雙相障礙的診斷與治療課件

雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）的概念

臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙雙相障礙（BPD）的概念臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁雙相障礙流行病學(xué)

終生患病率

—

國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）；BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%（Goodwin1990）

＊

5.5~7.8%（Angst1999)

＊5~7%（Akiskal2002）

—

國內(nèi)資料

＊

0.042%（國內(nèi)12地區(qū)，1982）

＊

0.7~1.6%（臺(tái)灣省，1982-1987）

＊

M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)雙相障礙流行病學(xué)終生患病率D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur1996)=1:1(Akiskal1996)性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖

25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或其他物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II（抑郁發(fā)作）是最多的表現(xiàn)型（Simpson1998)估計(jì)在診斷的DD中約有50~70%實(shí)為BP-II(Akiskal2002)雙相障礙流行病學(xué)D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur19雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素

—BP-I型者一級(jí)親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍

—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患

M-D，且多為D-D—如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機(jī)率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機(jī)率高達(dá)50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%，雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素雙相障礙發(fā)病的包括：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型未列出快速循環(huán)發(fā)作持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙ICD－10和CCMD-3雙相障礙分類包括：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作ICD－10和CCMD-3雙相障礙將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。CCMD-3雙相障礙分類將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實(shí)際現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實(shí)際?20世紀(jì)60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）?40年來兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實(shí)踐中BPD遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抑郁障礙（DD）?20世紀(jì)70年代以來，歐美少數(shù)BPD研究先驅(qū)者的臨床研究進(jìn)展未能反映到國際分類診斷系統(tǒng)中?陳舊的概念一直約束當(dāng)今BPD的臨床實(shí)踐和研究?20世紀(jì)60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無II型定義，無RC*DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型*HM的病期標(biāo)準(zhǔn)定為4天以上，過嚴(yán)*不重視BP家族史及人格氣質(zhì)在BPD診斷中的重要性*混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂現(xiàn)有分類系統(tǒng)中BPD概念的局限性*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無*ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：存在于BP-I或BP-II

過去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或?yàn)閮上喟Y狀都突出，或?yàn)镈與M或HM的快速轉(zhuǎn)換（每日或數(shù)小時(shí)間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周*

DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)（1994）：只存在于BP-I中

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周*

CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)（2001）：僅存在于BP-I中目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時(shí)內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標(biāo)準(zhǔn)或M標(biāo)準(zhǔn)混合性發(fā)作概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂*ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：存在于BP-I或BP-II雙相障礙

臨床現(xiàn)象學(xué)的復(fù)雜性雙相障礙

臨床現(xiàn)象學(xué)的復(fù)雜性

I.臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙I.臨床發(fā)作形式的多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月，平均約3個(gè)月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個(gè)月，平均9個(gè)月

—不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式II.雙相障礙病程的復(fù)雜性自然病程

發(fā)作的方式

—90%以上為反復(fù)發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性發(fā)作的方式II.雙相障礙病程的復(fù)雜性轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻—

抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可促轉(zhuǎn)向抑郁：第一代>第二代

Hal.為10.1%(12W)；Olan.為6.3%(12W)—

抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時(shí)，可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）報(bào)道單用ADs治療：BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合用MSs時(shí)下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%

—Bottlender(2001)報(bào)道158例BPI—D，單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。

—

各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

快速循環(huán)發(fā)作

為惡性病程

—定義：在12個(gè)月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn)

—發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9%，

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性快速循環(huán)發(fā)作II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質(zhì)者環(huán)性心境障礙者

—RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性—RC發(fā)生的易感因素—RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素II臨床研究新進(jìn)展

—擴(kuò)展BPD的內(nèi)含臨床研究新進(jìn)展

—擴(kuò)展BPD的內(nèi)含Akiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BP-IISultzer等（1989）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal(1977)證實(shí)HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPDAkiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)有肯定的躁狂癥家族史有三個(gè)以上一級(jí)親屬患抑郁癥

（均有患BP-I的危險(xiǎn)）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史II.明確抑郁癥患者家族史III.明確人格氣質(zhì)

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢(mèng)三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）III.明確人格氣質(zhì)

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動(dòng)性或性欲亢進(jìn)等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)IV.混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀I(lǐng)V.

BPSD的概念的形成過程

—Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個(gè)連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質(zhì)

—Tayler&Albrams(1980)，Gershon等根據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個(gè)連續(xù)統(tǒng)

—Aksikal發(fā)展上述觀點(diǎn)，提出更為廣義的BPSDV.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）BPSD的概念的形成過程V.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD

—

不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁密切相關(guān)

—BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型

—

軟雙相亞型已提出者有：反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者BPSD的概念及內(nèi)含—不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學(xué)界重視不是理論之爭或?qū)I(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預(yù)后新發(fā)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)肅挑戰(zhàn)。也有個(gè)別爭議需要在更多國家、不同種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實(shí)踐中應(yīng)用小結(jié)上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)雙相障礙的臨床診斷雙相障礙的臨床診斷診斷率過低

—中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。

—雙相障礙的臨床表現(xiàn)隱匿，常被誤診及漏診。Hirschfeld等（2003）報(bào)道美國的研究顯示雙相障礙從首次出現(xiàn)癥狀到被確診平均需要7～10年以上的時(shí)間，有69%的患者曾被診斷為其它疾病，其中以單相抑郁障礙最常見（60%），26%的患者曾被診斷為焦慮障礙（雙相障礙漏診），18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。其它疾病包括人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，首先是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識(shí)別水平低，而是未予以足夠的重視，在問診時(shí)未詢問或遺漏該內(nèi)容的詢問。對(duì)于典型抑郁發(fā)作（majordepressiveepisode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而明顯，患者或知情人往往會(huì)主動(dòng)訴說，因此醫(yī)生對(duì)于MDE患者常規(guī)性地詢問既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）

—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III雙相障礙臨床診斷中的問題與原則診斷率過低雙相障礙臨床診斷中的問題與原則雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵但Hantouche（1998）報(bào)道在法國的研究，根據(jù)一般臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙相II型障礙（BD-II）診斷率為22%，而經(jīng)過多位專家的系統(tǒng)評(píng)估，BD-II的診斷檢出率為40%。因此，識(shí)別輕躁狂發(fā)作，還需要注意以下方面的問題。第一，對(duì)患者主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視。輕躁狂發(fā)作由于程度輕，對(duì)社會(huì)功能影響小或沒有影響，甚至有的對(duì)社會(huì)功能有正性影響，因此許多患者或知情者不覺異常。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視，遺漏任何一方均容易造成誤診。由于雙相障礙發(fā)病跨度時(shí)間長，如條件允許還可向不同年齡階段的知情人詢問及向多為知情人詢問。第二，充分利用自評(píng)性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等（詳見量表章節(jié)）。這類篩查量表在臨床上簡單易行、耗時(shí)短，還可避免患者及家屬對(duì)輕躁狂詢問不理解造成的漏診。醫(yī)生除了參考量表劃界分等指標(biāo)外，還可根據(jù)患者對(duì)量表的填寫內(nèi)容補(bǔ)充詢問病史。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵但Hantouche（1998）報(bào)道在雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期正確診斷的關(guān)鍵，其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時(shí)的臨床特征（clinicalfeatures）。近幾十年來，大量的國內(nèi)外研究均證明了雙相抑郁與單相抑郁（典型抑郁障礙/抑郁癥，majordepressivedisorder,MDD）有諸多不同的臨床特征。多數(shù)研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如＜25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相、自殺相對(duì)多見或嚴(yán)重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質(zhì)使用，雙相障礙家族史陽性等等。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第三是雙相障礙與共病疾病（如ADHD、焦慮障礙、人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診（詳見共病章節(jié)）。Hirschfeld等（2003）報(bào)道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數(shù)并非誤診，而屬于漏診。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期正確診斷的關(guān)鍵，其次是充分雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第四是正確認(rèn)識(shí)情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見。早期識(shí)別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個(gè)很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙患者，在沒有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無疑也是正確且合理的。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第四是正確認(rèn)識(shí)雙相障礙的診斷與治療課件

抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD的可能

—青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者

抑郁發(fā)作者要認(rèn)真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應(yīng)向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應(yīng)重視，以便做出合理治療提高雙相障礙正確診斷的設(shè)想抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD的可能提高雙相障礙正確診斷的雙相障礙的治療雙相障礙的治療治療原則及策略整體疾病觀念綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機(jī)干預(yù)等長程（全病程）治療原則患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識(shí)教育治療原則及策略整體疾病觀念治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑（MSs）

—定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會(huì)引起轉(zhuǎn)相、變頻長期使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁的復(fù)發(fā)

—傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平

—候選的MS：

拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病藥物心境穩(wěn)定劑（MSs）—定義：具有下列作用的藥物

心境穩(wěn)定劑DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)；

心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)WhatIsa"MoodStabilizer"?AnEvidence-BasedResponseMarkS.Bauer,M.D.,andLandisMitchner,M.D.AmJPsychiatry161:3-18,January2004

雙極性：治療躁狂、治療抑郁阻斷性：阻斷躁狂和抑郁之間的轉(zhuǎn)換預(yù)防性：能預(yù)防躁狂和抑郁的復(fù)發(fā)或發(fā)作心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰優(yōu)勢：

—對(duì)急性躁狂療效60-80%

—鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效果好轉(zhuǎn)躁率10-12%，優(yōu)于單用抗抑郁劑或不用MS者（約45%±）

—對(duì)雙相抑郁有一定療效，對(duì)難治抑郁有增效作用預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BP-I首選

—維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍

—維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上（由于鋰鹽的血濃度治療窗非常狹窄，血藥濃度監(jiān)測非常重要，目標(biāo)血鋰濃度為0.8-1.2mmol/L。碳酸鋰血藥濃度在1～2小時(shí)達(dá)峰，半衰期約為24小時(shí)，建議血鋰濃度取血時(shí)間應(yīng)在末次服藥后12小時(shí)，以測定低谷血藥濃度為標(biāo)準(zhǔn)。急性期或改變劑量后要求連續(xù)2次血藥濃度檢測都在治療窗內(nèi)，這之后除非臨床癥狀提示需要監(jiān)測，可以每3～6個(gè)月重復(fù)檢測一次。）心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰優(yōu)勢：不足之處：

—起效慢，10－14天

—對(duì)混合性及RC效不好（分別為35%、25%）

—對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復(fù)發(fā)

—過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好

—對(duì)嚴(yán)重躁狂效不好

—安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰不足之處：心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉

優(yōu)勢：

—混合性：急性80%，預(yù)防80%

—RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%

抑郁急性42%，預(yù)防45%

—雙相躁狂：41-71%

—對(duì)嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰

—起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量

—預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好

—有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度Calabrase，1993；Bowden，1994；1996；Pope，1991心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉優(yōu)勢：Calabrase，1993；不足之處：

—對(duì)雙相急性躁狂療效略差于鋰

—對(duì)雙相抑郁效微，不如鋰

—不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。

—藥物相互作用：與卡馬西平合用時(shí)，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時(shí)，本藥效果降低。心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉

不足之處：心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉心境穩(wěn)定劑——卡馬西平

臨床適應(yīng)癥同丙戊酸鈉不足之處：—常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟(jì)失調(diào)—少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹—偶見白細(xì)胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常心境穩(wěn)定劑——卡馬西平臨床適應(yīng)癥同丙戊酸鈉候選心境穩(wěn)定劑——拉莫三嗪

（Lamotrigine，LTG）優(yōu)勢：

—對(duì)雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu)于安慰劑

—對(duì)雙相躁狂療效，與鋰相似

—預(yù)防BPII復(fù)發(fā)效果與鋰相似

—對(duì)RC的維持治療有效51%，優(yōu)于安慰劑不足之處：

—常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干

—Stevens-Johnson綜合癥：一種過敏性紅斑?。ㄆつw、粘膜、心?。l(fā)生率1‰，有致命危險(xiǎn)。

—與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制LTG代謝及延長其半衰期（由29小時(shí)延至59小時(shí)，與Val劑量有關(guān)），除可提高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。因此，LTG起始量為12.5mg/天Calabrese（單用、雙盲、對(duì)照），1991；2000候選心境穩(wěn)定劑——拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG美國精神科學(xué)會(huì)雙相抑郁急性期治療指南美國精神科學(xué)會(huì)雙相抑郁急性期治療指南拉莫三嗪–治療雙相障礙適應(yīng)癥*拉莫三嗪作為用于雙相Ⅰ型障礙的維持治療，可延緩急性期常規(guī)治療后情感障礙（抑郁、躁狂、輕躁狂及混合狀態(tài)）的再發(fā)作。用于雙相急性期癥狀的控制療效需要進(jìn)一步研究。*指被美國FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥拉莫三嗪–治療雙相障礙適應(yīng)癥*拉莫三嗪作為用于雙相Ⅰ型拉莫三嗪被批準(zhǔn)治療雙相情感障礙：

第一個(gè)用于預(yù)防雙相情感障礙抑郁相藥物拉莫三嗪被批準(zhǔn)治療I型雙相情感障礙，這是有史以來第一次以其明顯的治療心境障礙抑郁相作用而被批準(zhǔn)用于臨床的藥物。在雙相情感障礙治療中，治療抑郁相癥狀比治療躁狂相更困難而且難于預(yù)防其復(fù)發(fā)。FDA批準(zhǔn)這個(gè)適應(yīng)癥是基于在2002年發(fā)表的6周研究報(bào)道。報(bào)道發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪在治療躁狂和混合型情感障礙時(shí)，其有效率明顯高于與奧氮平與碳酸鋰合用用藥以及丙戊酸鈉單一用藥拉莫三嗪被批準(zhǔn)治療雙相情感障礙：

第一個(gè)用于預(yù)防雙相情感障候選心境穩(wěn)定劑——托吡酯（Topiramade，妥泰）目前小樣本、開放研究資料說明：

—對(duì)雙相躁狂有效率（中度以上）62%

—對(duì)雙相抑郁無明顯效果

—使肥胖者體重減輕不足之處：

不良反應(yīng)：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭痛、惡心、嘔吐、口干等候選心境穩(wěn)定劑——托吡酯（Topiramade，妥泰）目前小第二代抗精神病藥物

（包括利培酮、奧氮平、奎硫平等）

—除抗精神病作用外，具有較好心境穩(wěn)定作用

—單用可改善雙相躁狂、抑郁、混合性及快速循環(huán)

—與MS合用提高療效

—可與MS合用于維持治療，預(yù)防BP復(fù)發(fā)

—轉(zhuǎn)抑郁率低于Hal10.1%，Olan6.3%（12W）第二代抗精神病藥物

（包括利培酮、奧氮平、奎硫平等）第一代抗精神病藥物

—臨時(shí)用于伴精神病性癥狀者躁狂過度興奮及行為障礙

—可誘發(fā)轉(zhuǎn)抑郁，Hal.10.1%（12W）

—不良反應(yīng)使之不宜用于維持治療第一代抗精神病藥物—臨時(shí)用于抗抑郁劑（ADs）

—ADs用于治療BP-D是應(yīng)非常嚴(yán)肅思考和對(duì)待的問題

—ADs只能用于嚴(yán)重而病程又長的BP-D者，對(duì)于輕度、中度BP-D不宜使用ADs(1)

—混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用ADs，可選用拉莫三嗪、第二代抗精神病藥

—ADs使BP-D緩解后，是否需ADs維持治療有不同意見

—BP-D緩解后應(yīng)及時(shí)停ADs，ADs維持治療增加轉(zhuǎn)躁率，維持治療只適用于停ADs后BP-D就復(fù)發(fā)者（約占中的15-20%）(1)

—BP-D緩解后41例繼續(xù)使用ADs維持治療一年以上者BP-D復(fù)發(fā)者占36%，而43例停藥者一年內(nèi)復(fù)發(fā)為70%（2）(1)Ghaemietal:BipolarDisord.2003,5(6):421-433(2)Altshuleretal:AmJPsychiatry,2003,160(7):1252-62抗抑郁劑（ADs）—ADs用于治療BP-D是應(yīng)非常嚴(yán)肅思電抽搐治療

—適用于嚴(yán)重抑郁伴自殺、拒食者嚴(yán)重躁狂、過分興奮、行為障礙藥物治療效不好者(難治病例），無法阻斷RC反復(fù)發(fā)作時(shí)

—MECT尤適用于年老體弱及伴有軀體疾病者

—欲迅速縮短療程者電抽搐治療—適用于嚴(yán)重抑郁伴自殺、拒食者嚴(yán)重躁狂、過分興心理治療與疾病知識(shí)教育

—有利于提高藥物治療依從性、療效、防復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量

—支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療

—疾病知識(shí)教育患者與家屬共同參與了解疾病性質(zhì)、藥物知識(shí)、長期治療的必要性、癥狀特點(diǎn)、復(fù)發(fā)早期表現(xiàn)，以便自我監(jiān)測心理治療與疾病知識(shí)教育—有利于提高藥物治療依從性、療效、藥物聯(lián)合治療

—單藥治療不能使BP完全緩解

—MS聯(lián)合治療：2-3種MS聯(lián)合對(duì)急性發(fā)作，特別在維持治療中

—MS與其它藥物（附加）聯(lián)合

—雙相障礙聯(lián)合治療的時(shí)代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由70年的30%90年代的43%Frye，2000藥物聯(lián)合治療—單藥治療不能使BP完全緩解Frye，200長期（全病程）治療什么情況下需長期維持治療：

BP-I：首次發(fā)作后M癥狀嚴(yán)重者有BP家族史者其它BP-I，第2次發(fā)作后

BP-II：第3次發(fā)作后

首次發(fā)作后（WHO.專家共識(shí)指南，2000）長期（全病程）治療什么情況下需長期維持治療：首次發(fā)作后（WH雙相障礙的預(yù)后雙相障礙的預(yù)后近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率：1年內(nèi)

50%5年內(nèi)

90%遠(yuǎn)期預(yù)后：反復(fù)發(fā)作

70~95%轉(zhuǎn)慢性

10%自殺死亡

5~15%康復(fù)

15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會(huì)功能損害近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率：導(dǎo)致不良預(yù)后的影響因素診斷錯(cuò)誤與延誤治療不當(dāng)：尤以使用抗抑郁劑不單癥狀嚴(yán)重對(duì)心境穩(wěn)定劑反應(yīng)不好發(fā)作未完全緩解發(fā)作時(shí)間過長，間歇期太短導(dǎo)致不良預(yù)后的影響因素診斷錯(cuò)誤與延誤謝謝關(guān)注！

謝謝關(guān)注！PPT制作思路及技巧61PPT制作思路及技巧61調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題62調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)63學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式64PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理64PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案65PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案65PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。66PPT的邏輯性討論：小要求：66PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？67PPT的邏輯性PPT：67PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考68PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122369PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況70PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇71PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具72PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！73PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！74舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！74舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！75舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！75舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱77PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱7PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版78PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)78PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫80PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。81關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；81關(guān)鍵①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123482關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型123482關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性83關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性83關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息84關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息84關(guān)鍵封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。85關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；85關(guān)鍵頁設(shè)4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12386關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12386關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄87關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄87關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。93關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼972章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性972章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過渡98一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性98一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡99123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性99123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1001一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1001一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)101標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性101標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1021傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1021傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性104請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄104請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁105如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性105如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素106如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性106如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；107邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性107邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性108模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性108模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素109左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性109左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP110PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)110PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動(dòng)作組成。經(jīng)過120請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。120請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大121要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）的概念

臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙雙相障礙（BPD）的概念臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁雙相障礙流行病學(xué)

終生患病率

—

國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）；BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%（Goodwin1990）

＊

5.5~7.8%（Angst1999)

＊5~7%（Akiskal2002）

—

國內(nèi)資料

＊

0.042%（國內(nèi)12地區(qū)，1982）

＊

0.7~1.6%（臺(tái)灣省，1982-1987）

＊

M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)雙相障礙流行病學(xué)終生患病率D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur1996)=1:1(Akiskal1996)性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖

25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或其他物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II（抑郁發(fā)作）是最多的表現(xiàn)型（Simpson1998)估計(jì)在診斷的DD中約有50~70%實(shí)為BP-II(Akiskal2002)雙相障礙流行病學(xué)D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur19雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素

—BP-I型者一級(jí)親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍

—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患

M-D，且多為D-D—如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機(jī)率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機(jī)率高達(dá)50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%，雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素雙相障礙發(fā)病的包括：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型未列出快速循環(huán)發(fā)作持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙ICD－10和CCMD-3雙相障礙分類包括：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作ICD－10和CCMD-3雙相障礙將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。CCMD-3雙相障礙分類將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實(shí)際現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實(shí)際?20世紀(jì)60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）?40年來兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實(shí)踐中BPD遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抑郁障礙（DD）?20世紀(jì)70年代以來，歐美少數(shù)BPD研究先驅(qū)者的臨床研究進(jìn)展未能反映到國際分類診斷系統(tǒng)中?陳舊的概念一直約束當(dāng)今BPD的臨床實(shí)踐和研究?20世紀(jì)60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無II型定義，無RC*DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型*HM的病期標(biāo)準(zhǔn)定為4天以上，過嚴(yán)*不重視BP家族史及人格氣質(zhì)在BPD診斷中的重要性*混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂現(xiàn)有分類系統(tǒng)中BPD概念的局限性*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無*ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：存在于BP-I或BP-II

過去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或?yàn)閮上喟Y狀都突出，或?yàn)镈與M或HM的快速轉(zhuǎn)換（每日或數(shù)小時(shí)間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周*

DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)（1994）：只存在于BP-I中

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周*

CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)（2001）：僅存在于BP-I中目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時(shí)內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標(biāo)準(zhǔn)或M標(biāo)準(zhǔn)混合性發(fā)作概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂*ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：存在于BP-I或BP-II雙相障礙

臨床現(xiàn)象學(xué)的復(fù)雜性雙相障礙

臨床現(xiàn)象學(xué)的復(fù)雜性

I.臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙I.臨床發(fā)作形式的多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月，平均約3個(gè)月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個(gè)月，平均9個(gè)月

—不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式II.雙相障礙病程的復(fù)雜性自然病程

發(fā)作的方式

—90%以上為反復(fù)發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性發(fā)作的方式II.雙相障礙病程的復(fù)雜性轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻—

抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可促轉(zhuǎn)向抑郁：第一代>第二代

Hal.為10.1%(12W)；Olan.為6.3%(12W)—

抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時(shí)，可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）報(bào)道單用ADs治療：BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合用MSs時(shí)下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%

—Bottlender(2001)報(bào)道158例BPI—D，單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。

—

各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

快速循環(huán)發(fā)作

為惡性病程

—定義：在12個(gè)月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn)

—發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9%，

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性快速循環(huán)發(fā)作II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質(zhì)者環(huán)性心境障礙者

—RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性—RC發(fā)生的易感因素—RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素II臨床研究新進(jìn)展

—擴(kuò)展BPD的內(nèi)含臨床研究新進(jìn)展

—擴(kuò)展BPD的內(nèi)含Akiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BP-IISultzer等（1989）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal(1977)證實(shí)HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPDAkiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)有肯定的躁狂癥家族史有三個(gè)以上一級(jí)親屬患抑郁癥

（均有患BP-I的危險(xiǎn)）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史II.明確抑郁癥患者家族史III.明確人格氣質(zhì)

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢(mèng)三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）III.明確人格氣質(zhì)

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動(dòng)性或性欲亢進(jìn)等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)IV.混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀I(lǐng)V.

BPSD的概念的形成過程

—Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個(gè)連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質(zhì)

—Tayler&Albrams(1980)，Gershon等根據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個(gè)連續(xù)統(tǒng)

—Aksikal發(fā)展上述觀點(diǎn)，提出更為廣義的BPSDV.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）BPSD的概念的形成過程V.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD

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不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁密切相關(guān)

—BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型

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軟雙相亞型已提出者有：反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者BPSD的概念及內(nèi)含—不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學(xué)界重視不是理論之爭或?qū)I(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預(yù)后新發(fā)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)肅挑戰(zhàn)。也有個(gè)別爭議需要在更多國家、不同種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實(shí)踐中應(yīng)用小結(jié)上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)雙相障礙的臨床診斷雙相障礙的臨床診斷診斷率過低

—中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。

—雙相障礙的臨床表現(xiàn)隱匿，常被誤診及漏診。Hirschfeld等（2003）報(bào)道美國的研究顯示雙相障礙從首次出現(xiàn)癥狀到被確診平均需要7～10年以上的時(shí)間，有69%的患者曾被診斷為其它疾病，其中以單相抑郁障礙最常見（60%），26%的患者曾被診斷為焦慮障礙（雙相障礙漏診），18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。其它疾病包括人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，首先是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識(shí)別水平低，而是未予以足夠的重視，在問診時(shí)未詢問或遺漏該內(nèi)容的詢問。對(duì)于典型抑郁發(fā)作（majordepressiveepisode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而明顯，患者或知情人往往會(huì)主動(dòng)訴說，因此醫(yī)生對(duì)于MDE患者常規(guī)性地詢問既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）

—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III雙相障礙臨床診斷中的問題與原則診斷率過低雙相障礙臨床診斷中的問題與原則雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵但Hantouche（1998）報(bào)道在法國的研究，根據(jù)一般臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙相II型障礙（BD-II）診斷率為22%，而經(jīng)過多位專家的系統(tǒng)評(píng)估，BD-II的診斷檢出率為40%。因此，識(shí)別輕躁狂發(fā)作，還需要注意以下方面的問題。第一，對(duì)患者主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視。輕躁狂發(fā)作由于程度輕，對(duì)社會(huì)功能影響小或沒有影響，甚至有的對(duì)社會(huì)功能有正性影響，因此許多患者或知情者不覺異常。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視，遺漏任何一方均容易造成誤診。由于雙相障礙發(fā)病跨度時(shí)間長，如條件允許還可向不同年齡階段的知情人詢問及向多為知情人詢問。第二，充分利用自評(píng)性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等（詳見量表章節(jié)）。這類篩查量表在臨床上簡單易行、耗時(shí)短，還可避免患者及家屬對(duì)輕躁狂詢問不理解造成的漏診。醫(yī)生除了參考量表劃界分等指標(biāo)外，還可根據(jù)患者對(duì)量表的填寫內(nèi)容補(bǔ)充詢問病史。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵但Hantouche（1998）報(bào)道在雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期正確診斷的關(guān)鍵，其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時(shí)的臨床特征（clinicalfeatures）。近幾十年來，大量的國內(nèi)外研究均證明了雙相抑郁與單相抑郁（典型抑郁障礙/抑郁癥，majordepressivedisorder,MDD）有諸多不同的臨床特征。多數(shù)研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如＜25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相、自殺相對(duì)多見或嚴(yán)重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質(zhì)使用，雙相障礙家族史陽性等等。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第三是雙相障礙與共病疾病（如ADHD、焦慮障礙、人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診（詳見共病章節(jié)）。Hirschfeld等（2003）報(bào)道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數(shù)并非誤診，而屬于漏診。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期正確診斷的關(guān)鍵，其次是充分雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第四是正確認(rèn)識(shí)情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見。早期識(shí)別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個(gè)很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙患者，在沒有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無疑也是正確且合理的。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第四是正確認(rèn)識(shí)雙相障礙的診斷與治療課件

抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD的可能

—青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者

抑郁發(fā)作者要認(rèn)真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問