團(tuán)險(xiǎn)核?；A(chǔ)講座培訓(xùn)課件

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團(tuán)險(xiǎn)核保基礎(chǔ)講座培訓(xùn)

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團(tuán)險(xiǎn)核?；A(chǔ)講座培訓(xùn)團(tuán)體保險(xiǎn)定義團(tuán)險(xiǎn)核保的概念團(tuán)險(xiǎn)核保的特點(diǎn)團(tuán)險(xiǎn)核保的內(nèi)容團(tuán)險(xiǎn)核保的理念概述團(tuán)體保險(xiǎn)定義概述什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 定義：指以雇主或團(tuán)體為投保人，與壽險(xiǎn)公司訂立一張總的保險(xiǎn)契約，為該團(tuán)體符合資格的所有員工提拱有關(guān)意外傷亡、疾病、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險(xiǎn)保障什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 定義：什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))美國(guó)-在團(tuán)體保險(xiǎn)領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)先地位(新的保障計(jì)劃，例如團(tuán)體殘疾賠付(GroupDisabilityIncome)，團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)賠付(GroupMedicalExpenseInsurance)，凱夫特瑞福利計(jì)劃(CafeteriaPlan)，團(tuán)體萬(wàn)能壽險(xiǎn)(GroupUniversalLife)，管理照料安排(ManagedCarearragement))。在美國(guó)已生效的壽險(xiǎn)保障計(jì)劃中，團(tuán)險(xiǎn)方案占有40%以上；而健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的85%以上亦來(lái)源于團(tuán)險(xiǎn)方案。歷史-大約追溯到1910年，在美國(guó)第一個(gè)團(tuán)體保險(xiǎn)方案形成并為雇員提供利益開(kāi)始，這個(gè)概念就在全球的保險(xiǎn)市場(chǎng)中廣泛傳播開(kāi)來(lái)。什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))美國(guó)-在團(tuán)體保險(xiǎn)領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))加拿大的壽險(xiǎn)總保額中，團(tuán)體保障計(jì)劃約占一半以上。在日本，團(tuán)體壽險(xiǎn)保額占總保額1/3以上。在澳大利亞，團(tuán)體壽險(xiǎn)保額占總保額20%以上。什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))加拿大的壽險(xiǎn)總保額中，團(tuán)體保障計(jì)劃什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 特點(diǎn)：對(duì)團(tuán)體保險(xiǎn)的危險(xiǎn)選擇與個(gè)人壽險(xiǎn)的危險(xiǎn)選擇不同手續(xù)簡(jiǎn)便低成本高保障保費(fèi)以經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率為基礎(chǔ)什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 特點(diǎn)：什么是核?！粲址Q(chēng)危險(xiǎn)選擇◆對(duì)客戶分類(lèi)篩選◆根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度選擇適當(dāng)?shù)某斜l件，使危險(xiǎn)均一◆維護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃公平合理什么是核保◆又稱(chēng)危險(xiǎn)選擇◆第一危險(xiǎn)選擇——業(yè)務(wù)員的選擇◆第二危險(xiǎn)選擇——體檢醫(yī)師的選擇◆第三危險(xiǎn)選擇——核保人員的選擇◆第四危險(xiǎn)選擇——生存調(diào)查核保知識(shí)——危險(xiǎn)選擇的過(guò)程核保知識(shí)——危險(xiǎn)選擇的過(guò)程核心危險(xiǎn)選擇。維持團(tuán)體間費(fèi)率的公平性。預(yù)防逆選擇。保證保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的安全性團(tuán)體核保團(tuán)體核保團(tuán)體成立的原因團(tuán)體的大小團(tuán)體成員投保資格投團(tuán)體成員參加率團(tuán)體人員流動(dòng)率危險(xiǎn)選擇的內(nèi)容——對(duì)投保團(tuán)體的審核團(tuán)體成立的原因危險(xiǎn)選擇的內(nèi)容——對(duì)投保團(tuán)體的審核保單利益安排的目的使投保團(tuán)體內(nèi)每一位員工獲得公平且適當(dāng)?shù)谋Ｕ媳苊馔侗F(tuán)體被保險(xiǎn)員工的個(gè)人選擇最高保額與總保額的關(guān)系要合理，避免逆選擇接生團(tuán)體作業(yè)上的管理成本保單利益的安排保單利益安排的目的保單利益的安排保單利益安排應(yīng)考慮的因素保額由整個(gè)計(jì)劃自動(dòng)決定，不應(yīng)由員工自由選擇最高保額的限制保費(fèi)負(fù)擔(dān)方式危險(xiǎn)評(píng)估要素轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)小團(tuán)體的核保保單利益的安排保單利益安排應(yīng)考慮的因素保單利益的安排

職業(yè)加費(fèi)團(tuán)體人數(shù)折扣團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)退費(fèi)表定費(fèi)率+經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率費(fèi)率厘定以下四種情形不適用費(fèi)率折扣年交保費(fèi)太少團(tuán)體總?cè)藬?shù)低于50人雇主分擔(dān)總保費(fèi)的比例低于50%投保團(tuán)體對(duì)壽險(xiǎn)公司的行政支援與配合不良費(fèi)率厘定以下四種情形不團(tuán)險(xiǎn)核保的特點(diǎn)政策核保精算核保經(jīng)驗(yàn)核保整體核保連續(xù)核保概述團(tuán)險(xiǎn)核保的特點(diǎn)概述團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)最重要的區(qū)別，就是團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的保費(fèi)一般是政府或股東口袋里的錢(qián)，這些錢(qián)能不能買(mǎi)保險(xiǎn)？買(mǎi)何種保險(xiǎn)？向誰(shuí)買(mǎi)？以什么方式買(mǎi)？都要依據(jù)政府制定的相關(guān)政策法規(guī)。團(tuán)險(xiǎn)展業(yè)必須合理、合情、合法、合規(guī)，合理指的是符合保險(xiǎn)的原理，以企業(yè)的福利保障為切入點(diǎn)；合情指的是以情感人，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與客戶長(zhǎng)期合作；合法指的是符合國(guó)家法律，切忌以身試法；合規(guī)指的要符合各級(jí)政府的有關(guān)規(guī)定，有效地利用政策推展業(yè)務(wù)。學(xué)習(xí)團(tuán)險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)具有重要意義。團(tuán)險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)是團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員與團(tuán)險(xiǎn)客戶有效溝通的語(yǔ)言，是展業(yè)的必備工具。了解掌握保險(xiǎn)政策法規(guī)，有利于防范政策性風(fēng)險(xiǎn)；有利于更好維護(hù)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益。有利于團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健持續(xù)的發(fā)展。

為什么做團(tuán)險(xiǎn)需要掌握國(guó)家的政策法規(guī)政策核保團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)最重要的區(qū)別，就是團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的保費(fèi)一般是政府合同法規(guī)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中介《關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》的通知》《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)區(qū)域的通知》《關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》等等《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法》有哪些關(guān)于保險(xiǎn)的政策法規(guī)《“九五”計(jì)劃和2010年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中有關(guān)社會(huì)保障制度改革部分（1996年）《建立具有中國(guó)特色的社會(huì)保障制度》（1995年）《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的通知》國(guó)發(fā)（1995）6號(hào)1995年）《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》國(guó)發(fā)（1995）6號(hào)1995年）客戶綜合政策《保險(xiǎn)法》《合同法》合同法規(guī)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中介《關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》的通知》《保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容各保險(xiǎn)公司不得向團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單位的經(jīng)辦人員及其它有關(guān)人員支付手續(xù)費(fèi)、傭金或回扣。團(tuán)體人身保險(xiǎn)手續(xù)費(fèi)一律通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳支付，不得支付現(xiàn)金，更不得向個(gè)人支付現(xiàn)金或銀行儲(chǔ)蓄存單。停止承保儲(chǔ)金性人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)的單位，該單位成員必須75%以上投保，而且投保人數(shù)不低于8人。團(tuán)體兩全保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間不得低于3年。團(tuán)體養(yǎng)老金保險(xiǎn)保單中約定的被保險(xiǎn)人領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡，必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡。保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容（五）團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的退保金、團(tuán)體兩全保險(xiǎn)的滿期生存給付金，一律通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳方式支付給原投保人，保險(xiǎn)公司不得向投保人支付現(xiàn)金，更不得直接向個(gè)人支付現(xiàn)金或銀行儲(chǔ)蓄存單。（六）團(tuán)體養(yǎng)老金保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，保單約定的被保險(xiǎn)人年齡必須達(dá)到國(guó)家或特殊行業(yè)規(guī)定的退休年齡。被保險(xiǎn)人辦理退休手續(xù)后，受益人才可憑投保人有關(guān)證明到保險(xiǎn)公司以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。被保險(xiǎn)人因特殊情況提前退休的，可在辦理退休手續(xù)后重新計(jì)算領(lǐng)取金額。被保險(xiǎn)人因其他原因提前變形投保人的，必須在投保人出具有關(guān)證明后，受益人才能到保險(xiǎn)公司按養(yǎng)老計(jì)劃規(guī)定的比例以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。如被保險(xiǎn)人交納了部分保費(fèi)，則在退保時(shí)，被保險(xiǎn)人可根據(jù)投保單位的證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取相應(yīng)部分的退保金。

保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容（一）在團(tuán)體業(yè)務(wù)中，投保團(tuán)體的成員人數(shù)等于或少于8人的，所有成員必須全部投保，投保團(tuán)體的成員人數(shù)多于8人的，投保成員必須占團(tuán)體成員總數(shù)的75%以上（含75%）。保險(xiǎn)公司可以在條款或合同中約定，被保險(xiǎn)人的人數(shù)減少到團(tuán)體成員總數(shù)的75%以下（不含75%）時(shí)，保險(xiǎn)公司提前30日書(shū)面通知投保人后，有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。（二）投保人可以在條款和合同中就被保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保費(fèi)、承擔(dān)保費(fèi)的數(shù)額做出特別約定。（三）團(tuán)體保險(xiǎn)的受益人可由投保人或被保險(xiǎn)人指定或變更，由投保人指定或變更受益人時(shí)，必須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容（四）團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的死亡給付和年金給付，應(yīng)由保險(xiǎn)公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。保單上沒(méi)有指定受益人的，保險(xiǎn)公司應(yīng)直接向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。除非被保險(xiǎn)人書(shū)面同意指定投保人為受益人，否則保險(xiǎn)公司不得將前款規(guī)定的各項(xiàng)保險(xiǎn)給付金支付給投保單位或其委托的代理人。在沒(méi)有被保險(xiǎn)人同意的情況下，保險(xiǎn)公司不得與投保單位達(dá)成協(xié)議或特殊約定，將保險(xiǎn)金支付給投保單位。被保險(xiǎn)人指定投保單位為受益人，或同意保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)金支付給投保單位的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保單位提供有每一被保險(xiǎn)人簽字的證明。保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<2000>147號(hào)文號(hào)文題關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知主要內(nèi)容嚴(yán)禁各機(jī)構(gòu)以任何名義與政府部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，或通過(guò)政府部門(mén)下文，指定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保學(xué)平險(xiǎn)，變相利用行政手段進(jìn)行不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，壟斷學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)嚴(yán)禁各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取任何形式強(qiáng)制投保學(xué)平險(xiǎn)及其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍然進(jìn)行不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，搞強(qiáng)制投保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保監(jiān)會(huì)將依法停止公司經(jīng)營(yíng)學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資格和進(jìn)行罰款處理，并追究有關(guān)人員責(zé)任保監(jiān)發(fā)<2000>147號(hào)文號(hào)文題關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)精算基礎(chǔ)：定價(jià)：依據(jù)預(yù)定發(fā)生率（含預(yù)定事故發(fā)生率q、預(yù)定事故給付金額A）、預(yù)定費(fèi)用率、預(yù)定利率計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)精算核保精算基礎(chǔ)：精算核保案例一:某單位,投保一年定期壽險(xiǎn),1600人,平均年齡為27周歲，但其中有16名員工超齡,最高年齡為80周歲,請(qǐng)問(wèn)該如保收費(fèi)?精算核保風(fēng)險(xiǎn)分析:

1、該單位的員工人數(shù)較多，平均年齡較低，整體風(fēng)險(xiǎn)較好，超齡的員工的占比為16/1600=1%，故可以考慮放寬年齡。2、超齡的員工的核保：健康告知體檢加費(fèi)案例一:某單位,投保一年定期壽險(xiǎn),1600人,平均年齡為27核保結(jié)果:

超齡的被保險(xiǎn)人所提供的被保險(xiǎn)人告知書(shū)及三個(gè)月內(nèi)的體檢報(bào)告中均顯示身體狀況良好，無(wú)既往癥，因此，我司依我國(guó)的生命表中的死亡概率，預(yù)定費(fèi)用率、及預(yù)定利率2.5%計(jì)算出70歲以上的被保險(xiǎn)人的費(fèi)率。精算核保核保結(jié)果:精算核保案例二:費(fèi)用型險(xiǎn)種的醫(yī)療險(xiǎn)可不可以保額、保費(fèi)同比例降低？精算核保核保分析：一般醫(yī)療險(xiǎn)可以分為津貼型和費(fèi)用型。津貼型的特點(diǎn)是不管被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出，而是按照合同的約定給付保險(xiǎn)金；而費(fèi)用型保險(xiǎn)是在保額之限按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用（或一定的比例）給付。（1-預(yù)定費(fèi)用率）保費(fèi)=預(yù)定發(fā)生率*預(yù)定發(fā)生金額案例二:費(fèi)用型險(xiǎn)種的醫(yī)療險(xiǎn)可不可以保額、保費(fèi)同比例降低？精精算核保舉例險(xiǎn)種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險(xiǎn)假設(shè)：

A、平均給付金額為3000元，

B、幼兒園的發(fā)生概率為10‰，中小學(xué)生的發(fā)病概率為5‰，大學(xué)生的發(fā)病概率為7.5‰

C、預(yù)定費(fèi)用率為25%（1-預(yù)定費(fèi)用率）保費(fèi)=預(yù)定發(fā)生率*預(yù)定發(fā)生金額幼兒園學(xué)生的收費(fèi)=3000*0.01/0.75=40元中小學(xué)生的收費(fèi)=3000*0.005/0.75=20元大學(xué)生的收費(fèi)=3000*0.0075/0.75=30元精算核保舉例險(xiǎn)種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險(xiǎn)（1-預(yù)定費(fèi)用率精算核保影響學(xué)生險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的因素：A、預(yù)定發(fā)生率：學(xué)校規(guī)模、承保規(guī)模（大數(shù)法則，實(shí)際的與預(yù)定的發(fā)生率的差異）醫(yī)療道德因素（實(shí)際發(fā)生率>>>預(yù)定發(fā)生率）B、預(yù)定發(fā)生金額：

經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療水平、文化水平、醫(yī)療道德因素（實(shí)際發(fā)生金額>>>預(yù)定發(fā)生金額）C、預(yù)定費(fèi)用率：

退費(fèi)/手續(xù)費(fèi)/公關(guān)費(fèi)………（實(shí)際費(fèi)用率>>>預(yù)定費(fèi)用率）綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)生險(xiǎn)的賠付率與利潤(rùn)精算核保影響學(xué)生險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的因素：綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)我司學(xué)生險(xiǎn)分析：1999—2000年學(xué)生險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)核保從區(qū)域總體上看，2000年賠付率依次為：北京、上海為37%、北區(qū)為52.9%、東區(qū)為54.7%、南區(qū)為58.5%、西區(qū)為61.8%，西南地區(qū)的賠付率較其它地區(qū)高，說(shuō)明在一定程度上地域因素、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)賠付率也有影響；三級(jí)機(jī)構(gòu)普遍賠付率高于二級(jí)機(jī)構(gòu)。我司學(xué)生險(xiǎn)分析：1999—2000年學(xué)生險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)核保經(jīng)驗(yàn)核保保費(fèi)規(guī)模

2000年，我公司保費(fèi)收入為1.04億元，太保保費(fèi)收入為1.1億元，中保估計(jì)為20億左右?？梢钥闯?，中保在學(xué)生險(xiǎn)市場(chǎng)占有絕對(duì)壟斷地位。我公司學(xué)生險(xiǎn)市場(chǎng)占有率低、賠付率高，特別是學(xué)幼住院醫(yī)療和學(xué)生意外醫(yī)療險(xiǎn)種，雖然保費(fèi)收入呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但一直未取得突破性進(jìn)展，形成發(fā)展瓶頸。從投保團(tuán)體的規(guī)?？?，我公司承保的學(xué)校多數(shù)規(guī)模很小，這里所說(shuō)的學(xué)校規(guī)模，并不是指真正的學(xué)校規(guī)模，主要是存在著沒(méi)有全員投保的問(wèn)題，多以學(xué)校的某個(gè)班級(jí)、某個(gè)年級(jí)為承保對(duì)象，也就是說(shuō)在承保中存在著選擇投保的問(wèn)題。這會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)集中；經(jīng)驗(yàn)核保保費(fèi)規(guī)模經(jīng)驗(yàn)核保承保類(lèi)型民族學(xué)院、體育院校、醫(yī)科院校等單位的賠付率很高。地處偏遠(yuǎn)，生活條件差的學(xué)校，疾病和意外事故發(fā)生率較高。因此，賠付率也較高。理賠由于理賠人力資源嚴(yán)重不足，很多機(jī)構(gòu)特別是三級(jí)機(jī)構(gòu)無(wú)專(zhuān)職團(tuán)險(xiǎn)理賠人員，多由個(gè)險(xiǎn)代辦，而學(xué)生險(xiǎn)特點(diǎn)是案件量大，單件賠款額小，很難做到嚴(yán)格把關(guān)；另一方面，由于有些業(yè)務(wù)是從中保爭(zhēng)取來(lái)的，在承保時(shí)或條件放寬、或不明確約定某些事項(xiàng)，因此，通融案件較多。經(jīng)驗(yàn)核保承保類(lèi)型幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴(yán)控制。正規(guī)大中專(zhuān)學(xué)校、中小學(xué)應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展，積極介入，并可適當(dāng)放寬承保條件。各類(lèi)職業(yè)學(xué)校、民辦院校、體育、藝術(shù)、司法、民族類(lèi)院校等應(yīng)采取適當(dāng)?shù)南拗茥l件進(jìn)行承保。對(duì)于醫(yī)科院校，應(yīng)嚴(yán)格限制承保條件，尤其是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，學(xué)校的職工醫(yī)院和附屬醫(yī)院不宜作為定點(diǎn)醫(yī)院。結(jié)論經(jīng)驗(yàn)核保事故發(fā)生率、發(fā)生額、費(fèi)用率幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴(yán)控制。結(jié)論經(jīng)驗(yàn)核保事故發(fā)生率、發(fā)案例三:有一位分公司在設(shè)計(jì)長(zhǎng)險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，投保單位選擇了投保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金的方式，但提出該險(xiǎn)種的收益較低，提出能否降費(fèi)的條件精算核保風(fēng)險(xiǎn)分析:

(一)生命表：中國(guó)人壽保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表(1990-1993)養(yǎng)老金業(yè)務(wù)男、女表。(二)預(yù)定利率：年復(fù)利2.5%(三)預(yù)定附加費(fèi)用率(按保費(fèi)比例)：躉交6%，期交首年15%，次年后5%，第6年以后4%（假設(shè)）結(jié)論：長(zhǎng)險(xiǎn)是不能降費(fèi)案例三:有一位分公司在設(shè)計(jì)長(zhǎng)險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，投保單位選擇了投保標(biāo)結(jié)論：精算的過(guò)程十分復(fù)雜，改變條款內(nèi)容的，還須履行報(bào)備手續(xù)精算核保更多的應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)審核、判斷及控制上，利用產(chǎn)品定價(jià)原理，準(zhǔn)確評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)精算核保結(jié)論：精算核保經(jīng)驗(yàn)核保案例一:某外國(guó)企業(yè)服務(wù)總公司自94年起便與我公司合作，經(jīng)保監(jiān)辦批準(zhǔn)，是我們的兼業(yè)代理單位，為我們代理其雇員的意外險(xiǎn)、附加意外醫(yī)療險(xiǎn)和門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)，每人意外保額6萬(wàn)元，附加意外醫(yī)療保額3萬(wàn)元，門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)保額5000元，保費(fèi)為740元/人經(jīng)驗(yàn)核保案例一:某外國(guó)企業(yè)服務(wù)總公司自94年起便與我公綜合看其賠付一直不高，尤其意外險(xiǎn)很少賠付，門(mén)診險(xiǎn)賠款近兩年因國(guó)家政策的變化呈上升的趨勢(shì)，去年賠款達(dá)到高峰（約48萬(wàn)元），自今年以來(lái)通過(guò)采取對(duì)雇員就診醫(yī)院和已存在疾病的控制，今年同比去年賠款有較大幅度的下降（去年為48萬(wàn)元，今年為33萬(wàn)元），從整體來(lái)看賠付率在公司的規(guī)定以內(nèi)，綜合效益情況不錯(cuò)，是我們穩(wěn)定的基礎(chǔ)短險(xiǎn)業(yè)務(wù)。鑒

經(jīng)驗(yàn)核保風(fēng)險(xiǎn)分析:綜合看其賠付一直不高，尤其意外險(xiǎn)外企風(fēng)險(xiǎn)也有良莠不齊港資掛靠、被收購(gòu)?fù)馄罂萍紙@區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)別ＩＴ行業(yè)，管理較為混乩，人員異動(dòng)較快

經(jīng)驗(yàn)核保附注:外企風(fēng)險(xiǎn)也有良莠不齊經(jīng)驗(yàn)核保附注:經(jīng)驗(yàn)核保案例二:某單位，共2萬(wàn)，在我司投保意外險(xiǎn)，按二類(lèi)職業(yè)投保，意外費(fèi)率為18/萬(wàn)，每人保額20萬(wàn)元，保費(fèi)共720萬(wàn)元，承保幾年后，前幾年基本上死亡和傷殘的總?cè)藬?shù)為10人，總賠付在200萬(wàn)元左右，因此，在去年承保時(shí)，中保給出了380萬(wàn)保費(fèi)的費(fèi)率，結(jié)果去年因某特大事故，賠付金額在400萬(wàn)。分析：雖然人數(shù)較高，較符合大多數(shù)法則，可以給予一定的降費(fèi)，但若脫離發(fā)生率，則風(fēng)險(xiǎn)較大，且意外是以小賠大的險(xiǎn)種，風(fēng)險(xiǎn)有很大的不確定性，結(jié)論：對(duì)于意外險(xiǎn)等以小賠大的險(xiǎn)種，不能完全按往年的賠付情況，給予太大的優(yōu)惠。經(jīng)驗(yàn)核保案例二:某單位，共2萬(wàn)，在我司投保意外險(xiǎn)，按二經(jīng)驗(yàn)核保結(jié)論：經(jīng)驗(yàn)核保是建立在產(chǎn)品精算基礎(chǔ)之上，經(jīng)驗(yàn)核保的費(fèi)率浮動(dòng)是有一定的范圍的，且須符合保監(jiān)會(huì)的相關(guān)規(guī)定經(jīng)驗(yàn)核保僅是對(duì)短期險(xiǎn)而言經(jīng)驗(yàn)核保更多的是對(duì)于人數(shù)較多，群體較大的投保單位經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集一般以最近三年的數(shù)據(jù)為參考經(jīng)驗(yàn)核保結(jié)論：整體核保整體核保:團(tuán)險(xiǎn)核保的一大特色強(qiáng)調(diào)的是整體風(fēng)險(xiǎn)==不控制非標(biāo)準(zhǔn)體若整體風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)正常承受范圍，則可考慮：加費(fèi)延期承保拒保除外責(zé)任減保個(gè)人行為須投保個(gè)險(xiǎn)（如飛越黃河等）整體核保整體核保:連續(xù)核保：連續(xù)核保計(jì)劃書(shū)的設(shè)計(jì)展業(yè)承保理賠續(xù)保事前核保（計(jì)劃書(shū)的審核）有利于提高展業(yè)效率及控制風(fēng)險(xiǎn)提高續(xù)保率對(duì)團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)續(xù)經(jīng)營(yíng)和提高團(tuán)險(xiǎn)的利潤(rùn)都十分有利。（準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)團(tuán)險(xiǎn)核保十分重要）連續(xù)核保：連續(xù)核保計(jì)劃書(shū)的設(shè)計(jì)展業(yè)承保理賠案例一:某工業(yè)公司去年投保人身意外傷害保險(xiǎn)（140）、人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（141）、住院醫(yī)療保險(xiǎn)（142）、重大疾病保險(xiǎn)（124）四個(gè)險(xiǎn)種|，總?cè)藬?shù)為1200人，總保費(fèi)為30萬(wàn)，賠付金額為11萬(wàn)請(qǐng)問(wèn)：該單位在今年續(xù)保時(shí)，總?cè)藬?shù)仍是1200人，能否按去年的費(fèi)率承保？原因是什么？有那些考慮因素？連續(xù)核保案例一:某工業(yè)公司去年投保人身意外傷害保險(xiǎn)（140）、人身意考慮因素：|險(xiǎn)種保費(fèi)賠付金額1409萬(wàn)01416萬(wàn)1萬(wàn)1245萬(wàn)1萬(wàn)14210萬(wàn)9萬(wàn)一、分險(xiǎn)種的往年的理賠經(jīng)驗(yàn)：（若為|連續(xù)幾年投保，則以近三年的理賠經(jīng)驗(yàn)為準(zhǔn)）二、在總?cè)藬?shù)不變的情況下，被保險(xiǎn)人的具體情況是否已改變，如被保險(xiǎn)人的平均年齡、被保險(xiǎn)人是否都是續(xù)保的人員、有否須在續(xù)保時(shí)剔除的被保險(xiǎn)人？三、因被保險(xiǎn)人的平均年齡是逐年遞增，所以健康險(xiǎn)的理賠亦是逐年同比增長(zhǎng)。四、因人數(shù)較多，同時(shí)須考慮被保險(xiǎn)人清單中是否有被保險(xiǎn)人的年齡，有否有超齡的被保險(xiǎn)人。五未決賠款考慮因素：|險(xiǎn)種

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團(tuán)險(xiǎn)核?；A(chǔ)講座培訓(xùn)

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團(tuán)險(xiǎn)核?；A(chǔ)講座培訓(xùn)團(tuán)體保險(xiǎn)定義團(tuán)險(xiǎn)核保的概念團(tuán)險(xiǎn)核保的特點(diǎn)團(tuán)險(xiǎn)核保的內(nèi)容團(tuán)險(xiǎn)核保的理念概述團(tuán)體保險(xiǎn)定義概述什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 定義：指以雇主或團(tuán)體為投保人，與壽險(xiǎn)公司訂立一張總的保險(xiǎn)契約，為該團(tuán)體符合資格的所有員工提拱有關(guān)意外傷亡、疾病、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險(xiǎn)保障什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 定義：什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))美國(guó)-在團(tuán)體保險(xiǎn)領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)先地位(新的保障計(jì)劃，例如團(tuán)體殘疾賠付(GroupDisabilityIncome)，團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)賠付(GroupMedicalExpenseInsurance)，凱夫特瑞福利計(jì)劃(CafeteriaPlan)，團(tuán)體萬(wàn)能壽險(xiǎn)(GroupUniversalLife)，管理照料安排(ManagedCarearragement))。在美國(guó)已生效的壽險(xiǎn)保障計(jì)劃中，團(tuán)險(xiǎn)方案占有40%以上；而健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的85%以上亦來(lái)源于團(tuán)險(xiǎn)方案。歷史-大約追溯到1910年，在美國(guó)第一個(gè)團(tuán)體保險(xiǎn)方案形成并為雇員提供利益開(kāi)始，這個(gè)概念就在全球的保險(xiǎn)市場(chǎng)中廣泛傳播開(kāi)來(lái)。什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))美國(guó)-在團(tuán)體保險(xiǎn)領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))加拿大的壽險(xiǎn)總保額中，團(tuán)體保障計(jì)劃約占一半以上。在日本，團(tuán)體壽險(xiǎn)保額占總保額1/3以上。在澳大利亞，團(tuán)體壽險(xiǎn)保額占總保額20%以上。什么是團(tuán)體保險(xiǎn)?(繼續(xù))加拿大的壽險(xiǎn)總保額中，團(tuán)體保障計(jì)劃什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 特點(diǎn)：對(duì)團(tuán)體保險(xiǎn)的危險(xiǎn)選擇與個(gè)人壽險(xiǎn)的危險(xiǎn)選擇不同手續(xù)簡(jiǎn)便低成本高保障保費(fèi)以經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率為基礎(chǔ)什么是團(tuán)體保險(xiǎn) 特點(diǎn)：什么是核?！粲址Q(chēng)危險(xiǎn)選擇◆對(duì)客戶分類(lèi)篩選◆根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度選擇適當(dāng)?shù)某斜l件，使危險(xiǎn)均一◆維護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃公平合理什么是核?！粲址Q(chēng)危險(xiǎn)選擇◆第一危險(xiǎn)選擇——業(yè)務(wù)員的選擇◆第二危險(xiǎn)選擇——體檢醫(yī)師的選擇◆第三危險(xiǎn)選擇——核保人員的選擇◆第四危險(xiǎn)選擇——生存調(diào)查核保知識(shí)——危險(xiǎn)選擇的過(guò)程核保知識(shí)——危險(xiǎn)選擇的過(guò)程核心危險(xiǎn)選擇。維持團(tuán)體間費(fèi)率的公平性。預(yù)防逆選擇。保證保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的安全性團(tuán)體核保團(tuán)體核保團(tuán)體成立的原因團(tuán)體的大小團(tuán)體成員投保資格投團(tuán)體成員參加率團(tuán)體人員流動(dòng)率危險(xiǎn)選擇的內(nèi)容——對(duì)投保團(tuán)體的審核團(tuán)體成立的原因危險(xiǎn)選擇的內(nèi)容——對(duì)投保團(tuán)體的審核保單利益安排的目的使投保團(tuán)體內(nèi)每一位員工獲得公平且適當(dāng)?shù)谋Ｕ媳苊馔侗F(tuán)體被保險(xiǎn)員工的個(gè)人選擇最高保額與總保額的關(guān)系要合理，避免逆選擇接生團(tuán)體作業(yè)上的管理成本保單利益的安排保單利益安排的目的保單利益的安排保單利益安排應(yīng)考慮的因素保額由整個(gè)計(jì)劃自動(dòng)決定，不應(yīng)由員工自由選擇最高保額的限制保費(fèi)負(fù)擔(dān)方式危險(xiǎn)評(píng)估要素轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)小團(tuán)體的核保保單利益的安排保單利益安排應(yīng)考慮的因素保單利益的安排

職業(yè)加費(fèi)團(tuán)體人數(shù)折扣團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)退費(fèi)表定費(fèi)率+經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率費(fèi)率厘定以下四種情形不適用費(fèi)率折扣年交保費(fèi)太少團(tuán)體總?cè)藬?shù)低于50人雇主分擔(dān)總保費(fèi)的比例低于50%投保團(tuán)體對(duì)壽險(xiǎn)公司的行政支援與配合不良費(fèi)率厘定以下四種情形不團(tuán)險(xiǎn)核保的特點(diǎn)政策核保精算核保經(jīng)驗(yàn)核保整體核保連續(xù)核保概述團(tuán)險(xiǎn)核保的特點(diǎn)概述團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)最重要的區(qū)別，就是團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的保費(fèi)一般是政府或股東口袋里的錢(qián)，這些錢(qián)能不能買(mǎi)保險(xiǎn)？買(mǎi)何種保險(xiǎn)？向誰(shuí)買(mǎi)？以什么方式買(mǎi)？都要依據(jù)政府制定的相關(guān)政策法規(guī)。團(tuán)險(xiǎn)展業(yè)必須合理、合情、合法、合規(guī)，合理指的是符合保險(xiǎn)的原理，以企業(yè)的福利保障為切入點(diǎn)；合情指的是以情感人，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與客戶長(zhǎng)期合作；合法指的是符合國(guó)家法律，切忌以身試法；合規(guī)指的要符合各級(jí)政府的有關(guān)規(guī)定，有效地利用政策推展業(yè)務(wù)。學(xué)習(xí)團(tuán)險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)具有重要意義。團(tuán)險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)是團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員與團(tuán)險(xiǎn)客戶有效溝通的語(yǔ)言，是展業(yè)的必備工具。了解掌握保險(xiǎn)政策法規(guī)，有利于防范政策性風(fēng)險(xiǎn)；有利于更好維護(hù)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益。有利于團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健持續(xù)的發(fā)展。

為什么做團(tuán)險(xiǎn)需要掌握國(guó)家的政策法規(guī)政策核保團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)最重要的區(qū)別，就是團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的保費(fèi)一般是政府合同法規(guī)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中介《關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》的通知》《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)區(qū)域的通知》《關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》等等《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法》有哪些關(guān)于保險(xiǎn)的政策法規(guī)《“九五”計(jì)劃和2010年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中有關(guān)社會(huì)保障制度改革部分（1996年）《建立具有中國(guó)特色的社會(huì)保障制度》（1995年）《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的通知》國(guó)發(fā)（1995）6號(hào)1995年）《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》國(guó)發(fā)（1995）6號(hào)1995年）客戶綜合政策《保險(xiǎn)法》《合同法》合同法規(guī)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中介《關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》的通知》《保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容各保險(xiǎn)公司不得向團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單位的經(jīng)辦人員及其它有關(guān)人員支付手續(xù)費(fèi)、傭金或回扣。團(tuán)體人身保險(xiǎn)手續(xù)費(fèi)一律通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳支付，不得支付現(xiàn)金，更不得向個(gè)人支付現(xiàn)金或銀行儲(chǔ)蓄存單。停止承保儲(chǔ)金性人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)的單位，該單位成員必須75%以上投保，而且投保人數(shù)不低于8人。團(tuán)體兩全保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間不得低于3年。團(tuán)體養(yǎng)老金保險(xiǎn)保單中約定的被保險(xiǎn)人領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡，必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡。保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容（五）團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的退保金、團(tuán)體兩全保險(xiǎn)的滿期生存給付金，一律通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳方式支付給原投保人，保險(xiǎn)公司不得向投保人支付現(xiàn)金，更不得直接向個(gè)人支付現(xiàn)金或銀行儲(chǔ)蓄存單。（六）團(tuán)體養(yǎng)老金保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，保單約定的被保險(xiǎn)人年齡必須達(dá)到國(guó)家或特殊行業(yè)規(guī)定的退休年齡。被保險(xiǎn)人辦理退休手續(xù)后，受益人才可憑投保人有關(guān)證明到保險(xiǎn)公司以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。被保險(xiǎn)人因特殊情況提前退休的，可在辦理退休手續(xù)后重新計(jì)算領(lǐng)取金額。被保險(xiǎn)人因其他原因提前變形投保人的，必須在投保人出具有關(guān)證明后，受益人才能到保險(xiǎn)公司按養(yǎng)老計(jì)劃規(guī)定的比例以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。如被保險(xiǎn)人交納了部分保費(fèi)，則在退保時(shí)，被保險(xiǎn)人可根據(jù)投保單位的證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取相應(yīng)部分的退保金。

保監(jiān)發(fā)<1999>015號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容（一）在團(tuán)體業(yè)務(wù)中，投保團(tuán)體的成員人數(shù)等于或少于8人的，所有成員必須全部投保，投保團(tuán)體的成員人數(shù)多于8人的，投保成員必須占團(tuán)體成員總數(shù)的75%以上（含75%）。保險(xiǎn)公司可以在條款或合同中約定，被保險(xiǎn)人的人數(shù)減少到團(tuán)體成員總數(shù)的75%以下（不含75%）時(shí)，保險(xiǎn)公司提前30日書(shū)面通知投保人后，有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。（二）投保人可以在條款和合同中就被保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保費(fèi)、承擔(dān)保費(fèi)的數(shù)額做出特別約定。（三）團(tuán)體保險(xiǎn)的受益人可由投保人或被保險(xiǎn)人指定或變更，由投保人指定或變更受益人時(shí)，必須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知主要內(nèi)容（四）團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的死亡給付和年金給付，應(yīng)由保險(xiǎn)公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。保單上沒(méi)有指定受益人的，保險(xiǎn)公司應(yīng)直接向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。除非被保險(xiǎn)人書(shū)面同意指定投保人為受益人，否則保險(xiǎn)公司不得將前款規(guī)定的各項(xiàng)保險(xiǎn)給付金支付給投保單位或其委托的代理人。在沒(méi)有被保險(xiǎn)人同意的情況下，保險(xiǎn)公司不得與投保單位達(dá)成協(xié)議或特殊約定，將保險(xiǎn)金支付給投保單位。被保險(xiǎn)人指定投保單位為受益人，或同意保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)金支付給投保單位的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保單位提供有每一被保險(xiǎn)人簽字的證明。保監(jiān)發(fā)<2000>133號(hào)文號(hào)文題關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的保監(jiān)發(fā)<2000>147號(hào)文號(hào)文題關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知主要內(nèi)容嚴(yán)禁各機(jī)構(gòu)以任何名義與政府部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，或通過(guò)政府部門(mén)下文，指定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保學(xué)平險(xiǎn)，變相利用行政手段進(jìn)行不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，壟斷學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)嚴(yán)禁各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取任何形式強(qiáng)制投保學(xué)平險(xiǎn)及其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍然進(jìn)行不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，搞強(qiáng)制投保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保監(jiān)會(huì)將依法停止公司經(jīng)營(yíng)學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資格和進(jìn)行罰款處理，并追究有關(guān)人員責(zé)任保監(jiān)發(fā)<2000>147號(hào)文號(hào)文題關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展學(xué)平險(xiǎn)業(yè)務(wù)精算基礎(chǔ)：定價(jià)：依據(jù)預(yù)定發(fā)生率（含預(yù)定事故發(fā)生率q、預(yù)定事故給付金額A）、預(yù)定費(fèi)用率、預(yù)定利率計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)精算核保精算基礎(chǔ)：精算核保案例一:某單位,投保一年定期壽險(xiǎn),1600人,平均年齡為27周歲，但其中有16名員工超齡,最高年齡為80周歲,請(qǐng)問(wèn)該如保收費(fèi)?精算核保風(fēng)險(xiǎn)分析:

1、該單位的員工人數(shù)較多，平均年齡較低，整體風(fēng)險(xiǎn)較好，超齡的員工的占比為16/1600=1%，故可以考慮放寬年齡。2、超齡的員工的核保：健康告知體檢加費(fèi)案例一:某單位,投保一年定期壽險(xiǎn),1600人,平均年齡為27核保結(jié)果:

超齡的被保險(xiǎn)人所提供的被保險(xiǎn)人告知書(shū)及三個(gè)月內(nèi)的體檢報(bào)告中均顯示身體狀況良好，無(wú)既往癥，因此，我司依我國(guó)的生命表中的死亡概率，預(yù)定費(fèi)用率、及預(yù)定利率2.5%計(jì)算出70歲以上的被保險(xiǎn)人的費(fèi)率。精算核保核保結(jié)果:精算核保案例二:費(fèi)用型險(xiǎn)種的醫(yī)療險(xiǎn)可不可以保額、保費(fèi)同比例降低？精算核保核保分析：一般醫(yī)療險(xiǎn)可以分為津貼型和費(fèi)用型。津貼型的特點(diǎn)是不管被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出，而是按照合同的約定給付保險(xiǎn)金；而費(fèi)用型保險(xiǎn)是在保額之限按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用（或一定的比例）給付。（1-預(yù)定費(fèi)用率）保費(fèi)=預(yù)定發(fā)生率*預(yù)定發(fā)生金額案例二:費(fèi)用型險(xiǎn)種的醫(yī)療險(xiǎn)可不可以保額、保費(fèi)同比例降低？精精算核保舉例險(xiǎn)種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險(xiǎn)假設(shè)：

A、平均給付金額為3000元，

B、幼兒園的發(fā)生概率為10‰，中小學(xué)生的發(fā)病概率為5‰，大學(xué)生的發(fā)病概率為7.5‰

C、預(yù)定費(fèi)用率為25%（1-預(yù)定費(fèi)用率）保費(fèi)=預(yù)定發(fā)生率*預(yù)定發(fā)生金額幼兒園學(xué)生的收費(fèi)=3000*0.01/0.75=40元中小學(xué)生的收費(fèi)=3000*0.005/0.75=20元大學(xué)生的收費(fèi)=3000*0.0075/0.75=30元精算核保舉例險(xiǎn)種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險(xiǎn)（1-預(yù)定費(fèi)用率精算核保影響學(xué)生險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的因素：A、預(yù)定發(fā)生率：學(xué)校規(guī)模、承保規(guī)模（大數(shù)法則，實(shí)際的與預(yù)定的發(fā)生率的差異）醫(yī)療道德因素（實(shí)際發(fā)生率>>>預(yù)定發(fā)生率）B、預(yù)定發(fā)生金額：

經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療水平、文化水平、醫(yī)療道德因素（實(shí)際發(fā)生金額>>>預(yù)定發(fā)生金額）C、預(yù)定費(fèi)用率：

退費(fèi)/手續(xù)費(fèi)/公關(guān)費(fèi)………（實(shí)際費(fèi)用率>>>預(yù)定費(fèi)用率）綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)生險(xiǎn)的賠付率與利潤(rùn)精算核保影響學(xué)生險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的因素：綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)我司學(xué)生險(xiǎn)分析：1999—2000年學(xué)生險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)核保從區(qū)域總體上看，2000年賠付率依次為：北京、上海為37%、北區(qū)為52.9%、東區(qū)為54.7%、南區(qū)為58.5%、西區(qū)為61.8%，西南地區(qū)的賠付率較其它地區(qū)高，說(shuō)明在一定程度上地域因素、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)賠付率也有影響；三級(jí)機(jī)構(gòu)普遍賠付率高于二級(jí)機(jī)構(gòu)。我司學(xué)生險(xiǎn)分析：1999—2000年學(xué)生險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)核保經(jīng)驗(yàn)核保保費(fèi)規(guī)模

2000年，我公司保費(fèi)收入為1.04億元，太保保費(fèi)收入為1.1億元，中保估計(jì)為20億左右。可以看出，中保在學(xué)生險(xiǎn)市場(chǎng)占有絕對(duì)壟斷地位。我公司學(xué)生險(xiǎn)市場(chǎng)占有率低、賠付率高，特別是學(xué)幼住院醫(yī)療和學(xué)生意外醫(yī)療險(xiǎn)種，雖然保費(fèi)收入呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但一直未取得突破性進(jìn)展，形成發(fā)展瓶頸。從投保團(tuán)體的規(guī)?？?，我公司承保的學(xué)校多數(shù)規(guī)模很小，這里所說(shuō)的學(xué)校規(guī)模，并不是指真正的學(xué)校規(guī)模，主要是存在著沒(méi)有全員投保的問(wèn)題，多以學(xué)校的某個(gè)班級(jí)、某個(gè)年級(jí)為承保對(duì)象，也就是說(shuō)在承保中存在著選擇投保的問(wèn)題。這會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)集中；經(jīng)驗(yàn)核保保費(fèi)規(guī)模經(jīng)驗(yàn)核保承保類(lèi)型民族學(xué)院、體育院校、醫(yī)科院校等單位的賠付率很高。地處偏遠(yuǎn)，生活條件差的學(xué)校，疾病和意外事故發(fā)生率較高。因此，賠付率也較高。理賠由于理賠人力資源嚴(yán)重不足，很多機(jī)構(gòu)特別是三級(jí)機(jī)構(gòu)無(wú)專(zhuān)職團(tuán)險(xiǎn)理賠人員，多由個(gè)險(xiǎn)代辦，而學(xué)生險(xiǎn)特點(diǎn)是案件量大，單件賠款額小，很難做到嚴(yán)格把關(guān)；另一方面，由于有些業(yè)務(wù)是從中保爭(zhēng)取來(lái)的，在承保時(shí)或條件放寬、或不明確約定某些事項(xiàng)，因此，通融案件較多。經(jīng)驗(yàn)核保承保類(lèi)型幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴(yán)控制。正規(guī)大中專(zhuān)學(xué)校、中小學(xué)應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展，積極介入，并可適當(dāng)放寬承保條件。各類(lèi)職業(yè)學(xué)校、民辦院校、體育、藝術(shù)、司法、民族類(lèi)院校等應(yīng)采取適當(dāng)?shù)南拗茥l件進(jìn)行承保。對(duì)于醫(yī)科院校，應(yīng)嚴(yán)格限制承保條件，尤其是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，學(xué)校的職工醫(yī)院和附屬醫(yī)院不宜作為定點(diǎn)醫(yī)院。結(jié)論經(jīng)驗(yàn)核保事故發(fā)生率、發(fā)生額、費(fèi)用率幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴(yán)控制。結(jié)論經(jīng)驗(yàn)核保事故發(fā)生率、發(fā)案例三:有一位分公司在設(shè)計(jì)長(zhǎng)險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，投保單位選擇了投保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金的方式，但提出該險(xiǎn)種的收益較低，提出能否降費(fèi)的條件精算核保風(fēng)險(xiǎn)分析:

(一)生命表：中國(guó)人壽保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表(1990-1993)養(yǎng)老金業(yè)務(wù)男、女表。(二)預(yù)定利率：年復(fù)利2.5%(三)預(yù)定附加費(fèi)用率(按保費(fèi)比例)：躉交6%，期交首年15%，次年后5%，第6年以后4%（假設(shè)）結(jié)論：長(zhǎng)險(xiǎn)是不能降費(fèi)案例三:有一位分公司在設(shè)計(jì)長(zhǎng)險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，投保單位選擇了投保標(biāo)結(jié)論：精算的過(guò)程十分復(fù)雜，改變條款內(nèi)容的，還須履行報(bào)備手續(xù)精算核保更多的應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)審核、判斷及控制上，利用產(chǎn)品定價(jià)原理，準(zhǔn)確評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)精算核保結(jié)論：精算核保經(jīng)驗(yàn)核保案例一:某外國(guó)企業(yè)服務(wù)總公司自94年起便與我公司合作，經(jīng)保監(jiān)辦批準(zhǔn)，是我們的兼業(yè)代理單位，為我們代理其雇員的意外險(xiǎn)、附加意外醫(yī)療險(xiǎn)和門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)，每人意外保額6萬(wàn)元，附加意外醫(yī)療保額3萬(wàn)元，門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)保額5000元，保費(fèi)為740元/人經(jīng)驗(yàn)核保案例一:某外國(guó)企業(yè)服務(wù)總公司自94年起便與我公綜合看其賠付一直不高，尤其意外險(xiǎn)很少賠付，門(mén)診險(xiǎn)賠款近兩年因國(guó)家政策的變化呈上升的趨勢(shì)，去年賠款達(dá)到高峰（約48萬(wàn)元），自今年以來(lái)通過(guò)采取對(duì)雇員就診醫(yī)院和已存在疾病的控制，今年同比去年賠款有