脊髓損傷康復課件

宣武

忙碌的康復科從大夫組到治療師組康復大廳高效利用發(fā)揮家屬的能動性嚴格的一對一訓練徒手〉〉器械門診康復神經(jīng)內(nèi)外科Servicetothebed

Motormaidoservicedtobedandmid-frequencyDo.andtherapiststootherward康復手法12/15/20221宣武

忙碌的康復科12/14/20221查房制度彈性化重復化主任查房病歷規(guī)范化嚴字當頭王茂測血壓值班制度交接班制度病歷書寫規(guī)范護士隊伍的高素質(zhì)12/15/20222查房制度彈性化12/14/20222脊髓損傷的分類12/15/20223脊髓損傷的分類12/14/20223查12/15/20224查12/14/20224外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬人口原因：交通事故墜落或工傷運動損傷暴力損傷其他損傷直接外力：刀、子彈、石塊、重物間接外力：交通事故、高處墜落、跳水意外等導致脊柱骨折、脫位非外傷性脊髓損傷

發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病病因分類12/15/20225外傷性脊髓損傷病因分類12/14/20225脊髓損傷的水平運動水平：10組關(guān)鍵肌感覺水平：28個關(guān)鍵點脊髓損傷的程度完全性脊髓損傷

骶部的感覺功能骶部的運動功能不完全性脊髓損傷脊髓損傷的神經(jīng)功能分類12/15/20226脊髓損傷的水平脊髓損傷的神經(jīng)功能分類12/14/20226中央綜合癥布郎—塞卡綜合癥前柱綜合癥圓錐綜合癥馬尾綜合癥脊髓損傷綜合征12/15/20227脊髓損傷綜合征12/14/20227脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢重，運動障礙比感覺障礙重，尚存骶部感覺，12/15/20228脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段12/14/20228脊髓半側(cè)損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)本體感覺和運動的障礙，對側(cè)的痛溫覺障礙。12/15/20229脊髓半側(cè)損害為主12/14/20229脊髓前柱和側(cè)柱損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。12/15/202210脊髓前柱和側(cè)柱損害為主12/14/202210脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示B處時?？梢鸢螂?、腸道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示A處時，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。12/15/202211脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)損傷引起相應(yīng)節(jié)段的運動感覺障礙，無反射性膀胱及腸道運動功能障礙，下肢反射消失等。病變部位如圖3所示C處。

12/15/202212椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)損傷引起相應(yīng)節(jié)段的運動感覺障礙，無反射性膀胱12/15/20221312/14/202213ASIA殘損分級（改良Frankel分級）

A完全性損害：在骶段S4——S5無任何感覺和運動功能保留。

B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能,但無運動功能。

C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功能正常。

12/15/202214ASIA殘損分級（改良Frankel分級）A完全性損害：在功能獨立性評定FIM生活自理能力:進食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上廁所括約肌控制：膀胱處理、腸道處理活動能力：轉(zhuǎn)移（床/椅/輪椅、上廁所、盆浴或淋浴）行動能力：步行/輪椅、上下樓梯理解交流能力：理解（視/聽）、表達（口語/非口語）社會認識能力（社會關(guān)系、問題解決、記憶）12/15/202215功能獨立性評定生活自理能力:進食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上脊柱脊髓損傷診斷格式脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)定性脊髓損傷的診斷：ASIA分類診斷（脊髓損傷水平、程度、運動和感覺指數(shù)、FIM評分）復合損傷診斷：頭部、四肢和內(nèi)臟損傷并發(fā)癥診斷：壓瘡、泌尿系感染等其他診斷12/15/202216脊柱脊髓損傷診斷格式脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法（醫(yī)學的、工程的、教育的）最大限度的利用所有殘存功能（自主的和反射的功能），盡可能的在較短時間內(nèi)使患者重新開始自立的、創(chuàng)造性的生活，重返社會。12/15/202217脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防急救處理院前急救：初步診斷:A/B/C/S制動穩(wěn)定院后急救：急診診斷、實驗室檢查藥物治療甲基強的松龍：8h內(nèi)沖擊療法，維持24h神經(jīng)節(jié)甙酯：可通過血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進軸突再生神經(jīng)生長因子：急性期和后期其他：鎂離子有助于阻止繼發(fā)性損害脊髓損傷的早期處理12/15/202218急救處理脊髓損傷的早期處理12/14/202218脊髓損傷的外科治療外科治療的基本目標脊柱骨折的復位重建脊柱的穩(wěn)定性有效的椎管減壓早期康復外科治療的適應(yīng)癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴重損害，脊柱既存在機械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。12/15/202219脊髓損傷的外科治療外科治療的基本目標12/14/202219脊髓損傷康復的解剖生理基礎(chǔ)肌肉系統(tǒng)肌肉跨越：數(shù)組肌群起點或止點跨越很大斜方肌：11對顱神經(jīng)支配，起自枕骨隆突、項韌帶、第七頸椎和胸椎的棘突，止于鎖骨外側(cè)和肩胛背闊?。篊6-C8節(jié)段神經(jīng)支配，起自胸7-12棘突與全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。(C6以下SCI可達到坐位平衡和通過引體向上移乘）骶棘肌：背部跨越很長，利于脊柱后伸和穩(wěn)定功能代償：神經(jīng)功能神經(jīng)跨越：膀胱交感神經(jīng)進入脊髓的T10-L1節(jié)段，T11以下?lián)p傷仍可有尿意感覺神經(jīng)指令功能再訓練神經(jīng)反射功能的再訓練：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓損傷后可通過訓練，達到部分控制排尿12/15/202220脊髓損傷康復的解剖生理基礎(chǔ)肌肉系統(tǒng)12/14/202220脊髓損傷康復基本目標增加患者的獨立能力使患者能回歸社會進行創(chuàng)造性的生活12/15/202221脊髓損傷康復基本目標增加患者的獨立能力12/14/20222損傷水平康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上、社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具12/15/202222損傷水平康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫功能性步行社區(qū)性步行：Ⅰ終日穿戴矯形器并能耐受Ⅱ能一次連續(xù)行走900米左右Ⅲ能上下樓梯Ⅳ能獨立進行ADL活動家庭性步行：速度耐力達不到條件（不能連續(xù)行走900米）治療性步行：Ⅰ和Ⅳ不具備，但可用KAFO及拐作暫短步行12/15/202223功能性步行12/14/202223早期康復訓練急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓練床上肌力加強訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練床上體位變換訓練急性穩(wěn)定期（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓練和肌力加強訓練膀胱功能訓練坐位平衡訓練斜床站立訓練輪椅使用訓練（C6以上用電動輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓練（床-輪椅）初步生活自理訓練（進食、洗漱、穿衣、排便）康復分期12/15/202224早期康復訓練康復分期12/14/202224ROM訓練：近端到遠端，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動，前者屈曲不超過90度，肩關(guān)節(jié)外展不超過90度肌力訓練：能主動運動的肌肉都應(yīng)當運動呼吸功能訓練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功能訓練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導尿或反射性排尿訓練體位和體位變換訓練：預防壓瘡，預防痙攣和畸形，保持關(guān)節(jié)活動度12/15/202225ROM訓練：近端到遠端，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次，每日二次正確的體位：下肢：仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲60度，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位上肢：仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后，側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手及前臂中立位12/15/202226正確的體位：12/14/202226體位性低血壓的防治原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害防治：出現(xiàn)癥狀時，立即改變體位至臥床或頭低位斜床訓練影響訓練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶不能緩解時藥物治療：米多君收縮壓小于70mmHg時應(yīng)處理12/15/202227體位性低血壓的防治原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能脊柱穩(wěn)定性的確定穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復的必要條件臨床檢查：骨折部位有無疼痛和異常聲響X線檢查：骨折復位和內(nèi)固定，植骨塊位置和融合情況等12/15/202228脊柱穩(wěn)定性的確定穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復的必要條件12/1中后期康復四肢癱（T1以上）肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練上肢支具、自助具應(yīng)用訓練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練治療性站立、步行訓練（T2-T12）功能性步行訓練（L1-L4）12/15/202229中后期康復四肢癱（T1以上）12/14/202229步行訓練

四點步態(tài)訓練

擺至步訓練

擺過步訓練

12/15/202230步行訓練

四點步態(tài)訓練

擺至步訓練

擺過步訓練1212/15/20223112/14/202231脊髓損傷的并發(fā)癥

12/15/202232脊髓損傷的并發(fā)癥12/14/202232運動系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)節(jié)攣縮機制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟組織炎癥、異位骨化、關(guān)節(jié)周圍外傷診斷：檢查關(guān)節(jié)活動度，排除痙攣。常見的包括掌指關(guān)節(jié)攣縮、髖關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)收攣縮、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、足下垂等預防：早期關(guān)節(jié)被動活動、使用夾板、肢體功能位保持治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術(shù)、肌腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)

12/15/202233運動系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)節(jié)攣縮12/14/202233骨質(zhì)疏松

原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內(nèi)分泌因素臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率2-33%）生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）X線：骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細中斷，骨髓腔變大骨密度：防治：被動活動、早期站立或行走訓練、坐位平衡、主動運動、飲食（牛奶、堅果）、日光照射治療：無特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素12/15/202234骨質(zhì)疏松原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內(nèi)分泌因素異位骨化傷后1-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥部位：關(guān)節(jié)周圍，髖關(guān)節(jié)多見原因：關(guān)節(jié)的過度牽拉引起的損傷診斷：傷后4-10周大關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關(guān)節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動度鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）分期：4期（局部腫脹、硬性包塊、X線、AKP、骨掃描）預防治療：ROM練習要動作輕柔、手術(shù)治療、深部溫熱療法、放射線治療

12/15/202235異位骨化傷后1-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥12/14/20223痙攣發(fā)病：全部頸髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘、情緒激動不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、ADL、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙可能好處：減少骨質(zhì)疏松、預防肌肉萎縮、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動作治療：七階段方案：預防和去處誘發(fā)因素、正確體位和關(guān)節(jié)活動度及牽張訓練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動、按摩、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內(nèi)注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術(shù)、矯形外科手術(shù)、脊髓切開術(shù)12/15/202236痙攣發(fā)?。喝款i髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者12/14呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素原因：呼吸肌癱瘓膈肌和部分輔助呼吸?。篊3-C5肋間肌的運動纖維：T1-T8腹?。篢7-T12呼吸道阻塞胸腹聯(lián)合傷嚴重腹?jié)q診斷：臨床表現(xiàn)、血氣分析、X線、肺功能檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥12/15/202237呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥12治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療康復：呼吸鍛煉：練習腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁運動（翻身、轉(zhuǎn)體、被動牽引增加胸壁和上肢運動幅度）保持呼吸道清潔：拍打、扣背、協(xié)助排痰

12/15/202238治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療12/14/2原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內(nèi)感染診斷治療肺部感染12/15/202239原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內(nèi)感染肺部心血管系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓：發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個月原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術(shù)后）、血管內(nèi)皮損傷診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm實驗室檢查：血象及超聲治療：溶栓療法：3天內(nèi)抗凝療法：3天后中藥治療：活血化淤手術(shù)治療：保守治療無效預防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動活動、氣壓助動儀12/15/202240心血管系統(tǒng)并發(fā)癥12/14/202240低血壓：治療：收縮壓小于70mmHg低心率：治療：心率小于50次/分12/15/202241低血壓：治療：收縮壓小于70mmHg12/14/202241消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃結(jié)腸反射、結(jié)腸順應(yīng)性降低、餐后結(jié)腸運動和電活動不增加、直腸的排便反射消失治療：促進腸蠕動、訓練排便反射方法：訓練每天坐位，增加腹壓、適當刺激（藥物或手）肛門、改善飲食結(jié)構(gòu)、藥物灌腸、針灸12/15/202242消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍12/14/202242脊髓損傷后排尿障礙脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留脊髓休克期后排尿障礙：骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無收縮和無反射，尿潴留，通過增加腹壓排尿泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥12/15/202243脊髓損傷后排尿障礙泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥12/14/202243脊髓損傷后膀胱排尿功能并不和脊髓損傷水平完全相關(guān)頸髓損傷約30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調(diào)腰髓損傷也有30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調(diào)多次尿流動力學檢查了解膀胱尿道功能12/15/20224412/14/202244目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應(yīng)性、穩(wěn)定性、與外括約肌的協(xié)調(diào)性）、膀胱出口功能（有無梗阻）、膀胱壓力，建議脊髓休克結(jié)束后（傷后2-6周）內(nèi)容：尿流率：單位時間內(nèi)排出的尿量膀胱壓力容積：正常無殘余尿，膀胱充盈壓15cmH20,順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮，有排尿感覺時容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制尿流動力學檢查12/15/202245目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應(yīng)性、穩(wěn)定性、與外括約肌的協(xié)SCI后膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進：膀胱容量小于300ml,順應(yīng)性差，不穩(wěn)定，感覺無或感覺過敏，膀胱內(nèi)壓高，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml逼尿肌無反射：膀胱容量大于300-400ml,順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內(nèi)壓無，無主動收縮，殘余尿多12/15/202246SCI后膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進：膀胱容量小于300ml,治療

目標：低壓膀胱，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個合理的排尿方式，保持無泌尿系感染治療方法留置尿管：早期急救和休克期間歇性導尿：清潔導尿代替無菌導尿，膀胱容量不超過500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常規(guī)。WBC>10/HP應(yīng)用抗菌素，保持排尿通暢或留置尿管反射性排尿：膀胱訓練，刺激排尿反射的觸發(fā)點。不可盲目進行腹壓排尿：手術(shù)治療：結(jié)構(gòu)性手術(shù)和神經(jīng)性手術(shù)（造瘺術(shù)：膀胱痙攣容量很小并反復感染者)12/15/202247治療目標：低壓膀胱，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,壓瘡原因:皮膚無保護性反應(yīng),皮膚血管神經(jīng)功能紊亂,營養(yǎng)失調(diào);受壓后局部毛細血管內(nèi)血流障礙影響因素:營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、內(nèi)分泌紊亂、過度消瘦、翻身困難、局部皮膚潮濕、污染易發(fā)部位：骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟、肩胛、足、大轉(zhuǎn)子分型與分度：潰瘍型：ⅠⅡⅢⅣ滑囊炎型：ⅠⅡⅢ預防：定時翻身、防壓瘡墊、保持皮膚衛(wèi)生、減肥、防止過度牽拉治療：保守治療：皮膚減壓、換藥（雙氧水、鹽水、油紗）、抗感染、加強全身營養(yǎng)手術(shù)療法：Ⅲ、Ⅳ度12/15/202248壓瘡原因:皮膚無保護性反應(yīng),皮膚血管神經(jīng)功能紊亂,營養(yǎng)失調(diào);植物神經(jīng)過反射威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥見于T6以上的脊髓損傷患者，由于植物神經(jīng)系統(tǒng)中交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡失衡引起，損傷平面以下刺激引起腎上腺素能介質(zhì)突然釋放表現(xiàn)：頭痛，視物不清、惡心、胸痛、呼吸困難；體征：突發(fā)性高血壓、脈搏緩慢、面部潮紅、多汗、有時有皮疹誘因：骨盆內(nèi)臟器官擴張（灌腸、插尿管）、壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、急腹癥、穿衣過緊、嵌鈍甲預防：管理膀胱直腸功能（長期留置尿管易形成攣縮膀胱）治療：抬高床頭或坐位減少顱內(nèi)壓力，立即導尿或排空直腸，藥物降血壓12/15/202249植物神經(jīng)過反射威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥12/14/20224脊髓損傷患者心理康復心理特點：孤獨感、自卑感、敏感、情緒反應(yīng)強烈不穩(wěn)定心理康復過程：震驚階段否定階段抑郁反應(yīng)階段對抗獨立階段適應(yīng)階段12/15/202250脊髓損傷患者心理康復心理特點：孤獨感、自卑感、敏感、情緒反應(yīng)THANKYOU12/15/202251THANKYOU12/14/202251xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！宣武

忙碌的康復科從大夫組到治療師組康復大廳高效利用發(fā)揮家屬的能動性嚴格的一對一訓練徒手〉〉器械門診康復神經(jīng)內(nèi)外科Servicetothebed

Motormaidoservicedtobedandmid-frequencyDo.andtherapiststootherward康復手法12/15/202254宣武

忙碌的康復科12/14/20221查房制度彈性化重復化主任查房病歷規(guī)范化嚴字當頭王茂測血壓值班制度交接班制度病歷書寫規(guī)范護士隊伍的高素質(zhì)12/15/202255查房制度彈性化12/14/20222脊髓損傷的分類12/15/202256脊髓損傷的分類12/14/20223查12/15/202257查12/14/20224外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬人口原因：交通事故墜落或工傷運動損傷暴力損傷其他損傷直接外力：刀、子彈、石塊、重物間接外力：交通事故、高處墜落、跳水意外等導致脊柱骨折、脫位非外傷性脊髓損傷

發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病病因分類12/15/202258外傷性脊髓損傷病因分類12/14/20225脊髓損傷的水平運動水平：10組關(guān)鍵肌感覺水平：28個關(guān)鍵點脊髓損傷的程度完全性脊髓損傷

骶部的感覺功能骶部的運動功能不完全性脊髓損傷脊髓損傷的神經(jīng)功能分類12/15/202259脊髓損傷的水平脊髓損傷的神經(jīng)功能分類12/14/20226中央綜合癥布郎—塞卡綜合癥前柱綜合癥圓錐綜合癥馬尾綜合癥脊髓損傷綜合征12/15/202260脊髓損傷綜合征12/14/20227脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢重，運動障礙比感覺障礙重，尚存骶部感覺，12/15/202261脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段12/14/20228脊髓半側(cè)損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)本體感覺和運動的障礙，對側(cè)的痛溫覺障礙。12/15/202262脊髓半側(cè)損害為主12/14/20229脊髓前柱和側(cè)柱損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。12/15/202263脊髓前柱和側(cè)柱損害為主12/14/202210脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示B處時?？梢鸢螂住⒛c道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示A處時，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。12/15/202264脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)損傷引起相應(yīng)節(jié)段的運動感覺障礙，無反射性膀胱及腸道運動功能障礙，下肢反射消失等。病變部位如圖3所示C處。

12/15/202265椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)損傷引起相應(yīng)節(jié)段的運動感覺障礙，無反射性膀胱12/15/20226612/14/202213ASIA殘損分級（改良Frankel分級）

A完全性損害：在骶段S4——S5無任何感覺和運動功能保留。

B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能,但無運動功能。

C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功能正常。

12/15/202267ASIA殘損分級（改良Frankel分級）A完全性損害：在功能獨立性評定FIM生活自理能力:進食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上廁所括約肌控制：膀胱處理、腸道處理活動能力：轉(zhuǎn)移（床/椅/輪椅、上廁所、盆浴或淋?。┬袆幽芰Γ翰叫?輪椅、上下樓梯理解交流能力：理解（視/聽）、表達（口語/非口語）社會認識能力（社會關(guān)系、問題解決、記憶）12/15/202268功能獨立性評定生活自理能力:進食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上脊柱脊髓損傷診斷格式脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)定性脊髓損傷的診斷：ASIA分類診斷（脊髓損傷水平、程度、運動和感覺指數(shù)、FIM評分）復合損傷診斷：頭部、四肢和內(nèi)臟損傷并發(fā)癥診斷：壓瘡、泌尿系感染等其他診斷12/15/202269脊柱脊髓損傷診斷格式脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法（醫(yī)學的、工程的、教育的）最大限度的利用所有殘存功能（自主的和反射的功能），盡可能的在較短時間內(nèi)使患者重新開始自立的、創(chuàng)造性的生活，重返社會。12/15/202270脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防急救處理院前急救：初步診斷:A/B/C/S制動穩(wěn)定院后急救：急診診斷、實驗室檢查藥物治療甲基強的松龍：8h內(nèi)沖擊療法，維持24h神經(jīng)節(jié)甙酯：可通過血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進軸突再生神經(jīng)生長因子：急性期和后期其他：鎂離子有助于阻止繼發(fā)性損害脊髓損傷的早期處理12/15/202271急救處理脊髓損傷的早期處理12/14/202218脊髓損傷的外科治療外科治療的基本目標脊柱骨折的復位重建脊柱的穩(wěn)定性有效的椎管減壓早期康復外科治療的適應(yīng)癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴重損害，脊柱既存在機械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。12/15/202272脊髓損傷的外科治療外科治療的基本目標12/14/202219脊髓損傷康復的解剖生理基礎(chǔ)肌肉系統(tǒng)肌肉跨越：數(shù)組肌群起點或止點跨越很大斜方?。?1對顱神經(jīng)支配，起自枕骨隆突、項韌帶、第七頸椎和胸椎的棘突，止于鎖骨外側(cè)和肩胛背闊?。篊6-C8節(jié)段神經(jīng)支配，起自胸7-12棘突與全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。(C6以下SCI可達到坐位平衡和通過引體向上移乘）骶棘肌：背部跨越很長，利于脊柱后伸和穩(wěn)定功能代償：神經(jīng)功能神經(jīng)跨越：膀胱交感神經(jīng)進入脊髓的T10-L1節(jié)段，T11以下?lián)p傷仍可有尿意感覺神經(jīng)指令功能再訓練神經(jīng)反射功能的再訓練：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓損傷后可通過訓練，達到部分控制排尿12/15/202273脊髓損傷康復的解剖生理基礎(chǔ)肌肉系統(tǒng)12/14/202220脊髓損傷康復基本目標增加患者的獨立能力使患者能回歸社會進行創(chuàng)造性的生活12/15/202274脊髓損傷康復基本目標增加患者的獨立能力12/14/20222損傷水平康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上、社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具12/15/202275損傷水平康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫功能性步行社區(qū)性步行：Ⅰ終日穿戴矯形器并能耐受Ⅱ能一次連續(xù)行走900米左右Ⅲ能上下樓梯Ⅳ能獨立進行ADL活動家庭性步行：速度耐力達不到條件（不能連續(xù)行走900米）治療性步行：Ⅰ和Ⅳ不具備，但可用KAFO及拐作暫短步行12/15/202276功能性步行12/14/202223早期康復訓練急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓練床上肌力加強訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練床上體位變換訓練急性穩(wěn)定期（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓練和肌力加強訓練膀胱功能訓練坐位平衡訓練斜床站立訓練輪椅使用訓練（C6以上用電動輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓練（床-輪椅）初步生活自理訓練（進食、洗漱、穿衣、排便）康復分期12/15/202277早期康復訓練康復分期12/14/202224ROM訓練：近端到遠端，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動，前者屈曲不超過90度，肩關(guān)節(jié)外展不超過90度肌力訓練：能主動運動的肌肉都應(yīng)當運動呼吸功能訓練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功能訓練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導尿或反射性排尿訓練體位和體位變換訓練：預防壓瘡，預防痙攣和畸形，保持關(guān)節(jié)活動度12/15/202278ROM訓練：近端到遠端，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次，每日二次正確的體位：下肢：仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲60度，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位上肢：仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后，側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手及前臂中立位12/15/202279正確的體位：12/14/202226體位性低血壓的防治原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害防治：出現(xiàn)癥狀時，立即改變體位至臥床或頭低位斜床訓練影響訓練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶不能緩解時藥物治療：米多君收縮壓小于70mmHg時應(yīng)處理12/15/202280體位性低血壓的防治原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能脊柱穩(wěn)定性的確定穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復的必要條件臨床檢查：骨折部位有無疼痛和異常聲響X線檢查：骨折復位和內(nèi)固定，植骨塊位置和融合情況等12/15/202281脊柱穩(wěn)定性的確定穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復的必要條件12/1中后期康復四肢癱（T1以上）肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練上肢支具、自助具應(yīng)用訓練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練治療性站立、步行訓練（T2-T12）功能性步行訓練（L1-L4）12/15/202282中后期康復四肢癱（T1以上）12/14/202229步行訓練

四點步態(tài)訓練

擺至步訓練

擺過步訓練

12/15/202283步行訓練

四點步態(tài)訓練

擺至步訓練

擺過步訓練1212/15/20228412/14/202231脊髓損傷的并發(fā)癥

12/15/202285脊髓損傷的并發(fā)癥12/14/202232運動系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)節(jié)攣縮機制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟組織炎癥、異位骨化、關(guān)節(jié)周圍外傷診斷：檢查關(guān)節(jié)活動度，排除痙攣。常見的包括掌指關(guān)節(jié)攣縮、髖關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)收攣縮、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、足下垂等預防：早期關(guān)節(jié)被動活動、使用夾板、肢體功能位保持治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術(shù)、肌腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)

12/15/202286運動系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)節(jié)攣縮12/14/202233骨質(zhì)疏松

原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內(nèi)分泌因素臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率2-33%）生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）X線：骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細中斷，骨髓腔變大骨密度：防治：被動活動、早期站立或行走訓練、坐位平衡、主動運動、飲食（牛奶、堅果）、日光照射治療：無特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素12/15/202287骨質(zhì)疏松原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內(nèi)分泌因素異位骨化傷后1-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥部位：關(guān)節(jié)周圍，髖關(guān)節(jié)多見原因：關(guān)節(jié)的過度牽拉引起的損傷診斷：傷后4-10周大關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關(guān)節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動度鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）分期：4期（局部腫脹、硬性包塊、X線、AKP、骨掃描）預防治療：ROM練習要動作輕柔、手術(shù)治療、深部溫熱療法、放射線治療

12/15/202288異位骨化傷后1-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥12/14/20223痙攣發(fā)病：全部頸髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘、情緒激動不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、ADL、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙可能好處：減少骨質(zhì)疏松、預防肌肉萎縮、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動作治療：七階段方案：預防和去處誘發(fā)因素、正確體位和關(guān)節(jié)活動度及牽張訓練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動、按摩、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內(nèi)注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術(shù)、矯形外科手術(shù)、脊髓切開術(shù)12/15/202289痙攣發(fā)病：全部頸髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者12/14呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素原因：呼吸肌癱瘓膈肌和部分輔助呼吸?。篊3-C5肋間肌的運動纖維：T1-T8腹?。篢7-T12呼吸道阻塞胸腹聯(lián)合傷嚴重腹?jié)q診斷：臨床表現(xiàn)、血氣分析、X線、肺功能檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥12/15/202290呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥12治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療康復：呼吸鍛煉：練習腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁運動（翻身、轉(zhuǎn)體、被動牽引增加胸壁和上肢運動幅度）保持呼吸道清潔：拍打、扣背、協(xié)助排痰

12/15/202291治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療12/14/2原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內(nèi)感染診斷治療肺部感染12/15/202292原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內(nèi)感染肺部心血管系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓：發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個月原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術(shù)后）、血管內(nèi)皮損傷診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm實驗室檢查：血象及超聲治療：溶栓療法：3天內(nèi)抗凝療法：3天后中藥治療：活血化淤手術(shù)治療：保守治療無效預防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動活動、氣壓助動儀12/15/202293心血管系統(tǒng)并發(fā)癥12/14/202240低血壓：治療：收縮壓小于70mmHg低心率：治療：心率小于50次/分12/15/202294低血壓：治療：收縮壓小于70mmHg12/14/202241消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃結(jié)腸反射、結(jié)腸順應(yīng)性降低、餐后結(jié)腸運動和電活動不增加、直腸的排便反射消失治療：促進腸蠕動、訓練排便反射方法：訓練每天坐位，增加腹壓、適當刺激（藥物或手）肛門、改善飲食結(jié)構(gòu)、藥物灌腸、針灸12/15/202295消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍12/14/202242脊髓損傷后排尿障礙脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留脊髓休克期后排尿障礙：骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿