骨關節(jié)結核影像診斷教學課件

第十二節(jié)骨關節(jié)結核第十二節(jié)骨關節(jié)結核1掌握、熟悉和了解的知識點1.掌握骨關節(jié)結核的X線、CT和MRI影像學表現(xiàn)2.熟悉不同部位結核的影像學特點及病理表現(xiàn)3.了解不同影像檢查技術對骨關節(jié)結核的診斷價值和限度掌握、熟悉和了解的知識點1.掌握骨關節(jié)結核的X線、CT和MR2學習難點1.脊椎結核和關節(jié)結核的病理與影像學表現(xiàn)的關系2.骨型與滑膜型關節(jié)結核早期的影像學表現(xiàn)學習難點1.脊椎結核和關節(jié)結核的病理與影像學表現(xiàn)的關系3概述95％繼發(fā)于肺結核好發(fā)于兒童和青年以脊椎結核發(fā)生率最高，約占50.9％；其次為關節(jié)結核，骨結核少見概述95％繼發(fā)于肺結核4概述骨關節(jié)結核易發(fā)生在血管豐富的骨松質和負重大、活動較多的關節(jié)分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型前者特點是明顯的干酪樣壞死和死骨形成概述骨關節(jié)結核易發(fā)生在血管豐富的骨松質和負重大、活動較多的關5一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）好發(fā)兒童和青年發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少絕大部分發(fā)生在椎體一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofs6一、脊椎結核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差和乏力局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀一、脊椎結核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差7一、脊椎結核（3）【影像學表現(xiàn)】X線：(1)骨質破壞(2)椎間隙變窄或消失(3)后突畸形(4)冷性膿腫(5)死骨一、脊椎結核（3）【影像學表現(xiàn)】8一、脊椎結核（4）【影像學表現(xiàn)】X線：(1)骨質破壞主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形一、脊椎結核（4）【影像學表現(xiàn)】9脊椎結核受累部位示意圖脊椎結核受累部位示意圖10中心型邊緣型骨膜下型脊柱結核受累部位（圖）中心型邊緣型骨膜下型脊柱結核受累部位（圖）11胸椎結核（圖）胸椎結核（圖）12腰椎結核（圖）腰椎結核（圖）13一、脊椎結核（5）【影像學表現(xiàn)】X線：(2)椎間隙變窄或消失由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨一、脊椎結核（5）【影像學表現(xiàn)】14脊柱結核椎間隙變窄（圖）脊柱結核椎間隙變窄（圖）15一、脊椎結核（6）【影像學表現(xiàn)】X線：(4)冷性膿腫脊椎結核易侵入周圍軟組織形成冷膿腫，頸、胸、腰膿腫形態(tài)不同頸椎形成椎前膿腫胸椎形成椎旁膿腫腰椎形成腰大肌膿腫一、脊椎結核（6）【影像學表現(xiàn)】16發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少短管狀骨骨干結核（圖3）由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；以破壞為主很少有骨膜增生全面顯示關節(jié)結構的病理改變如關節(jié)積液，滑膜腫脹充血，結核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關節(jié)周圍膿腫等，對診斷和鑒別診斷有很大幫助病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生短管狀骨骨干結核（圖2）骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞骨質破壞可伴薄層硬化緣關節(jié)結核示關節(jié)破壞（圖）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)脊柱結核骨質破壞（CT圖2）脊柱結核椎間隙變窄（圖）局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）骨結核病變蔓延途徑示意圖增強檢查關節(jié)囊和膿腫壁均勻強化頸前膿腫（圖）發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少頸前膿腫（圖）17腰大肌膿腫（圖）腰大肌膿腫（圖）18脊椎后突畸形（圖）脊椎后突畸形（圖）19一、脊椎結核（7）【影像學表現(xiàn)】CT：顯示椎體及附件的骨質破壞、死骨和椎旁膿腫優(yōu)于平片，特別是較隱蔽和較小的破壞了解膿腫位置及大小，與周圍血管、組織器官的關系還可發(fā)現(xiàn)椎管內硬膜外膿腫一、脊椎結核（7）【影像學表現(xiàn)】20脊柱結核（CT圖）脊柱結核（CT圖）21脊柱結核骨質破壞（CT圖1）脊柱結核骨質破壞（CT圖1）22脊柱結核骨質破壞（CT圖2）脊柱結核骨質破壞（CT圖2）23一、脊椎結核（8）【影像學表現(xiàn)】MRI：對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶多平面成象有利于觀察脊柱和椎間盤細微的病理變化、病變范圍及椎管侵犯情況一、脊椎結核（8）【影像學表現(xiàn)】24頸椎結核（圖）頸椎結核（圖）25腰大肌膿腫（圖）腰大肌膿腫（圖）26骨結核病變蔓延途徑示意圖脊柱結核骨質破壞（CT圖1）病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結核（髖、肘）骨結核病變蔓延途徑示意圖骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞熟悉不同部位結核的影像學特點及病理表現(xiàn)骨結核病變蔓延途徑示意圖分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型早期表現(xiàn)關節(jié)腫脹，無特點診斷較難（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見病灶內可見骨嵴，很少有死骨頸前膿腫（圖）骨結核病變蔓延途徑示意圖頸前膿腫（圖）27腰椎結核（圖）腰椎結核（圖）28胸椎結核（圖）胸椎結核（圖）29脊椎結核（圖）脊椎結核（圖）30一、脊椎結核（９）【診斷與鑒別診斷】①化膿性脊柱炎②脊柱轉移瘤③椎體壓縮性骨折一、脊椎結核（９）【診斷與鑒別診斷】31

二、關節(jié)結核（１）

（tuberculosisofjoint）多見少年和兒童常單發(fā)，好侵犯髖及膝關節(jié)分為骨型和滑膜型二、關節(jié)結核（１）

（tuberculosisofjo32二、關節(jié)結核（１）感染途徑起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)先侵犯關節(jié)滑膜而后發(fā)展到關節(jié)軟骨和干骺端

二、關節(jié)結核（１）感染途徑33二、關節(jié)結核（２）骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結核（髖、肘）滑膜型結核：結核菌經(jīng)血行侵犯滑膜-再侵入關節(jié)（膝、踝）晚期二型結核無法區(qū)分，成為全關節(jié)結核二、關節(jié)結核（２）骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結34二、關節(jié)結核（３）【臨床與病理】早期滑膜明顯腫脹充血，表面有纖維素性滲出物或干酪樣壞死物覆蓋晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚二、關節(jié)結核（３）【臨床與病理】35二、關節(jié)結核（４）【臨床與病理】多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關節(jié)腫痛二、關節(jié)結核（４）【臨床與病理】36骨端骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細掌握、熟悉和了解的知識點多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關節(jié)腫痛由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨關節(jié)間隙狹窄（關節(jié)軟骨破壞結果）分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）熟悉不同部位結核的影像學特點及病理表現(xiàn)了解膿腫位置及大小，與周圍血管、組織器官的關系還可發(fā)現(xiàn)椎管內硬膜外膿腫(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）脊柱結核椎間隙變窄（圖）骨骺和干骺端結核（圖）滑膜型結核：結核菌經(jīng)血行侵犯滑膜-再侵入關節(jié)（膝、踝）脊柱結核骨質破壞（CT圖1）骨質破壞可伴薄層硬化緣本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀骨質破壞可伴薄層硬化緣骨關節(jié)結核易發(fā)生在血管豐富的骨松質和負重大、活動較多的關節(jié)常單發(fā)，好侵犯髖及膝關節(jié)二、關節(jié)結核（５）【影像學表現(xiàn)】X線：骨型關節(jié)結核

有骨骺、干骺端結核的表現(xiàn)又有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)間隙不對稱性狹窄或關節(jié)骨質破壞骨端骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細二、關節(jié)結核（５）【影像學表現(xiàn)37骨型結核（圖）骨型結核（圖）38二、關節(jié)結核（６）【影像學表現(xiàn)】X線：滑膜型關節(jié)結核早期表現(xiàn)關節(jié)腫脹，無特點診斷較難病變發(fā)展侵犯軟骨和關節(jié)面，首先累及非承重面，上下骨面對稱受累關節(jié)軟骨破壞較晚骨端骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細晚期關節(jié)面及破壞邊緣清楚并可出現(xiàn)硬化二、關節(jié)結核（６）【影像學表現(xiàn)】39二、關節(jié)結核（７）滑膜型關節(jié)結核X線表現(xiàn)關節(jié)腫脹（軟組織腫脹和關節(jié)積液）關節(jié)間隙狹窄（關節(jié)軟骨破壞結果）關節(jié)骨質破壞關節(jié)周圍骨質疏松二、關節(jié)結核（７）滑膜型關節(jié)結核X線表現(xiàn)40滑膜型結核（圖）滑膜型結核（圖）41關節(jié)結核示關節(jié)破壞（圖）關節(jié)結核示關節(jié)破壞（圖）42二、關節(jié)結核（８）【影像學表現(xiàn)】CT：平掃清楚顯示骨質破壞程度及關節(jié)積液和周圍軟組織受累，關節(jié)周圍膿腫表現(xiàn)為略低密度影增強檢查關節(jié)囊和膿腫壁均勻強化二、關節(jié)結核（８）【影像學表現(xiàn)】43髖關節(jié)結核骨質破壞（圖）髖關節(jié)結核骨質破壞（圖）44髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）45跗間關節(jié)結核（圖１）跗間關節(jié)結核（圖１）46晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚骨型與滑膜型關節(jié)結核早期的影像學表現(xiàn)脊柱結核椎間隙變窄（圖）先侵犯關節(jié)滑膜而后發(fā)展到關節(jié)軟骨和干骺端有骨骺、干骺端結核的表現(xiàn)又有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)間隙不對稱性狹窄或關節(jié)骨質破壞骨質破壞可伴薄層硬化緣病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微多見于骺板愈合后的骺端先侵犯關節(jié)滑膜而后發(fā)展到關節(jié)軟骨和干骺端主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨增強檢查關節(jié)囊和膿腫壁均勻強化骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結核（髖、肘）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)晚期二型結核無法區(qū)分，成為全關節(jié)結核短管狀骨骨干結核（圖2）骨結核病變蔓延途徑示意圖分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型跗間關節(jié)結核（圖２）晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關47二、關節(jié)結核（９）【影像學表現(xiàn)】MRI：全面顯示關節(jié)結構的病理改變如關節(jié)積液，滑膜腫脹充血，結核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關節(jié)周圍膿腫等，對診斷和鑒別診斷有很大幫助二、關節(jié)結核（９）【影像學表現(xiàn)】48右膝關節(jié)結核（圖）右膝關節(jié)結核（圖）49二、關節(jié)結核（10）【診斷與鑒別診斷】滑膜型關節(jié)結核早期影像學表現(xiàn)無特征性，病變進展可出現(xiàn)邊緣部骨質破壞，關節(jié)間隙變窄，晚期可合并病理性半脫位，關節(jié)強直及骨質疏松二、關節(jié)結核（10）【診斷與鑒別診斷】50二、關節(jié)結核（11）【診斷與鑒別診斷】①化膿性關節(jié)炎②類風濕性關節(jié)炎二、關節(jié)結核（11）【診斷與鑒別診斷】51三、骨結核（1）（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見以破壞為主很少有骨膜增生干骺端結核最易穿過骨骺板侵及骨骺和關節(jié)，很少向骨干發(fā)展三、骨結核（1）（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）52骨結核病變蔓延途徑示意圖骨結核病變蔓延途徑示意圖53三、骨結核（2）(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）【影像學表現(xiàn)】X線:中心型局限邊緣清楚的骨質破壞病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微邊緣型多見于骺板愈合后的骺端骨質破壞可伴薄層硬化緣三、骨結核（2）(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）54中心型邊緣型長骨結核（圖）中心型邊緣型長骨結核（圖）55骨骺和干骺端結核（圖）骨骺和干骺端結核（圖）56第十二節(jié)骨關節(jié)結核前者特點是明顯的干酪樣壞死和死骨形成有骨骺、干骺端結核的表現(xiàn)又有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)間隙不對稱性狹窄或關節(jié)骨質破壞脊柱結核椎間隙變窄（圖）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）骨型與滑膜型關節(jié)結核早期的影像學表現(xiàn)一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微關節(jié)間隙狹窄（關節(jié)軟骨破壞結果）對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生脊柱結核骨質破壞（CT圖1）掌握、熟悉和了解的知識點了解不同影像檢查技術對骨關節(jié)結核的診斷價值和限度病變發(fā)展侵犯軟骨和關節(jié)面，首先累及非承重面，上下骨面對稱受累晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；X線：滑膜型關節(jié)結核三、骨結核（3）（二）短管狀骨骨干結核多見于5歲以下兒童常為雙側多發(fā)好發(fā)于近節(jié)指（趾）骨癥狀輕微，大多可自愈第十二節(jié)骨關節(jié)結核三、骨結核（3）（二）短管狀骨骨干57

三、骨結核（4）（二）短管狀骨骨干結核【影像學表現(xiàn)】X線:早期軟組織腫脹，局部骨質疏松骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞病灶內可見骨嵴，很少有死骨病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生三、骨結核（4）（二）短管狀骨骨干結核58短管狀骨骨干結核（圖1）短管狀骨骨干結核（圖1）59短管狀骨骨干結核（圖2）短管狀骨骨干結核（圖2）60短管狀骨骨干結核（圖3）短管狀骨骨干結核（圖3）61三、骨結核（5）（二）短管狀骨骨干結核【診斷與鑒別診斷】本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；瘤內有鈣化）鑒別三、骨結核（5）（二）短管狀骨骨干結核62一、脊椎結核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差和乏力局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀一、脊椎結核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差63二、關節(jié)結核（３）【臨床與病理】早期滑膜明顯腫脹充血，表面有纖維素性滲出物或干酪樣壞死物覆蓋晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚二、關節(jié)結核（３）【臨床與病理】64二、關節(jié)結核（４）【臨床與病理】多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關節(jié)腫痛二、關節(jié)結核（４）【臨床與病理】65跗間關節(jié)結核（圖２）跗間關節(jié)結核（圖２）66骨結核病變蔓延途徑示意圖骨結核病變蔓延途徑示意圖67三、骨結核（2）(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）【影像學表現(xiàn)】X線:中心型局限邊緣清楚的骨質破壞病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微邊緣型多見于骺板愈合后的骺端骨質破壞可伴薄層硬化緣三、骨結核（2）(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）68中心型邊緣型長骨結核（圖）中心型邊緣型長骨結核（圖）69脊柱結核骨質破壞（CT圖1）四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）骨結核病變蔓延途徑示意圖前者特點是明顯的干酪樣壞死和死骨形成分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型了解不同影像檢查技術對骨關節(jié)結核的診斷價值和限度脊柱結核椎間隙變窄（圖）主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形早期表現(xiàn)關節(jié)腫脹，無特點診斷較難多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關節(jié)腫痛（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形（二）短管狀骨骨干結核

三、骨結核（4）（二）短管狀骨骨干結核【影像學表現(xiàn)】X線:早期軟組織腫脹，局部骨質疏松骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞病灶內可見骨嵴，很少有死骨病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生脊柱結核骨質破壞（CT圖1）三、骨結核（4）（二）短管狀70第十二節(jié)骨關節(jié)結核第十二節(jié)骨關節(jié)結核71掌握、熟悉和了解的知識點1.掌握骨關節(jié)結核的X線、CT和MRI影像學表現(xiàn)2.熟悉不同部位結核的影像學特點及病理表現(xiàn)3.了解不同影像檢查技術對骨關節(jié)結核的診斷價值和限度掌握、熟悉和了解的知識點1.掌握骨關節(jié)結核的X線、CT和MR72學習難點1.脊椎結核和關節(jié)結核的病理與影像學表現(xiàn)的關系2.骨型與滑膜型關節(jié)結核早期的影像學表現(xiàn)學習難點1.脊椎結核和關節(jié)結核的病理與影像學表現(xiàn)的關系73概述95％繼發(fā)于肺結核好發(fā)于兒童和青年以脊椎結核發(fā)生率最高，約占50.9％；其次為關節(jié)結核，骨結核少見概述95％繼發(fā)于肺結核74概述骨關節(jié)結核易發(fā)生在血管豐富的骨松質和負重大、活動較多的關節(jié)分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型前者特點是明顯的干酪樣壞死和死骨形成概述骨關節(jié)結核易發(fā)生在血管豐富的骨松質和負重大、活動較多的關75一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）好發(fā)兒童和青年發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少絕大部分發(fā)生在椎體一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofs76一、脊椎結核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差和乏力局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀一、脊椎結核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差77一、脊椎結核（3）【影像學表現(xiàn)】X線：(1)骨質破壞(2)椎間隙變窄或消失(3)后突畸形(4)冷性膿腫(5)死骨一、脊椎結核（3）【影像學表現(xiàn)】78一、脊椎結核（4）【影像學表現(xiàn)】X線：(1)骨質破壞主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形一、脊椎結核（4）【影像學表現(xiàn)】79脊椎結核受累部位示意圖脊椎結核受累部位示意圖80中心型邊緣型骨膜下型脊柱結核受累部位（圖）中心型邊緣型骨膜下型脊柱結核受累部位（圖）81胸椎結核（圖）胸椎結核（圖）82腰椎結核（圖）腰椎結核（圖）83一、脊椎結核（5）【影像學表現(xiàn)】X線：(2)椎間隙變窄或消失由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨一、脊椎結核（5）【影像學表現(xiàn)】84脊柱結核椎間隙變窄（圖）脊柱結核椎間隙變窄（圖）85一、脊椎結核（6）【影像學表現(xiàn)】X線：(4)冷性膿腫脊椎結核易侵入周圍軟組織形成冷膿腫，頸、胸、腰膿腫形態(tài)不同頸椎形成椎前膿腫胸椎形成椎旁膿腫腰椎形成腰大肌膿腫一、脊椎結核（6）【影像學表現(xiàn)】86發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少短管狀骨骨干結核（圖3）由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；以破壞為主很少有骨膜增生全面顯示關節(jié)結構的病理改變如關節(jié)積液，滑膜腫脹充血，結核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關節(jié)周圍膿腫等，對診斷和鑒別診斷有很大幫助病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生短管狀骨骨干結核（圖2）骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞骨質破壞可伴薄層硬化緣關節(jié)結核示關節(jié)破壞（圖）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)脊柱結核骨質破壞（CT圖2）脊柱結核椎間隙變窄（圖）局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）骨結核病變蔓延途徑示意圖增強檢查關節(jié)囊和膿腫壁均勻強化頸前膿腫（圖）發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少頸前膿腫（圖）87腰大肌膿腫（圖）腰大肌膿腫（圖）88脊椎后突畸形（圖）脊椎后突畸形（圖）89一、脊椎結核（7）【影像學表現(xiàn)】CT：顯示椎體及附件的骨質破壞、死骨和椎旁膿腫優(yōu)于平片，特別是較隱蔽和較小的破壞了解膿腫位置及大小，與周圍血管、組織器官的關系還可發(fā)現(xiàn)椎管內硬膜外膿腫一、脊椎結核（7）【影像學表現(xiàn)】90脊柱結核（CT圖）脊柱結核（CT圖）91脊柱結核骨質破壞（CT圖1）脊柱結核骨質破壞（CT圖1）92脊柱結核骨質破壞（CT圖2）脊柱結核骨質破壞（CT圖2）93一、脊椎結核（8）【影像學表現(xiàn)】MRI：對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶多平面成象有利于觀察脊柱和椎間盤細微的病理變化、病變范圍及椎管侵犯情況一、脊椎結核（8）【影像學表現(xiàn)】94頸椎結核（圖）頸椎結核（圖）95腰大肌膿腫（圖）腰大肌膿腫（圖）96骨結核病變蔓延途徑示意圖脊柱結核骨質破壞（CT圖1）病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結核（髖、肘）骨結核病變蔓延途徑示意圖骨干出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞熟悉不同部位結核的影像學特點及病理表現(xiàn)骨結核病變蔓延途徑示意圖分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型早期表現(xiàn)關節(jié)腫脹，無特點診斷較難（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見病灶內可見骨嵴，很少有死骨頸前膿腫（圖）骨結核病變蔓延途徑示意圖頸前膿腫（圖）97腰椎結核（圖）腰椎結核（圖）98胸椎結核（圖）胸椎結核（圖）99脊椎結核（圖）脊椎結核（圖）100一、脊椎結核（９）【診斷與鑒別診斷】①化膿性脊柱炎②脊柱轉移瘤③椎體壓縮性骨折一、脊椎結核（９）【診斷與鑒別診斷】101

二、關節(jié)結核（１）

（tuberculosisofjoint）多見少年和兒童常單發(fā)，好侵犯髖及膝關節(jié)分為骨型和滑膜型二、關節(jié)結核（１）

（tuberculosisofjo102二、關節(jié)結核（１）感染途徑起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)先侵犯關節(jié)滑膜而后發(fā)展到關節(jié)軟骨和干骺端

二、關節(jié)結核（１）感染途徑103二、關節(jié)結核（２）骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結核（髖、肘）滑膜型結核：結核菌經(jīng)血行侵犯滑膜-再侵入關節(jié)（膝、踝）晚期二型結核無法區(qū)分，成為全關節(jié)結核二、關節(jié)結核（２）骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結104二、關節(jié)結核（３）【臨床與病理】早期滑膜明顯腫脹充血，表面有纖維素性滲出物或干酪樣壞死物覆蓋晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚二、關節(jié)結核（３）【臨床與病理】105二、關節(jié)結核（４）【臨床與病理】多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關節(jié)腫痛二、關節(jié)結核（４）【臨床與病理】106骨端骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細掌握、熟悉和了解的知識點多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關節(jié)腫痛由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨關節(jié)間隙狹窄（關節(jié)軟骨破壞結果）分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）熟悉不同部位結核的影像學特點及病理表現(xiàn)了解膿腫位置及大小，與周圍血管、組織器官的關系還可發(fā)現(xiàn)椎管內硬膜外膿腫(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）脊柱結核椎間隙變窄（圖）骨骺和干骺端結核（圖）滑膜型結核：結核菌經(jīng)血行侵犯滑膜-再侵入關節(jié)（膝、踝）脊柱結核骨質破壞（CT圖1）骨質破壞可伴薄層硬化緣本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎后突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀骨質破壞可伴薄層硬化緣骨關節(jié)結核易發(fā)生在血管豐富的骨松質和負重大、活動較多的關節(jié)常單發(fā)，好侵犯髖及膝關節(jié)二、關節(jié)結核（５）【影像學表現(xiàn)】X線：骨型關節(jié)結核

有骨骺、干骺端結核的表現(xiàn)又有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)間隙不對稱性狹窄或關節(jié)骨質破壞骨端骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細二、關節(jié)結核（５）【影像學表現(xiàn)107骨型結核（圖）骨型結核（圖）108二、關節(jié)結核（６）【影像學表現(xiàn)】X線：滑膜型關節(jié)結核早期表現(xiàn)關節(jié)腫脹，無特點診斷較難病變發(fā)展侵犯軟骨和關節(jié)面，首先累及非承重面，上下骨面對稱受累關節(jié)軟骨破壞較晚骨端骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細晚期關節(jié)面及破壞邊緣清楚并可出現(xiàn)硬化二、關節(jié)結核（６）【影像學表現(xiàn)】109二、關節(jié)結核（７）滑膜型關節(jié)結核X線表現(xiàn)關節(jié)腫脹（軟組織腫脹和關節(jié)積液）關節(jié)間隙狹窄（關節(jié)軟骨破壞結果）關節(jié)骨質破壞關節(jié)周圍骨質疏松二、關節(jié)結核（７）滑膜型關節(jié)結核X線表現(xiàn)110滑膜型結核（圖）滑膜型結核（圖）111關節(jié)結核示關節(jié)破壞（圖）關節(jié)結核示關節(jié)破壞（圖）112二、關節(jié)結核（８）【影像學表現(xiàn)】CT：平掃清楚顯示骨質破壞程度及關節(jié)積液和周圍軟組織受累，關節(jié)周圍膿腫表現(xiàn)為略低密度影增強檢查關節(jié)囊和膿腫壁均勻強化二、關節(jié)結核（８）【影像學表現(xiàn)】113髖關節(jié)結核骨質破壞（圖）髖關節(jié)結核骨質破壞（圖）114髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）髖關節(jié)結核關節(jié)腫脹破壞（圖）115跗間關節(jié)結核（圖１）跗間關節(jié)結核（圖１）116晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚骨型與滑膜型關節(jié)結核早期的影像學表現(xiàn)脊柱結核椎間隙變窄（圖）先侵犯關節(jié)滑膜而后發(fā)展到關節(jié)軟骨和干骺端有骨骺、干骺端結核的表現(xiàn)又有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)間隙不對稱性狹窄或關節(jié)骨質破壞骨質破壞可伴薄層硬化緣病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微多見于骺板愈合后的骺端先侵犯關節(jié)滑膜而后發(fā)展到關節(jié)軟骨和干骺端主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；由于結核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨增強檢查關節(jié)囊和膿腫壁均勻強化骨型結核：先有骨骺與干骺端結核-引起關節(jié)結核（髖、肘）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、關節(jié)軟骨進入關節(jié)晚期二型結核無法區(qū)分，成為全關節(jié)結核短管狀骨骨干結核（圖2）骨結核病變蔓延途徑示意圖分為干酪樣壞死型（較多見）和增生型跗間關節(jié)結核（圖２）晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關117二、關節(jié)結核（９）【影像學表現(xiàn)】MRI：全面顯示關節(jié)結構的病理改變如關節(jié)積液，滑膜腫脹充血，結核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關節(jié)周圍膿腫等，對診斷和鑒別診斷有很大幫助二、關節(jié)結核（９）【影像學表現(xiàn)】118右膝關節(jié)結核（圖）右膝關節(jié)結核（圖）119二、關節(jié)結核（10）【診斷與鑒別診斷】滑膜型關節(jié)結核早期影像學表現(xiàn)無特征性，病變進展可出現(xiàn)邊緣部骨質破壞，關節(jié)間隙變窄，晚期可合并病理性半脫位，關節(jié)強直及骨質疏松二、關節(jié)結核（10）【診斷與鑒別診斷】120二、關節(jié)結核（11）【診斷與鑒別診斷】①化膿性關節(jié)炎②類風濕性關節(jié)炎二、關節(jié)結核（11）【診斷與鑒別診斷】121三、骨結核（1）（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見以破壞為主很少有骨膜增生干骺端結核最易穿過骨骺板侵及骨骺和關節(jié)，很少向骨干發(fā)展三、骨結核（1）（一）長骨結核（骨骺、干骺結核）122骨結核病變蔓延途徑示意圖骨結核病變蔓延途徑示意圖123三、骨結核（2）(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）【影像學表現(xiàn)】X線:中心型局限邊緣清楚的骨質破壞病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微邊緣型多見于骺板愈合后的骺端骨質破壞可伴薄層硬化緣三、骨結核（2）(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）124中心型邊緣型長骨結核（圖）中心型邊緣型長骨結核（圖）125骨骺和干骺端結核（圖）骨骺和干骺端結核（圖）126第十二節(jié)骨關節(jié)結核前者特點是明顯的干酪樣壞死和死骨形成有骨骺、干骺端結核的表現(xiàn)又有關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)間隙不對稱性狹窄或關節(jié)骨質破壞脊柱結核椎間隙變窄（圖）一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）骨型與滑膜型關節(jié)結核早期的影像學表現(xiàn)一、脊椎結核（1）

（tuberculosisofspine）病灶周圍無明顯骨質增生，骨膜反應輕微關節(jié)間隙狹窄（關節(jié)軟骨破壞結果）對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶(一）長骨結核（骨骺、干骺結核）主要為干酪性骨炎引起松質骨破壞，由于骨質侵蝕破壞和脊椎承重關系，椎體塌陷變扁或呈楔形病灶邊緣輕度硬化并可見骨膜增生脊柱結核骨質破壞（CT圖1）掌握、熟悉和了解的知識點了解不同影像檢查技術對骨關節(jié)結核的診斷價值和限度病變發(fā)展侵犯軟骨和關節(jié)面，首先累及非承重面，上下骨面對稱受累晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關節(jié)軟骨破壞較晚本病須與多發(fā)性內生軟骨瘤（好發(fā)骨骺端或骨干，偏心膨脹生長；X線：滑膜型關節(jié)結核三、骨結核（3）（二）短管狀骨骨干結核多見于5歲以下兒童常為雙側