深靜脈置管術(shù)知情同意書

深靜脈置管術(shù)知情同意書深靜脈置管術(shù)知情同意書深靜脈置管術(shù)知情同意書深靜脈置管術(shù)知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:龍門縣人民醫(yī)院深靜脈置管術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉下進行□臨時性□長期性

經(jīng)頸內(nèi)靜脈

經(jīng)股靜脈

經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術(shù)。深靜脈置管術(shù)是通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導(dǎo)管的技術(shù)，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式?！鯙榉奖慊熁蛟煅杉?xì)胞移植期間的治療，需要為患者進行深靜脈置管。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；深靜脈導(dǎo)管實施化療和干細(xì)胞輸注安全有效，保護外周靜脈?！跎铎o脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的免疫凈化患者?！跎铎o脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關(guān)鍵?！跗渌中g(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；血管損傷：發(fā)生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術(shù)治療；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴張并無汗）等；空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等；穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；穿刺及置管失敗；滲液、滲血，出血量大時可出現(xiàn)休克甚至危及生命；導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)