新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件2

ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過程中肺實質(zhì)細胞損傷導(dǎo)致的臨床綜合征；定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespir2以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生理特征；以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達40％。早期準確的診斷是有效治療ARDS的前提，然而，當前的診斷的ARDS準確性一直備受爭議。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生3流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在79/10萬和59/10萬。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%—50%,大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%—25%，而嚴重誤吸時，患病率也可達9%—26%。國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在4病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加5ThepathologyofARDSmayprogressthroughthreeoverlappingstages:

exudativefibroticproliferativeThepathologyofARDSmayprog6exudativetypifiedbyreleaseofproinflammatorycytokines,influxofneutrophils,andimpairedendothelialcellbarrierfunction.Respiratoryfailureduringtheexudativephaseisattributedtoaccumulationofprotein-richfluidindistalairspacesandtodecreasedsurfactantproductionbytypeIIepithelialcells.exudativetypifiedbyreleaseo7proliferativeThisphaseischaracterizedbytheproliferationoftype2pneumocytes,earlyfibroticchanges,andmyointimalthickeningofthealveolarcapillariesproliferativeThisphaseischa8fibroticafibroticstageisassociatedwithincreasedcollagendeposition,aprolongedperiodofventilation–perfusionmismatching,anddiminishedcomplianceofthelung.fibroticafibroticstageisa9臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；10ARDS的診斷自1967年以后一直在進行不斷演變。目前為止，應(yīng)用較廣泛的診斷標準主要包括：1988年Murray肺損傷評分標準，1994年歐美聯(lián)席會議診斷標準(AECC)以及2005年Delphi標準。ARDS的診斷自1967年以后一直在進行不斷11Murray肺損傷評分標準1988年Murray肺損傷評分將原有定義進行了擴展。評分包括四部分：胸部X線片低氧血癥(氧合指數(shù))PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性0分代表無肺損傷，1~2.5分代表輕至中度肺損傷，大于2.5分代表重度肺損傷或者ARDS。Murray肺損傷評分標準1988年Murray肺損傷評分將12該評分的優(yōu)點是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予以區(qū)別，同時，影像學(xué)變化更具特征性。該標準也存在一些缺點：未排除心源性肺水腫導(dǎo)致的低氧，未涉及發(fā)病危險因素，以及判斷預(yù)后能力差等。該評分的優(yōu)點是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予13AECC標準

AECC標準的主要優(yōu)點為簡單方便，將ALI和ARDS進行了區(qū)分。但是AECC標準同樣存在很多受人置疑的地方：沒有考慮直接影響氧合的機械通氣模式以及PEEP水平；肺動脈導(dǎo)管并不能常規(guī)應(yīng)用；急性起病的界定不明確；以及危險因素沒有提及。

因AECC標準還存在諸多需改進的地方，其準確性并不理想。AECC標準

AECC標準的主要優(yōu)點為簡單方便，將ALI14Delphi標準

2005年Delphi標準應(yīng)運而生。Delphi標準的主要內(nèi)容為：①低氧血癥：PaO2／FiO2<200mmhg且peep≥10cmh2O；②急性起?。喊l(fā)病時間<72小時；③胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤影大于2個區(qū)間；Delphi標準

2005年Delphi標準15

④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動脈導(dǎo)管或超聲判斷)；⑤肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O(鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O)；⑥高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素。④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動脈16Delphi標準的優(yōu)點是：界定了急性起病的時間，強調(diào)了危險因素，考慮到PEEP的影響，以及排除了心源性低氧的可能。較之前兩個標準更進一步，但僅包括了P/F值小于200mmHg的ARDS患者，不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F值大于200mmHg，小于300mmHg的肺損傷患者。所以，Delphi標準仍然是ARDS標準不斷更新過程中的產(chǎn)物。Delphi標準的優(yōu)點是：界定了急性起病的時間，強17在當前ARDS診斷標準準確性不高，存在諸多需改進之處的背景下，在2011年十月德國柏林舉行的第23屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會上，ARDS診斷標準再次被推陳出新，柏林標準由此誕生。該標準參考現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)，生理學(xué)概念以及相關(guān)臨床研究的結(jié)果，由歐美等國重癥醫(yī)學(xué)專家協(xié)商制訂。在當前ARDS診斷標準準確性不高，存在諸多18新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件219新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件220內(nèi)源性ARDS外源性ARDS內(nèi)源性ARDS外源性ARDS21新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件222ARDS治療原發(fā)病治療目前認為，感染、創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)時ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。ARDS治療原發(fā)病治療23ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對ＡＲＤＳ的治療主要是對癥支持治療，強調(diào)基礎(chǔ)疾病治療或病因治療，而保護性肺通氣策略和限制性液體管理策略是目前能夠提高患者預(yù)后的支持治療方法。ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對ＡＲＤＳ的治療主要是對癥支持治療24２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒｋ提議研究比較了ＡＲＤＳ患者不同潮氣量通氣（１２ｍｌ／ｋｇｖｓ．６ｍｌ／ｋｇ）臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低潮氣量組病死率顯著降低。這項研究促進了低潮氣量通氣在ＡＲＤＳ患者中的廣泛應(yīng)用和相關(guān)機制研究低潮期量通氣給ＡＲＤＳ的帶來了一定的收益，但是引起的肺不張仍需要進一步的改善。

２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒ25高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對于中度ARDS患者是有益的，但不會降低重癥ARDS的病死率和機械通氣的時間。有研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)動壓（△P＝潮氣量／呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）和病死率密切相關(guān)，其每升高７cmH2O（１cmH2O＝0.098kPa），病死率升高，而單獨潮氣量和ＰＥＥＰ改變，與病死率不相關(guān)，只有它們的變化導(dǎo)致驅(qū)動壓變化時，才表現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。有研究者認為在給予高ＰＥＥＰ機械通氣時保持肺開放，以提高氧合及氣道驅(qū)動壓，并不會增加病死率及高氣壓性損傷風(fēng)險。然而過度通氣引起肺組織過度拉伸導(dǎo)致大量離子通道開放，釋放促炎因子，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)和其他臟器功能障礙需要高度關(guān)注和進一步的研究。高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對于中度A26PEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15cmH2OPEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實施肺保護性通氣策略時,限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標。

由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平28《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺壓力不超過30cmH2O（推薦級別：B級）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血PaCO2高于正常(推薦級別：C級)《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機械通29應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定（推薦級別：C級）《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別：E級)應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)30病人機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機械通氣時間和住院時間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機械通氣時有必要保留自主呼吸。病人機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）31機械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失,胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:<30°的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨立危險因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應(yīng)癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機械通氣病人均應(yīng)保持半臥位,預(yù)防VAP的發(fā)生。

機械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。32俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者氧合，但是病死率并未改善。再者，加上俯臥位通氣伴有許多不良反應(yīng)，如面部水腫、受壓部位皮膚壞死、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、插管移位等，限制其在ARDS患者中的應(yīng)用。Ｇｕéｒｉｎ等對比ＡＲＤＳ患者俯臥位通氣和常規(guī)體位通氣，發(fā)現(xiàn)在低潮氣量和PEEP＞５mmHg情況下，俯臥位通氣28ｄ病死率顯著降低（正常體位32.8％ｖｓ臥位16％）。近期Meta分析顯示，俯臥位通氣是減少重度ＡＲＤＳ病死率有效的治療方法，特別是結(jié)合其他肺損傷保護策略時效果更顯著。其可能的機制是改善右心室功能障礙，提高肺通氣血流灌注，減少肺內(nèi)分流，保持肺單位開放，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者33體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）已成為ＡＲＤＳ患者難治性低氧血癥可行的治療方法，可提高患者生存率〔２１〕，然而ＡＲＤＳ患者使用ＥＣＭＯ治療尚缺乏強有力的證據(jù)支持，同時考慮到費用和ＥＣＭＯ本身有創(chuàng)性及技術(shù)要求較高，限制了其廣泛應(yīng)用。Ｐａｐａｚｉａｎ等〔２２〕開展的一項多中心隨機對照試驗證實神經(jīng)肌肉阻滯組住院病死率降低，并未出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力不良反應(yīng)，其可能機制是減少人機對抗、減少生物傷，限制呼氣肌的功能，阻止肺泡萎陷，提高順應(yīng)性和通氣血流比值。在臨床治療過程中仍有許多關(guān)于機械通氣的問題需要解決，何時插管選用何種呼吸機模式，這些都應(yīng)以患者的具體情況給予相應(yīng)的個體化治療。低潮氣量通氣、高頻通氣、ＥＣＭＯ的臨床應(yīng)用對患者預(yù)后的影響仍需要進一步的臨床研究。體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ34限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大量液體復(fù)蘇，與ＡＲＤＳ的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，充足的血容量是保證心輸出量和全身氧供的基本條件。危重癥患者容易出現(xiàn)毛細血管通透性增高、水鈉潴留及急性腎損傷，過量的液體攝入，導(dǎo)致水分在組織間隙堆積，出現(xiàn)外周組織及肺水腫。一系列的隊列研究表明，超負荷的液體輸入與病死率密切相關(guān)，而在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，采取限制性的液體管理策略，可能對患者更有利〔２４〕。限制性液體管理和常規(guī)液體管理相比，能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機使用時間、ＩＣＵ住院時間，降低急性腎損傷發(fā)生率。Ｓｉｌｖｅｒｓｉｄｅｓ等進行的系統(tǒng)綜述和Ｍｅｔａ分析表明，限制性液體管理能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機使用時間和ＩＣＵ住院時間，但病死率差異仍不確定，近期也有研究警告ＡＲＤＳ患者認知功能障礙與過度的限制性液體管理可能相關(guān)。限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大35藥物治療

針對減輕肺和全身炎性損傷的藥物干預(yù)也是一直研究的熱點，但至今未有一種藥物達到可喜的進展，絕大多數(shù)藥物仍然停留在細胞實驗及動物實驗階段，雖然有些藥物的研發(fā)已經(jīng)進入初期臨床試驗階段，但尚需要更多的臨床實踐及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。藥物治療36臨床上被熱門研究的藥物，如他汀類藥物、β２受體激動劑、一氧化氮、肺泡表面活性物質(zhì)、前列腺素Ｅ、Ｎ－乙酰半胱氨酸等，卻被證實無法改善疾病的預(yù)后，這可能與ＡＲＤＳ的發(fā)病機制的復(fù)雜性和病理生理改變的異質(zhì)性有關(guān)系。ＡＲＤＳ是一種炎癥性肺損傷，而皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎和抗纖維化作用，應(yīng)該是一種理想的治療藥物，但是尚缺乏足夠的證據(jù)支持或反對激素的使用，其有效性需要進一步研究。Wang等進行的Meta分析顯示抗血小板治療能夠降低危重癥患者ＡＲＤＳ的發(fā)病率和病死率，尤其是對那些高?；颊?，如手術(shù)、創(chuàng)傷、肺炎、膿毒癥等，結(jié)果令人振奮。尋找具有多重治療機制的藥物是未來的研究方向。臨床上被熱門研究的藥物，如他汀類藥物、β２受體37對機械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）對機械通氣的病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案,并實施每日喚醒。以Ramsay評分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標。對機械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）38Ramsay評分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準。1．病人焦慮、躁動不安2．病人配合，有定向力、安靜3．病人對指令有反應(yīng)4．嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5．嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6．嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準。39對機械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）危重病人應(yīng)用肌松藥后,可能延長機械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率,并可能延長住院時間。機械通氣的病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。

對機械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）40干細胞治療

目前，已經(jīng)有許多研究利用干細胞和祖細胞的修復(fù)性質(zhì)來開發(fā)更有效的治療方法，主要源自其能夠調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，促進損傷組織自我修復(fù)，是一種潛在的治療ＡＲＤＳ的方法。ＭＳＣｓ通過旁分泌（可溶性生物活性因子）、釋放類突觸小囊泡等多種機制發(fā)揮作用。一系列動物實驗證實其在各種ＡＲＤＳ動物模型中有效，能夠減輕炎癥反應(yīng)，增加宿主對細菌感染的反應(yīng)能力，減輕缺血再灌注損傷，促進呼吸機相關(guān)肺損傷的修復(fù)，減輕肺水腫、提高生存率。小樣本一期臨床試驗表明ARDS患者采用ＭＳＣ是安全、耐受的，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，二期臨床試驗正在進行。通過人工修飾，使ＭＳＣｓ表達抗炎或促修復(fù)相關(guān)分子，也是一種加強有效性較好的策略。近期，人工修飾表達血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ的ＭＳＣｓ表現(xiàn)出更強的內(nèi)皮修復(fù)能力。干細胞治療ＡＲＤＳ處于探索階段，其應(yīng)用前景廣闊，前期臨床試驗效果讓人鼓舞，但是仍然面臨許多挑戰(zhàn)。未來干細胞治療ＡＲＤＳ成功與否可能取決于合適的細胞類型選擇、細胞遞送的途徑和時機、細胞的效力，以及有益細胞和基因（基于細胞的基因治療）的組合。干細胞的應(yīng)用為ＡＲＤＳ的救治提供了新的思路。干細胞可以抑制脂多糖誘導(dǎo)的ＡＬＩ，調(diào)節(jié)肺部炎癥，降低氧自由基的損傷，減少中性粒細胞壞死物質(zhì)的釋放。干細胞治療

目前，已經(jīng)有許多研究利用干細胞和祖細胞的修復(fù)性質(zhì)41ＡＲＤＳ的預(yù)防措施

近10年來因廣泛實施各種預(yù)防性策略，如重癥護理技術(shù)的提高、早期預(yù)防性抗生素的使用、精確的液體復(fù)蘇管理、保護性肺通氣策略、避免潛在危害性治療、嚴格控制血制品輸注策略，ARDS的發(fā)病率穩(wěn)步下降，未來研究策略已由治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變。

臨床護理水平的提高可以通過及時干預(yù)高?；颊呷朐汉螅病担涞拇翱谄谖ｋU因素降低醫(yī)院獲得性ARDS。通過給予局部的吸入性預(yù)防藥及作用于全身的抑制炎癥反應(yīng)藥物如阿司匹林的藥物預(yù)防策略有可能進一步降低ＡＲＤＳ的負擔，但均缺乏強有力的臨床證據(jù)支持。ＡＲＤＳ的預(yù)防措施

近10年來因廣泛實施各42ＡＲＤＳ的救治展望

ＡＲＤＳ是一種嚴重威脅人類健康的肺部損傷綜合征，目前尚無特效的治療方法，臨床上應(yīng)重視預(yù)防工作，發(fā)展風(fēng)險預(yù)測評分方法早期識別高危患者，提高護理水平，積極采取預(yù)防措施，減少危險因素暴露，降低發(fā)病率，提高生存率。間充質(zhì)干細胞治療，尋找特異性生物標志物和具有多重治療機制的藥物，依據(jù)病情嚴重程度進行分級并分別采取針對性的綜合治療方案，是ＡＲＤＳ臨床治療和改善預(yù)后的未來發(fā)展方向。ＡＲＤＳ的救治展望

ＡＲＤＳ是一種嚴重威脅人類健康的肺部損43新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件244Thanks!Thanks!45ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過程中肺實質(zhì)細胞損傷導(dǎo)致的臨床綜合征；定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespir47以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生理特征；以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達40％。早期準確的診斷是有效治療ARDS的前提，然而，當前的診斷的ARDS準確性一直備受爭議。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生48流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在79/10萬和59/10萬。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%—50%,大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%—25%，而嚴重誤吸時，患病率也可達9%—26%。國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在49病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加50ThepathologyofARDSmayprogressthroughthreeoverlappingstages:

exudativefibroticproliferativeThepathologyofARDSmayprog51exudativetypifiedbyreleaseofproinflammatorycytokines,influxofneutrophils,andimpairedendothelialcellbarrierfunction.Respiratoryfailureduringtheexudativephaseisattributedtoaccumulationofprotein-richfluidindistalairspacesandtodecreasedsurfactantproductionbytypeIIepithelialcells.exudativetypifiedbyreleaseo52proliferativeThisphaseischaracterizedbytheproliferationoftype2pneumocytes,earlyfibroticchanges,andmyointimalthickeningofthealveolarcapillariesproliferativeThisphaseischa53fibroticafibroticstageisassociatedwithincreasedcollagendeposition,aprolongedperiodofventilation–perfusionmismatching,anddiminishedcomplianceofthelung.fibroticafibroticstageisa54臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；55ARDS的診斷自1967年以后一直在進行不斷演變。目前為止，應(yīng)用較廣泛的診斷標準主要包括：1988年Murray肺損傷評分標準，1994年歐美聯(lián)席會議診斷標準(AECC)以及2005年Delphi標準。ARDS的診斷自1967年以后一直在進行不斷56Murray肺損傷評分標準1988年Murray肺損傷評分將原有定義進行了擴展。評分包括四部分：胸部X線片低氧血癥(氧合指數(shù))PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性0分代表無肺損傷，1~2.5分代表輕至中度肺損傷，大于2.5分代表重度肺損傷或者ARDS。Murray肺損傷評分標準1988年Murray肺損傷評分將57該評分的優(yōu)點是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予以區(qū)別，同時，影像學(xué)變化更具特征性。該標準也存在一些缺點：未排除心源性肺水腫導(dǎo)致的低氧，未涉及發(fā)病危險因素，以及判斷預(yù)后能力差等。該評分的優(yōu)點是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予58AECC標準

AECC標準的主要優(yōu)點為簡單方便，將ALI和ARDS進行了區(qū)分。但是AECC標準同樣存在很多受人置疑的地方：沒有考慮直接影響氧合的機械通氣模式以及PEEP水平；肺動脈導(dǎo)管并不能常規(guī)應(yīng)用；急性起病的界定不明確；以及危險因素沒有提及。

因AECC標準還存在諸多需改進的地方，其準確性并不理想。AECC標準

AECC標準的主要優(yōu)點為簡單方便，將ALI59Delphi標準

2005年Delphi標準應(yīng)運而生。Delphi標準的主要內(nèi)容為：①低氧血癥：PaO2／FiO2<200mmhg且peep≥10cmh2O；②急性起?。喊l(fā)病時間<72小時；③胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤影大于2個區(qū)間；Delphi標準

2005年Delphi標準60

④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動脈導(dǎo)管或超聲判斷)；⑤肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O(鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O)；⑥高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素。④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動脈61Delphi標準的優(yōu)點是：界定了急性起病的時間，強調(diào)了危險因素，考慮到PEEP的影響，以及排除了心源性低氧的可能。較之前兩個標準更進一步，但僅包括了P/F值小于200mmHg的ARDS患者，不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F值大于200mmHg，小于300mmHg的肺損傷患者。所以，Delphi標準仍然是ARDS標準不斷更新過程中的產(chǎn)物。Delphi標準的優(yōu)點是：界定了急性起病的時間，強62在當前ARDS診斷標準準確性不高，存在諸多需改進之處的背景下，在2011年十月德國柏林舉行的第23屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會上，ARDS診斷標準再次被推陳出新，柏林標準由此誕生。該標準參考現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)，生理學(xué)概念以及相關(guān)臨床研究的結(jié)果，由歐美等國重癥醫(yī)學(xué)專家協(xié)商制訂。在當前ARDS診斷標準準確性不高，存在諸多63新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件264新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件265內(nèi)源性ARDS外源性ARDS內(nèi)源性ARDS外源性ARDS66新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件267ARDS治療原發(fā)病治療目前認為，感染、創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)時ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。ARDS治療原發(fā)病治療68ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對ＡＲＤＳ的治療主要是對癥支持治療，強調(diào)基礎(chǔ)疾病治療或病因治療，而保護性肺通氣策略和限制性液體管理策略是目前能夠提高患者預(yù)后的支持治療方法。ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對ＡＲＤＳ的治療主要是對癥支持治療69２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒｋ提議研究比較了ＡＲＤＳ患者不同潮氣量通氣（１２ｍｌ／ｋｇｖｓ．６ｍｌ／ｋｇ）臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低潮氣量組病死率顯著降低。這項研究促進了低潮氣量通氣在ＡＲＤＳ患者中的廣泛應(yīng)用和相關(guān)機制研究低潮期量通氣給ＡＲＤＳ的帶來了一定的收益，但是引起的肺不張仍需要進一步的改善。

２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒ70高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對于中度ARDS患者是有益的，但不會降低重癥ARDS的病死率和機械通氣的時間。有研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)動壓（△P＝潮氣量／呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）和病死率密切相關(guān)，其每升高７cmH2O（１cmH2O＝0.098kPa），病死率升高，而單獨潮氣量和ＰＥＥＰ改變，與病死率不相關(guān)，只有它們的變化導(dǎo)致驅(qū)動壓變化時，才表現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。有研究者認為在給予高ＰＥＥＰ機械通氣時保持肺開放，以提高氧合及氣道驅(qū)動壓，并不會增加病死率及高氣壓性損傷風(fēng)險。然而過度通氣引起肺組織過度拉伸導(dǎo)致大量離子通道開放，釋放促炎因子，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)和其他臟器功能障礙需要高度關(guān)注和進一步的研究。高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對于中度A71PEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15cmH2OPEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實施肺保護性通氣策略時,限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標。

由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平73《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺壓力不超過30cmH2O（推薦級別：B級）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血PaCO2高于正常(推薦級別：C級)《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機械通74應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定（推薦級別：C級）《2004嚴重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別：E級)應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)75病人機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機械通氣時間和住院時間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機械通氣時有必要保留自主呼吸。病人機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）76機械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失,胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:<30°的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨立危險因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應(yīng)癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機械通氣病人均應(yīng)保持半臥位,預(yù)防VAP的發(fā)生。

機械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。77俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者氧合，但是病死率并未改善。再者，加上俯臥位通氣伴有許多不良反應(yīng)，如面部水腫、受壓部位皮膚壞死、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、插管移位等，限制其在ARDS患者中的應(yīng)用。Ｇｕéｒｉｎ等對比ＡＲＤＳ患者俯臥位通氣和常規(guī)體位通氣，發(fā)現(xiàn)在低潮氣量和PEEP＞５mmHg情況下，俯臥位通氣28ｄ病死率顯著降低（正常體位32.8％ｖｓ臥位16％）。近期Meta分析顯示，俯臥位通氣是減少重度ＡＲＤＳ病死率有效的治療方法，特別是結(jié)合其他肺損傷保護策略時效果更顯著。其可能的機制是改善右心室功能障礙，提高肺通氣血流灌注，減少肺內(nèi)分流，保持肺單位開放，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者78體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）已成為ＡＲＤＳ患者難治性低氧血癥可行的治療方法，可提高患者生存率〔２１〕，然而ＡＲＤＳ患者使用ＥＣＭＯ治療尚缺乏強有力的證據(jù)支持，同時考慮到費用和ＥＣＭＯ本身有創(chuàng)性及技術(shù)要求較高，限制了其廣泛應(yīng)用。Ｐａｐａｚｉａｎ等〔２２〕開展的一項多中心隨機對照試驗證實神經(jīng)肌肉阻滯組住院病死率降低，并未出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力不良反應(yīng)，其可能機制是減少人機對抗、減少生物傷，限制呼氣肌的功能，阻止肺泡萎陷，提高順應(yīng)性和通氣血流比值。在臨床治療過程中仍有許多關(guān)于機械通氣的問題需要解決，何時插管選用何種呼吸機模式，這些都應(yīng)以患者的具體情況給予相應(yīng)的個體化治療。低潮氣量通氣、高頻通氣、ＥＣＭＯ的臨床應(yīng)用對患者預(yù)后的影響仍需要進一步的臨床研究。體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ79限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大量液體復(fù)蘇，與ＡＲＤＳ的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，充足的血容量是保證心輸出量和全身氧供的基本條件。危重癥患者容易出現(xiàn)毛細血管通透性增高、水鈉潴留及急性腎損傷，過量的液體攝入，導(dǎo)致水分在組織間隙堆積，出現(xiàn)外周組織及肺水腫。一系列的隊列研究表明，超負荷的液體輸入與病死率密切相關(guān)，而在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，采取限制性的液體管理策略，可能對患者更有利〔２４〕。限制性液體管理和常規(guī)液體管理相比，能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機使用時間、ＩＣＵ住院時間，降低急性腎損傷發(fā)生率。Ｓｉｌｖｅｒｓｉｄｅｓ等進行的系統(tǒng)綜述和Ｍｅｔａ分析表明，限制性液體管理能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機使用時間和ＩＣＵ住院時間，但病死率差異仍不確定，近期也有研究警告ＡＲＤＳ患者認知功能障礙與過度的限制性液體管理可能相關(guān)。限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大80藥物治療

針對減輕肺和全身炎性損傷的藥物干預(yù)也是一直研究的熱點，但至今未有一種藥物達到可喜的進展，絕大多數(shù)藥物仍然停留在細胞實驗及動物實驗階段，雖然有些藥物的研發(fā)已經(jīng)進入初期臨床試驗階段，但尚需要更多的臨床實踐及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。藥物治療81臨床上被熱門研究的藥物，如他汀類藥物、β２受體激動劑、一氧化氮、肺泡表面活性物質(zhì)、前列腺素Ｅ、Ｎ－乙酰半胱氨酸等，卻被證實無法改善疾病的預(yù)后，這可能與ＡＲＤＳ的發(fā)病機制的復(fù)雜性和病理生理改變的異質(zhì)性有關(guān)系。ＡＲＤＳ是一種炎癥性肺損傷，而皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎和抗纖維化作用，應(yīng)該是一種理想的治療藥物，但是尚缺乏足夠的證據(jù)支持或反對激素的使用，其有效性需要進一步研究。Wang等進行的Meta分析顯示抗血小板治療能夠