急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀課件

急性胰腺炎的診治進(jìn)展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院丁曉東急性胰腺炎的診治進(jìn)展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院1急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w死亡率為5%～10%。急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acutepancreatit2術(shù)語與定義術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對液體治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具備下列情況之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHEⅡ≥8胰腺壞死增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性液體聚集胰腺及胰周液體積聚，發(fā)生與病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚，包含有胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺及胰周的膿液聚積術(shù)語與定義術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明3臨床用術(shù)語急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者。可有/無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。臨床用術(shù)語急性胰腺炎(acutepancreatitis4Rason評分系統(tǒng)RASON急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn)入院時入院后48小時年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降>10%白細(xì)胞>16*109/LBUN上升>1.8mmol/L血糖>11.2mmol/L血鈣<2mmol/LLDH>350IU/LPaO2<60mmHgAST>250U/LBE>4mmol/L液體分割>6LMAP<3分，SAP≥3分Rason評分系統(tǒng)RASON急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn)入院時入院后45臨床用術(shù)語建議(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)。(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。臨床用術(shù)語建議(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為6急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰酶異常激活學(xué)說

胰蛋白酶原的活化在AP發(fā)病早期的作用非常重要，胰蛋白酶的異?；罨l(fā)生在包含有消化酶和溶酶體酶(如組織蛋白酶)的胞漿空泡小體內(nèi)（共區(qū)域化理論），胰蛋白酶原的活化是靠組織蛋白酶B水解N端10個氨基酸來完成的。劈開的區(qū)域稱為胰蛋白酶原活化肽(TAP)?；罨囊鹊鞍酌赋^續(xù)激活胰蛋白酶原還可多種消化酶原成為活化的消化酶，如糜蛋白酶、彈力酶、磷酯酶、羧肽酶、激肽釋放酶等，引起酶促反應(yīng)的級聯(lián)，致使自身消化和胰腺炎。胰蛋白酶抑制劑治療SAP正是基于這個理論。細(xì)胞過度激活學(xué)說

AP時單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，其代謝產(chǎn)物過度刺激PMN，使其產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子、趨化因子和炎癥介質(zhì)等物質(zhì)，而且單核巨噬細(xì)胞自身能合成和釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)不僅作用于胰腺局部，而且可擴(kuò)展至全身，引起SIRS的發(fā)生。同時，SIRS作為機(jī)體的防御反應(yīng)必然會導(dǎo)致炎性細(xì)胞的趨化活動并即時合成和釋放多種細(xì)胞因子，還能通過級聯(lián)效應(yīng)引發(fā)更多的細(xì)胞和細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，從而對機(jī)體產(chǎn)生重大影響。因此，AP的嚴(yán)重程度與SIRS密切相關(guān)。正是由于這些炎癥介質(zhì)所產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)促成全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。人們已經(jīng)認(rèn)識到在AP時正是由于炎癥介質(zhì)的瀑布反應(yīng)使胰腺局限性炎癥反應(yīng)進(jìn)展為具有潛在危險的全身炎癥反應(yīng)。因此抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用將可能改善SAP的預(yù)后,提高SAP的治療效果。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰酶異常激活學(xué)說7急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰腺微循環(huán)紊亂學(xué)說

胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學(xué)的基本單位，其血供為樹樣分枝，無吻合支，屬終末血管，易痙攣、栓塞、血栓形成，誘發(fā)或加重AP。胰腺組織對血流量的改變極為敏感。SAP早期即發(fā)生胰腺血流灌注減少和毛細(xì)血管微循環(huán)障礙，造成血管內(nèi)皮損傷，胰管通透性增加和氧自由基的生成，由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，最終進(jìn)入SIRS狀態(tài)。胰腺血運(yùn)障礙貫穿于AP的發(fā)生發(fā)展的全過程，胰腺壞死與胰腺灌流不足呈正相關(guān)。因此認(rèn)為微循環(huán)障礙是AP惡化的一個重要因素，有人用熒光標(biāo)記自體紅細(xì)胞測定胰腺毛細(xì)血管血流量，發(fā)現(xiàn)SAP的胰腺毛細(xì)血管血流量和紅細(xì)胞淤滯率分別為正常對照組的46.7%、38%。有效的治療策略應(yīng)是改善微循環(huán),保護(hù)胰腺組織的活力,而不僅是維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。感染因素

胰腺和胰周組織的繼發(fā)感染、壞死是SAP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致SAP死亡的主要原因。SAP合并感染在40%～70%，常發(fā)生在發(fā)病2～3周，對于SAP繼發(fā)感染引起合并多器官功能衰竭的膿毒血癥病例，其死亡率在50%以上。感染來源可以是血源途徑、腸道細(xì)菌透壁移位、經(jīng)腹水、經(jīng)淋巴到血液途徑、膽道途徑、以及經(jīng)十二指腸到主胰管等進(jìn)入胰腺。感染的發(fā)生與胰腺壞死范圍和程度有關(guān),若胰腺壞死少于30%,感染機(jī)會較小。因此控制胰腺壞死組織繼發(fā)感染在SAP治療中具有重要價值。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰腺微循環(huán)紊亂學(xué)說8SAP的病理分期SteerML將SAP的病理過程為：

第一期，胰腺內(nèi)消化酶的激活和胰腺細(xì)胞的損傷；

第二期，胰腺內(nèi)炎癥因子反應(yīng)和不同程度胰腺細(xì)胞壞死；

第三期，胰腺進(jìn)一步損傷和胰外改變，如SIRS和ARDS。

SAP的病理分期SteerML將SAP的病理過程為：

第9重癥胰腺炎的病理生理分期SAP可以分為三期:

一、全身炎癥反應(yīng)期:自發(fā)病至兩周左右.此期的特點(diǎn)主要是損傷因素作用于人體造成全身過渡的炎癥反應(yīng),常出現(xiàn)休克、及多臟器功能不全.

二、全身感染期:兩周至兩個月左右。以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。

三、殘余感染期:時間為2－3月，或更長。主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常有引流不暢，伴有消化道瘺。

重癥胰腺炎的病理生理分期SAP可以分為三期:10其它術(shù)語急性液體積聚(acutefluidcollection)發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。其它術(shù)語急性液體積聚(acutefluidcollect11急性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。急性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診12二、急性胰腺炎病因機(jī)型胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

二、急性胰腺炎病因機(jī)型胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在13三、急性胰腺炎病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)（BMI）。

基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗(yàn)，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。

深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（CEA、CA19-9）測定；CT掃描(必要時行增強(qiáng)CT)，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。三、急性胰腺炎病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒14四、急性胰腺炎診斷流程(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

AP還可具有以下全身并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)由于血容量減少，血管擴(kuò)張和全身性炎癥反應(yīng)綜合征而出現(xiàn)心動過速和低血壓。呼吸系統(tǒng)則表現(xiàn)為肺不張、左側(cè)胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現(xiàn)與SAP密切相關(guān)并提示預(yù)后不良。由于視網(wǎng)膜后動脈阻滯可出現(xiàn)普爾夏氏視網(wǎng)膜病變等少見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為視力突然喪失、脫脂棉樣外觀和眼底滲出。泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿和急性腎功能衰竭。橫結(jié)腸壞死是SAP的致命性并發(fā)癥。

體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

四、急性胰腺炎診斷流程(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛是AP15(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

2．血清標(biāo)志物推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。

3．影像學(xué)診斷在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意16急性胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級評分A0B1C2D3E4壞死面積評分無01/321/24>1/26CTSI=CT分級評分＋壞死評分CTSI得分和臨床預(yù)后密切相關(guān)，CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死，同時CT對判斷壞死灶有無感染不準(zhǔn)確。推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查：①臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯；②治療臨床改善的患者再次出現(xiàn)病情加重提示有并發(fā)癥發(fā)生者。推薦對以下患者進(jìn)行增強(qiáng)CT復(fù)查隨訪①初次CT示A～C級胰腺炎（CTSI評分在0－2分）只有在臨床懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時才需復(fù)查增強(qiáng)CT；②初次CT示D～E級胰腺炎（CTSI評分在3-10分）應(yīng)在間隔7-10天后復(fù)查增強(qiáng)CT。

急性胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級評分A0B1C17(三)急性胰腺炎診斷流程建議必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本病。臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”。臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。

(三)急性胰腺炎診斷流程建議18五、急性胰腺炎的早期處理(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

五、急性胰腺炎的早期處理(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的是19五、急性胰腺炎的早期處理(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。(三)鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。

五、急性胰腺炎的早期處理(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和20五、急性胰腺炎處理原則(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。

五、急性胰腺炎處理原則(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

21五、急性胰腺炎的早期處理(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。(六)抗生素應(yīng)用

對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。五、急性胰腺炎的早期處理(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)22（六）抗生素的應(yīng)用指南并發(fā)感染是SAP死亡的重要原因。有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。SAP抗生素選擇應(yīng)考慮其抗菌譜與感染病原菌的配對并能有效穿透至胰腺實(shí)質(zhì)中。胰腺感染的主要病原菌為G-桿菌。有研究表明，對G-桿菌有效的抗生素在其殺菌濃度時能被分泌人胰液、進(jìn)入壞死胰腺組織中。有6篇隨機(jī)研究文獻(xiàn)證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用這些抗生素減少SAP患者壞死胰腺組織的感染率、轉(zhuǎn)手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率，有1篇文獻(xiàn)還認(rèn)為能降低SAP的死亡率。包含上述5篇文獻(xiàn)在內(nèi)的薈萃分析還表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低SAP的死亡率。在抗生素使用上，推薦有胰腺壞死者使用亞胺培南(泰能)500mg，3／日，共2周。預(yù)防性使用廣譜抗生素能明顯降低壞死組織感染率，但要注意病原菌的改變。如較早時Verona等報道，15例壞死組織感染均由腸源性細(xì)菌引起，但最近一組13例壞死組織感染病原菌的分析，顯示病原菌為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、光滑念珠菌，此結(jié)果也被其它研究所證實(shí)，表明病原菌正在改變，感染變得更嚴(yán)重和復(fù)雜。因?yàn)?，真菌感染，即使處理得?dāng)，死亡率也很高。如果使用小劑量的氟康唑也會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，明確感染和早期預(yù)防性使用抗生素某種程度上已是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。合適的做法是：病程4～5d進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，如有胰腺壞死立即予預(yù)防性使用泰能，如壞死組織有感染，則應(yīng)在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺(FNA)取樣檢驗(yàn)，如果證實(shí)感染，則應(yīng)通過外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對壞死灶進(jìn)行清創(chuàng)引流。

（六）抗生素的應(yīng)用指南并發(fā)感染是SAP死亡的重要原因。有胰腺23五、急性胰腺炎的早期處理(七)營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7～10d，對于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。五、急性胰腺炎的早期處理(七)營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者24（七）營養(yǎng)支持AP時的高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)的迅速消耗，體重下降。營養(yǎng)支持是AP整體治療的一部分，在病程的早期即應(yīng)開始。非SAP患者不需要空腸營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，一般在病程的4天內(nèi)即能進(jìn)食。SAP病人應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。目前，英國或歐洲大陸更趨向于對此類病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。病程的第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給病人置人鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度變?yōu)?．184J／ml，如能耐受，逐漸增量至全能營養(yǎng)配方。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為胰腺炎急性期不應(yīng)進(jìn)食，包括任何形式的腸內(nèi)營養(yǎng)，否則會使病情惡化。美國一組對輕型AP的研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)與TPN對AP的治療效果沒有差異，但鼻腸喂養(yǎng)者費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。Kalfarentzos等研究一組38例SAP的治療，比較TPN與腸內(nèi)營養(yǎng)治療，病人的平均APCHEⅡ評分為11．5(Glasgow評分4)，CRP均大于280mg／L，兩組間ICU時間、住院時間、死亡率均相似，但腸內(nèi)營養(yǎng)組的費(fèi)用是TPN組的1／3。假如腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，就必須行TPN治療，營養(yǎng)液中應(yīng)包括糖、蛋白、脂類，只有高脂血癥病人不能使用脂類供能。熱能的需要量可根據(jù)Harris-Benedict公式計算，再乘上應(yīng)激系數(shù)，也可用間接熱能測定儀測定熱能的需要量。一般而言，SAP病人需要的熱量為8000～10000kJ／d，50％～60％來自糖，15％－20％來自蛋白，20％～30％來自脂類。（七）營養(yǎng)支持AP時的高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)的迅速消耗，25五、急性胰腺炎的早期處理(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。(九)中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

(十)急性膽源性胰腺炎(ABP，acutebiliaryncreatitis)的內(nèi)鏡治療

推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。

五、急性胰腺炎的早期處理(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SA26（十）ABP的內(nèi)鏡處理急性膽源性胰腺炎(ABP，acutebiliaryncreatitis)在西方及亞洲十分多見。西方國家，ABP占AP的34％一54％，發(fā)病率為4．8～24．2／10萬，在現(xiàn)行條件下，ABP住院期間仍有約10％的病人死亡。ABP確切的發(fā)病機(jī)理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已成為ABP緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流。在某些?？浦行模瑑?nèi)鏡介入(ERCP)的成功率達(dá)90％以上，其對ABP的治療效果已被4個隨機(jī)對照研究(800多例ABP)所證實(shí)：（十）ABP的內(nèi)鏡處理急性膽源性胰腺炎(ABP，acute27（十）ABP的內(nèi)鏡處理香港、英國的研究較可靠，認(rèn)為早期ERCP對膽源性SAP病人有好處，可使并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率下降，但德國的研究認(rèn)為無黃疸的ABP行ERCP不影響疾病轉(zhuǎn)歸，德國的研究可以看成英國、香港研究的補(bǔ)充。波蘭的研究則認(rèn)為無論病情輕重，ABP行ERCP診治均有好處，這與最近發(fā)表的薈萃分析研究結(jié)果相符。（十）ABP的內(nèi)鏡處理香港、英國的研究較可靠，認(rèn)為早期28

（十）ABP的處理原則當(dāng)急性胰腺炎懷疑或確定存在膽石性病因且達(dá)到SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張、病情惡化時，應(yīng)行急癥ERCP診治。EST能防止膽石性胰腺炎的復(fù)發(fā)，推薦對膽源性SAP行EST以降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，對膽總管擴(kuò)張但無結(jié)石、膽囊有結(jié)石的病人，如不能行或不愿行膽囊切除術(shù)，也推薦行EST。膽囊切除的時機(jī)選擇。ABP行膽囊切除術(shù)的指證與時機(jī)取決于膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度、是否已行EST。足夠的EST應(yīng)容許結(jié)石通過乳頭進(jìn)入腸腔，可避免胰腺炎的再次復(fù)發(fā)，但也有很多研究顯示，膽囊未切除而行EST者，膽囊炎發(fā)生率增高，為1％～11％，EST時發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石者膽囊炎發(fā)生率尤其高。故很多專家都同意一般病人，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，手術(shù)高危病人，單純EST已足夠。未行EST的病人，胰腺炎短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)的可能性為50％，故這些病人應(yīng)在胰腺炎發(fā)作的同一次住院期間行腹腔鏡或剖腹手術(shù)并行術(shù)中膽管造影，任何膽石性胰腺炎病人如未行確切的病因治療不應(yīng)同意其出院。膽管的結(jié)石應(yīng)在術(shù)中取除或術(shù)后行ERCP取除。輕癥ABP可在病程中任何時期行手術(shù)治療，但重癥ABP如在人院后48小時行手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均升高。

（十）ABP的處理原則當(dāng)急性胰腺炎懷疑或確定存在膽石性病因29急性胰腺炎臨床處理流程圖急性胰腺炎臨床處理流程圖30十一、重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(一)ARDSARDS是全身炎癥或原發(fā)性肺損傷的后果，肺泡內(nèi)充滿炎癥滲出物影響氣體交換，X線胸片常顯示兩肺彌漫性浸潤。有時，ARDS與心源性肺水腫很難區(qū)別，一般而言，心源性肺水腫PCWP>18mmHg。ARDS的治療主要為氣管插管和機(jī)械通氣，機(jī)械通氣情況下，應(yīng)注意壓力、容量相關(guān)的肺損傷，潮氣量應(yīng)<10m1／kg，最高吸氣壓應(yīng)<35cmH2O。推薦行PEEP治療，以防肺泡塌陷，降低FiO2。十一、重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(一)ARDS31重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(二)急性腎功能衰竭急性胰腺炎時，低血壓、低血容量致腎臟血流灌注減少或腎小管壞死，誘發(fā)急性腎功能衰竭。急性腎小管壞死可能與缺血、炎癥損傷對腎小管細(xì)胞的破壞有關(guān)。臨床的特點(diǎn)是急性少尿，有以下指標(biāo)存在即可診斷急性腎功能衰竭：(1)血清肌肝升高>44ummo!／L或高于基礎(chǔ)值的50％；(2)肌肝清除率減少>50％；(3)需要透析治療。對于區(qū)分腎前性少尿(低血壓或低血容量所致)與腎性少尿，排鈉分?jǐn)?shù)(ractlonalexcretionOfsOdILlin，F(xiàn)ENa)的測定可能有幫助，一般而言，F(xiàn)ENa<1％表示存在腎前性原因，F(xiàn)ENa>2％提示腎臟實(shí)質(zhì)的損傷。治療上主要是支持治療，保持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，必要時，透析治療。重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(二)急性腎功能衰竭32重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(三)低血壓急性胰腺炎或SIRS的病人容易出現(xiàn)低血壓(平均動脈壓<60mmHg)并伴隨高動力循環(huán)狀態(tài)，全身血管阻力降低、血管擴(kuò)張、心輸出量增加，病人表現(xiàn)為心率加快、脈搏加快、四肢溫暖，這與血容量不足所致的低動力型休克不同。處理原則是嚴(yán)密監(jiān)測血液動力參數(shù)、輸液、必要時可用血管活性藥物。(四)DICDIC是急性胰腺炎的罕見并發(fā)癥，炎癥釋放的組織因子激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，血小板及凝血因子的消耗又導(dǎo)致血小板減少、凝血時間延長，出血危險隨之增加；交聯(lián)纖維蛋白的出現(xiàn)易使紅細(xì)胞破裂，外周血中可見紅細(xì)胞的碎片、破裂的紅細(xì)胞；纖維蛋白原水平理論上應(yīng)該下降，但炎癥反應(yīng)又使其增高，故一般在正常范圍內(nèi)。DIC的處理非常困難，應(yīng)該請血液病的醫(yī)生一同參與，有血栓形成時應(yīng)考慮肝素治療。重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(三)低血壓33重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(五)代謝性腦病SIRS時的腦病是腦缺血引起，病人表現(xiàn)為意識障礙，可出現(xiàn)腦電圖的變化。處理主要是維持血液循環(huán)，避免使用影響神志的藥物。預(yù)后與缺血嚴(yán)重程度有關(guān)。胰性腦病常被描述為譫妄，也可有語言障礙及肢體僵硬，確切的發(fā)病機(jī)理不清楚，可能是血液循環(huán)障礙的結(jié)果，也可能是一種獨(dú)立的疾病或一種極度譫妄。重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(五)代謝性腦病34十二、急性胰腺炎的中期治療指急性胰腺炎發(fā)病一周之后，此期主要矛盾轉(zhuǎn)為臟器功能衰竭與壞死胰腺的感染。如起病第一月治療后，重要臟器功能不全未能恢復(fù)，此類病人的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率將升高，而且感染的發(fā)生又將影響臟器功能。有關(guān)此期的研究常將注意力集中在壞死組織有無感染，并認(rèn)為無菌性壞死不需外科手術(shù)治療。然而，無菌性壞死的病人中一部分病例會出現(xiàn)新的臟器功能衰竭并致不良后果，這部分病人可能是細(xì)針穿刺的結(jié)果不準(zhǔn)確(假陰性)，對此部分病人可考慮手術(shù)治療。同時，無菌性壞死的病人行手術(shù)治療，確實(shí)有部分病人能獲得好處，出現(xiàn)呼吸、心、腎等臟器功能的改善。十二、急性胰腺炎的中期治療指急性胰腺炎發(fā)病35急性胰腺炎后期并發(fā)癥的處理急性胰腺炎的后期并發(fā)癥包括胰瘺、胃腸瘺、假性囊腫形成、胰腺膿腫及血管并發(fā)癥(腸系膜靜脈血栓形成、假性動脈瘤)。CT、MRI、US、血管造影、消化道鋇餐造影、ERCP等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥。一般而言，增強(qiáng)CT評價急性胰腺炎并發(fā)癥最準(zhǔn)確，該方法能區(qū)分胰腺的水腫與壞死，并能發(fā)現(xiàn)大部分的并發(fā)癥。如靜脈內(nèi)使用造影劑有禁忌，增強(qiáng)MRI可替代增強(qiáng)CT。ERCP、血管造影對胰膽管、血管并發(fā)癥的診斷更好，US則是隨訪急性液體積聚或假性囊腫的最常用方法。急性胰腺炎后期并發(fā)癥的處理急性胰腺炎的后期并發(fā)癥包括胰瘺、胃36（一）瘺急性壞死性胰腺炎會發(fā)生胰管斷裂，其中部分病例能自行愈合，但更常見的是破裂持續(xù)存在，出現(xiàn)胰液的積聚發(fā)展為假性囊腫，或胰液滲漏人腹腔形成胰性腹水。ERCP能證實(shí)胰管破裂的存在，并可放置胰管支架進(jìn)行治療。胃腸瘺可以是炎癥反應(yīng)所致，也可是膿腫、假性囊腫侵蝕的結(jié)果，可發(fā)生于任何腸段，常見部位為十二指腸與橫結(jié)腸。胃腸瘺常在進(jìn)行口服造影劑后行CT檢查時發(fā)現(xiàn)，可見口服的造影劑進(jìn)入胰腺、積聚的液體、膿腫或假性囊腫。有時，消化道鋇餐造影對胃腸瘺的定位有幫助。（一）瘺急性壞死性胰腺炎會發(fā)生胰管斷裂，其中部分病例能自行愈37（二）假性囊腫40％的急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性液體積聚，其中50％自行吸收消失，另50％發(fā)展為假性囊腫。各種影像學(xué)檢查均能發(fā)現(xiàn)假性囊腫，但增強(qiáng)CT最有價值，能準(zhǔn)確反映假性囊腫與周圍臟器組織的關(guān)系、繼發(fā)并發(fā)癥、侵犯胃腸道情況、有否影響胰膽管、有無腸系膜靜脈的侵犯或壓迫、是否形成假性動脈瘤。增強(qiáng)CT檢查有禁忌時可進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查。ERCP對確定假性囊腫腔是否與胰管相通有積極作用，可決定是否可行胰管支架引流。臨床無特殊時，也可通過US對假性囊腫進(jìn)行隨訪以決定需否干預(yù)。（二）假性囊腫40％的急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性液體積聚，其中538（三）胰腺膿腫胰腺膿腫定義為腹腔內(nèi)包裹性的化膿性病灶，其位置應(yīng)緊靠胰腺，膿腔內(nèi)不含或含極少的壞死胰腺組織，有時膿腔內(nèi)有積氣。各種影像學(xué)方法均能發(fā)現(xiàn)膿腫，但以CT檢查結(jié)果最準(zhǔn)確，可以明確解剖定位，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，識別有無并發(fā)癥發(fā)生，尤其是胃腸瘺與血管并發(fā)癥(靜脈壓迫、栓塞，假性動脈瘤)的存在與否。當(dāng)然，感染的確定最可靠的是內(nèi)容物培養(yǎng)結(jié)果，可在CT、US引導(dǎo)下行穿刺獲得內(nèi)容物并進(jìn)行培養(yǎng)。（三）胰腺膿腫胰腺膿腫定義為腹腔內(nèi)包裹性的化膿性病灶，其位置39（四）血管并發(fā)癥急性胰腺炎可引起腸系膜靜脈(脾靜脈或腸系膜上靜脈)的壓迫或阻塞并進(jìn)一步引發(fā)門靜脈高壓，也可直接侵蝕胰腺或胰周的動靜脈引起出血或形成假性動脈瘤。增強(qiáng)CT或MRI對探測血管并發(fā)癥最有價值。某些病例，US可發(fā)現(xiàn)受累血管，超聲多譜勒對探測血管受壓、阻塞也很有意義。如欲了解更準(zhǔn)確的情況，可行血管造影檢查，而且可同時行止血治療或假性動脈瘤的栓塞治療。（四）血管并發(fā)癥急性胰腺炎可引起腸系膜靜脈(脾靜脈或腸系膜上40急性胰腺炎的手術(shù)問題急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為急劇的發(fā)作性上腹痛、惡性嘔吐伴隨血淀粉酶或脂肪酶升高，診斷常較明確，還可以通過CT、MRI作進(jìn)一步檢查。對可疑病例，可行腹腔穿刺，對鑒別胃腸穿孔有積極意義，真正需要手術(shù)來幫助診斷的情況極少。假如意外地在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，并進(jìn)行術(shù)中膽管造影，膽總管如有結(jié)石，應(yīng)予取除，但在此時期，不應(yīng)對胰腺進(jìn)行手術(shù)處理。急性胰腺炎的手術(shù)問題急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為急劇的發(fā)作性上腹痛41（一）壞死性胰腺炎的手術(shù)治療愈來愈多的非隨機(jī)回顧性病例分析提示無菌性胰腺壞死保守治療效果良好，瑞士的一組大樣本病例回顧性分析顯示起病2周內(nèi)死亡的病例均未得到常規(guī)的抗生素治療，換言之，無菌性壞死的胰腺炎抗生素治療的效果是肯定的。有學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)化治療72h病情不好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)行腹腔內(nèi)引流，但尚無隨機(jī)研究證實(shí)這種觀點(diǎn)的正確性。當(dāng)臨床有敗血癥的依據(jù)(一般在起病7天后)，普通的微生物檢測又無法明確時，應(yīng)行CT檢查，必要時進(jìn)行CT引導(dǎo)下的FNA，穿刺物進(jìn)行革蘭氏染色并培養(yǎng)。有明確的感染應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)引流，清除胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術(shù)引流，可在CT引導(dǎo)下置管引流，待病情好轉(zhuǎn)后再清除感染的壞死組織。（一）壞死性胰腺炎的手術(shù)治療愈來愈多的非隨機(jī)回顧性42（二）外科手術(shù)的方法傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，經(jīng)前腹壁的切口，探查腹腔臟器的壞死與感染、清除壞死組織，一定要探查結(jié)腸旁溝、胰周及胰腺。部分病人橫結(jié)腸可能受累壞死，遇此情況應(yīng)行擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)、回腸造口術(shù)、結(jié)腸黏膜造口術(shù)(或封閉結(jié)腸)，不可將壞死的橫結(jié)腸殘留體內(nèi)。術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行腹腔灌洗引流，灌洗量不少于1～2L／d，持續(xù)3～4d。30％的病人因感染復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)。術(shù)后手術(shù)區(qū)域的靜脈出血或滲血是十分棘手的問題，可用凡士林紗布或類似的非粘性材料覆蓋局部，并用大塊紗墊包扎。手術(shù)切口可以敞開或縫合，切口處應(yīng)進(jìn)行規(guī)則的換藥。如進(jìn)行再次手術(shù)，且無局部出血，可于腹腔內(nèi)放置多處引流，每48h換藥一次，直至肉芽增生，傷口愈合，此工作非常麻煩而且費(fèi)時。開放引流的術(shù)式有兩種，經(jīng)前腹壁的路徑或經(jīng)后腹壁的路徑，那種術(shù)式更好，目前尚無法評價，但老年人、有臟器功能衰竭者應(yīng)盡量選用創(chuàng)傷小的術(shù)式。故理論上，如條件允許，應(yīng)切除膽囊并檢查膽總管有無結(jié)石。（二）外科手術(shù)的方法傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，經(jīng)前腹壁的切口，43（三）急性液體積聚、假性囊腫及膿腫的引流

約50％的液體積聚能在4周內(nèi)自發(fā)吸收，不能吸收者逐漸被包裹形成單腔或多腔的假性囊腫，持續(xù)存在可產(chǎn)生局部壓迫癥狀，致十二指腸或膽總管狹窄，胰體尾部的假性囊腫則壓迫胃。如假性囊腫發(fā)生感染，則肯定形成胰腺或胰周的膿腫。假性囊腫、膿腫的治療原則相同，可行內(nèi)或外引流。假性囊腫出現(xiàn)嚴(yán)重壓迫癥狀時，應(yīng)行緊急引流減壓術(shù)，可通過ERCP將內(nèi)支架放人破裂的胰管中引流。也可選擇剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)將囊腫壁與胃腸腔吻合。內(nèi)引流比外引流更安全。胰腺膿腫的治療效果比壞死組織感染的治療效果要好。膿腫逐漸被包裹，治療原則與假性囊腫相似，但更常采用外引流方式。

（三）急性液體積聚、假性囊腫及膿腫的引流約50％的44國內(nèi)AP診療指南討論稿的若干問題胰蛋白酶抑制劑：萘莫司他（Futhan）萘莫思他(nafamostat)是第三代胰蛋白酶抑制劑，其作用比第二代加貝酯強(qiáng)10-100倍，是一種合成的低分子量蛋白酶抑制劑，易進(jìn)入胰腺細(xì)胞，抑制絲氨酸樣蛋白酶如胰蛋白酶、磷酯酶、血管舒緩素、血漿酶、凝血酶、Civ和Cis脂酶等活性，從而抑制胰腺的炎癥過程。

5-FU：由于5-FU副作用大，近來已逐漸被生長抑素取代。善得定在國內(nèi)效果肯定，但國外得文獻(xiàn)顯示其可以導(dǎo)致胰腺炎可收縮Oddi括約肌，從而加重胰腺炎。

國內(nèi)AP診療指南討論稿的若干問題胰蛋白酶抑制劑：萘莫司他（45口服藥物肯定會刺激胰腺的外分泌而加重病情嗎？胰腺炎的病人常常出現(xiàn)口渴，這是一種因胰性腹水、毛細(xì)血管通透性增加而出現(xiàn)的血容量不足表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)休克，另外也與阿托品、654-2等抗膽堿能藥物的應(yīng)用有關(guān)。理論基礎(chǔ)：“胰液的分泌受神經(jīng)和體液的雙重控制。1.神經(jīng)調(diào)節(jié)食物的形象、氣味，食物對口腔、食管、胃和小腸的刺激，都可通過神經(jīng)反射引起胰液分泌。反射的傳出神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)。2.體液調(diào)節(jié)主要兩種胃腸激素：胰泌素(secretin)和膽囊收縮素(cholecystokinin)。鹽酸是引起胰泌素釋放的最強(qiáng)的刺激因素；引起膽囊收縮素釋放的因素由強(qiáng)至弱為：蛋白質(zhì)分解物、脂肪酸、鹽酸、脂肪，糖類沒有作用?！币虼耍尣∪诉M(jìn)食應(yīng)從從淀粉類食物開始。

禁食不禁飲(水)、禁食不禁(中)藥！

早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會明顯刺激胰腺的分泌，而且有助于防治腸道功能衰竭，降低腸道菌群易位和胰腺壞死組織的感染率并能滿足早期患者的能量和氮增長的需求?？诜幬锟隙〞碳ひ认俚耐夥置诙又夭∏閱?？胰腺炎的病人常46胃腸減壓問題急性胰腺炎的患者不一定要插胃管，但一定要禁食。無論輕重，都要用大黃：50克生大黃加入熱水（剛好浸沒藥面）浸泡約15分鐘，隨后倒出藥水，喝下去；2小時后，如果患者沒有排便或排氣，則再喝一次；大黃不行，則在大黃水中加入6克芒硝喝下去；也可以用50克芒硝平鋪于腹部，其上再用熱水袋加壓。采用上述方法，幾乎所有的病人都會排便或排氣，正所謂通則不痛，一旦通氣，癥狀會有很大緩解。不要怕病人腹瀉，只要一天保持大便3～4次即可。

胃腸減壓問題急性胰腺炎的患者不一定要插胃管，但一定要禁食。47圖解急性胰腺炎診治（一）圖解急性胰腺炎診治（一）48圖解急性胰腺炎診治（二）圖解急性胰腺炎診治（二）49圖解急性胰腺炎診治（三）圖解急性胰腺炎診治（三）50急性胰腺炎的診治進(jìn)展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院丁曉東急性胰腺炎的診治進(jìn)展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院51急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w死亡率為5%～10%。急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acutepancreatit52術(shù)語與定義術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對液體治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具備下列情況之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHEⅡ≥8胰腺壞死增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性液體聚集胰腺及胰周液體積聚，發(fā)生與病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚，包含有胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺及胰周的膿液聚積術(shù)語與定義術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明53臨床用術(shù)語急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。臨床用術(shù)語急性胰腺炎(acutepancreatitis54Rason評分系統(tǒng)RASON急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn)入院時入院后48小時年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降>10%白細(xì)胞>16*109/LBUN上升>1.8mmol/L血糖>11.2mmol/L血鈣<2mmol/LLDH>350IU/LPaO2<60mmHgAST>250U/LBE>4mmol/L液體分割>6LMAP<3分，SAP≥3分Rason評分系統(tǒng)RASON急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn)入院時入院后455臨床用術(shù)語建議(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)。(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。臨床用術(shù)語建議(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為56急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰酶異常激活學(xué)說

胰蛋白酶原的活化在AP發(fā)病早期的作用非常重要，胰蛋白酶的異?；罨l(fā)生在包含有消化酶和溶酶體酶(如組織蛋白酶)的胞漿空泡小體內(nèi)（共區(qū)域化理論），胰蛋白酶原的活化是靠組織蛋白酶B水解N端10個氨基酸來完成的。劈開的區(qū)域稱為胰蛋白酶原活化肽(TAP)?；罨囊鹊鞍酌赋^續(xù)激活胰蛋白酶原還可多種消化酶原成為活化的消化酶，如糜蛋白酶、彈力酶、磷酯酶、羧肽酶、激肽釋放酶等，引起酶促反應(yīng)的級聯(lián)，致使自身消化和胰腺炎。胰蛋白酶抑制劑治療SAP正是基于這個理論。細(xì)胞過度激活學(xué)說

AP時單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，其代謝產(chǎn)物過度刺激PMN，使其產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子、趨化因子和炎癥介質(zhì)等物質(zhì)，而且單核巨噬細(xì)胞自身能合成和釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)不僅作用于胰腺局部，而且可擴(kuò)展至全身，引起SIRS的發(fā)生。同時，SIRS作為機(jī)體的防御反應(yīng)必然會導(dǎo)致炎性細(xì)胞的趨化活動并即時合成和釋放多種細(xì)胞因子，還能通過級聯(lián)效應(yīng)引發(fā)更多的細(xì)胞和細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，從而對機(jī)體產(chǎn)生重大影響。因此，AP的嚴(yán)重程度與SIRS密切相關(guān)。正是由于這些炎癥介質(zhì)所產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)促成全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。人們已經(jīng)認(rèn)識到在AP時正是由于炎癥介質(zhì)的瀑布反應(yīng)使胰腺局限性炎癥反應(yīng)進(jìn)展為具有潛在危險的全身炎癥反應(yīng)。因此抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用將可能改善SAP的預(yù)后,提高SAP的治療效果。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰酶異常激活學(xué)說57急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰腺微循環(huán)紊亂學(xué)說

胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學(xué)的基本單位，其血供為樹樣分枝，無吻合支，屬終末血管，易痙攣、栓塞、血栓形成，誘發(fā)或加重AP。胰腺組織對血流量的改變極為敏感。SAP早期即發(fā)生胰腺血流灌注減少和毛細(xì)血管微循環(huán)障礙，造成血管內(nèi)皮損傷，胰管通透性增加和氧自由基的生成，由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，最終進(jìn)入SIRS狀態(tài)。胰腺血運(yùn)障礙貫穿于AP的發(fā)生發(fā)展的全過程，胰腺壞死與胰腺灌流不足呈正相關(guān)。因此認(rèn)為微循環(huán)障礙是AP惡化的一個重要因素，有人用熒光標(biāo)記自體紅細(xì)胞測定胰腺毛細(xì)血管血流量，發(fā)現(xiàn)SAP的胰腺毛細(xì)血管血流量和紅細(xì)胞淤滯率分別為正常對照組的46.7%、38%。有效的治療策略應(yīng)是改善微循環(huán),保護(hù)胰腺組織的活力,而不僅是維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。感染因素

胰腺和胰周組織的繼發(fā)感染、壞死是SAP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致SAP死亡的主要原因。SAP合并感染在40%～70%，常發(fā)生在發(fā)病2～3周，對于SAP繼發(fā)感染引起合并多器官功能衰竭的膿毒血癥病例，其死亡率在50%以上。感染來源可以是血源途徑、腸道細(xì)菌透壁移位、經(jīng)腹水、經(jīng)淋巴到血液途徑、膽道途徑、以及經(jīng)十二指腸到主胰管等進(jìn)入胰腺。感染的發(fā)生與胰腺壞死范圍和程度有關(guān),若胰腺壞死少于30%,感染機(jī)會較小。因此控制胰腺壞死組織繼發(fā)感染在SAP治療中具有重要價值。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理胰腺微循環(huán)紊亂學(xué)說58SAP的病理分期SteerML將SAP的病理過程為：

第一期，胰腺內(nèi)消化酶的激活和胰腺細(xì)胞的損傷；

第二期，胰腺內(nèi)炎癥因子反應(yīng)和不同程度胰腺細(xì)胞壞死；

第三期，胰腺進(jìn)一步損傷和胰外改變，如SIRS和ARDS。

SAP的病理分期SteerML將SAP的病理過程為：

第59重癥胰腺炎的病理生理分期SAP可以分為三期:

一、全身炎癥反應(yīng)期:自發(fā)病至兩周左右.此期的特點(diǎn)主要是損傷因素作用于人體造成全身過渡的炎癥反應(yīng),常出現(xiàn)休克、及多臟器功能不全.

二、全身感染期:兩周至兩個月左右。以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。

三、殘余感染期:時間為2－3月，或更長。主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常有引流不暢，伴有消化道瘺。

重癥胰腺炎的病理生理分期SAP可以分為三期:60其它術(shù)語急性液體積聚(acutefluidcollection)發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。其它術(shù)語急性液體積聚(acutefluidcollect61急性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。急性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診62二、急性胰腺炎病因機(jī)型胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

二、急性胰腺炎病因機(jī)型胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在63三、急性胰腺炎病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)（BMI）。

基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗(yàn)，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。

深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（CEA、CA19-9）測定；CT掃描(必要時行增強(qiáng)CT)，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。三、急性胰腺炎病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒64四、急性胰腺炎診斷流程(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

AP還可具有以下全身并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)由于血容量減少，血管擴(kuò)張和全身性炎癥反應(yīng)綜合征而出現(xiàn)心動過速和低血壓。呼吸系統(tǒng)則表現(xiàn)為肺不張、左側(cè)胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現(xiàn)與SAP密切相關(guān)并提示預(yù)后不良。由于視網(wǎng)膜后動脈阻滯可出現(xiàn)普爾夏氏視網(wǎng)膜病變等少見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為視力突然喪失、脫脂棉樣外觀和眼底滲出。泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿和急性腎功能衰竭。橫結(jié)腸壞死是SAP的致命性并發(fā)癥。

體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

四、急性胰腺炎診斷流程(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛是AP65(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

2．血清標(biāo)志物推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。

3．影像學(xué)診斷在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意66急性胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級評分A0B1C2D3E4壞死面積評分無01/321/24>1/26CTSI=CT分級評分＋壞死評分CTSI得分和臨床預(yù)后密切相關(guān)，CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死，同時CT對判斷壞死灶有無感染不準(zhǔn)確。推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查：①臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯；②治療臨床改善的患者再次出現(xiàn)病情加重提示有并發(fā)癥發(fā)生者。推薦對以下患者進(jìn)行增強(qiáng)CT復(fù)查隨訪①初次CT示A～C級胰腺炎（CTSI評分在0－2分）只有在臨床懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時才需復(fù)查增強(qiáng)CT；②初次CT示D～E級胰腺炎（CTSI評分在3-10分）應(yīng)在間隔7-10天后復(fù)查增強(qiáng)CT。

急性胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級評分A0B1C67(三)急性胰腺炎診斷流程建議必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本病。臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”。臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。

(三)急性胰腺炎診斷流程建議68五、急性胰腺炎的早期處理(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

五、急性胰腺炎的早期處理(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的是69五、急性胰腺炎的早期處理(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。(三)鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。

五、急性胰腺炎的早期處理(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和70五、急性胰腺炎處理原則(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。

五、急性胰腺炎處理原則(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

71五、急性胰腺炎的早期處理(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。(六)抗生素應(yīng)用

對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。五、急性胰腺炎的早期處理(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)72（六）抗生素的應(yīng)用指南并發(fā)感染是SAP死亡的重要原因。有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。SAP抗生素選擇應(yīng)考慮其抗菌譜與感染病原菌的配對并能有效穿透至胰腺實(shí)質(zhì)中。胰腺感染的主要病原菌為G-桿菌。有研究表明，對G-桿菌有效的抗生素在其殺菌濃度時能被分泌人胰液、進(jìn)入壞死胰腺組織中。有6篇隨機(jī)研究文獻(xiàn)證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用這些抗生素減少SAP患者壞死胰腺組織的感染率、轉(zhuǎn)手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率，有1篇文獻(xiàn)還認(rèn)為能降低SAP的死亡率。包含上述5篇文獻(xiàn)在內(nèi)的薈萃分析還表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低SAP的死亡率。在抗生素使用上，推薦有胰腺壞死者使用亞胺培南(泰能)500mg，3／日，共2周。預(yù)防性使用廣譜抗生素能明顯降低壞死組織感染率，但要注意病原菌的改變。如較早時Verona等報道，15例壞死組織感染均由腸源性細(xì)菌引起，但最近一組13例壞死組織感染病原菌的分析，顯示病原菌為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、光滑念珠菌，此結(jié)果也被其它研究所證實(shí)，表明病原菌正在改變，感染變得更嚴(yán)重和復(fù)雜。因?yàn)?，真菌感染，即使處理得?dāng)，死亡率也很高。如果使用小劑量的氟康唑也會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，明確感染和早期預(yù)防性使用抗生素某種程度上已是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。合適的做法是：病程4～5d進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，如有胰腺壞死立即予預(yù)防性使用泰能，如壞死組織有感染，則應(yīng)在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺(FNA)取樣檢驗(yàn)，如果證實(shí)感染，則應(yīng)通過外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對壞死灶進(jìn)行清創(chuàng)引流。

（六）抗生素的應(yīng)用指南并發(fā)感染是SAP死亡的重要原因。有胰腺73五、急性胰腺炎的早期處理(七)營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7～10d，對于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。五、急性胰腺炎的早期處理(七)營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者74（七）營養(yǎng)支持AP時的高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)的迅速消耗，體重下降。營養(yǎng)支持是AP整體治療的一部分，在病程的早期即應(yīng)開始。非SAP患者不需要空腸營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，一般在病程的4天內(nèi)即能進(jìn)食。SAP病人應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。目前，英國或歐洲大陸更趨向于對此類病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。病程的第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給病人置人鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度變?yōu)?．184J／ml，如能耐受，逐漸增量至全能營養(yǎng)配方。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為胰腺炎急性期不應(yīng)進(jìn)食，包括任何形式的腸內(nèi)營養(yǎng)，否則會使病情惡化。美國一組對輕型AP的研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)與TPN對AP的治療效果沒有差異，但鼻腸喂養(yǎng)者費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。Kalfarentzos等研究一組38例SAP的治療，比較TPN與腸內(nèi)營養(yǎng)治療，病人的平均APCHEⅡ評分為11．5(Glasgow評分4)，CRP均大于280mg／L，兩組間ICU時間、住院時間、死亡率均相似，但腸內(nèi)營養(yǎng)組的費(fèi)用是TPN組的1／3。假如腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，就必須行TPN治療，營養(yǎng)液中應(yīng)包括糖、蛋白、脂類，只有高脂血癥病人不能使用脂類供能。熱能的需要量可根據(jù)Harris-Benedict公式計算，再乘上應(yīng)激系數(shù)，也可用間接熱能測定儀測定熱能的需要量。一般而言，SAP病人需要的熱量為8000～10000kJ／d，50％～60％來自糖，15％－20％來自蛋白，20％～30％來自脂類。（七）營養(yǎng)支持AP時的高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)的迅速消耗，75五、急性胰腺炎的早期處理(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。(九)中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

(十)急性膽源性胰腺炎(ABP，acutebiliaryncreatitis)的內(nèi)鏡治療

推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。

五、急性胰腺炎的早期處理(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SA76（十）ABP的內(nèi)鏡處理急性膽源性胰腺炎(ABP，acutebiliaryncreatitis)在西方及亞洲十分多見。西方國家，ABP占AP的34％一54％，發(fā)病率為4．8～24．2／10萬，在現(xiàn)行條件下，ABP住院期間仍有約10％的病人死亡。ABP確切的發(fā)病機(jī)理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已成為ABP緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流。在某些?？浦行模瑑?nèi)鏡介入(ERCP)的成功率達(dá)90％以上，其對ABP的治療效果已被4個隨機(jī)對照研究(800多例ABP)所證實(shí)：（十）ABP的內(nèi)鏡處理急性膽源性胰腺炎(ABP，acute77（十）ABP的內(nèi)鏡處理香港、英國的研究較可靠，認(rèn)為早期ERCP對膽源性SAP病人有好處，可使并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率下降，但德國的研究認(rèn)為無黃疸的ABP行ERCP不影響疾病轉(zhuǎn)歸，德國的研究可以看成英國、香港研究的補(bǔ)充。波蘭的研究則認(rèn)為無論病情輕重，ABP行ERCP診治均有好處，這與最近發(fā)表的薈萃分析研究結(jié)果相符。（十）ABP的內(nèi)鏡處理香港、英國的研究較可靠，認(rèn)為早期78

（十）ABP的處理原則當(dāng)急性胰腺炎懷疑或確定存在膽石性病因且達(dá)到SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張、病情惡化時，應(yīng)行急癥ERCP診治。EST能防止膽石性胰腺炎的復(fù)發(fā)，推薦對膽源性SAP行EST以降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，對膽總管擴(kuò)張但無結(jié)石、膽囊有結(jié)石的病人，如不能行或不愿行膽囊切除術(shù)，也推薦行EST。膽囊切除的時機(jī)選擇。ABP行膽囊切除術(shù)的指證與時機(jī)取決于膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度、是否已行EST。足夠的EST應(yīng)容許結(jié)石通過乳頭進(jìn)入腸腔，可避免胰腺炎的再次復(fù)發(fā)，但也有很多研究顯示，膽囊未切除而行EST者，膽囊炎發(fā)生率增高，為1％～11％，EST時發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石者膽囊炎發(fā)生率尤其高。故很多專家都同意一般病人，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，手術(shù)高危病人，單純EST已足夠。未行EST的病人，胰腺炎短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)的可能性為50％，故這些病人應(yīng)在胰腺炎發(fā)作的同一次住院期間行腹腔鏡或剖腹手術(shù)并行術(shù)中膽管造影，任何膽石性胰腺炎病人如未行確切的病因治療不應(yīng)同意其出院。膽管的結(jié)石應(yīng)在術(shù)中取除或術(shù)后行ERCP取除。輕癥ABP可在病程中任何時期行手術(shù)治療，但重癥ABP如在人院后48小時行手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均升高。

（十）ABP的處理原則當(dāng)急性胰腺炎懷疑或確定存在膽石性病因79急性胰腺炎臨床處理流程圖急性胰腺炎臨床處理流程圖80十一、重癥胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療(一)ARDSARDS是全身炎癥或原發(fā)性肺損傷的后果，肺泡