng)障礙因素而無(wú)機(jī)械阻塞

如腸麻痹或腸痙攣血運(yùn)性：腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹

腸梗阻腸梗阻分類(lèi)：機(jī)械性：Mechanicalobstructi機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性因素致病分類(lèi)腸腔外因素腸壁因素腸腔內(nèi)因素嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻蠕蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻腸梗阻機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性因素致病嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂

麻痹性腸梗阻(paralyticileus)由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spasticileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)單純性腸梗阻（simpleintestinalobstruction）絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction）單純性，腸管無(wú)血運(yùn)障礙絞窄性，腸壁缺血壞死腸梗阻按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)單純性腸梗阻（simpleintes按梗阻部位分類(lèi)高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻腸梗阻按梗阻部位分類(lèi)高位小腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻按梗阻程度分類(lèi)完全性腸梗阻不完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻腸梗阻按梗阻程度分類(lèi)完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻病理生理局部變化腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動(dòng)脈血運(yùn)受阻、腸管壞死腸內(nèi)容滲入腹腔腸穿孔第27章腸梗阻病理生理局部變化第27章全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙第27章腸梗阻全身變化第27章腸梗

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專(zhuān)科，是一門(mén)完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先穩(wěn)定生命體征后病因治療腸梗阻“降階梯”思維的具體要求A降階梯思維B降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者

暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者腸梗阻降階梯思維(criticalpatient)(acu診斷診斷步驟是否腸梗阻機(jī)械性或動(dòng)力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因第27章腸梗阻診斷診斷步驟第27章腸梗阻一、診斷：是否存在腸梗阻典型的四大癥狀腹部體征X線(xiàn)檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結(jié)石腸梗阻一、診斷：是否臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛嘔吐時(shí)間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否腸梗阻臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛腸腹部體征視診：腸型、蠕動(dòng)波、膨隆觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)、減弱、消失腸型腹部膨隆腸梗阻腹部體征腸型腹部膨隆X線(xiàn)檢查氣液平面（圖①）腸管擴(kuò)張（圖②）腸梗阻X線(xiàn)檢查腸梗阻CT檢查氣液平面（圖①）腸管擴(kuò)張（圖②）腸梗阻CT檢查腸梗阻二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高腹脹不均勻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性腹部X線(xiàn)檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善腸梗阻二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥狀的病人必須立即強(qiáng)制性地進(jìn)行手術(shù)治療。這些指征包括發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多、局部壓痛、持續(xù)的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出現(xiàn)任意3個(gè)，則有82%的可能為絞窄性腸梗阻。同樣，以上述指征中出現(xiàn)任意4個(gè)，則絞窄性腸梗阻的可能性為100%。腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥腸梗阻腸梗阻診療指南1.發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進(jìn)展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫(yī)生對(duì)腹部進(jìn)行反復(fù)檢查。檢查的頻度不得少于每三小時(shí)一次。2.每隔6小時(shí)復(fù)查一次平片，若近端小腸擴(kuò)張加重或遠(yuǎn)端腸道氣體減少，提示更大的可能性是非手術(shù)療法沒(méi)有取得成功。腸梗阻腸梗阻診療指南1.發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進(jìn)展的最靈敏的方腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時(shí)的觀察后，臨床癥狀與體征穩(wěn)定，外科醫(yī)生必須決定是手術(shù)治療還是繼續(xù)非手術(shù)治療。4.基于腹部影像學(xué)成像檢查結(jié)果做出是否行手術(shù)治療的決定更加符合費(fèi)用－效益比且更加可靠。

腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時(shí)的觀察后，臨床癥狀與腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進(jìn)行腹部和盆腔的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗阻的等級(jí)、嚴(yán)重程度和梗阻的原因，從而可能導(dǎo)致治療方案的改變.（1級(jí)）腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進(jìn)絞窄性梗阻CT征象腸壁對(duì)稱(chēng)性環(huán)形增厚，>3mm腸壁出血，平掃CT值>20Hu腸壁積氣征腸壁不增強(qiáng)或異常增強(qiáng),（延遲10~15分CT掃描可見(jiàn)病變腸壁增強(qiáng),其密度高于鄰近正常密度腸管）腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化較差腸壁呈鋸齒征大量腹水廣泛腸系膜水腫、血管充血腸系膜血管的異常走行腸梗阻絞窄性梗阻CT征象腸壁對(duì)稱(chēng)性環(huán)形增厚，>3mm腸梗阻+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm-C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm26絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚50s掃描不增強(qiáng)15分掃描腸壁異常增強(qiáng)14cm回腸壞死切除26絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚27腸系膜血管異常走行漩渦征48小時(shí)腸系膜血管不強(qiáng)化--缺血手術(shù):小腸扭轉(zhuǎn)和梗死27腸系膜血管異常走行腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和多維重建技術(shù)，有助于診斷和定位小腸梗阻。（3級(jí)）MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性（3級(jí)）腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)于接受非手術(shù)治療48小時(shí)后仍沒(méi)有改善的小腸梗阻患者，應(yīng)考慮口服水溶性造影劑檢查，正常的檢查結(jié)果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級(jí)）如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡化的其他癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、心動(dòng)過(guò)速、代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。（1級(jí)）腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)于接受非手術(shù)治療48小時(shí)后仍三、診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性機(jī)械性腸梗阻是常見(jiàn)類(lèi)型較典型的臨床表現(xiàn)X線(xiàn)見(jiàn)梗阻以上的部分腸管脹氣擴(kuò)張動(dòng)力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動(dòng)弱、腹脹明顯X線(xiàn)片示全部腸管擴(kuò)張脹氣腸梗阻三、診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性機(jī)械性腸梗阻是常見(jiàn)類(lèi)型動(dòng)力性腸梗阻多四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物腹脹明顯X線(xiàn)片：見(jiàn)結(jié)腸袋嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、腸液樣物腹脹明顯X線(xiàn)片：“階梯狀”排列嘔吐發(fā)生早、頻繁、胃內(nèi)容物腹脹不明顯X線(xiàn)片：空腸粘膜呈“魚(yú)骨刺”狀結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻腸梗阻四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物嘔吐發(fā)生晚、次五、診斷：病因粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔蟲(chóng)腸梗阻五、診斷：病因粘連性腸梗阻治療治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎(chǔ)治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術(shù)治療解除梗阻、去處病因的重要措施第27章腸梗阻治療治療原則第27章基礎(chǔ)治療胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿抗感染腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染其他對(duì)癥治療吸氧、解痙、抑酸等第27章腸梗阻基礎(chǔ)治療胃腸減壓第27章手術(shù)治療單純解除梗阻粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位第27章腸梗阻手術(shù)治療單純解除梗阻腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切除術(shù)（enterectomy）①選取擬切除腸段②切除并吻合③切除腸管標(biāo)本①②③第27章腸梗阻腸切除術(shù)（enterectomy）①選取擬切除腸段①②③腸短路術(shù)梗阻部位切除有困難時(shí)第27章腸梗阻腸短路術(shù)第27章腸梗腸造口、腸外置術(shù)（intestinalexteriorization）單腔造口雙腔造口第27章腸梗阻腸造口、腸外置術(shù)（intestinalexterioriz常見(jiàn)的腸梗阻粘連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉(zhuǎn)疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞第27章腸梗阻常見(jiàn)的腸梗阻粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻adhesiveileus第27章腸梗阻粘連性腸梗阻adhesiveileus第27章腸梗阻先天性粘連占5％炎癥后粘連10~20%手術(shù)后粘連80％原發(fā)性腹繭癥腸結(jié)核致腸粘連腹腔手術(shù)后腸粘連第27章腸梗阻原發(fā)性病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù)炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò)纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度第27章腸梗阻病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內(nèi)容過(guò)多過(guò)重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內(nèi)容物過(guò)多，體位劇烈變動(dòng)時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)第27章腸梗阻發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄粘連性腸梗阻類(lèi)型第27章腸梗阻粘連性腸梗阻類(lèi)型第27章診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史可反復(fù)發(fā)作慢性起病過(guò)程術(shù)后一周～數(shù)十年均可發(fā)病第27章腸梗阻診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史預(yù)防預(yù)防粘連的難點(diǎn)粘連本身是一種保護(hù)機(jī)制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)過(guò)度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿(mǎn)意第27章腸梗阻預(yù)防預(yù)防粘連的難點(diǎn)第27預(yù)防的方法防止纖維素沉積抗凝劑－滲血的并發(fā)癥清除纖維素沉積機(jī)械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶機(jī)械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動(dòng)的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物第27章腸梗阻預(yù)防的方法第27章腸預(yù)防可避免的因素清除異物（滑石粉、線(xiàn)頭、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎保護(hù)腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時(shí)放置引流腹膜缺損部分任其敞開(kāi)，不作有張力的縫合關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術(shù)后早期活動(dòng)第27章腸梗阻預(yù)防可避免的因素第27章治療非手術(shù)治療多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能手術(shù)治療一般的手術(shù)治療松解粘連術(shù)腸切除吻合術(shù)腸短路術(shù)針對(duì)廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù)腸排列術(shù)第27章腸梗阻治療非手術(shù)治療第27章外排列法腸排列術(shù)第27章腸梗阻外排列法腸排列術(shù)第27章腸排列術(shù)內(nèi)排列法順行法逆行法第27章腸梗阻腸排列術(shù)內(nèi)排列法順行法腸套疊第27章腸梗阻腸套疊第27章腸定義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)小兒多見(jiàn)，2歲以下三大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療方法第27章腸梗阻定義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻第27章腸梗阻腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻治療非手術(shù)治療：

應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用手術(shù)治療：

病程超過(guò)48小時(shí)或全身情況差3個(gè)月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征

多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊

小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者第27章腸梗阻治療非手術(shù)治療：第27章手法復(fù)位腸管無(wú)壞死腸切除吻合或造口腸管壞死、腫瘤、憩室等手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位第27章腸梗阻手法復(fù)位手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位

指一段腸管沿系膜長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個(gè)臨近點(diǎn)受外來(lái)限制或壓迫而被梗阻，并且以此點(diǎn)形成腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)導(dǎo)致腸缺血。如腹內(nèi)疝，腸粘連,多見(jiàn)smallintestinesigmoidcolon閉袢性腸梗阻Closed-loopintestinalobstruction腸梗阻指一段腸管沿系膜長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個(gè)臨近點(diǎn)受外來(lái)限制或壓迫而閉袢性腸梗阻Closed-loopintestinalobstruction腸梗阻閉袢性腸梗阻Closed-loopintestinalo閉袢性腸梗阻的X線(xiàn)征小腸Coffeebean征（內(nèi)充氣征）假腫瘤征pseudotumor（內(nèi)充液體）位置形狀固定,8字、C字、香蕉串、花瓣型空回腸轉(zhuǎn)位（180度以上）乙狀結(jié)腸中下腹寬大的（10cm）、馬蹄形的腸管擴(kuò)張鋇灌腸顯示鳥(niǎo)嘴狀腸梗阻閉袢性腸梗阻的X線(xiàn)征小腸閉袢性腸梗阻的X線(xiàn)、CT征M/90，腹脹4d，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸梗阻閉袢性腸梗阻的X線(xiàn)、CT征M/90，腹脹4d，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)CT表現(xiàn)特征受累腸管逐漸靠近鳥(niǎo)嘴征(bird’sbeaksign)：長(zhǎng)軸縱切面顯示腸道逐漸變細(xì)漩渦征（whirlpoolsign）提示閉袢腸道扭轉(zhuǎn)2轉(zhuǎn)以上者呈輪狀排列腸梗阻CT表現(xiàn)特征受累腸管逐漸靠近指受累腸管、腸系膜及血管以梗阻中心點(diǎn)（漩渦中心區(qū)）沿時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)呈輪狀排列。受累腸管、腸系膜增厚、水腫，管腔積液或塌陷無(wú)積液漩渦征whirlpool腸梗阻指受累腸管、腸系膜及血管以梗阻中心點(diǎn)（漩渦中心區(qū)）沿時(shí)針假性腸梗阻原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)障礙腸管平滑肌異常或腸壁神經(jīng)叢異常舉例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻腸梗阻假性腸梗阻原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)障礙舉例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并與假性腸梗阻相關(guān)的疾病進(jìn)行性全身性硬化癥全身性紅斑狼瘡甲狀腺功能減退糖尿病電解質(zhì)紊亂帕金森病精神病脊髓損傷惡性腫瘤腸梗阻與假性腸梗阻相關(guān)的疾病進(jìn)行性全身性硬化癥與假性腸梗阻相關(guān)的藥物酚噻嗪類(lèi)三環(huán)抗抑郁藥神經(jīng)節(jié)阻滯劑抗帕金森藥氯壓定腸梗阻與假性腸梗阻相關(guān)的藥物酚噻嗪類(lèi)治療原則上以保守治療為主：腸道減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、促動(dòng)力藥物、奧曲肽、抗生素、電起搏……手術(shù)治療：病變局限的患者，或有腸管缺血、壞死、穿孔等。預(yù)后較差，常因癥狀反復(fù)發(fā)作，最后營(yíng)養(yǎng)消耗衰竭而死亡，病死率33%。腸梗阻治療原則上以保守治療為主：腸道減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、促動(dòng)力藥物、奧腸梗阻的診斷思路紹興市人民醫(yī)院急診科童波腸梗阻的診斷思路紹興市人民醫(yī)院急診科童波概念

腸梗阻

Whenevergastrointestinalluminalcontentispathologicallypreventedfrompassingdistally

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道時(shí)，稱(chēng)為腸梗阻（intestinalobstruction)。概念腸梗阻腸梗阻分類(lèi)：機(jī)械性：Mechanicalobstruction由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲(chóng)、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連動(dòng)力性：Dynamicobstruction由于腸壁神經(jīng)障礙因素而無(wú)機(jī)械阻塞

如腸麻痹或腸痙攣血運(yùn)性：腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹

腸梗阻腸梗阻分類(lèi)：機(jī)械性：Mechanicalobstructi機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性因素致病分類(lèi)腸腔外因素腸壁因素腸腔內(nèi)因素嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻蠕蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻腸梗阻機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性因素致病嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂

麻痹性腸梗阻(paralyticileus)由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spasticileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)單純性腸梗阻（simpleintestinalobstruction）絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction）單純性，腸管無(wú)血運(yùn)障礙絞窄性，腸壁缺血壞死腸梗阻按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)單純性腸梗阻（simpleintes按梗阻部位分類(lèi)高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻腸梗阻按梗阻部位分類(lèi)高位小腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻按梗阻程度分類(lèi)完全性腸梗阻不完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻腸梗阻按梗阻程度分類(lèi)完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻病理生理局部變化腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動(dòng)脈血運(yùn)受阻、腸管壞死腸內(nèi)容滲入腹腔腸穿孔第27章腸梗阻病理生理局部變化第27章全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙第27章腸梗阻全身變化第27章腸梗

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專(zhuān)科，是一門(mén)完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先穩(wěn)定生命體征后病因治療腸梗阻“降階梯”思維的具體要求A降階梯思維B降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者普通急診患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者

暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者腸梗阻降階梯思維(criticalpatient)(acu診斷診斷步驟是否腸梗阻機(jī)械性或動(dòng)力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因第27章腸梗阻診斷診斷步驟第27章腸梗阻一、診斷：是否存在腸梗阻典型的四大癥狀腹部體征X線(xiàn)檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結(jié)石腸梗阻一、診斷：是否臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛嘔吐時(shí)間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否腸梗阻臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛腸腹部體征視診：腸型、蠕動(dòng)波、膨隆觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)、減弱、消失腸型腹部膨隆腸梗阻腹部體征腸型腹部膨隆X線(xiàn)檢查氣液平面（圖①）腸管擴(kuò)張（圖②）腸梗阻X線(xiàn)檢查腸梗阻CT檢查氣液平面（圖①）腸管擴(kuò)張（圖②）腸梗阻CT檢查腸梗阻二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高腹脹不均勻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性腹部X線(xiàn)檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善腸梗阻二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥狀的病人必須立即強(qiáng)制性地進(jìn)行手術(shù)治療。這些指征包括發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多、局部壓痛、持續(xù)的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出現(xiàn)任意3個(gè)，則有82%的可能為絞窄性腸梗阻。同樣，以上述指征中出現(xiàn)任意4個(gè)，則絞窄性腸梗阻的可能性為100%。腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥腸梗阻腸梗阻診療指南1.發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進(jìn)展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫(yī)生對(duì)腹部進(jìn)行反復(fù)檢查。檢查的頻度不得少于每三小時(shí)一次。2.每隔6小時(shí)復(fù)查一次平片，若近端小腸擴(kuò)張加重或遠(yuǎn)端腸道氣體減少，提示更大的可能性是非手術(shù)療法沒(méi)有取得成功。腸梗阻腸梗阻診療指南1.發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進(jìn)展的最靈敏的方腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時(shí)的觀察后，臨床癥狀與體征穩(wěn)定，外科醫(yī)生必須決定是手術(shù)治療還是繼續(xù)非手術(shù)治療。4.基于腹部影像學(xué)成像檢查結(jié)果做出是否行手術(shù)治療的決定更加符合費(fèi)用－效益比且更加可靠。

腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時(shí)的觀察后，臨床癥狀與腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進(jìn)行腹部和盆腔的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗阻的等級(jí)、嚴(yán)重程度和梗阻的原因，從而可能導(dǎo)致治療方案的改變.（1級(jí)）腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進(jìn)絞窄性梗阻CT征象腸壁對(duì)稱(chēng)性環(huán)形增厚，>3mm腸壁出血，平掃CT值>20Hu腸壁積氣征腸壁不增強(qiáng)或異常增強(qiáng),（延遲10~15分CT掃描可見(jiàn)病變腸壁增強(qiáng),其密度高于鄰近正常密度腸管）腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化較差腸壁呈鋸齒征大量腹水廣泛腸系膜水腫、血管充血腸系膜血管的異常走行腸梗阻絞窄性梗阻CT征象腸壁對(duì)稱(chēng)性環(huán)形增厚，>3mm腸梗阻+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm-C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm92絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚50s掃描不增強(qiáng)15分掃描腸壁異常增強(qiáng)14cm回腸壞死切除26絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚93腸系膜血管異常走行漩渦征48小時(shí)腸系膜血管不強(qiáng)化--缺血手術(shù):小腸扭轉(zhuǎn)和梗死27腸系膜血管異常走行腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和多維重建技術(shù)，有助于診斷和定位小腸梗阻。（3級(jí)）MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性（3級(jí)）腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)于接受非手術(shù)治療48小時(shí)后仍沒(méi)有改善的小腸梗阻患者，應(yīng)考慮口服水溶性造影劑檢查，正常的檢查結(jié)果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級(jí)）如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡化的其他癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、心動(dòng)過(guò)速、代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。（1級(jí)）腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對(duì)于接受非手術(shù)治療48小時(shí)后仍三、診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性機(jī)械性腸梗阻是常見(jiàn)類(lèi)型較典型的臨床表現(xiàn)X線(xiàn)見(jiàn)梗阻以上的部分腸管脹氣擴(kuò)張動(dòng)力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動(dòng)弱、腹脹明顯X線(xiàn)片示全部腸管擴(kuò)張脹氣腸梗阻三、診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性機(jī)械性腸梗阻是常見(jiàn)類(lèi)型動(dòng)力性腸梗阻多四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物腹脹明顯X線(xiàn)片：見(jiàn)結(jié)腸袋嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、腸液樣物腹脹明顯X線(xiàn)片：“階梯狀”排列嘔吐發(fā)生早、頻繁、胃內(nèi)容物腹脹不明顯X線(xiàn)片：空腸粘膜呈“魚(yú)骨刺”狀結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻腸梗阻四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物嘔吐發(fā)生晚、次五、診斷：病因粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔蟲(chóng)腸梗阻五、診斷：病因粘連性腸梗阻治療治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎(chǔ)治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術(shù)治療解除梗阻、去處病因的重要措施第27章腸梗阻治療治療原則第27章基礎(chǔ)治療胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿抗感染腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染其他對(duì)癥治療吸氧、解痙、抑酸等第27章腸梗阻基礎(chǔ)治療胃腸減壓第27章手術(shù)治療單純解除梗阻粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位第27章腸梗阻手術(shù)治療單純解除梗阻腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切除術(shù)（enterectomy）①選取擬切除腸段②切除并吻合③切除腸管標(biāo)本①②③第27章腸梗阻腸切除術(shù)（enterectomy）①選取擬切除腸段①②③腸短路術(shù)梗阻部位切除有困難時(shí)第27章腸梗阻腸短路術(shù)第27章腸梗腸造口、腸外置術(shù)（intestinalexteriorization）單腔造口雙腔造口第27章腸梗阻腸造口、腸外置術(shù)（intestinalexterioriz常見(jiàn)的腸梗阻粘連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉(zhuǎn)疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞第27章腸梗阻常見(jiàn)的腸梗阻粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻adhesiveileus第27章腸梗阻粘連性腸梗阻adhesiveileus第27章腸梗阻先天性粘連占5％炎癥后粘連10~20%手術(shù)后粘連80％原發(fā)性腹繭癥腸結(jié)核致腸粘連腹腔手術(shù)后腸粘連第27章腸梗阻原發(fā)性病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù)炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò)纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度第27章腸梗阻病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內(nèi)容過(guò)多過(guò)重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內(nèi)容物過(guò)多，體位劇烈變動(dòng)時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)第27章腸梗阻發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄粘連性腸梗阻類(lèi)型第27章腸梗阻粘連性腸梗阻類(lèi)型第27章診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史可反復(fù)發(fā)作慢性起病過(guò)程術(shù)后一周～數(shù)十年均可發(fā)病第27章腸梗阻診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史預(yù)防預(yù)防粘連的難點(diǎn)粘連本身是一種保護(hù)機(jī)制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)過(guò)度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿(mǎn)意第27章腸梗阻預(yù)防預(yù)防粘連的難點(diǎn)第27預(yù)防的方法防止纖維素沉積抗凝劑－滲血的并發(fā)癥清除纖維素沉積機(jī)械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶機(jī)械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動(dòng)的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物第27章腸梗阻預(yù)防的方法第27章腸預(yù)防可避免的因素清除異物（滑石粉、線(xiàn)頭、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎保護(hù)腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時(shí)放置引流腹膜缺損部分任其敞開(kāi)，不作有張力的縫合關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術(shù)后早期活動(dòng)第27章腸梗阻預(yù)防可避免的因素第27章治療非手術(shù)治療多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能手術(shù)治療一般的手術(shù)治療松解粘連術(shù)腸切除吻合術(shù)腸短路術(shù)針對(duì)廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù)腸排列術(shù)第27章腸梗阻治療非手術(shù)治療第27章外排列法腸排列術(shù)第27章腸梗阻外排列法腸排列術(shù)第27章腸排列術(shù)內(nèi)排列法順行法逆行法第27章腸梗阻腸排列術(shù)內(nèi)排列法順行法腸套疊第27章腸梗阻腸套疊第27章腸定義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)小兒多見(jiàn)，2歲以下三大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療方法第27章腸梗阻定義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)