下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件

下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院李曉強(qiáng)基本概念下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，下肢出現(xiàn)供血不足表現(xiàn)的疾病。近年來(lái),農(nóng)村義務(wù)教育發(fā)生了翻天覆地的變化。特別是“普九”以后,農(nóng)村中小學(xué)的師資力量和軟硬件有了顯著改善,但城鄉(xiāng)差距依然存在。學(xué)區(qū)合并后,孩子教育成本增加;學(xué)校設(shè)備不齊;縣鄉(xiāng)九年義務(wù)教育達(dá)標(biāo)后債臺(tái)高筑,都折射出農(nóng)村教育的現(xiàn)實(shí)窘?jīng)r。正像曾經(jīng)參與了中國(guó)農(nóng)村九年義務(wù)教育調(diào)查課題組的組長(zhǎng)潘云良教授所說(shuō):“我們失望了,農(nóng)村的教育,尤其是落后地區(qū)的教育狀況,并不像城市的教育那樣成效顯著,更說(shuō)不上繁榮,反倒可用‘凋敝’這個(gè)詞來(lái)形容,一點(diǎn)都不夸張,一點(diǎn)都不聳人聽(tīng)聞。我們深深感到,目前‘普九’的成果是低標(biāo)準(zhǔn)的,并且相當(dāng)脆弱。”因此,在農(nóng)村教育中,農(nóng)村學(xué)生、農(nóng)村教師和農(nóng)村學(xué)校,被稱(chēng)為教育“三農(nóng)”問(wèn)題――農(nóng)村教師孤獨(dú)的守望者教育要發(fā)展,教師是關(guān)鍵。然而,由于歷史與現(xiàn)實(shí)的諸多原因,在我市的各農(nóng)村學(xué)校,教師隊(duì)伍普遍存在年齡結(jié)構(gòu)老化、教育觀念陳舊、教學(xué)手法落后等問(wèn)題。盡管農(nóng)村教師的再教育使他們的學(xué)歷水平有了顯著提高,但學(xué)科不對(duì)口的情況大有存在。為了取得學(xué)歷,部分農(nóng)村教師往往選擇最容易學(xué)的學(xué)科。這就造成了自己所學(xué)的并不是所教科目的現(xiàn)象。缺乏新鮮血液的“輸入”是農(nóng)村教師隊(duì)伍萎縮的一個(gè)重要原因。“我們留不住人呀!”灤平縣一農(nóng)村中學(xué)的校長(zhǎng)說(shuō)。從80年代起,他們學(xué)校的師生比例就是1:23.1,現(xiàn)在依然如此。即使偶爾分來(lái)個(gè)師范生,也呆不了多長(zhǎng)時(shí)間。各種招聘和國(guó)家公務(wù)員考試,讓年輕人很快地向高處走了。近幾年,城市學(xué)校層層招考,優(yōu)秀教師涌向條件較好的學(xué)校,使本來(lái)就薄弱的農(nóng)村基礎(chǔ)教育雪上加霜。一位在招考中走入縣城學(xué)校的教師則認(rèn)為,公開(kāi)招考對(duì)年輕教師是一種促進(jìn)。因?yàn)檫M(jìn)城工作本身具有很大的誘惑,而這種招考就會(huì)逼著年輕教師主動(dòng)去學(xué)習(xí),以盡快提高自己的業(yè)務(wù)水平。但是,農(nóng)村學(xué)校的管理者認(rèn)為:招考上調(diào)的對(duì)象都是30--40歲的骨干教師,這肯定會(huì)給原本師資不足的農(nóng)村學(xué)校帶來(lái)新的困難和危機(jī)。一位在農(nóng)村工作的老教師說(shuō),在現(xiàn)行的社會(huì)觀念下,對(duì)于公開(kāi)招考形式,絕大多數(shù)人都會(huì)有種“考過(guò)則優(yōu)”的認(rèn)識(shí),“進(jìn)城教師即便教學(xué)水平參差不齊,但學(xué)生和家長(zhǎng)就會(huì)認(rèn)為,調(diào)走的都是最優(yōu)秀的,留下的都是差的,這樣,沒(méi)走的教師會(huì)覺(jué)得自尊心受損?！逼鋵?shí),農(nóng)村教師承受的“升學(xué)率”壓力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城市教師。農(nóng)村學(xué)校的“好”學(xué)生不斷轉(zhuǎn)學(xué),為了升學(xué)率,農(nóng)村教師要加倍努力。從教育均衡發(fā)展的角度看,大批農(nóng)村教師被招進(jìn)城,使師資力量原本薄弱的學(xué)校會(huì)進(jìn)一步“塌陷”。表面上抽走一位骨干教師可以從其他渠道回填一位,但這只是量的平衡而非質(zhì)的對(duì)等。農(nóng)村學(xué)生奮斗中的弱者上初二的小敏曾向父母提起想去縣城上學(xué),但父母沒(méi)答應(yīng),因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)條件不允許?！拔覀儼嗬镉袟l件的同學(xué)都走了,剩下的沒(méi)有幾個(gè)學(xué)習(xí)好的,我是個(gè)中等生,我實(shí)在不想在這樣的地方了?！毙∶粽f(shuō),在這樣的環(huán)境下,她沒(méi)有學(xué)習(xí)的積極性。其實(shí),在農(nóng)村中學(xué)的很多學(xué)生和小敏一樣懷揣理想苦悶中努力著。城鎮(zhèn)學(xué)校,不僅招考農(nóng)村優(yōu)秀教師,并且也不惜一切代價(jià)接收農(nóng)村優(yōu)秀學(xué)生。據(jù)了解,一些城鎮(zhèn)學(xué)校往往在每學(xué)年的開(kāi)學(xué)組織一次招生考試,達(dá)到條件的就提前錄取了,并且學(xué)校會(huì)協(xié)助家長(zhǎng)解決一切入學(xué)問(wèn)題?！罢l(shuí)都愿意到條件好的學(xué)校去,學(xué)生也不例外,我們無(wú)法阻攔我們的優(yōu)質(zhì)生源向好的學(xué)校流動(dòng)?！?5歲的李老師無(wú)奈地說(shuō)。在每學(xué)期開(kāi)學(xué),農(nóng)村學(xué)校都會(huì)尖子生奔向城鎮(zhèn)學(xué)校。對(duì)于這種“為別人做嫁衣”的奉獻(xiàn)讓很多農(nóng)村教師看不到自己的教學(xué)成績(jī)。近年來(lái),部分富裕農(nóng)村家長(zhǎng)紛紛“擇?！?把孩子轉(zhuǎn)到縣城重點(diǎn)中學(xué)去。而留在農(nóng)村學(xué)校的孩子,只有望“城市”興嘆了。其實(shí)農(nóng)村的很多孩子也是品學(xué)兼優(yōu)的。另外,現(xiàn)在農(nóng)村初中生輟學(xué)率上升,“上學(xué)也考不上,考上也供不起,供得起也找不著工作”,這種“新讀書(shū)無(wú)用論”正嚴(yán)重影響著農(nóng)村孩子對(duì)知識(shí)的渴求和家長(zhǎng)對(duì)教育的投入。在這種情況下,絕大部分中途退學(xué)的孩子都是自愿的。由于基礎(chǔ)太差,學(xué)習(xí)跟不上,很多學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)失去興趣。再加上學(xué)校片面強(qiáng)調(diào)升學(xué)率,對(duì)教師實(shí)行量化管理,這樣一來(lái),老師排斥差的學(xué)生,使學(xué)習(xí)差的學(xué)生在班級(jí)抬不起頭來(lái),不得不離開(kāi)學(xué)校。這部分流失到社會(huì)上的學(xué)生面臨“升學(xué)無(wú)望、就業(yè)無(wú)門(mén)、致富無(wú)術(shù)”的尷尬。農(nóng)村學(xué)校艱難中前行在享受九年義務(wù)教育這一權(quán)利方面,農(nóng)村孩子的“待遇”遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市的孩子。實(shí)際上,農(nóng)村孩子移民進(jìn)城上學(xué)折射出的是教育的深層次矛盾,城鄉(xiāng)教育差別掩映下的教育極大不平等--基礎(chǔ)教育資源的不平等和教學(xué)配置的不平等。教學(xué)配置差體現(xiàn)在教學(xué)儀器的配置上,農(nóng)村學(xué)校圖書(shū)陳舊,試驗(yàn)、電教儀器不完備,多媒體設(shè)備缺乏,學(xué)生計(jì)算機(jī)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城區(qū)學(xué)校,農(nóng)村小學(xué)計(jì)算機(jī)和多媒體教學(xué)設(shè)備更為不足;教學(xué)環(huán)境上,農(nóng)村中小學(xué)校舍差。在學(xué)區(qū)合并以后,有的寄宿制中學(xué)僅僅有一棟教學(xué)樓而已,學(xué)生的住宿、就餐條件極差,有的學(xué)生宿舍冬季生爐子取暖,這讓家長(zhǎng)很不放心。前些年,不少地方設(shè)立各種實(shí)驗(yàn)小學(xué)、實(shí)驗(yàn)中學(xué),有關(guān)部門(mén)不斷扶持這些學(xué)校,并給師資等優(yōu)惠政策,集中力量建設(shè)了一批名副其實(shí)的“重點(diǎn)?！?。“只要是重點(diǎn)中學(xué),地方政府增加投資,硬件越來(lái)越好,好老師也紛紛往里面擠,而那些普通學(xué)校的實(shí)力就進(jìn)一步削弱。”面對(duì)農(nóng)村學(xué)校的困境,農(nóng)村學(xué)校的管理者們心里有說(shuō)不出的痛。其實(shí),農(nóng)村的家長(zhǎng)們都渴望自家的孩子在家門(mén)口就可以享受到優(yōu)質(zhì)的教育。但眾所周知,我國(guó)現(xiàn)行的教育經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)模式是城市教育由國(guó)家負(fù)擔(dān),而農(nóng)村以縣級(jí)統(tǒng)籌為主。由于目前中國(guó)大多數(shù)縣屬于“吃飯”財(cái)政,能夠投向教育的資金十分有限。讓我們欣喜的是,將農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)納入公共財(cái)政保障范圍是農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。這項(xiàng)改革從2006年開(kāi)始實(shí)施,中央和地方財(cái)政按照分擔(dān)比例每年不斷提高農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)保障水平。近日,中央財(cái)政已提前預(yù)撥了春季學(xué)期各省區(qū)農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金178.47億元。3月5日,國(guó)務(wù)院總理溫家寶作政府工作報(bào)告時(shí)強(qiáng)調(diào),要落實(shí)好城鄉(xiāng)免費(fèi)義務(wù)教育政策。提高農(nóng)村義務(wù)教育公用經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),把小學(xué)、初中學(xué)生人均公用經(jīng)費(fèi)分別提高到300元和500元。逐步解決農(nóng)民工子女在輸入地免費(fèi)接受義務(wù)教育問(wèn)題。增加農(nóng)村義務(wù)教育階段家庭經(jīng)濟(jì)困難寄宿生的生活補(bǔ)助。爭(zhēng)取三年內(nèi)基本解決農(nóng)村“普九”債務(wù)問(wèn)題。加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè),對(duì)義務(wù)教育階段教師實(shí)行績(jī)效工資制度,提高1200萬(wàn)中小學(xué)教師待遇,中央財(cái)政為此將投入120億元,地方財(cái)政也要增加投入。全面加強(qiáng)教師特別是農(nóng)村教師培訓(xùn),鼓勵(lì)大學(xué)生、師范生到基層、農(nóng)村任教。我們有理由相信,公用經(jīng)費(fèi)保障水平的提高,教師隊(duì)伍中高素質(zhì)人才的加入和教師待遇的提高,將使農(nóng)村中小學(xué)辦學(xué)條件得到較大改善,更好地促進(jìn)農(nóng)村義務(wù)教育質(zhì)量提高。(承德政府網(wǎng))一、什么是內(nèi)隱學(xué)習(xí)Reber把學(xué)習(xí)過(guò)程區(qū)分成兩類(lèi)本質(zhì)不同的模式：內(nèi)隱學(xué)習(xí)和外顯學(xué)習(xí)。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是不同于外顯學(xué)習(xí)的另一種學(xué)習(xí)模型［1］，它是在不知不覺(jué)中發(fā)生的一種自動(dòng)的、近乎無(wú)意識(shí)的過(guò)程。換言之，內(nèi)隱學(xué)習(xí)是在（某種意義上）不知道刺激之間或刺激與行為之間存在聯(lián)系的情況下對(duì)它們的學(xué)習(xí)。自1967年Reber發(fā)現(xiàn)這種自動(dòng)的、無(wú)需意識(shí)參與的學(xué)習(xí)過(guò)程后，人們對(duì)這種普遍而強(qiáng)大的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生了濃厚的興趣，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的研究熱潮在世界范圍內(nèi)興起［2］。內(nèi)隱學(xué)習(xí)這種神奇的效果引起無(wú)數(shù)心理學(xué)家研究的熱情，一種可以似乎不需要意志努力的學(xué)習(xí)卻能夠達(dá)到甚至超過(guò)外顯學(xué)習(xí)的效果，這似乎是一種全新的革命性的學(xué)習(xí)方式。人們漸漸對(duì)這種普遍而強(qiáng)大的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生濃厚的興趣，引人注目的研究更是不斷涌現(xiàn)。二、內(nèi)隱學(xué)習(xí)的特點(diǎn)同外顯學(xué)習(xí)相比，內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有以下特點(diǎn)：（一）無(wú)意識(shí)性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是無(wú)意識(shí)的、自動(dòng)進(jìn)行的，并不需要個(gè)體做任何的意志努力。內(nèi)隱學(xué)習(xí)會(huì)自動(dòng)地產(chǎn)生，這是其不同于外顯學(xué)習(xí)的獨(dú)特本質(zhì)。內(nèi)隱學(xué)習(xí)的這項(xiàng)特點(diǎn)引起了很多研究者的興趣，因?yàn)檫@種學(xué)習(xí)如果得到實(shí)施，就解決了目前學(xué)生厭學(xué)、缺少學(xué)習(xí)興趣等問(wèn)題［3］。（二）概括性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)獲得的內(nèi)容是抽象的，不依賴(lài)于刺激的特殊物理形式的知識(shí)。內(nèi)隱知識(shí)容易一般化和普遍化到其他結(jié)構(gòu)相同的新情境中去，且顯示出良好的遷移效果［4］。（三）穩(wěn)定性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，即抗干擾性、低變異性。與外顯學(xué)習(xí)相比，內(nèi)隱學(xué)習(xí)習(xí)得的內(nèi)容較為穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)闆](méi)有及時(shí)復(fù)習(xí)而消退，也不容易受次要任務(wù)、年齡、智力等因素的影響［4］。（四）情境性。內(nèi)隱知識(shí)的獲得經(jīng)常是與特定的情境結(jié)合在一起的，內(nèi)隱學(xué)習(xí)經(jīng)常與環(huán)境背景有著直接的契合性。三、內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)校教學(xué)的啟示自從內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論被提出來(lái)以后，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的應(yīng)用研究越來(lái)越受到研究者的關(guān)注，并在學(xué)校教學(xué)的許多領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)展起來(lái)，如技能類(lèi)教學(xué)、第二語(yǔ)言的習(xí)得、語(yǔ)文教學(xué)、音樂(lè)教學(xué)等眾多研究領(lǐng)域。內(nèi)隱學(xué)習(xí)作為更先進(jìn)的學(xué)習(xí)方式，這種學(xué)習(xí)方式似乎不需要意志努力的學(xué)習(xí)卻能夠達(dá)到甚至超過(guò)外顯學(xué)習(xí)的效果，這似乎是一種全新的革命性的學(xué)習(xí)方式，應(yīng)該被廣泛地引進(jìn)學(xué)校教學(xué)。在教學(xué)中掌握內(nèi)隱學(xué)習(xí)的性質(zhì)和規(guī)律，對(duì)于學(xué)校教學(xué)具有非常重要的意義。（一）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)第二語(yǔ)言教學(xué)的啟示第二語(yǔ)言是指一個(gè)人除了第一語(yǔ)言之外，另外學(xué)習(xí)掌握的第二種語(yǔ)言，經(jīng)常作為輔助性語(yǔ)言及通用語(yǔ)。在第二語(yǔ)言教學(xué)中，應(yīng)重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用［5］。首先，在語(yǔ)感的培養(yǎng)中，應(yīng)滲透內(nèi)隱學(xué)習(xí)的機(jī)制。事實(shí)上語(yǔ)感的培養(yǎng)過(guò)程就是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的過(guò)程。因此，應(yīng)該在課堂學(xué)習(xí)中重視無(wú)意識(shí)的外語(yǔ)環(huán)境，包括幼兒園、小學(xué)、初中教室的外語(yǔ)環(huán)境布置、課間外語(yǔ)錄音的播放，等等。為個(gè)體創(chuàng)設(shè)內(nèi)隱學(xué)習(xí)的環(huán)境，促進(jìn)學(xué)習(xí)者自動(dòng)的、無(wú)需意識(shí)習(xí)得的過(guò)程。其次，應(yīng)加強(qiáng)第二語(yǔ)言教學(xué)中誦讀的教學(xué)形式，這樣可以使學(xué)生內(nèi)隱地習(xí)得語(yǔ)音、語(yǔ)法等知識(shí)。最后，不以短期的成績(jī)測(cè)試為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槌煽?jī)測(cè)試更多關(guān)注的是學(xué)生外顯的習(xí)得成果，這樣不利于激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣。（二）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)技能類(lèi)教學(xué)的啟示內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論不僅引起了教育領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，而且引起了運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，健忘癥病人對(duì)剛發(fā)生的一些事不能正確回憶，但不影響正常的動(dòng)作技能習(xí)得，這表明動(dòng)作技能學(xué)習(xí)可以?xún)?nèi)隱地獲得［1］。Ammons等人（1958）的研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)隱策略習(xí)得的技能能夠保持較長(zhǎng)時(shí)間，而通過(guò)外顯策略獲得的技能只能保持相對(duì)較短的時(shí)間。這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的廣泛思考，在技能類(lèi)學(xué)習(xí)中，使用內(nèi)隱的學(xué)習(xí)方式要好于外顯的學(xué)習(xí)方式［6］。因此，在運(yùn)動(dòng)技能的教學(xué)中，內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論起著重要的作用。首先，為了培養(yǎng)學(xué)生的技能運(yùn)動(dòng)的能力，應(yīng)該在兒童早期開(kāi)始加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)技能的訓(xùn)練，盡可能進(jìn)行多項(xiàng)或單項(xiàng)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目訓(xùn)練，這對(duì)促進(jìn)學(xué)生對(duì)以后體育項(xiàng)目的喜愛(ài)和提高單項(xiàng)技能有很大好處。其次，除了正常的體育課堂教學(xué)外，學(xué)校還應(yīng)廣泛教授尋常技能運(yùn)動(dòng)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生觀看技能運(yùn)動(dòng)類(lèi)節(jié)目，增強(qiáng)學(xué)生的體育意識(shí)，讓學(xué)生不自覺(jué)地受到熏陶。再次，在技能類(lèi)教學(xué)中，可引進(jìn)技能水平高者的錄像、示范來(lái)提高學(xué)習(xí)者的內(nèi)隱學(xué)習(xí)成效，減少即時(shí)評(píng)價(jià)。最后，可在學(xué)習(xí)場(chǎng)景中加入技能學(xué)習(xí)的一些知識(shí)圖片，讓學(xué)生在無(wú)意識(shí)的環(huán)境中內(nèi)隱地獲得相關(guān)的知識(shí)。（三）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)語(yǔ)文教學(xué)的啟示由于受到傳統(tǒng)教育觀念的影響，目前教育中更注重學(xué)生的外顯學(xué)習(xí)，而忽視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用。而人類(lèi)對(duì)語(yǔ)文學(xué)習(xí)中語(yǔ)感能力、道德情操、人文修養(yǎng)、審美素養(yǎng)等都會(huì)受到內(nèi)隱學(xué)習(xí)的深刻影響。因此，目前在語(yǔ)文教學(xué)中，應(yīng)深入關(guān)注內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論的作用，深化課堂教學(xué)改革，提高語(yǔ)文教育教學(xué)效率［7］。第一，應(yīng)注重誦讀等能力和興趣的培養(yǎng)，這有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)母語(yǔ)文化的興趣，潛移默化地提高學(xué)生的寫(xiě)作能力和閱讀理解能力。從古自今，那些筆下生輝和妙語(yǔ)連珠的文學(xué)工作者都離不開(kāi)兒時(shí)不厭其煩的背誦。第二，廣泛閱讀也是提高語(yǔ)文能力的又一良好途徑。廣泛閱讀，能夠使學(xué)生深入體會(huì)和理解文章的精髓和理念，內(nèi)隱地習(xí)得語(yǔ)言的語(yǔ)感。第三，應(yīng)將更多的先進(jìn)文學(xué)體裁列入課內(nèi)外閱讀的范疇，使學(xué)生潛移默化地接受文學(xué)熏陶和道德熏陶，將語(yǔ)文學(xué)習(xí)和思想教育結(jié)合起來(lái)。第四，應(yīng)該在語(yǔ)文教學(xué)中融入審美因素的培養(yǎng)，將帶有審美體裁的文學(xué)作品融入課堂教學(xué)，潛移默化地提高學(xué)生的審美素養(yǎng)和文學(xué)情操，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)語(yǔ)文學(xué)習(xí)的興趣。第五，重視情境的設(shè)計(jì)，在語(yǔ)文教學(xué)中恰當(dāng)運(yùn)用暗示教學(xué)［8］。（四）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)音樂(lè)教學(xué)的啟示進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，音樂(lè)這門(mén)學(xué)科作為素質(zhì)教育的一個(gè)重要的組成部分，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力有著不可忽視的作用。目前最新的音樂(lè)教學(xué)大綱明確要求在音樂(lè)教育中應(yīng)采用多種形式引導(dǎo)學(xué)生積極參加音樂(lè)實(shí)踐，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)所聽(tīng)音樂(lè)有獨(dú)特的感受和見(jiàn)解，并勇于表述自己的體驗(yàn)［9］。隨著教育理念的發(fā)展，傳統(tǒng)的音樂(lè)教育面臨挑戰(zhàn)。很多時(shí)候音樂(lè)鑒賞能力、音樂(lè)創(chuàng)作及樂(lè)感等都來(lái)源于無(wú)意識(shí)地習(xí)得音樂(lè)知識(shí)，這就是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用。有時(shí)候意識(shí)支配著音樂(lè)實(shí)踐過(guò)程，但要想達(dá)到人們心中運(yùn)用技能所能達(dá)到的最高境界即“行若流水，氣韻貫通”，這與內(nèi)隱學(xué)習(xí)的自動(dòng)性、理解性等密不可分。所以，利用內(nèi)隱學(xué)習(xí)為音樂(lè)服務(wù)不僅是重中之重，更應(yīng)該是音樂(lè)教學(xué)的主要方向。（五）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)書(shū)法教學(xué)的啟示除了語(yǔ)言學(xué)習(xí)、動(dòng)作技能學(xué)習(xí)和音樂(lè)教學(xué)以外，書(shū)法學(xué)習(xí)也是最常見(jiàn)的內(nèi)隱學(xué)習(xí)之一。許多練習(xí)書(shū)法者從剛剛練習(xí)時(shí)橫豎不分、歪歪扭扭到行若流水、別具一格，這種變化很多時(shí)候是內(nèi)隱的，是無(wú)意識(shí)的。練習(xí)者無(wú)意之間領(lǐng)悟到了許多有關(guān)寫(xiě)字的規(guī)則，但是這種領(lǐng)悟卻無(wú)法道明其中的奧妙，練習(xí)者無(wú)法說(shuō)清下一筆的起始位置到底在哪里。因此，在書(shū)法教授和書(shū)法練習(xí)中，應(yīng)當(dāng)注重在實(shí)踐活動(dòng)中激發(fā)內(nèi)隱學(xué)習(xí)，并恰當(dāng)?shù)貙?nèi)隱訓(xùn)練和外顯訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)，讓練習(xí)者耳濡目染地感知書(shū)法環(huán)境和書(shū)法規(guī)則。當(dāng)然，在重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的同時(shí)，也不能忽視外顯學(xué)習(xí)的重要性。或者說(shuō)僅僅靠?jī)?nèi)隱學(xué)習(xí)也是不夠的，只有將兩者有機(jī)結(jié)合、雙管齊下，才能發(fā)揮更好的學(xué)習(xí)效果，使學(xué)校教育更加富有成效，更好地為社會(huì)發(fā)展服務(wù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹1下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件2下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件3下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件4下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件5合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，（1）長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等，心腦血管事件發(fā)生率高造影60%至少一支冠脈狹窄，心梗率增加20-60%

12-31%頸動(dòng)脈狹窄，腦卒中的危險(xiǎn)增加40%（2）慢性呼吸功能不全多,（3）腎動(dòng)脈狹窄致慢性腎功能損害,

綜合：下肢ASO的年死亡率4-6.7%

,嚴(yán)重下肢缺血1年死亡率25%特點(diǎn)決定治療：多為雪中送炭！合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，6累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位多平面、多節(jié)段分布、股腘動(dòng)脈段最為常見(jiàn)，占47-65.4%累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位7臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬(wàn)，88%未被診斷很多被當(dāng)做脈管炎、下肢感染、腰椎疾病治療討論3個(gè)問(wèn)題1，為什么誤診為脈管炎？2，與腰椎疾病如何鑒別？3，下肢ASO的診斷要點(diǎn)臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬(wàn)，88%未被診斷81，為什么誤診為脈管炎？（1）沿襲傳統(tǒng)的疾病概念（2）臨床表現(xiàn)：與脈管炎有相同的下肢缺血表現(xiàn)（3）治療上相同之處多1，為什么誤診為脈管炎？9臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷皮膚溫度低、麻木動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（2）疼痛：間歇性跛行持續(xù)性疼痛，夜間靜息痛,（3）營(yíng)養(yǎng)性改變：肌肉萎縮、皮下脂肪消失、毛發(fā)脫落（4）肢體末端潰瘍或壞疽間歇性跛行皮膚發(fā)紺壞疽臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷間歇性跛行皮膚發(fā)紺10與脈管炎的不同之處年齡伴隨病累及血管游走性血栓性淺靜脈炎：關(guān)鍵CT、造影圖像不同與脈管炎的不同之處年齡11脈管炎與ASO的影像不同脈管炎與ASO的影像不同122，與腰椎疾病如何鑒別？疾病名稱(chēng)疼痛及不適的部位特征性表現(xiàn)癥狀起始與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系休息的影響體位的影響其他特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痙攣、疼痛、疲勞、乏力行走一段路程后迅速緩解：10分鐘內(nèi)無(wú)反復(fù)出現(xiàn)神經(jīng)根受壓（如椎間盤(pán)突出）放射至下肢，通常至后部尖銳刺痛發(fā)生快不能迅速緩解：20分鐘以上調(diào)整背部姿勢(shì)可緩解背部疾患史脊椎狹窄臀部、髖部和大腿部運(yùn)動(dòng)減弱較疼痛明顯步行或站立后改變體位、休息方可緩解改變體位可緩解背部疾患史2，與腰椎疾病如何鑒別？疾病名稱(chēng)疼痛及不適的部位特征性表現(xiàn)癥133，診斷要點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史（2），下肢缺血表現(xiàn)：發(fā)涼、乏力、間歇性跛行、潰瘍、壞疽等（3），查體：皮溫低，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（股、足背）（4），輔助檢查踝肱指數(shù)--ABI彩超，CTA，血管造影3，診斷要點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史14踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）評(píng)價(jià)缺血程度基本方法ABI：踝部動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓ABI＜0.9即可診斷，0.71-0.9輕度，0.41-0.7中度，0-0.4重度踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）15彩超優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，用于篩查，明確血管通暢情況、管壁斑塊厚度、血液流速，費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：對(duì)血管病變整體認(rèn)識(shí)不夠優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，可以對(duì)血管血流情況整體了解缺點(diǎn)：狹窄部位血流渦流引起信號(hào)減損，夸大狹窄可能；不能了解斑塊情況MRA彩超MRA16輔助

檢查優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)、多角度了解血液動(dòng)態(tài)流動(dòng)情況，明確血管病變范圍長(zhǎng)度等缺點(diǎn)：有創(chuàng)，應(yīng)用造影劑，對(duì)血管壁了解欠佳CTA優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，了解動(dòng)脈通暢情況，對(duì)動(dòng)脈斑塊尤其是鈣化斑塊較為敏感缺點(diǎn)：應(yīng)用造影劑，腎功能不全者慎用DSA血管造影輔助

檢查CTADSA血管造影174，臨床：Fontaine分期1輕微癥狀期（Ⅰ）：無(wú)癥狀或輕微癥狀，肢體怕冷或感覺(jué)異常，行走易疲勞2間歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸脹、疼痛，休息后改善，并可繼續(xù)行走，癥狀反復(fù)出現(xiàn)；Ⅱa:跛行距離長(zhǎng)于200米；Ⅱb:跛行距離短于200米3靜息痛期（Ⅲ）：壞疽的前兆，夜間休息時(shí)肢體末梢疼痛明顯4潰瘍和壞疽期（Ⅳ）：趾端破潰、肢體壞死4，臨床：Fontaine分期18治療保守治療手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療治療保守治療19保守治療1，一般治療肢體保溫防止外傷適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

Buerger運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)下肢鍛煉，每次行走至少30-45分鐘，每周至少3次，（classⅠ）保守治療1，一般治療20保守治療2，藥物治療（1）血管擴(kuò)張劑：

罌素堿、凱時(shí)、培達(dá)、安步樂(lè)克及潘通（己酮可可堿）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立維、培達(dá)、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治療肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重組鏈激酶（思凱通）保守治療2，藥物治療21

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國(guó)外100mgbid，國(guó)內(nèi)50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制劑，抗血小板及擴(kuò)血管作用；不良反應(yīng)：頭痛、心悸、皮疹2、前列腺素類(lèi)（德納）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步樂(lè)克）：0.1tid（classⅡb）羥色胺受體拮抗劑，抑制血小板聚集，抑制血管收縮；費(fèi)用昂貴

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國(guó)外100mgbid22外科治療：包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:1，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行,2，靜息痛,3，肢體缺血性潰瘍和壞疽（Fontaine分期Ⅱb以上）。注意:不是所有ASO都要外科治療外科治療：包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:23動(dòng)脈搭橋手術(shù)：概念：在病變血管的遠(yuǎn)近端用人造、自體血管架橋，將血液經(jīng)此流入遠(yuǎn)端基本條件流入道：擬搭橋的近端血管要求良好，流出道：良好的，搭橋吻合的遠(yuǎn)端血管無(wú)感染全身狀況能耐受手術(shù)流入道流出道阻塞段動(dòng)脈搭橋手術(shù)：概念：在病變血管的遠(yuǎn)近端用人造、自體血管架橋，24常用動(dòng)脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈-雙股總動(dòng)脈搭橋股總動(dòng)脈-遠(yuǎn)端股動(dòng)脈搭橋腋股動(dòng)脈搭橋常用動(dòng)脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈-雙股總動(dòng)脈搭橋股總動(dòng)脈-遠(yuǎn)端股動(dòng)脈搭橋25動(dòng)脈搭橋術(shù)——移植材料人工血管自體大隱靜脈動(dòng)脈搭橋術(shù)——移植材料人工血管26內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：1局限于髂、股動(dòng)脈的＜5cm的嚴(yán)重狹窄或閉塞2局限于髂股動(dòng)脈分叉處的粥樣硬化狹窄病變3作為動(dòng)脈旁路術(shù)的輔助手術(shù)，在吻合口鄰近的主干動(dòng)脈有明顯的內(nèi)膜增厚時(shí)，先行內(nèi)膜剝脫術(shù)4切口處無(wú)感染灶5全身狀況能耐受手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1無(wú)支架或人工血管植入物2感染發(fā)生幾率低內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：27腔內(nèi)介入治療—

微創(chuàng)、住院時(shí)間短、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛普及應(yīng)用目前最常用的方法有：1球囊擴(kuò)張術(shù)：（PTA）2球擴(kuò)+支架置入術(shù)（PTA+stent）3腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)腔內(nèi)介入治療—

微創(chuàng)、住院時(shí)間短、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)28經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）（1）作用機(jī)理：內(nèi)膜和中膜撕裂、中層彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維過(guò)度伸展、擴(kuò)張。經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTr29經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）適應(yīng)癥：1下肢缺血癥狀（FontaineⅡb

以上）2髂股動(dòng)脈的短段病變：＜5cm狹窄或＜2cm閉塞3小腿動(dòng)脈：直徑＜4mm缺點(diǎn)：1血管壁氣壓傷，易血栓形成2血管再狹窄率高經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTr302球擴(kuò)、支架置入術(shù)（PTA+stent）適應(yīng)癥（以前）①髂、股、腘動(dòng)脈的短段疾?。虎陂]塞長(zhǎng)度應(yīng)<5-7cm；狹窄<15cm③動(dòng)脈移植后吻合口狹窄。2球擴(kuò)、支架置入術(shù)（PTA+stent）適應(yīng)癥（以前）31適應(yīng)癥:現(xiàn)在的觀念:改變股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段病變：狹窄或閉塞>10cm連續(xù)的多發(fā)性狹窄和鈣化阻塞累及股總或髂動(dòng)脈適應(yīng)癥:現(xiàn)在的觀念:改變32操作一般過(guò)程1局麻，穿刺動(dòng)脈、造影，2導(dǎo)絲通過(guò)狹窄或閉塞段—關(guān)鍵3球囊預(yù)擴(kuò)張4支架置入，殘余狹窄＞20％可用球囊后擴(kuò)張5造影觀察效果6封閉穿刺點(diǎn)，壓迫，包扎操作一般過(guò)程1局麻，穿刺動(dòng)脈、造影，33髂動(dòng)脈閉塞，球擴(kuò)支架術(shù)左髂動(dòng)脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前推通過(guò)病變支架、造影髂動(dòng)脈閉塞，球擴(kuò)支架術(shù)左髂動(dòng)脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前推通過(guò)34股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張內(nèi)置支架術(shù)+右股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（10個(gè)月后復(fù)查）術(shù)前CTA提示右側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞右股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影路徑圖下導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)絲通過(guò)后造影，股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞球囊擴(kuò)張，6mm造影支架近端血流暢復(fù)查CTA提示支架血流通暢股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張內(nèi)置支架術(shù)+右股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（10個(gè)月后復(fù)查35腔內(nèi)治療術(shù)后效果評(píng)估治療成功指標(biāo)：靜息痛消除或改善、潰瘍愈合足部變暖傷口清創(chuàng)時(shí)可觀察到活動(dòng)性出血腔內(nèi)治療術(shù)后效果評(píng)估治療成功指標(biāo)：36股淺及腘A閉塞腔內(nèi)治療–遠(yuǎn)期效過(guò)如何？股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療效果評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)報(bào)告很多、臨床試驗(yàn)多樣，說(shuō)明這個(gè)部位的腔內(nèi)治療無(wú)論從病變選擇、方法、療效評(píng)估等處于探索、發(fā)展時(shí)期股淺及腘A閉塞腔內(nèi)治療–遠(yuǎn)期效過(guò)如何？股腘動(dòng)37股腘動(dòng)脈中等長(zhǎng)度：球擴(kuò)VS支架研究RESILIENT、SCHILLINGER研究：前瞻、隨機(jī)、多中心12月血管通暢率：37%：81%、75%股腘動(dòng)脈中等長(zhǎng)度：支架置入遠(yuǎn)期通暢率高股腘動(dòng)脈中等長(zhǎng)度：球擴(kuò)VS支架研究38股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變：>10cm1,多個(gè)單中心報(bào)告長(zhǎng)度10-29cm,支架置入：一年通暢率36-68%2,DURABILILITY試驗(yàn)：前瞻、多中心、非隨機(jī)評(píng)估長(zhǎng)支架在長(zhǎng)段病變的通暢率：12個(gè)月一期：72%，二期：89%結(jié)果：長(zhǎng)支架在長(zhǎng)段病變效果較好股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變：>10cm39影響長(zhǎng)期通暢率的原因血管直徑

血液流速、壓力

病變多為阻塞性、長(zhǎng)節(jié)段病變常繼發(fā)血栓

病變持續(xù)發(fā)展

機(jī)械變形及受壓血管外科影響長(zhǎng)期通暢率的原因血管直徑40血管外科：初生的太陽(yáng)血管外科：初生的太陽(yáng)4141、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說(shuō)的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說(shuō)的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?2下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院李曉強(qiáng)基本概念下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，下肢出現(xiàn)供血不足表現(xiàn)的疾病。近年來(lái),農(nóng)村義務(wù)教育發(fā)生了翻天覆地的變化。特別是“普九”以后,農(nóng)村中小學(xué)的師資力量和軟硬件有了顯著改善,但城鄉(xiāng)差距依然存在。學(xué)區(qū)合并后,孩子教育成本增加;學(xué)校設(shè)備不齊;縣鄉(xiāng)九年義務(wù)教育達(dá)標(biāo)后債臺(tái)高筑,都折射出農(nóng)村教育的現(xiàn)實(shí)窘?jīng)r。正像曾經(jīng)參與了中國(guó)農(nóng)村九年義務(wù)教育調(diào)查課題組的組長(zhǎng)潘云良教授所說(shuō):“我們失望了,農(nóng)村的教育,尤其是落后地區(qū)的教育狀況,并不像城市的教育那樣成效顯著,更說(shuō)不上繁榮,反倒可用‘凋敝’這個(gè)詞來(lái)形容,一點(diǎn)都不夸張,一點(diǎn)都不聳人聽(tīng)聞。我們深深感到,目前‘普九’的成果是低標(biāo)準(zhǔn)的,并且相當(dāng)脆弱?！币虼?在農(nóng)村教育中,農(nóng)村學(xué)生、農(nóng)村教師和農(nóng)村學(xué)校,被稱(chēng)為教育“三農(nóng)”問(wèn)題――農(nóng)村教師孤獨(dú)的守望者教育要發(fā)展,教師是關(guān)鍵。然而,由于歷史與現(xiàn)實(shí)的諸多原因,在我市的各農(nóng)村學(xué)校,教師隊(duì)伍普遍存在年齡結(jié)構(gòu)老化、教育觀念陳舊、教學(xué)手法落后等問(wèn)題。盡管農(nóng)村教師的再教育使他們的學(xué)歷水平有了顯著提高,但學(xué)科不對(duì)口的情況大有存在。為了取得學(xué)歷,部分農(nóng)村教師往往選擇最容易學(xué)的學(xué)科。這就造成了自己所學(xué)的并不是所教科目的現(xiàn)象。缺乏新鮮血液的“輸入”是農(nóng)村教師隊(duì)伍萎縮的一個(gè)重要原因?！拔覀兞舨蛔∪搜?”灤平縣一農(nóng)村中學(xué)的校長(zhǎng)說(shuō)。從80年代起,他們學(xué)校的師生比例就是1:23.1,現(xiàn)在依然如此。即使偶爾分來(lái)個(gè)師范生,也呆不了多長(zhǎng)時(shí)間。各種招聘和國(guó)家公務(wù)員考試,讓年輕人很快地向高處走了。近幾年,城市學(xué)校層層招考,優(yōu)秀教師涌向條件較好的學(xué)校,使本來(lái)就薄弱的農(nóng)村基礎(chǔ)教育雪上加霜。一位在招考中走入縣城學(xué)校的教師則認(rèn)為,公開(kāi)招考對(duì)年輕教師是一種促進(jìn)。因?yàn)檫M(jìn)城工作本身具有很大的誘惑,而這種招考就會(huì)逼著年輕教師主動(dòng)去學(xué)習(xí),以盡快提高自己的業(yè)務(wù)水平。但是,農(nóng)村學(xué)校的管理者認(rèn)為:招考上調(diào)的對(duì)象都是30--40歲的骨干教師,這肯定會(huì)給原本師資不足的農(nóng)村學(xué)校帶來(lái)新的困難和危機(jī)。一位在農(nóng)村工作的老教師說(shuō),在現(xiàn)行的社會(huì)觀念下,對(duì)于公開(kāi)招考形式,絕大多數(shù)人都會(huì)有種“考過(guò)則優(yōu)”的認(rèn)識(shí),“進(jìn)城教師即便教學(xué)水平參差不齊,但學(xué)生和家長(zhǎng)就會(huì)認(rèn)為,調(diào)走的都是最優(yōu)秀的,留下的都是差的,這樣,沒(méi)走的教師會(huì)覺(jué)得自尊心受損?！逼鋵?shí),農(nóng)村教師承受的“升學(xué)率”壓力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城市教師。農(nóng)村學(xué)校的“好”學(xué)生不斷轉(zhuǎn)學(xué),為了升學(xué)率,農(nóng)村教師要加倍努力。從教育均衡發(fā)展的角度看,大批農(nóng)村教師被招進(jìn)城,使師資力量原本薄弱的學(xué)校會(huì)進(jìn)一步“塌陷”。表面上抽走一位骨干教師可以從其他渠道回填一位,但這只是量的平衡而非質(zhì)的對(duì)等。農(nóng)村學(xué)生奮斗中的弱者上初二的小敏曾向父母提起想去縣城上學(xué),但父母沒(méi)答應(yīng),因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)條件不允許?！拔覀儼嗬镉袟l件的同學(xué)都走了,剩下的沒(méi)有幾個(gè)學(xué)習(xí)好的,我是個(gè)中等生,我實(shí)在不想在這樣的地方了?！毙∶粽f(shuō),在這樣的環(huán)境下,她沒(méi)有學(xué)習(xí)的積極性。其實(shí),在農(nóng)村中學(xué)的很多學(xué)生和小敏一樣懷揣理想苦悶中努力著。城鎮(zhèn)學(xué)校,不僅招考農(nóng)村優(yōu)秀教師,并且也不惜一切代價(jià)接收農(nóng)村優(yōu)秀學(xué)生。據(jù)了解,一些城鎮(zhèn)學(xué)校往往在每學(xué)年的開(kāi)學(xué)組織一次招生考試,達(dá)到條件的就提前錄取了,并且學(xué)校會(huì)協(xié)助家長(zhǎng)解決一切入學(xué)問(wèn)題?！罢l(shuí)都愿意到條件好的學(xué)校去,學(xué)生也不例外,我們無(wú)法阻攔我們的優(yōu)質(zhì)生源向好的學(xué)校流動(dòng)?！?5歲的李老師無(wú)奈地說(shuō)。在每學(xué)期開(kāi)學(xué),農(nóng)村學(xué)校都會(huì)尖子生奔向城鎮(zhèn)學(xué)校。對(duì)于這種“為別人做嫁衣”的奉獻(xiàn)讓很多農(nóng)村教師看不到自己的教學(xué)成績(jī)。近年來(lái),部分富裕農(nóng)村家長(zhǎng)紛紛“擇校”,把孩子轉(zhuǎn)到縣城重點(diǎn)中學(xué)去。而留在農(nóng)村學(xué)校的孩子,只有望“城市”興嘆了。其實(shí)農(nóng)村的很多孩子也是品學(xué)兼優(yōu)的。另外,現(xiàn)在農(nóng)村初中生輟學(xué)率上升,“上學(xué)也考不上,考上也供不起,供得起也找不著工作”,這種“新讀書(shū)無(wú)用論”正嚴(yán)重影響著農(nóng)村孩子對(duì)知識(shí)的渴求和家長(zhǎng)對(duì)教育的投入。在這種情況下,絕大部分中途退學(xué)的孩子都是自愿的。由于基礎(chǔ)太差,學(xué)習(xí)跟不上,很多學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)失去興趣。再加上學(xué)校片面強(qiáng)調(diào)升學(xué)率,對(duì)教師實(shí)行量化管理,這樣一來(lái),老師排斥差的學(xué)生,使學(xué)習(xí)差的學(xué)生在班級(jí)抬不起頭來(lái),不得不離開(kāi)學(xué)校。這部分流失到社會(huì)上的學(xué)生面臨“升學(xué)無(wú)望、就業(yè)無(wú)門(mén)、致富無(wú)術(shù)”的尷尬。農(nóng)村學(xué)校艱難中前行在享受九年義務(wù)教育這一權(quán)利方面,農(nóng)村孩子的“待遇”遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市的孩子。實(shí)際上,農(nóng)村孩子移民進(jìn)城上學(xué)折射出的是教育的深層次矛盾,城鄉(xiāng)教育差別掩映下的教育極大不平等--基礎(chǔ)教育資源的不平等和教學(xué)配置的不平等。教學(xué)配置差體現(xiàn)在教學(xué)儀器的配置上,農(nóng)村學(xué)校圖書(shū)陳舊,試驗(yàn)、電教儀器不完備,多媒體設(shè)備缺乏,學(xué)生計(jì)算機(jī)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城區(qū)學(xué)校,農(nóng)村小學(xué)計(jì)算機(jī)和多媒體教學(xué)設(shè)備更為不足;教學(xué)環(huán)境上,農(nóng)村中小學(xué)校舍差。在學(xué)區(qū)合并以后,有的寄宿制中學(xué)僅僅有一棟教學(xué)樓而已,學(xué)生的住宿、就餐條件極差,有的學(xué)生宿舍冬季生爐子取暖,這讓家長(zhǎng)很不放心。前些年,不少地方設(shè)立各種實(shí)驗(yàn)小學(xué)、實(shí)驗(yàn)中學(xué),有關(guān)部門(mén)不斷扶持這些學(xué)校,并給師資等優(yōu)惠政策,集中力量建設(shè)了一批名副其實(shí)的“重點(diǎn)?！??！爸灰侵攸c(diǎn)中學(xué),地方政府增加投資,硬件越來(lái)越好,好老師也紛紛往里面擠,而那些普通學(xué)校的實(shí)力就進(jìn)一步削弱?！泵鎸?duì)農(nóng)村學(xué)校的困境,農(nóng)村學(xué)校的管理者們心里有說(shuō)不出的痛。其實(shí),農(nóng)村的家長(zhǎng)們都渴望自家的孩子在家門(mén)口就可以享受到優(yōu)質(zhì)的教育。但眾所周知,我國(guó)現(xiàn)行的教育經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)模式是城市教育由國(guó)家負(fù)擔(dān),而農(nóng)村以縣級(jí)統(tǒng)籌為主。由于目前中國(guó)大多數(shù)縣屬于“吃飯”財(cái)政,能夠投向教育的資金十分有限。讓我們欣喜的是,將農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)納入公共財(cái)政保障范圍是農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。這項(xiàng)改革從2006年開(kāi)始實(shí)施,中央和地方財(cái)政按照分擔(dān)比例每年不斷提高農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)保障水平。近日,中央財(cái)政已提前預(yù)撥了春季學(xué)期各省區(qū)農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金178.47億元。3月5日,國(guó)務(wù)院總理溫家寶作政府工作報(bào)告時(shí)強(qiáng)調(diào),要落實(shí)好城鄉(xiāng)免費(fèi)義務(wù)教育政策。提高農(nóng)村義務(wù)教育公用經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),把小學(xué)、初中學(xué)生人均公用經(jīng)費(fèi)分別提高到300元和500元。逐步解決農(nóng)民工子女在輸入地免費(fèi)接受義務(wù)教育問(wèn)題。增加農(nóng)村義務(wù)教育階段家庭經(jīng)濟(jì)困難寄宿生的生活補(bǔ)助。爭(zhēng)取三年內(nèi)基本解決農(nóng)村“普九”債務(wù)問(wèn)題。加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè),對(duì)義務(wù)教育階段教師實(shí)行績(jī)效工資制度,提高1200萬(wàn)中小學(xué)教師待遇,中央財(cái)政為此將投入120億元,地方財(cái)政也要增加投入。全面加強(qiáng)教師特別是農(nóng)村教師培訓(xùn),鼓勵(lì)大學(xué)生、師范生到基層、農(nóng)村任教。我們有理由相信,公用經(jīng)費(fèi)保障水平的提高,教師隊(duì)伍中高素質(zhì)人才的加入和教師待遇的提高,將使農(nóng)村中小學(xué)辦學(xué)條件得到較大改善,更好地促進(jìn)農(nóng)村義務(wù)教育質(zhì)量提高。(承德政府網(wǎng))一、什么是內(nèi)隱學(xué)習(xí)Reber把學(xué)習(xí)過(guò)程區(qū)分成兩類(lèi)本質(zhì)不同的模式：內(nèi)隱學(xué)習(xí)和外顯學(xué)習(xí)。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是不同于外顯學(xué)習(xí)的另一種學(xué)習(xí)模型［1］，它是在不知不覺(jué)中發(fā)生的一種自動(dòng)的、近乎無(wú)意識(shí)的過(guò)程。換言之，內(nèi)隱學(xué)習(xí)是在（某種意義上）不知道刺激之間或刺激與行為之間存在聯(lián)系的情況下對(duì)它們的學(xué)習(xí)。自1967年Reber發(fā)現(xiàn)這種自動(dòng)的、無(wú)需意識(shí)參與的學(xué)習(xí)過(guò)程后，人們對(duì)這種普遍而強(qiáng)大的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生了濃厚的興趣，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的研究熱潮在世界范圍內(nèi)興起［2］。內(nèi)隱學(xué)習(xí)這種神奇的效果引起無(wú)數(shù)心理學(xué)家研究的熱情，一種可以似乎不需要意志努力的學(xué)習(xí)卻能夠達(dá)到甚至超過(guò)外顯學(xué)習(xí)的效果，這似乎是一種全新的革命性的學(xué)習(xí)方式。人們漸漸對(duì)這種普遍而強(qiáng)大的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生濃厚的興趣，引人注目的研究更是不斷涌現(xiàn)。二、內(nèi)隱學(xué)習(xí)的特點(diǎn)同外顯學(xué)習(xí)相比，內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有以下特點(diǎn)：（一）無(wú)意識(shí)性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是無(wú)意識(shí)的、自動(dòng)進(jìn)行的，并不需要個(gè)體做任何的意志努力。內(nèi)隱學(xué)習(xí)會(huì)自動(dòng)地產(chǎn)生，這是其不同于外顯學(xué)習(xí)的獨(dú)特本質(zhì)。內(nèi)隱學(xué)習(xí)的這項(xiàng)特點(diǎn)引起了很多研究者的興趣，因?yàn)檫@種學(xué)習(xí)如果得到實(shí)施，就解決了目前學(xué)生厭學(xué)、缺少學(xué)習(xí)興趣等問(wèn)題［3］。（二）概括性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)獲得的內(nèi)容是抽象的，不依賴(lài)于刺激的特殊物理形式的知識(shí)。內(nèi)隱知識(shí)容易一般化和普遍化到其他結(jié)構(gòu)相同的新情境中去，且顯示出良好的遷移效果［4］。（三）穩(wěn)定性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，即抗干擾性、低變異性。與外顯學(xué)習(xí)相比，內(nèi)隱學(xué)習(xí)習(xí)得的內(nèi)容較為穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)闆](méi)有及時(shí)復(fù)習(xí)而消退，也不容易受次要任務(wù)、年齡、智力等因素的影響［4］。（四）情境性。內(nèi)隱知識(shí)的獲得經(jīng)常是與特定的情境結(jié)合在一起的，內(nèi)隱學(xué)習(xí)經(jīng)常與環(huán)境背景有著直接的契合性。三、內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)校教學(xué)的啟示自從內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論被提出來(lái)以后，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的應(yīng)用研究越來(lái)越受到研究者的關(guān)注，并在學(xué)校教學(xué)的許多領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)展起來(lái)，如技能類(lèi)教學(xué)、第二語(yǔ)言的習(xí)得、語(yǔ)文教學(xué)、音樂(lè)教學(xué)等眾多研究領(lǐng)域。內(nèi)隱學(xué)習(xí)作為更先進(jìn)的學(xué)習(xí)方式，這種學(xué)習(xí)方式似乎不需要意志努力的學(xué)習(xí)卻能夠達(dá)到甚至超過(guò)外顯學(xué)習(xí)的效果，這似乎是一種全新的革命性的學(xué)習(xí)方式，應(yīng)該被廣泛地引進(jìn)學(xué)校教學(xué)。在教學(xué)中掌握內(nèi)隱學(xué)習(xí)的性質(zhì)和規(guī)律，對(duì)于學(xué)校教學(xué)具有非常重要的意義。（一）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)第二語(yǔ)言教學(xué)的啟示第二語(yǔ)言是指一個(gè)人除了第一語(yǔ)言之外，另外學(xué)習(xí)掌握的第二種語(yǔ)言，經(jīng)常作為輔助性語(yǔ)言及通用語(yǔ)。在第二語(yǔ)言教學(xué)中，應(yīng)重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用［5］。首先，在語(yǔ)感的培養(yǎng)中，應(yīng)滲透內(nèi)隱學(xué)習(xí)的機(jī)制。事實(shí)上語(yǔ)感的培養(yǎng)過(guò)程就是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的過(guò)程。因此，應(yīng)該在課堂學(xué)習(xí)中重視無(wú)意識(shí)的外語(yǔ)環(huán)境，包括幼兒園、小學(xué)、初中教室的外語(yǔ)環(huán)境布置、課間外語(yǔ)錄音的播放，等等。為個(gè)體創(chuàng)設(shè)內(nèi)隱學(xué)習(xí)的環(huán)境，促進(jìn)學(xué)習(xí)者自動(dòng)的、無(wú)需意識(shí)習(xí)得的過(guò)程。其次，應(yīng)加強(qiáng)第二語(yǔ)言教學(xué)中誦讀的教學(xué)形式，這樣可以使學(xué)生內(nèi)隱地習(xí)得語(yǔ)音、語(yǔ)法等知識(shí)。最后，不以短期的成績(jī)測(cè)試為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槌煽?jī)測(cè)試更多關(guān)注的是學(xué)生外顯的習(xí)得成果，這樣不利于激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣。（二）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)技能類(lèi)教學(xué)的啟示內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論不僅引起了教育領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，而且引起了運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，健忘癥病人對(duì)剛發(fā)生的一些事不能正確回憶，但不影響正常的動(dòng)作技能習(xí)得，這表明動(dòng)作技能學(xué)習(xí)可以?xún)?nèi)隱地獲得［1］。Ammons等人（1958）的研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)隱策略習(xí)得的技能能夠保持較長(zhǎng)時(shí)間，而通過(guò)外顯策略獲得的技能只能保持相對(duì)較短的時(shí)間。這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的廣泛思考，在技能類(lèi)學(xué)習(xí)中，使用內(nèi)隱的學(xué)習(xí)方式要好于外顯的學(xué)習(xí)方式［6］。因此，在運(yùn)動(dòng)技能的教學(xué)中，內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論起著重要的作用。首先，為了培養(yǎng)學(xué)生的技能運(yùn)動(dòng)的能力，應(yīng)該在兒童早期開(kāi)始加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)技能的訓(xùn)練，盡可能進(jìn)行多項(xiàng)或單項(xiàng)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目訓(xùn)練，這對(duì)促進(jìn)學(xué)生對(duì)以后體育項(xiàng)目的喜愛(ài)和提高單項(xiàng)技能有很大好處。其次，除了正常的體育課堂教學(xué)外，學(xué)校還應(yīng)廣泛教授尋常技能運(yùn)動(dòng)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生觀看技能運(yùn)動(dòng)類(lèi)節(jié)目，增強(qiáng)學(xué)生的體育意識(shí)，讓學(xué)生不自覺(jué)地受到熏陶。再次，在技能類(lèi)教學(xué)中，可引進(jìn)技能水平高者的錄像、示范來(lái)提高學(xué)習(xí)者的內(nèi)隱學(xué)習(xí)成效，減少即時(shí)評(píng)價(jià)。最后，可在學(xué)習(xí)場(chǎng)景中加入技能學(xué)習(xí)的一些知識(shí)圖片，讓學(xué)生在無(wú)意識(shí)的環(huán)境中內(nèi)隱地獲得相關(guān)的知識(shí)。（三）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)語(yǔ)文教學(xué)的啟示由于受到傳統(tǒng)教育觀念的影響，目前教育中更注重學(xué)生的外顯學(xué)習(xí)，而忽視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用。而人類(lèi)對(duì)語(yǔ)文學(xué)習(xí)中語(yǔ)感能力、道德情操、人文修養(yǎng)、審美素養(yǎng)等都會(huì)受到內(nèi)隱學(xué)習(xí)的深刻影響。因此，目前在語(yǔ)文教學(xué)中，應(yīng)深入關(guān)注內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論的作用，深化課堂教學(xué)改革，提高語(yǔ)文教育教學(xué)效率［7］。第一，應(yīng)注重誦讀等能力和興趣的培養(yǎng)，這有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)母語(yǔ)文化的興趣，潛移默化地提高學(xué)生的寫(xiě)作能力和閱讀理解能力。從古自今，那些筆下生輝和妙語(yǔ)連珠的文學(xué)工作者都離不開(kāi)兒時(shí)不厭其煩的背誦。第二，廣泛閱讀也是提高語(yǔ)文能力的又一良好途徑。廣泛閱讀，能夠使學(xué)生深入體會(huì)和理解文章的精髓和理念，內(nèi)隱地習(xí)得語(yǔ)言的語(yǔ)感。第三，應(yīng)將更多的先進(jìn)文學(xué)體裁列入課內(nèi)外閱讀的范疇，使學(xué)生潛移默化地接受文學(xué)熏陶和道德熏陶，將語(yǔ)文學(xué)習(xí)和思想教育結(jié)合起來(lái)。第四，應(yīng)該在語(yǔ)文教學(xué)中融入審美因素的培養(yǎng)，將帶有審美體裁的文學(xué)作品融入課堂教學(xué)，潛移默化地提高學(xué)生的審美素養(yǎng)和文學(xué)情操，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)語(yǔ)文學(xué)習(xí)的興趣。第五，重視情境的設(shè)計(jì)，在語(yǔ)文教學(xué)中恰當(dāng)運(yùn)用暗示教學(xué)［8］。（四）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)音樂(lè)教學(xué)的啟示進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，音樂(lè)這門(mén)學(xué)科作為素質(zhì)教育的一個(gè)重要的組成部分，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力有著不可忽視的作用。目前最新的音樂(lè)教學(xué)大綱明確要求在音樂(lè)教育中應(yīng)采用多種形式引導(dǎo)學(xué)生積極參加音樂(lè)實(shí)踐，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)所聽(tīng)音樂(lè)有獨(dú)特的感受和見(jiàn)解，并勇于表述自己的體驗(yàn)［9］。隨著教育理念的發(fā)展，傳統(tǒng)的音樂(lè)教育面臨挑戰(zhàn)。很多時(shí)候音樂(lè)鑒賞能力、音樂(lè)創(chuàng)作及樂(lè)感等都來(lái)源于無(wú)意識(shí)地習(xí)得音樂(lè)知識(shí)，這就是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用。有時(shí)候意識(shí)支配著音樂(lè)實(shí)踐過(guò)程，但要想達(dá)到人們心中運(yùn)用技能所能達(dá)到的最高境界即“行若流水，氣韻貫通”，這與內(nèi)隱學(xué)習(xí)的自動(dòng)性、理解性等密不可分。所以，利用內(nèi)隱學(xué)習(xí)為音樂(lè)服務(wù)不僅是重中之重，更應(yīng)該是音樂(lè)教學(xué)的主要方向。（五）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)書(shū)法教學(xué)的啟示除了語(yǔ)言學(xué)習(xí)、動(dòng)作技能學(xué)習(xí)和音樂(lè)教學(xué)以外，書(shū)法學(xué)習(xí)也是最常見(jiàn)的內(nèi)隱學(xué)習(xí)之一。許多練習(xí)書(shū)法者從剛剛練習(xí)時(shí)橫豎不分、歪歪扭扭到行若流水、別具一格，這種變化很多時(shí)候是內(nèi)隱的，是無(wú)意識(shí)的。練習(xí)者無(wú)意之間領(lǐng)悟到了許多有關(guān)寫(xiě)字的規(guī)則，但是這種領(lǐng)悟卻無(wú)法道明其中的奧妙，練習(xí)者無(wú)法說(shuō)清下一筆的起始位置到底在哪里。因此，在書(shū)法教授和書(shū)法練習(xí)中，應(yīng)當(dāng)注重在實(shí)踐活動(dòng)中激發(fā)內(nèi)隱學(xué)習(xí)，并恰當(dāng)?shù)貙?nèi)隱訓(xùn)練和外顯訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)，讓練習(xí)者耳濡目染地感知書(shū)法環(huán)境和書(shū)法規(guī)則。當(dāng)然，在重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的同時(shí)，也不能忽視外顯學(xué)習(xí)的重要性。或者說(shuō)僅僅靠?jī)?nèi)隱學(xué)習(xí)也是不夠的，只有將兩者有機(jī)結(jié)合、雙管齊下，才能發(fā)揮更好的學(xué)習(xí)效果，使學(xué)校教育更加富有成效，更好地為社會(huì)發(fā)展服務(wù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹43下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件44下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件45下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件46下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件47合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，（1）長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等，心腦血管事件發(fā)生率高造影60%至少一支冠脈狹窄，心梗率增加20-60%

12-31%頸動(dòng)脈狹窄，腦卒中的危險(xiǎn)增加40%（2）慢性呼吸功能不全多,（3）腎動(dòng)脈狹窄致慢性腎功能損害,

綜合：下肢ASO的年死亡率4-6.7%

,嚴(yán)重下肢缺血1年死亡率25%特點(diǎn)決定治療：多為雪中送炭！合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，48累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位多平面、多節(jié)段分布、股腘動(dòng)脈段最為常見(jiàn)，占47-65.4%累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位49臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬(wàn)，88%未被診斷很多被當(dāng)做脈管炎、下肢感染、腰椎疾病治療討論3個(gè)問(wèn)題1，為什么誤診為脈管炎？2，與腰椎疾病如何鑒別？3，下肢ASO的診斷要點(diǎn)臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬(wàn)，88%未被診斷501，為什么誤診為脈管炎？（1）沿襲傳統(tǒng)的疾病概念（2）臨床表現(xiàn)：與脈管炎有相同的下肢缺血表現(xiàn)（3）治療上相同之處多1，為什么誤診為脈管炎？51臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷皮膚溫度低、麻木動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（2）疼痛：間歇性跛行持續(xù)性疼痛，夜間靜息痛,（3）營(yíng)養(yǎng)性改變：肌肉萎縮、皮下脂肪消失、毛發(fā)脫落（4）肢體末端潰瘍或壞疽間歇性跛行皮膚發(fā)紺壞疽臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷間歇性跛行皮膚發(fā)紺52與脈管炎的不同之處年齡伴隨病累及血管游走性血栓性淺靜脈炎：關(guān)鍵CT、造影圖像不同與脈管炎的不同之處年齡53脈管炎與ASO的影像不同脈管炎與ASO的影像不同542，與腰椎疾病如何鑒別？疾病名稱(chēng)疼痛及不適的部位特征性表現(xiàn)癥狀起始與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系休息的影響體位的影響其他特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痙攣、疼痛、疲勞、乏力行走一段路程后迅速緩解：10分鐘內(nèi)無(wú)反復(fù)出現(xiàn)神經(jīng)根受壓（如椎間盤(pán)突出）放射至下肢，通常至后部尖銳刺痛發(fā)生快不能迅速緩解：20分鐘以上調(diào)整背部姿勢(shì)可緩解背部疾患史脊椎狹窄臀部、髖部和大腿部運(yùn)動(dòng)減弱較疼痛明顯步行或站立后改變體位、休息方可緩解改變體位可緩解背部疾患史2，與腰椎疾病如何鑒別？疾病名稱(chēng)疼痛及不適的部位特征性表現(xiàn)癥553，診斷要點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史（2），下肢缺血表現(xiàn)：發(fā)涼、乏力、間歇性跛行、潰瘍、壞疽等（3），查體：皮溫低，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（股、足背）（4），輔助檢查踝肱指數(shù)--ABI彩超，CTA，血管造影3，診斷要點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史56踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）評(píng)價(jià)缺血程度基本方法ABI：踝部動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓ABI＜0.9即可診斷，0.71-0.9輕度，0.41-0.7中度，0-0.4重度踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）57彩超優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，用于篩查，明確血管通暢情況、管壁斑塊厚度、血液流速，費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：對(duì)血管病變整體認(rèn)識(shí)不夠優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，可以對(duì)血管血流情況整體了解缺點(diǎn)：狹窄部位血流渦流引起信號(hào)減損，夸大狹窄可能；不能了解斑塊情況MRA彩超MRA58輔助

檢查優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)、多角度了解血液動(dòng)態(tài)流動(dòng)情況，明確血管病變范圍長(zhǎng)度等缺點(diǎn)：有創(chuàng)，應(yīng)用造影劑，對(duì)血管壁了解欠佳CTA優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，了解動(dòng)脈通暢情況，對(duì)動(dòng)脈斑塊尤其是鈣化斑塊較為敏感缺點(diǎn)：應(yīng)用造影劑，腎功能不全者慎用DSA血管造影輔助

檢查CTADSA血管造影594，臨床：Fontaine分期1輕微癥狀期（Ⅰ）：無(wú)癥狀或輕微癥狀，肢體怕冷或感覺(jué)異常，行走易疲勞2間歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸脹、疼痛，休息后改善，并可繼續(xù)行走，癥狀反復(fù)出現(xiàn)；Ⅱa:跛行距離長(zhǎng)于200米；Ⅱb:跛行距離短于200米3靜息痛期（Ⅲ）：壞疽的前兆，夜間休息時(shí)肢體末梢疼痛明顯4潰瘍和壞疽期（Ⅳ）：趾端破潰、肢體壞死4，臨床：Fontaine分期60治療保守治療手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療治療保守治療61保守治療1，一般治療肢體保溫防止外傷適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

Buerger運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)下肢鍛煉，每次行走至少30-45分鐘，每周至少3次，（classⅠ）保守治療1，一般治療62保守治療2，藥物治療（1）血管擴(kuò)張劑：

罌素堿、凱時(shí)、培達(dá)、安步樂(lè)克及潘通（己酮可可堿）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立維、培達(dá)、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治療肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重組鏈激酶（思凱通）保守治療2，藥物治療63

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國(guó)外100mgbid，國(guó)內(nèi)50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制劑，抗血小板及擴(kuò)血管作用；不良反應(yīng)：頭痛、心悸、皮疹2、前列腺素類(lèi)（德納）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步樂(lè)克）：0.1tid（classⅡb）羥色胺受體拮抗劑，抑制血小板聚集，抑制血管收縮；費(fèi)用昂貴

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國(guó)外100mgbid64外科治療：包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:1，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行,2，靜息痛,3，肢體缺血性潰瘍和壞疽（Fontaine分期Ⅱb以上）。注意:不是所有ASO都要外科治療外科治療：包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:65動(dòng)脈搭橋手術(shù)：概念：在病變血管的遠(yuǎn)近端用人造、自體血管架橋，將血液經(jīng)此流入遠(yuǎn)端基本條件流入道：擬搭橋的近端血管要求良好，流出道：良好的，搭橋吻合的遠(yuǎn)端血管無(wú)感染全身狀況能