暈厥臨床基礎(chǔ)課件

暈厥（Syncope）臨床基礎(chǔ)暈厥（Syncope）臨床基礎(chǔ)短暫意識喪失(TLOC)短暫意識喪失(TLOC)短暫意識喪失(TLOC)的分類暈厥神經(jīng)介導(dǎo)反射綜合癥體位性低血壓心律失常心血管結(jié)構(gòu)異常類似暈厥的疾病意識喪失，如：癲癇，腦震蕩沒有意識喪失，如：精神性的“假暈厥”真正或貌似TLOC的情況BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.短暫意識喪失(TLOC)的分類暈厥類似暈厥的疾病真正或貌似暈厥：是癥狀，而非診斷自限性意識喪失和肢體僵化發(fā)生較快不同的預(yù)兆癥狀在沒有藥物或手術(shù)干預(yù)下，可自主、完全且較快的恢復(fù)根本原因是短暫的全腦供血不足必須要有腦供血不足有關(guān)BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.暈厥：是癥狀，而非診斷自限性意識喪失和肢體僵化根本原因是短暫內(nèi)容病因、流行病學(xué)和影響診斷方法與臨床研究ESC指南內(nèi)容病因、流行病學(xué)和影響第一部分病因、流行病學(xué)和影響第一部分病因、流行病學(xué)和影響直立引起的心律失常心肺結(jié)構(gòu)1VVSCSS? 特定情形咳嗽排尿后2藥物誘發(fā)?植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙原發(fā)繼發(fā)3心動過緩竇房結(jié)功能不良AV阻滯? 心動過速VTSVT長QT綜合癥4急性心肌缺血主動脈狹窄肥厚性心肌病肺高壓主動脈夾層神經(jīng)介導(dǎo)的不明原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter多見少見真正暈厥的原因直立引起的心律失常心肺結(jié)構(gòu)1234神經(jīng)介導(dǎo)的不明原因=類似暈厥急性中毒(如：酒精)癲癇睡眠障礙軀體化疾病(精神性假暈厥)腦外傷/震蕩低血糖換氣過度BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.類似暈厥急性中毒(如：酒精)BrignoleM,et1KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationand

TreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2KapoorW.Medicine.1990;69:160-175.3BrignoleM,etal.Europace.2003;5:293-298.4BlancJ-J,etal.EurHeartJ.2002;23:815-820.5CampbellA,etal.AgeandAgeing.1981;10:264-270.40%的人在一生中至少會經(jīng)歷一次暈厥1占住院率的1-6%2占每年急診人次的1%3,4占老年人跌倒原因的10%5占嚴重傷害的6%1

如：骨折、機動車事故占輕微傷害的29%1

如：撕裂傷、擦傷暈厥的影響1KennyRA,KapoorWN.In:Bend住院患者趨勢*暈厥的影響：US趨勢*Allpatientsdischargedwithsyncopeandcollapse

(ICD-9Code:780.2)listedamongdiagnoses.NHDS2003.**Syncopeandcollapse(ICD-9Code:780.2)

listedasprimaryreasonforvisit.(000s)(000s)診所就診**住院患者趨勢*暈厥的影響：US趨勢*Allpatient暈厥的影響：US趨勢急診就診*(000s)+Notavailable+*Syncopeandcollapse(ICD-9Code:780.2)listedas

primaryreasonforvisit..NHAMCS2002.(000s)醫(yī)院門診就診*暈厥的影響：US趨勢急診就診*(000s)+Notav暈厥的影響：NHSHospitals,England,2002-2003*74,813例醫(yī)院會診是暈厥病倒者80%需要住院平均停留時間：6.1天327,201病床天，僅次于衰老*HospitalEpisodeStatistics,Dept.ofHealth,Eng.2002-2003.暈厥的影響：NHSHospitals,England,估計美國的醫(yī)院費用超過$10billion1估計門診費用超過$470million2￡104,285用在1,334名具有暈厥編碼(UK)的患者身上(EaSyAS)3住院：占觀察費用的67%美國每年用于治療老年人跌倒的費用均超過$7billion41KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2OutPatientViewv.6.0.SolucientLLC,EvanstonIL.3FarwellD,etal.JCardiovascElectrophysiol.2002;13(Supp):S9-S13.4OlshanskyB.In:GrubbBandOlshanskyB.eds.Syncope:MechanismsandManagement.Futura.1998:15-71.暈厥的影響：費用估計美國的醫(yī)院費用超過$10billion11Kenny1LinzerM.JClinEpidemiol.1991;44:1037.2LinzerM.JGenIntMed.1994;9:181.焦慮/

抑郁日?；顒痈淖凂{駛受限改變職業(yè)73%171%260%237%2PercentofPatients暈厥的影響：生活質(zhì)量1LinzerM.JClinEpidemiol.1RoseM,etal.JClinEpidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%機動性普通活動自我照管疼痛/

不適焦慮/

抑郁%Prevalence生活質(zhì)量：UK正常人群vs.暈厥患者注：縱軸指某項參數(shù)降低的比例RoseM,etal.JClinEpidemioSoteriadesES,EvansJC,LarsonMG,etal.Incidenceandprognosisofsyncope.

NEnglJMed.2002;347(12):878-885.[FraminghamStudyPopulation]暈厥的死亡率一些引起暈厥的原因是潛在的致死因素心源性暈厥患者心臟性猝死風(fēng)險增加心源性暈厥6個月的死亡率超過10%心源性暈厥死亡的危險性是其他暈厥的2倍SoteriadesES,EvansJC,Larso反復(fù)暈厥的司機危害自己和他人的生命醫(yī)生承擔(dān)著相當(dāng)大的責(zé)任深入了解當(dāng)?shù)胤珊歪t(yī)生的職責(zé)某些州–

通知機動車管理部門屬于侵犯隱私權(quán)*其它州–

則是必須報告*若患者對即將發(fā)生暈厥獲得充分的警示–

可能被允駕車OlshanskyB,GrubbB.In:Syncope:MechanismsandManagement.Futura.Armonk,NY.1998.*Medtronic,Inc.Follow-upForum.1995/96;1(3):8-10.暈厥與駕駛車輛的關(guān)系反復(fù)暈厥的司機危害自己和他人的生命OlshanskyB,診斷復(fù)雜對生活質(zhì)量的影響工作機動性(開車)心理費用每年的費用診斷費用暈厥帶來的挑戰(zhàn)診斷暈厥帶來的挑戰(zhàn)第二部分診斷方法與臨床研究第二部分診斷方法與臨床研究鑒別真正暈厥和類似暈厥判斷是否存在心臟疾病建立暈厥原因與充分證據(jù)的關(guān)系，以：準確評估患者的預(yù)后開始給予有效的治療診斷的目標鑒別真正暈厥和類似暈厥診斷的目標初始檢查詳盡的患者病史體格檢查ECG仰臥與直立血壓監(jiān)測HolterEventInsertableLoopRecorder(ILR)心臟影像特殊檢查直立傾斜測試血流動力學(xué)電生理檢查BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.診斷計劃必不可少初始檢查BrignoleM,etal.EuropacTLOC診斷流程BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始評估治療暈厥非暈厥確定診斷原因不明的疑似心源性心臟性測試疑似神經(jīng)介導(dǎo)或與直立相關(guān)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥測試頻發(fā)或嚴重的事件神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥測試單發(fā)/少發(fā)事件不再評估經(jīng)特殊測試或?qū)＜視\確認懷疑+-+-+-治療治療重新評估重新評估治療TLOC診斷流程BrignoleM,etal.E近期事件的情況目擊者對事件的描述事件發(fā)生時的征兆結(jié)果藥物處理早期事件的情況伴隨的疾病，特別是心臟性的相關(guān)的家族史心臟疾病猝死代謝紊亂過去的病史神經(jīng)性病史暈厥BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始測試：詳盡的患者病史近期事件的情況BrignoleM,etal.Euro初始測試：全面體檢生命跡象心率直立引起的血壓變化心血管測試：是否有心臟疾?。縀CG：長QT，預(yù)激，傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病超聲：LV功能，瓣膜情況，肥厚性心肌病神經(jīng)學(xué)測試頸動脈竇按摩在合適的臨床條件下進行，在進行直立傾斜試驗時更合適同時檢測ECG和血壓BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始測試：全面體檢生命跡象BrignoleM,etal頸動脈竇按摩方法1按摩，5-10秒不能壓閉頸動脈仰臥和直立的體位（在傾斜臺上）結(jié)果3

秒停搏和/或收縮壓下降50mmHg，且癥狀再現(xiàn)=頸動脈竇綜合征絕對禁忌證2頸動脈雜音，已知嚴重的頸動脈疾病，過去3個月中出現(xiàn)CVA,MI并發(fā)癥主要是神經(jīng)性的不足0.2%3通常是暫時性的1KennyRA.Heart.2000;83:564.

2LinzerM.AnnInternMed.1997;126:989.3MunroN,etal.JAmGeriatrSoc.1994;42:1248-1251.頸動脈竇按摩方法1絕對禁忌證21KennyRA.Hear其它的診斷性測試適于走動的ECGHolter監(jiān)測事件記錄間歇型vs.循環(huán)型InsertableLoopRecorder(ILR)直立傾斜（HUT）包括藥物誘發(fā)（硝酸甘油，異丙腎上腺素）頸動脈竇按摩（CSM）三磷酸腺苷測試（ATP）EP檢查（EPS）BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.其它的診斷性測試適于走動的ECGBrignoleM,eILREventRecorders

(non-leadandloop)HolterMonitor12-Lead2天7-30天Upto14Months10秒可選方法時間（月）01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.心臟監(jiān)測方法ILREventRecorders

(non-leadaReferencesAvailable檢出率(%)初始評估1，2

病史，體檢，ECG，心臟按摩

38-40其它測試/過程

直立傾斜（Head-UpTilt）27

外部的心臟監(jiān)測5-13InsertableLoopRecorder(ILR)43-883-5EPStudy<2-5

運動測試（ExerciseTest）0.5

腦電圖（EEG）0.3-0.5

核磁共振（MRI）無數(shù)據(jù)6診斷的評價：檢出率（N=3411to4332）

ReferencesAvailable檢出率(%)初始評腦電圖，頭部CT，頭部核磁可能有助于診斷癲癇BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.神經(jīng)學(xué)測試：很少用于暈厥診斷腦電圖，頭部CT，頭部核磁BrignoleM,etal方案多變是非典型暈厥的輔助診斷工具用于指導(dǎo)患者識別預(yù)兆癥狀不用于治療的評估BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.60o-80o直立傾斜測試（HUT）方案多變BrignoleM,etal.Europac直立傾斜測試CarlosMorillo,MD,FRCPCProfessor,FacultyofHealthSciencesMcMasterUniversity,HamiltonOntarioClickonceonimagetoplayvideo.直立傾斜測試CarlosMorillo,MD,FRCPDGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter21直立傾斜測試：記錄ECG和動脈內(nèi)壓力DGBenditt,MD.UofMCardiac三磷酸腺苷測試（ATP）在美國正在進行研究誘發(fā)一次短暫而有效的心臟抑制性血管迷走神經(jīng)性反射優(yōu)勢簡單便宜可與起搏的益處關(guān)聯(lián)似乎可識別下列患者的獨特暈厥發(fā)作機制：高齡重度高血壓ECG高度異常BrignoleM.Heart.2000;83:24-28.

DonateoP.JAmCollCardiol.2003;41:93-98.FlammangD.Circ.1999;99:2427-2433.ESC2009年暈厥指南：因為與自發(fā)暈厥之間缺少關(guān)聯(lián)，ATP測試不能做為診斷性測試判斷患者需要起搏治療。（III）三磷酸腺苷測試（ATP）在美國正在進行研究似乎可識別下列患者Reveal?PlusILRInsertableLoopRecorder(ILR)Reveal?PlusILR的典型植入位置Clickonceonblackscreentoplayvideo.Reveal?PlusILRInsertableLooInsertableLoopRecorder(ILR)ILR是一種植入式、可由患者或自動激活的監(jiān)測系統(tǒng)，用于記錄皮下ECG和下列情況的識別：患者有臨床綜合癥或情況，心律失常風(fēng)險增高患者出現(xiàn)過短暫癥狀，可能需考慮心律失常InsertableLoopRecorder(ILR)InsertableLoopRecorder(ILR)Clickonceonblackscreentoplayvideo.InsertableLoopRecorder(ILR)CASE:65歲男性，暈厥伴隨短暫的逆行性遺忘Medtronicdataonfile.CASE:56歲女性，難控性暈厥伴隨癲癇ILR呈現(xiàn)癥狀-節(jié)律的相關(guān)性CASE:65歲男性，暈厥伴隨短暫的逆行性遺忘MedtrAdaptedfrom:LinzerM,etal.AnnalsofInt.Med.1997;127:76-86.OlshanskyB.FuturaPublishing1998(updated2001).ZimetbaumP,etal.AnnalsofInt.Med.1999;130:848-856.KrahnA,etal.ACCCurrentJournalReview.1999;Jan/Feb:80-84.

ILR/ConsiderTilt-暈厥已知結(jié)構(gòu)性心臟病病史和體檢，ECGEchoEPSTreat+ConsiderTilt>30days;

>2EventsILRConsiderTilt<30daysHolter/ELRILRTheAmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF)/AmericanHeartAssociation(AHA)6andtheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)7advisetheuseofRevealPlusinthemanagementofsyncope無結(jié)構(gòu)性心臟病ILR在暈厥評估中的作用Adaptedfrom:ILR/-暈厥已知結(jié)構(gòu)性心臟病病RandomizedAssessmentofSyncopeTrial(RAST)

暈厥隨機評估試驗Results:首選的評估策略結(jié)合交叉評估，ILR的檢出率是43%vs.傳統(tǒng)方法檢出率20%1費用比傳統(tǒng)診斷降低26%2

1KrahnAD,etal.Circ.2001;104:46-51.2KrahnAD,etal.JACC.2003;42:495-501.UnexplainedSyncopeEF>35%60PatientsAECG,Tilt,

EPStudyDiagnosisILR+–+–ILRConventionalTesting

(AECG,Tilt,EPS)30Patients30PatientsPrimary

StrategyCrossover14618++RandomizedAssessmentofSynco對老年或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者具有更重要的診斷價值對無結(jié)構(gòu)性心臟病的健康患者無診斷價值有益的診斷性觀察：可誘發(fā)的單形VTSNRT>3000ms或CSNRT>600ms可誘發(fā)的SVT伴隨低血壓HVinterval≥100ms(特別是缺乏可誘發(fā)的VT)起搏引起的結(jié)下阻滯BendittD.In:TopolE,ed.TextbookofCardiovascularMedicine.Lippencott;2002:1529-1542.LuF,etal.In:BendittD,etal.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura.2003;80-95.BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.傳統(tǒng)的EP檢查用于暈厥對老年或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者具有更重要的診斷價值Benditt難于建立自發(fā)事件和測試結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)陽性結(jié)果1無結(jié)構(gòu)性心臟病：6-17%有結(jié)構(gòu)性心臟?。?5-71%與評估快速性心律失常相比，對慢速性心律失常的有效性較低2

EPS結(jié)果必須與臨床病史一致謹防假陽性1LinzerM,etal.AnnIntMed.1997;127:76-86.2LuF,etal.In:BendittD,etal.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura.2003;80-95.EPS的診斷限制難于建立自發(fā)事件和測試結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)1LinzerM,eISSUE（不明原因暈厥的國際研究）

InternationalStudyofSyncopeofUncertainEtiology多中心、國際性、前瞻性研究分析ILR在三組不明原因暈厥患者中的診斷作用：單獨性暈厥：無器質(zhì)性心臟病、ECG正常1傾斜試驗陰性傾斜試驗陽性患者有心臟疾病且EP檢查陰性2患者有束支阻滯且EP檢查陰性31MoyaA.Circulation.2001;104:1261-1267.2MenozziC,etal.Circulation.2002;105:2741-2745.3BrignoleM,etal.Circulation.2001;104:2045-2050.ISSUE（不明原因暈厥的國際研究）

InternationMoyaA.Circulation.

2001;104:1261-1267.

隨訪至自發(fā)暈厥事件復(fù)發(fā)111名暈厥患者無器質(zhì)性心臟病，ECG正常82：傾斜試驗陰性

“單獨性暈厥”29：傾斜試驗陽性傾斜試驗后植入ILRISSUE

單獨性和傾斜試驗陽性的暈厥患者MoyaA.Circulation.隨訪至自發(fā)暈厥事件結(jié)論：兩組的結(jié)果相似，包括暈厥復(fù)發(fā)和ECG的相關(guān)性心動過緩的發(fā)生率在傾斜試驗陰性（18%）與陽性（21%）的患者中相同最常見的是停搏，繼發(fā)于進展性竇緩，提示是神經(jīng)介導(dǎo)性原因傾斜試驗陰性與陽性分組顯示出相同的結(jié)果，推斷傾斜試驗的敏感性低MoyaA.Circulation.2001;104:1261-1267.

ISSUE

單獨性暈厥vs.傾斜試驗陽性暈厥結(jié)論：MoyaA.Circulation.2001;1MenozziC,etal.Circulation.2002;105:2741-2745.35名心臟疾病患者且植入ILR暈厥：6Pts(17%)有ECG記錄：6Pts(17%)預(yù)兆暈厥：13Pts(37%)有ECG記錄：8Pts(23%)AVblock+asystole:1A.Fib+asystole:1Sinusarrest:1Sinustachycardia:1RapidA.Fib:2SustainedVT:1Parox.A.Fib/AT:1Posttachycardiapause:1Norhythmvariations:4Sinustachycardia:1ISSUE

有心臟疾病且EP檢查陰性的患者MenozziC,etal.Circulation結(jié)論：暈厥原因不明、心臟疾病明顯且EP檢查陰性的患者具有良好的中期結(jié)果暈厥的機制是多元化的未必是室性心動過速“ILR指導(dǎo)的策略似乎合理，在做出明確的診斷前確實推遲了特定的治療。”MenozziC,etal.Circulation.2002;105:2741-2745.ISSUE

有心臟疾病且EP檢查陰性的患者結(jié)論：MenozziC,etal.CirculatBrignoleM.,ETAL.,Circulation.2001;104:2045-2050.*5ofthesealsohad≥1presyncope**Drop-outbeforeprimary-endpoint52名束支阻滯患者植入ILR暈厥：

22Pts(42%)*ILR檢測到：19AVB:12(63%)SA:4(21%)Asystole-undefined:1(5%)NSR:1(5%)Sinustachy:1(5%)未檢測到：3穩(wěn)定的AVB：

3Pts(6%)ILR檢測到預(yù)兆暈厥：

2Pts(4%)**死亡：1Pt(2%)AVB:2(4%)ISSUE

束支阻滯且EP檢查陰性患者BrignoleM.,ETAL.,Circulatio結(jié)論：在束支阻滯且EP檢查陰性患者中，多數(shù)的暈厥復(fù)發(fā)機制相似，即以延長的停搏為主（主要由突發(fā)的陣發(fā)性AV阻滯引起）。BrignoleM.Circulation.2001;104:2045-2050.ISSUE

束支阻滯且EP檢查陰性患者結(jié)論：BrignoleM.Circulation.20BrignoleM,SuttonR,MenozziC,Garcia-CiveraR,MoyaA,WielingW,AndresenD,BendittDG,VardasP.Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism-basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006;27:1085–1092ISSUE2主要目的評估新方法對有嚴重癥狀的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者危險分層和診斷的有效性早期應(yīng)用植入式循環(huán)記錄儀(ILR)不考慮傾斜試驗和ATP試驗的結(jié)果BrignoleM,SuttonR,Menozzi研究設(shè)計：前瞻性、非隨機、多中心中心：9個國家，63個中心持續(xù)時間：6/2002-6/20052年入選+1年隨訪入選患者：392BrignoleM,SuttonR,MenozziC,Garcia-CiveraR,MoyaA,WielingW,AndresenD,BendittDG,VardasP.Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism-basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006;27:1085–1092ISSUE2研究設(shè)計：前瞻性、非隨機、多中心BrignoleM,Su入選入選/排除ILR植入階段1：診斷隨訪在:3,6,…24月數(shù)據(jù):第一次暈厥復(fù)發(fā)和第一次ILR-記錄暈厥復(fù)發(fā)階段2：治療隨訪在:3,6,…24月數(shù)據(jù):第一次暈厥復(fù)發(fā)和總的暈厥負荷基于ILR的特殊治療(pacing,ablation,ICD,drugtherapy)無特殊治療(咨詢,經(jīng)驗性藥物治療)重大

ECG發(fā)現(xiàn)正常竇律或

or輕度ECG表現(xiàn)隨訪在:3,6,…24月數(shù)據(jù):第一次暈厥復(fù)發(fā)和總的暈厥負荷研究設(shè)計BrignoleM,SuttonR,MenozziC,Garcia-CiveraR,MoyaA,WielingW,AndresenD,BendittDG,VardasP.Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism-basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006;27:1085–1092ISSUE2入選入選/排除ILR植入階段1：診斷隨訪在:3,6,DaysTotal83%76%67%51%No.atRiskTotal 392 315 267 239 200 144 116 70 44一年的暈厥復(fù)發(fā)率是33%，記錄到106個ECG事件Syncope-FreePatients(Percent)階段1：診斷ISSUE2（階段1）DaysTotal83%76%67%51%No.atRiISSUE2（階段1）階段1：ILR診斷發(fā)現(xiàn)(N=106)一半以上的ILR記錄為停搏其中41/57是竇停，16/57是AV阻滯AsystoleType157(54%)BradycardiaType24(4%)No/slightvariationsType329(27%)TachyarrhythmiasType416(15%)ISSUE2（階段1）階段1：ILR診斷發(fā)現(xiàn)(N=大多數(shù)有陽性ILR記錄的患者接受了起搏器并進行隨訪階段2:治療103患者進入階段2：觀察/治療階段53患者基于特殊療法

Pacemakers-47ICD-1Catheterablations-4Antiarrhythmicdrugs-150患者沒有特殊療法經(jīng)驗性用藥-7階段2：初始治療ISSUE2（階段2）大多數(shù)有陽性ILR記錄的患者接受了起搏器并進行隨訪階段2:基于ILR的特殊療法無特殊療法P-Value過去2年的暈厥事件數(shù)4(3-5)4(3-7)0.206第一次和最后一次暈厥事件的間隔時間(年)6(4-14)6(4-12)0.895第一次暈厥事件時的年齡(年)591854190.237嚴重傷害25%16%0.283暈厥發(fā)生時無預(yù)兆45%48%0.782非典型表現(xiàn)74%58%0.095傾斜試驗：陽性37%45%0.425在年齡、性別、暈厥史或傾斜試驗結(jié)果方面，兩組間無差異結(jié)果：治療組臨床特征BrignoleM,SuttonR,MenozziC,Garcia-CiveraR,MoyaA,WielingW,AndresenD,BendittDG,VardasP.Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism-basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006;27:1085–1092ISSUE2（階段2）基于ILR的特殊療法無特殊療法P-Value過去2年的暈厥事每患者每年的暈厥事件數(shù)

0.830.070.05RRR:-92%p=0.002RRR:-94%p=0.001基于ILR的治療明顯減少暈厥負荷–起搏治療起了很大的作用結(jié)果：暈厥負荷RRR：relativeriskreductionISSUE2（階段2）每患者每年的暈厥事件數(shù)0.830.070.05RRR:-DaysILRTherapyNon-SpecificTherapy1-yearrecurrence:10%vs.41%p=0.0005HR=0.20(95%CI,0.07-0.55)No.atRiskILRTherapy 53 50 44 40 27 22 15 9 6Non-SpecificTherapy 50 36 27 20 17 10 7 3 1在ILR指導(dǎo)治療患者中一年暈厥復(fù)發(fā)率是10%，明顯低于沒有特殊治療組

41%Syncope-FreePatients(Percent)結(jié)果：沒有暈厥的比例ISSUE2（階段2）DaysILRTherapyNon-SpecificThBrignoleM,SuttonR,MenozziC,Garcia-CiveraR,MoyaA,WielingW,AndresenD,BendittDG,VardasP.Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism-basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006;27:1085–1092ISSUE2：結(jié)論1對于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的簡單評估和早期應(yīng)用ILR的新診斷策略：提供一種安全的危險分層方法有助于制定有針對性和有效的治療方案BrignoleM,SuttonR,MenozziBrignoleM,SuttonR,.Lackofcorrelationbetweentheresponsestotilttestingandadenosinetriphosphatetestandthemechanismofspontaneousneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006(27);2232-2239結(jié)論：在神經(jīng)介導(dǎo)暈厥患者中，臨床特征、結(jié)果和暈厥之間相關(guān)性很差，傾斜試驗和ATP試驗的結(jié)果對暈厥的機制沒有預(yù)示作用。因此，這些試驗在指導(dǎo)針對性的治療上沒有或幾乎沒有價值。ISSUE2：結(jié)論2BrignoleM,SuttonR,.Lackof第三部分ESC指南第三部分ESC指南ESC2009暈厥指南ILR（I類）對于暈厥原因不明、不具備高危因素、并且在設(shè)備電池耗竭之前暈厥非?？赡軓?fù)發(fā)的患者，應(yīng)當(dāng)在評估的早期階段使用；經(jīng)綜合評估仍未找到暈厥原因或特定治療方案的高?；颊?，應(yīng)使用ILR；ILR（IIa類）對懷疑或已確認是反射性暈厥的患者，如果暈厥經(jīng)常發(fā)生或者出現(xiàn)外傷性暈厥事件，應(yīng)當(dāng)在實施心臟起搏治療前，考慮用ILR評估緩慢性心律失常對暈厥的影響；ESC2009暈厥指南ILR（I類）ESC指南心電圖監(jiān)測指征Class1在所有檢查之后暈厥的機制仍不明確，有臨床或ECG表現(xiàn)提示心律失常暈厥或有反復(fù)暈厥造成傷害的患者有植入循環(huán)記錄儀的指征電生理檢查診斷Class1常規(guī)電生理不能完全排除心源性暈厥；當(dāng)存在心律失?？赡苄詴r，推薦進一步評估(例如循環(huán)記錄)Brignole,Europace2001;3:261-268Brignole,Europace2004;6:467-537Class1:evidenceand/orgeneralagreementthatagivendiagnosticprocedure/treatmentisbeneficial,usefulandeffective老指南ESC指南心電圖監(jiān)測指征Class1BrignoleESC指南心電圖監(jiān)測指征Class2ILR可能是指征:在有臨床或ECG表現(xiàn)提示心源性暈厥、且心功能良好的患者中，在初始檢查階段可替代傳統(tǒng)檢查在有懷疑或有確定神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥表現(xiàn)、且經(jīng)常發(fā)生造成傷害性暈厥事件的患者中，在植入起搏器前評估心動過緩對暈厥的作用Class2:conflictingevidenceand/ordivergenceofopinionabouttheusefulness/efficacyofthetreatmentBrignole,Europace2001;3:261-268Brignole,Europace2004;6:467-537老指南ESC指南心電圖監(jiān)測指征Class2Class2:AHA/ACCFScientificStatementontheEvaluation

ofSyncope置入皮下的植入式循環(huán)記錄儀有記錄14個月雙極ECG的功能。患者可應(yīng)用激活器記錄癥狀發(fā)生時的節(jié)律，裝置也可自動記錄心動過緩和心動過速。在原因不明的患者中，90%以上的患者植入ILR一年后即獲得診斷信息。與傳統(tǒng)的方法（如Holter或事件監(jiān)測器及電生理檢查）相比，這種方法更能確認暈厥的機制，而且經(jīng)濟。Circulation2006;113;316-327AHA/ACCFScientificStatement暈厥（Syncope）臨床基礎(chǔ)暈厥（Syncope）臨床基礎(chǔ)短暫意識喪失(TLOC)短暫意識喪失(TLOC)短暫意識喪失(TLOC)的分類暈厥神經(jīng)介導(dǎo)反射綜合癥體位性低血壓心律失常心血管結(jié)構(gòu)異常類似暈厥的疾病意識喪失，如：癲癇，腦震蕩沒有意識喪失，如：精神性的“假暈厥”真正或貌似TLOC的情況BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.短暫意識喪失(TLOC)的分類暈厥類似暈厥的疾病真正或貌似暈厥：是癥狀，而非診斷自限性意識喪失和肢體僵化發(fā)生較快不同的預(yù)兆癥狀在沒有藥物或手術(shù)干預(yù)下，可自主、完全且較快的恢復(fù)根本原因是短暫的全腦供血不足必須要有腦供血不足有關(guān)BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.暈厥：是癥狀，而非診斷自限性意識喪失和肢體僵化根本原因是短暫內(nèi)容病因、流行病學(xué)和影響診斷方法與臨床研究ESC指南內(nèi)容病因、流行病學(xué)和影響第一部分病因、流行病學(xué)和影響第一部分病因、流行病學(xué)和影響直立引起的心律失常心肺結(jié)構(gòu)1VVSCSS? 特定情形咳嗽排尿后2藥物誘發(fā)?植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙原發(fā)繼發(fā)3心動過緩竇房結(jié)功能不良AV阻滯? 心動過速VTSVT長QT綜合癥4急性心肌缺血主動脈狹窄肥厚性心肌病肺高壓主動脈夾層神經(jīng)介導(dǎo)的不明原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter多見少見真正暈厥的原因直立引起的心律失常心肺結(jié)構(gòu)1234神經(jīng)介導(dǎo)的不明原因=類似暈厥急性中毒(如：酒精)癲癇睡眠障礙軀體化疾病(精神性假暈厥)腦外傷/震蕩低血糖換氣過度BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.類似暈厥急性中毒(如：酒精)BrignoleM,et1KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationand

TreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2KapoorW.Medicine.1990;69:160-175.3BrignoleM,etal.Europace.2003;5:293-298.4BlancJ-J,etal.EurHeartJ.2002;23:815-820.5CampbellA,etal.AgeandAgeing.1981;10:264-270.40%的人在一生中至少會經(jīng)歷一次暈厥1占住院率的1-6%2占每年急診人次的1%3,4占老年人跌倒原因的10%5占嚴重傷害的6%1

如：骨折、機動車事故占輕微傷害的29%1

如：撕裂傷、擦傷暈厥的影響1KennyRA,KapoorWN.In:Bend住院患者趨勢*暈厥的影響：US趨勢*Allpatientsdischargedwithsyncopeandcollapse

(ICD-9Code:780.2)listedamongdiagnoses.NHDS2003.**Syncopeandcollapse(ICD-9Code:780.2)

listedasprimaryreasonforvisit.(000s)(000s)診所就診**住院患者趨勢*暈厥的影響：US趨勢*Allpatient暈厥的影響：US趨勢急診就診*(000s)+Notavailable+*Syncopeandcollapse(ICD-9Code:780.2)listedas

primaryreasonforvisit..NHAMCS2002.(000s)醫(yī)院門診就診*暈厥的影響：US趨勢急診就診*(000s)+Notav暈厥的影響：NHSHospitals,England,2002-2003*74,813例醫(yī)院會診是暈厥病倒者80%需要住院平均停留時間：6.1天327,201病床天，僅次于衰老*HospitalEpisodeStatistics,Dept.ofHealth,Eng.2002-2003.暈厥的影響：NHSHospitals,England,估計美國的醫(yī)院費用超過$10billion1估計門診費用超過$470million2￡104,285用在1,334名具有暈厥編碼(UK)的患者身上(EaSyAS)3住院：占觀察費用的67%美國每年用于治療老年人跌倒的費用均超過$7billion41KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2OutPatientViewv.6.0.SolucientLLC,EvanstonIL.3FarwellD,etal.JCardiovascElectrophysiol.2002;13(Supp):S9-S13.4OlshanskyB.In:GrubbBandOlshanskyB.eds.Syncope:MechanismsandManagement.Futura.1998:15-71.暈厥的影響：費用估計美國的醫(yī)院費用超過$10billion11Kenny1LinzerM.JClinEpidemiol.1991;44:1037.2LinzerM.JGenIntMed.1994;9:181.焦慮/

抑郁日?；顒痈淖凂{駛受限改變職業(yè)73%171%260%237%2PercentofPatients暈厥的影響：生活質(zhì)量1LinzerM.JClinEpidemiol.1RoseM,etal.JClinEpidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%機動性普通活動自我照管疼痛/

不適焦慮/

抑郁%Prevalence生活質(zhì)量：UK正常人群vs.暈厥患者注：縱軸指某項參數(shù)降低的比例RoseM,etal.JClinEpidemioSoteriadesES,EvansJC,LarsonMG,etal.Incidenceandprognosisofsyncope.

NEnglJMed.2002;347(12):878-885.[FraminghamStudyPopulation]暈厥的死亡率一些引起暈厥的原因是潛在的致死因素心源性暈厥患者心臟性猝死風(fēng)險增加心源性暈厥6個月的死亡率超過10%心源性暈厥死亡的危險性是其他暈厥的2倍SoteriadesES,EvansJC,Larso反復(fù)暈厥的司機危害自己和他人的生命醫(yī)生承擔(dān)著相當(dāng)大的責(zé)任深入了解當(dāng)?shù)胤珊歪t(yī)生的職責(zé)某些州–

通知機動車管理部門屬于侵犯隱私權(quán)*其它州–

則是必須報告*若患者對即將發(fā)生暈厥獲得充分的警示–

可能被允駕車OlshanskyB,GrubbB.In:Syncope:MechanismsandManagement.Futura.Armonk,NY.1998.*Medtronic,Inc.Follow-upForum.1995/96;1(3):8-10.暈厥與駕駛車輛的關(guān)系反復(fù)暈厥的司機危害自己和他人的生命OlshanskyB,診斷復(fù)雜對生活質(zhì)量的影響工作機動性(開車)心理費用每年的費用診斷費用暈厥帶來的挑戰(zhàn)診斷暈厥帶來的挑戰(zhàn)第二部分診斷方法與臨床研究第二部分診斷方法與臨床研究鑒別真正暈厥和類似暈厥判斷是否存在心臟疾病建立暈厥原因與充分證據(jù)的關(guān)系，以：準確評估患者的預(yù)后開始給予有效的治療診斷的目標鑒別真正暈厥和類似暈厥診斷的目標初始檢查詳盡的患者病史體格檢查ECG仰臥與直立血壓監(jiān)測HolterEventInsertableLoopRecorder(ILR)心臟影像特殊檢查直立傾斜測試血流動力學(xué)電生理檢查BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.診斷計劃必不可少初始檢查BrignoleM,etal.EuropacTLOC診斷流程BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始評估治療暈厥非暈厥確定診斷原因不明的疑似心源性心臟性測試疑似神經(jīng)介導(dǎo)或與直立相關(guān)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥測試頻發(fā)或嚴重的事件神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥測試單發(fā)/少發(fā)事件不再評估經(jīng)特殊測試或?qū)＜視\確認懷疑+-+-+-治療治療重新評估重新評估治療TLOC診斷流程BrignoleM,etal.E近期事件的情況目擊者對事件的描述事件發(fā)生時的征兆結(jié)果藥物處理早期事件的情況伴隨的疾病，特別是心臟性的相關(guān)的家族史心臟疾病猝死代謝紊亂過去的病史神經(jīng)性病史暈厥BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始測試：詳盡的患者病史近期事件的情況BrignoleM,etal.Euro初始測試：全面體檢生命跡象心率直立引起的血壓變化心血管測試：是否有心臟疾病？ECG：長QT，預(yù)激，傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病超聲：LV功能，瓣膜情況，肥厚性心肌病神經(jīng)學(xué)測試頸動脈竇按摩在合適的臨床條件下進行，在進行直立傾斜試驗時更合適同時檢測ECG和血壓BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始測試：全面體檢生命跡象BrignoleM,etal頸動脈竇按摩方法1按摩，5-10秒不能壓閉頸動脈仰臥和直立的體位（在傾斜臺上）結(jié)果3

秒停搏和/或收縮壓下降50mmHg，且癥狀再現(xiàn)=頸動脈竇綜合征絕對禁忌證2頸動脈雜音，已知嚴重的頸動脈疾病，過去3個月中出現(xiàn)CVA,MI并發(fā)癥主要是神經(jīng)性的不足0.2%3通常是暫時性的1KennyRA.Heart.2000;83:564.

2LinzerM.AnnInternMed.1997;126:989.3MunroN,etal.JAmGeriatrSoc.1994;42:1248-1251.頸動脈竇按摩方法1絕對禁忌證21KennyRA.Hear其它的診斷性測試適于走動的ECGHolter監(jiān)測事件記錄間歇型vs.循環(huán)型InsertableLoopRecorder(ILR)直立傾斜（HUT）包括藥物誘發(fā)（硝酸甘油，異丙腎上腺素）頸動脈竇按摩（CSM）三磷酸腺苷測試（ATP）EP檢查（EPS）BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.其它的診斷性測試適于走動的ECGBrignoleM,eILREventRecorders

(non-leadandloop)HolterMonitor12-Lead2天7-30天Upto14Months10秒可選方法時間（月）01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.心臟監(jiān)測方法ILREventRecorders

(non-leadaReferencesAvailable檢出率(%)初始評估1，2

病史，體檢，ECG，心臟按摩

38-40其它測試/過程

直立傾斜（Head-UpTilt）27

外部的心臟監(jiān)測5-13InsertableLoopRecorder(ILR)43-883-5EPStudy<2-5

運動測試（ExerciseTest）0.5

腦電圖（EEG）0.3-0.5

核磁共振（MRI）無數(shù)據(jù)6診斷的評價：檢出率（N=3411to4332）

ReferencesAvailable檢出率(%)初始評腦電圖，頭部CT，頭部核磁可能有助于診斷癲癇BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.神經(jīng)學(xué)測試：很少用于暈厥診斷腦電圖，頭部CT，頭部核磁BrignoleM,etal方案多變是非典型暈厥的輔助診斷工具用于指導(dǎo)患者識別預(yù)兆癥狀不用于治療的評估BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.60o-80o直立傾斜測試（HUT）方案多變BrignoleM,etal.Europac直立傾斜測試CarlosMorillo,MD,FRCPCProfessor,FacultyofHealthSciencesMcMasterUniversity,HamiltonOntarioClickonceonimagetoplayvideo.直立傾斜測試CarlosMorillo,MD,FRCPDGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter21直立傾斜測試：記錄ECG和動脈內(nèi)壓力DGBenditt,MD.UofMCardiac三磷酸腺苷測試（ATP）在美國正在進行研究誘發(fā)一次短暫而有效的心臟抑制性血管迷走神經(jīng)性反射優(yōu)勢簡單便宜可與起搏的益處關(guān)聯(lián)似乎可識別下列患者的獨特暈厥發(fā)作機制：高齡重度高血壓ECG高度異常BrignoleM.Heart.2000;83:24-28.

DonateoP.JAmCollCardiol.2003;41:93-98.FlammangD.Circ.1999;99:2427-2433.ESC2009年暈厥指南：因為與自發(fā)暈厥之間缺少關(guān)聯(lián)，ATP測試不能做為診斷性測試判斷患者需要起搏治療。（III）三磷酸腺苷測試（ATP）在美國正在進行研究似乎可識別下列患者Reveal?PlusILRInsertableLoopRecorder(ILR)Reveal?PlusILR的典型植入位置Clickonceonblackscreentoplayvideo.Reveal?PlusILRInsertableLooInsertableLoopRecorder(ILR)ILR是一種植入式、可由患者或自動激活的監(jiān)測系統(tǒng)，用于記錄皮下ECG和下列情況的識別：患者有臨床綜合癥或情況，心律失常風(fēng)險增高患者出現(xiàn)過短暫癥狀，可能需考慮心律失常InsertableLoopRecorder(ILR)InsertableLoopRecorder(ILR)Clickonceonblackscreentoplayvideo.InsertableLoopRecorder(ILR)CASE:65歲男性，暈厥伴隨短暫的逆行性遺忘Medtronicdataonfile.CASE:56歲女性，難控性暈厥伴隨癲癇ILR呈現(xiàn)癥狀-節(jié)律的相關(guān)性CASE:65歲男性，暈厥伴隨短暫的逆行性遺忘MedtrAdaptedfrom:LinzerM,etal.AnnalsofInt.Med.1997;127:76-86.OlshanskyB.FuturaPublishing1998(updated2001).ZimetbaumP,etal.AnnalsofInt.Med.1999;130:848-856.KrahnA,etal.ACCCurrentJournalReview.1999;Jan/Feb:80-84.

ILR/ConsiderTilt-暈厥已知結(jié)構(gòu)性心臟病病史和體檢，ECGEchoEPSTreat+ConsiderTilt>30days;

>2EventsILRConsiderTilt<30daysHolter/ELRILRTheAmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF)/AmericanHeartAssociation(AHA)6andtheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)7advisetheuseofRevealPlusinthemanagementofsyncope無結(jié)構(gòu)性心臟病ILR在暈厥評估中的作用Adaptedfrom:ILR/-暈厥已知結(jié)構(gòu)性心臟病病RandomizedAssessmentofSyncopeTrial(RAST)

暈厥隨機評估試驗Results:首選的評估策略結(jié)合交叉評估，ILR的檢出率是43%vs.傳統(tǒng)方法檢出率20%1費用比傳統(tǒng)診斷降低26%2

1KrahnAD,etal.Circ.2001;104:46-51.2KrahnAD,etal.JACC.2003;42:495-501.UnexplainedSyncopeEF>35%60PatientsAECG,Tilt,

EPStudyDiagnosisILR+–+–ILRConventionalTesting

(AECG,Tilt,EPS)30Patients30PatientsPrimary

StrategyCrossover14618++RandomizedAssessmentofSynco對老年或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者具有更重要的診斷價值對無結(jié)構(gòu)性心臟病的健康患者無診斷價值有益的診斷性觀察：可誘發(fā)的單形VTSNRT>3000ms或CSNRT>600ms可誘發(fā)的SVT伴隨低血壓HVinterval≥100ms(特別是缺乏可誘發(fā)的VT)起搏引起的結(jié)下阻滯BendittD.In:TopolE,ed.TextbookofCardiovascularMedicine.Lippencott;2002:1529-1542.LuF,etal.In:BendittD,etal.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura.2003;80-95.BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.傳統(tǒng)的EP檢查用于暈厥對老年或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者具有更重要的診斷價值Benditt難于建立自發(fā)事件和測試結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)陽性結(jié)果1無結(jié)構(gòu)性心臟?。?-17%有結(jié)構(gòu)性心臟?。?5-71%與評估快速性心律失常相比，對慢速性心律失常的有效性較低2

EPS結(jié)果必須與臨床病史一致謹防假陽性1LinzerM,etal.AnnIntMed.1997;127:76-86.2LuF,etal.In:BendittD,etal.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura.2003;80-95.EPS的診斷限制難于建立自發(fā)事件和測試結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)1LinzerM,eISSUE（不明原因暈厥的國際研究）

InternationalStudyofSyncopeofUncertainEtiology多中心、國際性、前瞻性研究分析ILR在三組不明原因暈厥患者中的診斷作用：單獨性暈厥：無器質(zhì)性心臟病、ECG正常1傾斜試驗陰性傾斜試驗陽性患者有心臟疾病且EP檢查陰性2患者有束支阻滯且EP檢查陰性31MoyaA.Circulation.2001;104:1261-1267.2MenozziC,etal.Circulation.2002;105:2741-2745.3BrignoleM,etal.Circulation.2001;104:2045-2050.ISSUE（不明原因暈厥的國際研究）

InternationMoyaA.Circulation.

2001;104:1261-1267.

隨訪至自發(fā)暈厥事件復(fù)發(fā)111名暈厥患者無器質(zhì)性心臟病，ECG正常82：傾斜試驗陰性

“單獨性暈厥”29：傾斜試驗陽性傾斜試驗后植入ILRISSUE

單獨性和傾斜試驗陽性的暈厥患者MoyaA.Circulation.隨訪至自發(fā)暈厥事件結(jié)論：兩組的結(jié)果相似，包括暈厥復(fù)發(fā)和ECG的相關(guān)性心動過緩的發(fā)生率在傾斜試驗陰性（18%）與陽性（21%）的患者中相同最常見的是停搏，繼發(fā)于進展性竇緩，提示是神經(jīng)介導(dǎo)性原因傾斜試驗陰性與陽性分組顯示出相同的結(jié)果，推斷傾斜試驗的敏感性低MoyaA.Circulation.2001;104:1261-1267.

ISSUE

單獨性暈厥vs.傾斜試驗陽性暈厥結(jié)論：MoyaA.Circulation.2001;1MenozziC,etal.Circulation.2002;105:2741-2745.35名心臟疾病患者且植入ILR暈厥：6Pts(17%)有ECG記錄：6Pts(17%)預(yù)兆暈厥：13Pts(37%)有ECG記錄：8Pts(23%)AVblock+asystole:1A.Fib+asystole:1Sinusarrest:1Sinustachycardia:1RapidA.Fib:2SustainedVT:1Parox.A.Fib/AT:1Posttachycardiapause:1Norhythmvariations:4Sinustachycardia:1ISSUE

有心臟疾病且EP檢查陰性的患者MenozziC,etal.Circulation結(jié)論：暈厥原因不明、心臟疾病明顯且EP檢查陰性的患者具有良好的中期結(jié)果暈厥的機制是多元化的未必是室性心動過速“ILR指導(dǎo)的策略似乎合理，在做出明確的診斷前確實推遲了特定的治療?！盡enozziC,etal.Circulation.2002;105:2741-2745.ISSUE

有心臟疾病且EP檢查陰性的患者結(jié)論：MenozziC,etal.CirculatBrignoleM.,ETAL.,Circulation.2001;104:2045-2050.*5ofthesealsohad≥1presyncope**Drop-outbeforeprimary-endpoint52名束支阻滯患者植入ILR暈厥：

22Pts(42%)*ILR檢測到：19AVB:12(63%)SA:4(21%)Asystole-undefined:1(5%)NSR:1(5%)Sinustachy:1(5%)未檢測到：3穩(wěn)定的AVB：

3Pts(6%)ILR檢測到預(yù)兆暈厥：

2Pts(4%)**死亡：1Pt(2%)AVB:2(4%)ISSUE

束支阻滯且EP檢查陰性患者BrignoleM.,ETAL.,Circulatio結(jié)論：在束支阻滯且EP檢查陰性患者中，多數(shù)的暈厥復(fù)發(fā)機制相似，即以延長