用藥錯(cuò)誤及其防范課件

用藥錯(cuò)誤及其防范復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王大猷上海200040Wangdayou@2022/12/151Da-YouWang,HuashanHospital用藥錯(cuò)誤及其防范復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王大猷2022提要一、引言二、ME的定義三、危害四、分類五、原因六、因素七、防范對(duì)策八、政府干預(yù)的建議九、結(jié)語(yǔ)2022/12/152Da-YouWang,HuashanHospital提要一、引言2022/12/122Da-YouWang,…

bearinginmindthepreviousreportonthesubject,thathighlightchallengesrelatedtotheinternationaltradeagreements,accesstoessentialdrugs,drugqualityandrationaluseofmedicines,togetherwiththeurgentneedtoimproveaccesstotreatingpriorityhealthproblemssuchasmalaria,childhoodillnesses,HIV/AIDSandtuberculosis,amongothers; REQUESTSDirector-General:…(3)toprovidesupportforimplementationofdrugmonitoringsystemsinorderbettertoidentifydevelopingresistance,adversereactionsandmisuseofdrugswithinhealthsystems,thuspromotingrationaluseofdrugs;

(6)

toprovidesupporttoMemberStatestosetupefficientnationalregulatorymechanismsforqualityassurancethatwillhelpensurecompliancewithgoodmanufacturingpractices,bioavailabilityandbioequivalence

WorldHealthAssemblyresolution54.11,

21May2001:WHOMedicinesStrategy2022/12/153Da-YouWang,HuashanHospital…bearinginmindthepreviou…

Concernedthattheincidenceofadverseeventsisachallengetoqualityofcare,asignificantavoidablecauseofhumansuffering,andhightollinfinanciallossandopportunitycosttohealthservices;Notingthatsignificantenhancementofhealthsystems’performancecanbeachieved…bypreventingadverseeventsinparticular,andimprovingpatientsafetyandhealthcarequalityingeneral; REQUESTSDirector-General:…(1)todevelopglobalnorms,standardsandguidelinesforthedefinition,measurementandreportingofadverseevents...,andtoprovidesupporttocountriesindevelopingreportingsystems,takingpreventiveaction…;(2)

topromoteframingofevidence-basedpolicies,includingglobalstandardsthatwillimprovepatientcare,withparticularemphasisonsuchaspectsasproduct

safety,safeclinicalpractice…andsafeuseofmedicinalproductsandmedicaldevices,andcreationofacultureofsafetywithinhealthcareorganizations.WorldHealthAssemblyresolution,

May2002:QualityofCare:PatientSafety2022/12/154Da-YouWang,HuashanHospital…Concernedthattheincidenc馬曉偉副部長(zhǎng)部長(zhǎng)在2005年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)議上的報(bào)告努力提高衛(wèi)生行政部門管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)醫(yī)院工作的能力，提高對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)、管理和監(jiān)督能力。嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上，還要在客觀上、效果上努力維護(hù)病人健康，對(duì)病人不產(chǎn)生傷害。2022/12/155Da-YouWang,HuashanHospital馬曉偉副部長(zhǎng)部長(zhǎng)在2005年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)一、引言合理用藥的第一要素是安全，WHO、國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全情況到底怎么了？2022/12/156Da-YouWang,HuashanHospital一、引言合理用藥的第一要素是安全，WHO、國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)引言事實(shí)是近年來藥源性損害事件在我國(guó)不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟(jì)損失，甚而嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。2022/12/157Da-YouWang,HuashanHospital引言事實(shí)是近年來藥源性損害事件在我國(guó)不斷上升，有的造成醫(yī)療糾引言原因何在？1、“安危相易，禍福相生”。藥物是“雙刃劍”，不僅能治病，也能致病。安全性本身就是相對(duì)的；2、實(shí)踐出真知，人類對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)隨著實(shí)踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物的安全性資料不可能十全十美；3、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉(cāng)促上陣，準(zhǔn)備不足；2022/12/158Da-YouWang,HuashanHospital引言原因何在？2022/12/128Da-YouWang引言4、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之機(jī)；5、我國(guó)尚處在社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)發(fā)展不平衡，體制不完善?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制，致使有些單位只注重藥品的商品屬性，忽視了藥品的治療屬性，將藥品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了九霄云外。2022/12/159Da-YouWang,HuashanHospital引言4、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之引言加強(qiáng)臨床用藥安全的管理燃眉之急！2022/12/1510Da-YouWang,HuashanHospital引言2022/12/1210Da-YouWang,Hu違疾忌醫(yī)？直面問題、分析問題、解決問題？2022/12/1511Da-YouWang,HuashanHospital違疾忌醫(yī)？2022/12/1211Da-YouWang,藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問題2022/12/1512Da-YouWang,HuashanHospital藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯(cuò)誤用藥二、MedicationError(ME)的定義2022/12/1513Da-YouWang,HuashanHospital二、MedicationError(ME)的定義2022定義：

在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員或病人控制時(shí)，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用藥品或傷害病人的事件。此類事件可能與下述情況相關(guān)專業(yè)工作醫(yī)療用品本身程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流通、管理、教育、監(jiān)測(cè)和使用。

－－美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)藥學(xué)會(huì)、美國(guó)藥典委員會(huì)等19個(gè)國(guó)家級(jí)單位組成的國(guó)家ME報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCCMERP）2022/12/1514Da-YouWang,HuashanHospital定義：2022/12/1214Da-YouWang,一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入ME。

因此，ME也可能是因?yàn)槲磳?duì)病人充分進(jìn)行合理用藥教育而造成。醫(yī)生處方時(shí)寫錯(cuò)了劑量，配方時(shí)被藥師發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現(xiàn)了錯(cuò)誤，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，但按定義ME。2022/12/1515Da-YouWang,HuashanHospital一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入藥物治療無錯(cuò)ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果(無法防范的AE)輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)沒有傷害或受輕傷終止傷害病人終止2022/12/1516Da-YouWang,HuashanHospital藥物治療無錯(cuò)ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有三、ME的危害敢于直面自己的錯(cuò)誤與問題2022/12/1517Da-YouWang,HuashanHospital三、ME的危害敢于直面自己的錯(cuò)誤與問題2022/12/121A.在美國(guó)每年＞7000人因可防范的ME而死亡2022/12/1518Da-YouWang,HuashanHospitalA.在美國(guó)2022/12/1218Da-YouWang,2022/12/1519Da-YouWang,HuashanHospital2022/12/1219Da-YouWang,Huash三、危害

國(guó)外研究：ICUs是ME的高危部門17%ofICUpatientssufferseriousadverseevents(Andrews,1997)1.7errorsperpatientday;30%potentiallyserious(Donchin,199585,000errorseverydayinU.S.ICUs24,650potentiallylifethreateningOnaverageeverypatientadmittedtoanICUsuffersapotentiallylifethreateningerrorBasedon55,000daily,5millionannuallyinU.S.ICUs2022/12/1520Da-YouWang,HuashanHospital三、危害

國(guó)外研究：ICUs是ME的高危部門17在英國(guó)約10%的入院是AE約85萬AE∕年AE化費(fèi)20億英鎊∕年，尚不包括住院費(fèi)用NHS撥款4億英鎊∕年，處理醫(yī)療糾紛約1∕4的威脅病人安全的事件是ME--AnOrganisationwithaMemoryDepartmentofHealth(2000)2022/12/1521Da-YouWang,HuashanHospital在英國(guó)2022/12/1221Da-YouWang,HuMedicationErrors–代價(jià)$2,500-$3,500perbed

$2.8millionperyearfora 700bedteachinghospital.

fora450-bedhospital.(IndustryEstimates)(Source:Dr.DavidBates)or$1.1-$1.6million

peryearAseriousadversedrugeventinateachinghospitalcostsover$4,000.

(Source:Dr.LucianLeape)2022/12/1522Da-YouWang,HuashanHospitalMedicationErrors–代價(jià)$2,500-四、ME的分類2022/12/1523Da-YouWang,HuashanHospital四、ME的分類2022/12/1223Da-YouWang四、ME的分類(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分(二)按后果或嚴(yán)重程度分(三)按藥物治療的過程分2022/12/1524Da-YouWang,HuashanHospital四、ME的分類(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分2022/12/1224D(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分⑴處方錯(cuò)誤 范圍廣，一般集中于不恰當(dāng)?shù)倪x擇藥物、劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過量或不足、用藥時(shí)間間隔不當(dāng)、為病人處方過敏藥物、非法處方等。2022/12/1525Da-YouWang,HuashanHospital(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分⑴處方錯(cuò)誤2022/12/1225Da(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑵

遺漏用藥 病人在預(yù)定用藥時(shí)間沒有用藥；⑶用藥時(shí)間錯(cuò)誤 不根據(jù)預(yù)定的時(shí)間間隔用藥(應(yīng)明確允許調(diào)節(jié)的范圍)。⑷處方權(quán)限錯(cuò)誤 病人不是從有處方權(quán)的醫(yī)師處開到處方；2022/12/1526Da-YouWang,HuashanHospital(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑵遺漏用藥2022/12/1226D(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑸劑量不符 處方劑量適當(dāng)，但實(shí)際所給劑量與處方不符。一般是計(jì)算錯(cuò)誤、單位換算錯(cuò)誤、估算不當(dāng)引起;⑹劑型不符 原先處方劑型正確，實(shí)際所給藥品劑型與處方不符；2022/12/1527Da-YouWang,HuashanHospital(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑸劑量不符2022/12/1227Da(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑺藥品調(diào)配錯(cuò)誤 在需要配制藥品時(shí)，特別是重新配制時(shí)出錯(cuò)。往往發(fā)生在靜脈輸液配制時(shí)；⑻給藥技術(shù)錯(cuò)誤 將藥物以不適當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)用于病人，如靜脈給藥速率過快、肌肉注射的靜脈使用了；⑼使用降解藥品 使用了養(yǎng)護(hù)不當(dāng)而提前降解的藥品或過期藥品；2022/12/1528Da-YouWang,HuashanHospital(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑺藥品調(diào)配錯(cuò)誤2022/12/122(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑽監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤 未在病人用藥前后作監(jiān)測(cè)。如：未對(duì)使用氨基糖苷藥物的老年病人監(jiān)測(cè)腎功能、給藥前未查閱病史，造成藥物相互作用等。⑾依從性錯(cuò)誤 病人不根據(jù)醫(yī)囑用藥。是醫(yī)師、藥師用藥指導(dǎo)不力的直接后果，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的教育與隨訪。2022/12/1529Da-YouWang,HuashanHospital(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分：⑽監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤2022/12/1229DaME的出現(xiàn)形式并非是孤立的：①一次用藥過程中可能出現(xiàn)多種上述錯(cuò)誤；②發(fā)生的一件ADE可能是多種類型的ME所造成。2022/12/1530Da-YouWang,HuashanHospitalME的出現(xiàn)形式并非是孤立的：2022/12/1230Da-Y(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：⑴尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤

A類：有造成錯(cuò)誤的環(huán)境或可能性。⑵出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害

B類：發(fā)生了錯(cuò)誤，但藥品沒有到病人。

C類：發(fā)生了錯(cuò)誤，藥品已到病人，但沒 有引起傷害。

D類：發(fā)生了錯(cuò)誤，導(dǎo)致需加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān) 測(cè)，但對(duì)病人沒有引起傷害。2022/12/1531Da-YouWang,HuashanHospital(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：⑴尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤2022/12/1(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：⑶出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成傷害

E類：導(dǎo)致需要處理或干預(yù)，并造成病人暫時(shí)性傷害的錯(cuò)誤。

F類：導(dǎo)致入院或延長(zhǎng)住院日并造成病人暫時(shí)性傷害的錯(cuò)誤。

G類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯(cuò)誤。

H類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯(cuò)誤。⑷致死性錯(cuò)誤

I類：導(dǎo)致病人死亡的錯(cuò)誤，。2022/12/1532Da-YouWang,HuashanHospital(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：⑶出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成傷害2022/1(三)按藥物治療過程分(LeapeLL,etal.1995)2022/12/1533Da-YouWang,HuashanHospital(三)按藥物治療過程分(LeapeLL,etal.1錯(cuò)誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)?PhysicianOrderNurseReviewMARTranscriptionOrderEntry(RxSystem)AdministrationDocumentedPharmacistVerificationMedicationDispensedNurseconfirmsdrug,dose,route,time,patientMedicationAdministeredChartcopysenttoPharmacy處方 50%-55%處方信息傳遞 6%-12%調(diào)配發(fā)藥 5%-14%應(yīng)用于病人 33%-38%2022/12/1534Da-YouWang,HuashanHospital錯(cuò)誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)?PhysicianNurseM(三)按藥物治療過程分

(1)處方錯(cuò)誤2022/12/1535Da-YouWang,HuashanHospital(三)按藥物治療過程分

(1)處方錯(cuò)誤2022/12/12(三)按藥物治療過程分

⑵處方信息傳遞錯(cuò)誤口述處方的出錯(cuò)率較高（AttilioRM.1996；RobertsonWO.1995)。口音、聽能、字跡潦草、外文縮寫、使用少為人知的商品名、劑量中含小數(shù)點(diǎn)均易引起誤解（RobertsonWO.1995)?！鞍肓！薄??！?022/12/1536Da-YouWang,HuashanHospital(三)按藥物治療過程分

⑵處方信息傳遞錯(cuò)誤口述處方的出錯(cuò)率如字跡潦草則更難以辨認(rèn)地巴唑—他巴唑， 滅澳靈－滅滴靈，

Aspirin—Atropine,

桂枝—桔梗，清半夏—法半夏，元胡粉—元明粉，杏仁—棗仁2022/12/1537Da-YouWang,HuashanHospital如字跡潦草則更難以辨認(rèn)2022/12/1237Da-You(三)按藥物治療過程分

⑶調(diào)配錯(cuò)誤包括：養(yǎng)護(hù)管理錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤調(diào)劑錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤分發(fā)錯(cuò)誤用法交待錯(cuò)誤2022/12/1538Da-YouWang,HuashanHospital(三)按藥物治療過程分

⑶調(diào)配錯(cuò)誤包括：2022/1用法交待出錯(cuò)標(biāo)簽書寫不清或有誤或貼錯(cuò)地西泮每晚1片----病人錯(cuò)看成每晚7片；小兒每次1/3----寫成1片,1日3次；應(yīng)交待的未交待抗組胺藥未交待服藥后不能駕車、高空作業(yè)…哌唑嗪未交待首劑效應(yīng)；控釋片未交待不能嚼碎服；白內(nèi)停眼藥水未交待須將藥片溶解后滴眼2022/12/1539Da-YouWang,HuashanHospital用法交待出錯(cuò)標(biāo)簽書寫不清或有誤或貼錯(cuò)2022/12/1239(三)按藥物治療過程分

（4）用藥錯(cuò)誤2022/12/1540Da-YouWang,HuashanHospital(三)按藥物治療過程分

（4）用藥錯(cuò)誤2022/12/12工作的重點(diǎn)?

處方信息傳遞處方調(diào)配藥品應(yīng)用錯(cuò)誤分布39%12%11%38%每100次錯(cuò)誤39121138中止率48%33%34%2%發(fā)生于病人的數(shù)目208737最終錯(cuò)誤率28%11%10%51%*JAMA95Vol274#1p35-43“SystemsAnalysisofAdverseDrugEvents”LucianLeape2022/12/1541Da-YouWang,HuashanHospital工作的重點(diǎn)?處方信息傳遞處方調(diào)配藥品應(yīng)用錯(cuò)誤分布39%12五、ME的原因分析2022/12/1542Da-YouWang,HuashanHospital五、ME的原因分析2022/12/1242Da-YouWaToerrishuman.

----莎士比亞2022/12/1543Da-YouWang,HuashanHospitalToerrishuman.

--關(guān)于人犯錯(cuò)原因的二種觀點(diǎn)個(gè)人的(主觀上的問題)原因： 就事論事，解決人的錯(cuò)誤及人在工作中的違背的行為，如遺忘、疏忽、誤解和違背程序。解決的是直接面對(duì)臨床一線的與病人直接接觸的人的問題。系統(tǒng)的(潛在的問題)原因：

回過來追究整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的原因，如系統(tǒng)內(nèi)的引起錯(cuò)誤的條件：時(shí)間緊、人員缺、設(shè)備落后、工作人員疲勞和缺經(jīng)驗(yàn)。糾正的手段直接指向環(huán)境與機(jī)構(gòu)。Reason,1990關(guān)于人犯錯(cuò)原因的二種觀點(diǎn)個(gè)人的(主觀上的問題)原因：Rea錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個(gè)人的過錯(cuò)(由個(gè)人承擔(dān))相互作用病人傷害2022/12/1545Da-YouWang,HuashanHospital錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤個(gè)人的過錯(cuò)相互作用病人傷害2022/12錯(cuò)誤是系統(tǒng)失敗的后果“EverySystemisPerfectlyDesignedtoAchievetheResultsitDoes”BataldenBerwickhttp

:///1998/html/keynote.html

2022/12/1546Da-YouWang,HuashanHospital錯(cuò)誤是系統(tǒng)失敗的后果“EverySystemisPer責(zé)任心個(gè)人的未正確掌握專業(yè)知識(shí)ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的2022/12/1547Da-YouWang,HuashanHospital責(zé)任心個(gè)人的未正確掌握專業(yè)知識(shí)ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)系統(tǒng)性(潛在的)錯(cuò)誤的特點(diǎn)管理者和機(jī)構(gòu)的對(duì)工作的決策(或無決策)造成的工作條件引起經(jīng)常是經(jīng)濟(jì)、政治和操作方面的限制產(chǎn)生的壓力所導(dǎo)致發(fā)生“觸發(fā)事件”后，才會(huì)顯露損害的后果Reason,1990

2022/12/1548Da-YouWang,HuashanHospital系統(tǒng)性(潛在的)錯(cuò)誤的特點(diǎn)管理者和機(jī)構(gòu)的對(duì)工作的決策(或無決處理醫(yī)療錯(cuò)誤的系統(tǒng)方法大多數(shù)的錯(cuò)誤是系統(tǒng)有問題而發(fā)生不應(yīng)將責(zé)備作為系統(tǒng)管理的內(nèi)容應(yīng)收集各種變異和僥幸的事件必須將系統(tǒng)分析代替責(zé)備強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的改進(jìn)必須是多學(xué)科的合作2022/12/1549Da-YouWang,HuashanHospital處理醫(yī)療錯(cuò)誤的系統(tǒng)方法大多數(shù)的錯(cuò)誤是系統(tǒng)有問題而發(fā)生2022出現(xiàn)ME并非只是個(gè)人行為的結(jié)果，而是管理過程中有漏洞所致。發(fā)文件開會(huì)講一通不著邊際的大道理訓(xùn)斥處罰

都不是解決ME的有效方法。務(wù)實(shí)的醫(yī)院管理部門應(yīng)調(diào)查ME的過程，從而改進(jìn)管理，向醫(yī)務(wù)人員提供有利于防范錯(cuò)誤發(fā)生的方法與措施，避免ME重復(fù)發(fā)生。2022/12/1550Da-YouWang,HuashanHospital出現(xiàn)ME并非只是個(gè)人行為的結(jié)果，而是管理過程中有漏洞所致。2原因分析體制不合理或不健全

醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致藥品成為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者只盯住藥品的商品屬性而忽視了其治療屬性。使醫(yī)院對(duì)合理用藥的管理在指導(dǎo)思想和管理上出現(xiàn)了偏差。2022/12/1551Da-YouWang,HuashanHospital原因分析體制不合理或不健全2022/12/1251Da-Yo原因分析B、管理體系落后管理者誠(chéng)信度低，人格魅力缺乏；醫(yī)務(wù)人員工作積極性低落、執(zhí)行力差；管理規(guī)章制度和操作程序不完善；管理松懈、安全體系不健全或失效；藥事管理委員會(huì)只是橡皮圖章┄┄；2022/12/1552Da-YouWang,HuashanHospital原因分析B、管理體系落后2022/12/1252Da-YouC.未能建立有實(shí)效的繼續(xù)教育制度(信息爆炸時(shí)代）----知識(shí)缺乏業(yè)務(wù)水平低既不知病人，也不知藥物，知識(shí)更新不及時(shí)；剛畢業(yè)，缺乏經(jīng)驗(yàn)又置于獨(dú)立工作的崗位錯(cuò)誤率↑；非?？漆t(yī)生擔(dān)當(dāng)專科醫(yī)生錯(cuò)誤率↑原因分析2022/12/1553Da-YouWang,HuashanHospitalC.未能建立有實(shí)效的繼續(xù)教育制度(信息爆炸時(shí)代）----知原因分析D、工作責(zé)任心不強(qiáng)

“禍生于懈慢”--由病人點(diǎn)名開藥，上班魂不守舍、敷衍了事、當(dāng)一天和尚撞一天鐘；只照方發(fā)藥，審核把關(guān)事不關(guān)已E、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正

“禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得”

(老子)2022/12/1554Da-YouWang,HuashanHospital原因分析D、工作責(zé)任心不強(qiáng)2022/12/1254Da-Yo原因分析F.硬件設(shè)備落后G.工作失誤－－“聰明一世，糊涂一時(shí)”疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心竅2022/12/1555Da-YouWang,HuashanHospital原因分析F.硬件設(shè)備落后2022/12/1255Da-Yo誤解和疏忽誤解是因?yàn)闊o足夠的知識(shí)或不正確的信息而導(dǎo)致。低年資的住院醫(yī)師在作治療決策時(shí)，如果不是依據(jù)病人及藥品的資料，而只是根據(jù)自己個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，就很可能犯這類錯(cuò)誤。2022/12/1556Da-YouWang,HuashanHospital誤解和疏忽誤解是因?yàn)闊o足夠的知識(shí)或不正確的信息而導(dǎo)致。202疏忽常發(fā)生于注意力不集中時(shí),是非出于本意的錯(cuò)誤。如寫錯(cuò)了姓名、打錯(cuò)了字。認(rèn)知功能可與個(gè)人的或環(huán)境的因素相互作用而被干擾一時(shí)糊涂－－疏忽。2022/12/1557Da-YouWang,HuashanHospital疏忽常發(fā)生于注意力不集中時(shí),是非出于本意的錯(cuò)誤。如寫錯(cuò)了姓名影響認(rèn)知功能，導(dǎo)致“糊涂一時(shí)”的原因⑴太忙－－病人太集中，應(yīng)接不暇，忙中出錯(cuò)大忙過后，過于松懈也易出錯(cuò)－－工作應(yīng)緊張適度⑵個(gè)人的特點(diǎn) 如年齡、性別、靈敏度、健康狀態(tài)等與“一時(shí)糊涂”的發(fā)生頻度有關(guān)。心態(tài)不好，厭倦工作，煩，精神恍惚不集中最易增加“一時(shí)糊涂”的機(jī)會(huì)2022/12/1558Da-YouWang,HuashanHospital影響認(rèn)知功能，導(dǎo)致“糊涂一時(shí)”的原因⑴太忙－－病人太集中，應(yīng)G.工作失誤----原因⑶工作環(huán)境 工作環(huán)境差，可影響錯(cuò)誤的發(fā)生率。 光線暗、噪聲大、高溫天氣妨礙注意力集中藥房配方的錯(cuò)誤率↑

(GrashaAF,O’NeillM)(4)工作中頻繁被（病人、同仁、親友、電話等）干擾；與病人或同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)擾亂專業(yè)能力錯(cuò)誤↑工作被打斷、干擾錯(cuò)誤率↑2022/12/1559Da-YouWang,HuashanHospitalG.工作失誤----原因⑶工作環(huán)境2022/12/1259G.工作失誤—原因（5）不切實(shí)際的管理，片面追求高效勞動(dòng)工作超負(fù)荷、過勞影響人的認(rèn)知和防范錯(cuò)誤的能力；68%的藥師認(rèn)為工作過勞是配方出錯(cuò)的主要原因(UkensC1992)大多數(shù)藥師與研究ME的專家都同意工作過勞是ME的最主要原因(AboodRR,1996)2022/12/1560Da-YouWang,HuashanHospitalG.工作失誤—原因（5）不切實(shí)際的管理，片面追求高效勞動(dòng)G.工作失誤----原因（6）精神壓力過大，作決定時(shí)要求考慮太多，百密一疏－－復(fù)雜的醫(yī)?；蜥t(yī)院內(nèi)部的要求，使處方、配方、用藥人員工作時(shí)要考慮的問題繁多；

各種政策、法規(guī)、管理?xiàng)l文工作人員注意力不集中處方、配方錯(cuò)誤率↑(醫(yī)院藥學(xué)是各專業(yè)中政策、法規(guī)性最復(fù)雜的專業(yè)）2022/12/1561Da-YouWang,HuashanHospitalG.工作失誤----原因（6）精神壓力過大，作決定時(shí)要求考（7）人際交往----“交則泰，不交則否”疏于與同事、其他醫(yī)務(wù)人員溝通

錯(cuò)誤率↑醫(yī)師的字跡、發(fā)音不清或口誤；藥師對(duì)字跡不清的處方不加鑒別。疏于與病人交流錯(cuò)誤率↑與病人交談?dòng)欣谒帋煱l(fā)現(xiàn)ME： 在社會(huì)藥房中，89%發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤來自于與病人的交談；

(AboodRR,1996)2022/12/1562Da-YouWang,HuashanHospital（7）人際交往----“交則泰，不交則否”2022/12/1G.工作失誤----原因(8）包裝雷同、藥名相似。

因書寫相似、發(fā)音相似而導(dǎo)致的ME占37%。

(DeMicheleD,1995)2022/12/1563Da-YouWang,HuashanHospitalG.工作失誤----原因(8）包裝雷同、藥名相似。202ME原因分類

Patientfactors:Languagebarrier,disability

Taskfactors

Availabilityprotocols,testresults

Individual(Staff)Factors

Knowledge,skills,andexperience

Teamfactors

Communication,Supervision,leadership2022/12/1564Da-YouWang,HuashanHospitalME原因分類Patientfactors:2022/1ME原因分類(續(xù))

?Work/environmentalfactors:

staffinglevels,workloadMaintenanceofequipment,building

?Organizationalfactors:Policystandardsandgoals,Financialconstraints

?Institutionalfactors: -Externalregulatorybodies -Medical-legalenvironment

2022/12/1565Da-YouWang,HuashanHospitalME原因分類(續(xù))2022/12/1265Da-YouWa六、ME的危險(xiǎn)因素2022/12/1566Da-YouWang,HuashanHospital六、ME的危險(xiǎn)因素2022/12/1266Da-YouWa六、ME的危險(xiǎn)因素⑴工作更換；⑵無經(jīng)驗(yàn)，或培訓(xùn)不夠；⑶?？漆t(yī)療(如：兒科、骨科等)；⑷病人用藥品種多；⑸環(huán)境因素，如：噪聲大、光線暗、經(jīng)常被干擾等；⑹工作負(fù)荷大；⑺醫(yī)務(wù)人員間缺乏溝通；2022/12/1567Da-YouWang,HuashanHospital六、ME的危險(xiǎn)因素⑴工作更換；2022/12/1267Da-六、ME的危險(xiǎn)因素⑻劑型----注射劑發(fā)生錯(cuò)誤多；⑼藥物類別----某些類別藥物出錯(cuò)多(如抗生素)；⑽配發(fā)體系的類型----單劑量系統(tǒng)出錯(cuò)少，貨倉(cāng)式出錯(cuò)多；⑾倉(cāng)庫(kù)養(yǎng)護(hù)；⑿計(jì)算----計(jì)算復(fù)雜、需計(jì)算的量大→錯(cuò)誤多；2022/12/1568Da-YouWang,HuashanHospital六、ME的危險(xiǎn)因素⑻劑型----注射劑發(fā)生錯(cuò)誤多；2022/⒀字跡不清、書寫不規(guī)范、書法蹩腳；⒁口述處方；⒂缺乏有效的管理與工作規(guī)范；⒃工作監(jiān)管不力；2022/12/1569Da-YouWang,HuashanHospital⒀字跡不清、書寫不規(guī)范、書法蹩腳；2022/12/1269D七、防范對(duì)策2022/12/1570Da-YouWang,HuashanHospital七、防范對(duì)策2022/12/1270Da-YouWang,（一）醫(yī)務(wù)人員的對(duì)策2022/12/1571Da-YouWang,HuashanHospital（一）醫(yī)務(wù)人員的對(duì)策2022/12/1271Da-YouW⑴加強(qiáng)與病人的交流醫(yī)師在處方時(shí)更詳盡地詢問病史→有利于合理用藥；藥師在將藥品交給病人前與病人交談→既強(qiáng)化了自己在病人前的形象，又強(qiáng)化了錯(cuò)誤的防范；藥師如與醫(yī)師對(duì)病人交待不一致→有利于盡早發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤；護(hù)士在給藥前詢問有否過敏史并向病人簡(jiǎn)介藥品→有利于減少錯(cuò)誤。2022/12/1572Da-YouWang,HuashanHospital⑴加強(qiáng)與病人的交流2022/12/1272Da-YouWa⑵加強(qiáng)內(nèi)部溝通----三個(gè)臭皮匠，抵個(gè)諸葛亮

醫(yī)務(wù)人員之間需要增進(jìn)交往，為保證合理用藥，處方者應(yīng)不恥下問!

Interprofessionalstudy!杜絕不規(guī)范處方與口授處方→有利于減少M(fèi)E；處方不清，則必須在繼續(xù)藥物治療前鑒別清楚；書寫端正、避免縮寫→↓配方錯(cuò)誤；2022/12/1573Da-YouWang,HuashanHospital⑵加強(qiáng)內(nèi)部溝通----三個(gè)臭皮匠，抵個(gè)諸葛亮2022/12/⑶積極參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)----知曉當(dāng)前的醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)態(tài)；對(duì)醫(yī)療界的常用詞：“根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)”應(yīng)加以分析----過去的經(jīng)驗(yàn)不能代替對(duì)最新醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的透徹理解。2022/12/1574Da-YouWang,HuashanHospital⑶積極參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育2022/12/1274Da-You⑷報(bào)告

為使其他單位或同行避免類似錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員必須將ME的報(bào)告列為常規(guī)工作。2022/12/1575Da-YouWang,HuashanHospital⑷報(bào)告2022/12/1275Da-YouWang,HuMedicationErrors&ADEs-MeasurementVoluntaryReportingSystemsGoal–IncreaseReportingUsedtoidentifyareasforimprovementFair&JustCultureChartReviewSystemsGoal–DecreasedADEsAbletomeasureimprovementTimeConsuming2022/12/1576Da-YouWang,HuashanHospitalMedicationErrors&ADEs-MeaME報(bào)告的障礙擔(dān)心負(fù)法律責(zé)任缺少反饋完成報(bào)告太麻煩2022/12/1577Da-YouWang,HuashanHospitalME報(bào)告的障礙擔(dān)心負(fù)法律責(zé)任2022/12/1277Da-Y（二）管理部門的對(duì)策2022/12/1578Da-YouWang,HuashanHospital（二）管理部門的對(duì)策2022/12/1278Da-YouWSignificantproblemswefacecannotbesolvedatthesamelevelofthinkingwewereatwhenwecreatedthem-Einstein2022/12/1579Da-YouWang,HuashanHospitalSignificantproblemswefacecME的概率錯(cuò)誤的概率是一變量步驟或程序的數(shù)目每一步驟的效率如果藥物治療有30個(gè)處理步驟，每一步驟的效率是99%，獲得所欲結(jié)果的概率可計(jì)算為0.9930or71%錯(cuò)誤的概率或是非期望的后果出現(xiàn)的概率為29%

(即使每一步驟的準(zhǔn)確率為99%)2022/12/1580Da-YouWang,HuashanHospitalME的概率錯(cuò)誤的概率是一變量2022/12/1280Da-Y⑴改善環(huán)境因素

光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯(cuò)誤的不利因素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強(qiáng)硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；2022/12/1581Da-YouWang,HuashanHospital⑴改善環(huán)境因素 光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致（2）加強(qiáng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，并應(yīng)對(duì)各類專業(yè)人員進(jìn)行跨專業(yè)的培訓(xùn)。2022/12/1582Da-YouWang,HuashanHospital（2）加強(qiáng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)（3）政策調(diào)整擺正社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、開發(fā)經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療質(zhì)量的位置，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院品牌是醫(yī)院的根本。在管理中貫徹有利于減少M(fèi)E發(fā)生的方針。區(qū)分蠅頭小利與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，擺正藥品在醫(yī)院中的位置：賺錢？醫(yī)療？孰輕孰重2022/12/1583Da-YouWang,HuashanHospital（3）政策調(diào)整擺正社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、開發(fā)經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療質(zhì)量的位組織人事部門－－注重科主任的任用。保證有足夠的醫(yī)務(wù)人員在工作崗位，解決工作負(fù)荷過重的問題，解決在配方、給藥過程中多重查對(duì)與藥學(xué)技術(shù)人員不足的矛盾，病人等候時(shí)間的規(guī)定與人員不足的矛盾；財(cái)務(wù)管理部門－－支持單劑量配方系統(tǒng)、電腦處方、配方系統(tǒng)上馬；醫(yī)務(wù)管理部門－－制訂ME報(bào)告管理制度，監(jiān)測(cè)與收集ME報(bào)告。應(yīng)執(zhí)行鼓勵(lì)報(bào)告、不對(duì)報(bào)告人員懲罰的策略；科研管理-部門－－鼓勵(lì)開展藥物治療錯(cuò)誤的研究。藥事管理委員會(huì)－－規(guī)范管理，貫徹有利于提高醫(yī)療質(zhì)量的方針，執(zhí)行有利于減少M(fèi)E的措施。紀(jì)律檢查委員會(huì)－－……2022/12/1584Da-YouWang,HuashanHospital組織人事部門－－注重科主任的任用。保證有足夠的醫(yī)務(wù)人員在工作ImpactofPharmacistonOutcomesHavingPharmacistparticipationondailyroundsintheICUassociatedwith--66%reductioninadversedrugevents(ADEs)ADEsreduced10.4/1000ptdaysto3.5PreventsoneADEper143patientsLeape2022/12/1585Da-YouWang,HuashanHospitalImpactofPharmacistonOutcom減少33%藥師參預(yù)，使病房AE從

4.5/1000病人·天

3.5/1000病人·天遲丹怡、王大猷等，中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志2005.12022/12/1586Da-YouWang,HuashanHospital減少33%藥師參預(yù)，使病房AE從2022/12/1286Da（4）加大信息技術(shù)投資，健全藥物與病人的數(shù)據(jù)庫(kù)電腦處方系統(tǒng)、藥品配伍禁忌檢出系統(tǒng)、藥品不良相互作用檢出系統(tǒng)等都有利于防范ME的發(fā)生；信息技術(shù)有利于保證所有的醫(yī)務(wù)人員都能迅速取得具體的病人資料與一般的藥物資料；添置藥物情報(bào)咨詢軟件，設(shè)立藥物情報(bào)咨詢崗位，建立藥物情報(bào)中心，有利于ME的防范。2022/12/1587Da-YouWang,HuashanHospital（4）加大信息技術(shù)投資，健全藥物與病人的數(shù)據(jù)庫(kù)電腦處方系統(tǒng)、（5）建立鑒別藥物治療潛在的錯(cuò)誤與不良轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)人命關(guān)天！借鑒航空航天工業(yè)的錯(cuò)誤預(yù)測(cè)分析系統(tǒng)，建立ME技術(shù)分析系統(tǒng)。為低ME發(fā)生率的藥物治療體系的建立提供數(shù)據(jù)依據(jù)。2022/12/1588Da-YouWang,HuashanHospital（5）建立鑒別藥物治療潛在的錯(cuò)誤與不良轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)人命關(guān)天！2（6）建立報(bào)告體系

建立非懲罰性的ME報(bào)告和分析系統(tǒng)。

失敗是成功之母 吃一塹，長(zhǎng)一智

讓同行共享自己部門的教訓(xùn)。

錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)有利于設(shè)計(jì)與建立能減少M(fèi)E相關(guān)不良后果的藥物使用系統(tǒng)。應(yīng)將ME的報(bào)告列為常規(guī)工作。沒有一定數(shù)量的ME報(bào)告，管理部門無法弄清錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)境，就難以改進(jìn)藥物使用的管理。2022/12/1589Da-YouWang,HuashanHospital（6）建立報(bào)告體系 建立非懲罰性的ME報(bào)告和分析系統(tǒng)。202八、政府干預(yù)的建議2022/12/1590Da-YouWang,HuashanHospital八、政府干預(yù)的建議2022/12/1290Da-YouWa（1）創(chuàng)建我國(guó)“病人安全中心”

中心應(yīng)下屬國(guó)家衛(wèi)生部或衛(wèi)生部衛(wèi)生事業(yè)研究所或中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)。中心負(fù)責(zé)建立國(guó)家的病人安全的指標(biāo)以及達(dá)到這一目標(biāo)的工作進(jìn)程，并向國(guó)務(wù)院和全國(guó)人大匯報(bào)。中心應(yīng)協(xié)助公眾準(zhǔn)確理解醫(yī)療過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，并通過資助科研和情報(bào)咨詢項(xiàng)目，發(fā)展鑒定和防范ME的方法。2022/12/1591Da-YouWang,HuashanHospital（1）創(chuàng)建我國(guó)“病人安全中心”中心應(yīng)下屬國(guó)家衛(wèi)生部或衛(wèi)生部（2）立法建立國(guó)家ME報(bào)告制度建立報(bào)告ME系統(tǒng)的國(guó)家目前在世界上已不在少數(shù)?！凹词故怯幸粋€(gè)人死于本可避免的ME也是一場(chǎng)悲劇”，我國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，是以人為本的國(guó)家，沒有理由在這方面落后。建議立法鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在保密的情況下報(bào)告錯(cuò)誤，以找出醫(yī)院管理乃至體系上的問題。2022/12/1592Da-YouWang,HuashanHospital（2）立法建立國(guó)家ME報(bào)告制度建立報(bào)告ME系統(tǒng)的國(guó)家目前在世（3）制訂安全用藥指南，將病人的安全作為醫(yī)院管理的檢查標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生行政單位的頒證機(jī)構(gòu)應(yīng)建立鑒別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不安全行醫(yī)的方法，并定期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人安全性的認(rèn)知與執(zhí)行能力。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的安全系統(tǒng)的建立與正常運(yùn)行作為醫(yī)院達(dá)標(biāo)的最低標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門或醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)于ME頻發(fā)的醫(yī)院，應(yīng)有選擇權(quán)。2022/12/1593Da-YouWang,HuashanHospital（3）制訂安全用藥指南，將病人的安全作為醫(yī)院管理的檢查標(biāo)準(zhǔn)國(guó)（4）將病人的安全作為學(xué)術(shù)交流的重要課題學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)發(fā)展和提供對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，向公眾發(fā)布有關(guān)病人安全的資料。在各類醫(yī)療指南中應(yīng)有用藥安全的指導(dǎo)原則。2022/12/1594Da-YouWang,HuashanHospital（4）將病人的安全作為學(xué)術(shù)交流的重要課題學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)發(fā)展（5）藥監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)藥品名稱與包裝的管理

藥監(jiān)部門應(yīng)制訂藥品包裝與標(biāo)簽的標(biāo)準(zhǔn)，減少誘發(fā)ME的包裝形似、名稱音似方面的因素。藥監(jiān)部門、制藥企業(yè)應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員合作，解決和糾正因標(biāo)簽和名稱問題而導(dǎo)致的藥物安全問題。2022/12/1595Da-YouWang,HuashanHospital（5）藥監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)藥品名稱與包裝的管理藥監(jiān)部門應(yīng)制訂藥品九、結(jié)語(yǔ)2022/12/1596Da-YouWang,HuashanHospital九、結(jié)語(yǔ)2022/12/1296Da-YouWang,H九、結(jié)語(yǔ)1、人非圣人，孰能無過。2、為提高藥物治療的安全性，必須加強(qiáng)管理，改進(jìn)系統(tǒng)、機(jī)制。3、ME的報(bào)告制度有利于鑒別危險(xiǎn)。2022/12/1597Da-YouWang,HuashanHospital九、結(jié)語(yǔ)1、人非圣人，孰能無過。2022/12/1297Da九、結(jié)語(yǔ)

4、用藥安全問題反映醫(yī)院管理水平

“道高一尺，魔高一丈”

加強(qiáng)管理是促進(jìn)醫(yī)院用藥安全的根本。從管理角度研究醫(yī)療中的用藥安全性問題與潛在的藥源性損害，研究其發(fā)生或存在的原因，為衛(wèi)生保健體制、醫(yī)療模式改革提供依據(jù)。

2022/12/1598Da-YouWang,HuashanHospital九、結(jié)語(yǔ)4、用藥安全問題反映醫(yī)院管理水平2022/12/Ifyouadreamadreamalone….youmerelydream.Ifyoudreamadreamtogether…youcreatereality!5、挑戰(zhàn)！任重道遠(yuǎn)！2022/12/1599Da-YouWang,HuashanHospitalIfyouadreamadreamalone….問題？？？？？與討論2022/12/15100Da-YouWang,HuashanHospital問題？？？？？與2022/12/12100Da-YouW謝謝請(qǐng)批評(píng)指正!2022/12/15101Da-YouWang,HuashanHospital謝謝請(qǐng)批評(píng)指正!2022/12/12101Da-YouWa用藥錯(cuò)誤及其防范復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王大猷上海200040Wangdayou@2022/12/15102Da-YouWang,HuashanHospital用藥錯(cuò)誤及其防范復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王大猷2022提要一、引言二、ME的定義三、危害四、分類五、原因六、因素七、防范對(duì)策八、政府干預(yù)的建議九、結(jié)語(yǔ)2022/12/15103Da-YouWang,HuashanHospital提要一、引言2022/12/122Da-YouWang,…

bearinginmindthepreviousreportonthesubject,thathighlightchallengesrelatedtotheinternationaltradeagreements,accesstoessentialdrugs,drugqualityandrationaluseofmedicines,togetherwiththeurgentneedtoimproveaccesstotreatingpriorityhealthproblemssuchasmalaria,childhoodillnesses,HIV/AIDSandtuberculosis,amongothers; REQUESTSDirector-General:…(3)toprovidesupportforimplementationofdrugmonitoringsystemsinorderbettertoidentifydevelopingresistance,adversereactionsandmisuseofdrugswithinhealthsystems,thuspromotingrationaluseofdrugs;

(6)

toprovidesupporttoMemberStatestosetupefficientnationalregulatorymechanismsforqualityassurancethatwillhelpensurecompliancewithgoodmanufacturingpractices,bioavailabilityandbioequivalence

WorldHealthAssemblyresolution54.11,

21May2001:WHOMedicinesStrategy2022/12/15104Da-YouWang,HuashanHospital…bearinginmindthepreviou…

Concernedthattheincidenceofadverseeventsisachallengetoqualityofcare,asignificantavoidablecauseofhumansuffering,andhightollinfinanciallossandopportunitycosttohealthservices;Notingthatsignificantenhancementofhealthsystems’performancecanbeachieved…bypreventingadverseeventsinparticular,andimprovingpatientsafetyandhealthcarequalityingeneral; REQUESTSDirector-General:…(1)todevelopglobalnorms,standardsandguidelinesforthedefinition,measurementandreportingofadverseevents...,andtoprovidesupporttocountriesindevelopingreportingsystems,takingpreventiveaction…;(2)

topromoteframingofevidence-basedpolicies,includingglobalstandardsthatwillimprovepatientcare,withparticularemphasisonsuchaspectsasproduct

safety,safeclinicalpractice…andsafeuseofmedicinalproductsandmedicaldevices,andcreationofacultureofsafetywithinhealthcareorganizations.WorldHealthAssemblyresolution,

May2002:QualityofCare:PatientSafety2022/12/15105Da-YouWang,HuashanHospital…Concernedthattheincidenc馬曉偉副部長(zhǎng)部長(zhǎng)在2005年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)議上的報(bào)告努力提高衛(wèi)生行政部門管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)醫(yī)院工作的能力，提高對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)、管理和監(jiān)督能力。嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上，還要在客觀上、效果上努力維護(hù)病人健康，對(duì)病人不產(chǎn)生傷害。2022/12/15106Da-YouWang,HuashanHospital馬曉偉副部長(zhǎng)部長(zhǎng)在2005年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)一、引言合理用藥的第一要素是安全，WHO、國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全情況到底怎么了？2022/12/15107Da-YouWang,HuashanHospital一、引言合理用藥的第一要素是安全，WHO、國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)引言事實(shí)是近年來藥源性損害事件在我國(guó)不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟(jì)損失，甚而嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。2022/12/15108Da-YouWang,HuashanHospital引言事實(shí)是近年來藥源性損害事件在我國(guó)不斷上升，有的造成醫(yī)療糾引言原因何在？1、“安危相易，禍福相生”。藥物是“雙刃劍”，不僅能治病，也能致病。安全性本身就是相對(duì)的；2、實(shí)踐出真知，人類對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)隨著實(shí)踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物的安全性資料不可能十全十美；3、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉(cāng)促上陣，準(zhǔn)備不足；2022/12/15109Da-YouWang,HuashanHospital引言原因何在？2022/12/128Da-YouWang引言4、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之機(jī)；5、我國(guó)尚處在社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)發(fā)展不平衡，體制不完善?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制，致使有些單位只注重藥品的商品屬性，忽視了藥品的治療屬性，將藥品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了九霄云外。2022/12/15110Da-YouWang,HuashanHospital引言4、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之引言加強(qiáng)臨床用藥安全的管理燃眉之急！2022/12/15111Da-YouWang,HuashanHospital引言2022/12/1210Da-YouWang,Hu違疾忌醫(yī)？直面問題、分析問題、解決問題？2022/12/15112Da-YouWang,HuashanHospital違疾忌醫(yī)？2022/12/1211Da-YouWang,藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問題2022/12/15113Da-YouWang,HuashanHospital藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯(cuò)誤用藥二、MedicationError(ME)的定義2022/12/15114Da-YouWang,HuashanHospital二、MedicationError(ME)的定義2022定義：

在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員或病人控制時(shí)，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用藥品或傷害病人的事件。此類事件可能與下述情況相關(guān)專業(yè)工作醫(yī)療用品本身程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流通、管理、教育、監(jiān)測(cè)和使用。

－－美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)藥學(xué)會(huì)、美國(guó)藥典委員會(huì)等19個(gè)國(guó)家級(jí)單位組成的國(guó)家ME報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCCMERP）2022/12/15115Da-YouWang,HuashanHospital定義：2022/12/1214Da-YouWang,一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入ME。

因此，ME也可能是因?yàn)槲磳?duì)病人充分進(jìn)行合理用藥教育而造成。醫(yī)生處方時(shí)寫錯(cuò)了劑量，配方時(shí)被藥師發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現(xiàn)了錯(cuò)誤，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，但按定義ME。2022/12/15116Da-YouWang,HuashanHospital一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入藥物治療無錯(cuò)ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果(無法防范的AE)輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)沒有傷害或受輕傷終止傷害病人終止2022/12/15117Da-YouWang,HuashanHospital藥物治療無錯(cuò)ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有三、ME的危害敢于直面自己的錯(cuò)誤與問題2022/12/15118Da-YouWang,HuashanHospital三、ME的危害敢于直面自己的錯(cuò)誤與問題2022/12/121A.在美國(guó)每年＞7000人因可防范的ME而死亡2022/12/15119Da-YouWang,HuashanHospitalA.在美國(guó)2022/12/1218Da-YouWang,2022/12/15120Da-YouWang,HuashanHospital2022/12/1219Da-YouWang,Huash三、危害

國(guó)外研究：ICUs是ME的高危部門17%ofICUpatientssufferseriousadverseevents(Andrews,1997)1.7errorsperpatientday;30%potentiallyserious(Donchin,199585,000errorseverydayinU.S.ICUs24,650potentiallylifethreateningOnaverageeverypatientadmittedtoanICUsuffersapotentiallylifethreateningerrorBasedon55,000daily,5millionannuallyinU.S.ICUs2022/12/15121Da-YouWang,HuashanHospital三、危害

國(guó)外研究：ICUs是ME的高危部門17在英國(guó)約10%的入院是AE約85萬AE∕年AE化費(fèi)20億英鎊∕年，尚不包括住院費(fèi)用NHS撥款4億英鎊∕年，處理醫(yī)療糾紛約1∕4的威脅病人安全的事件是ME--AnOrganisationwithaMemoryDepartmentofHealth(2000)2022/12/15122Da-YouWang,HuashanHospital在英國(guó)2022/12/1221Da-YouWang,HuMedicationErrors–代價(jià)$2,500-$3,500perbed

$2.8millionperyearfora 700bedteachinghospital.

fora450-bedhospital.(IndustryEstimates)(Source:Dr.DavidBates)or$1.1-$1.6million

peryearAseriousadversedrugeventinateachinghospitalcostsover$4,000.

(Source:Dr.LucianLeape)2022/12/15123Da-YouWang,HuashanHospitalMedicationErrors–代價(jià)$2,500-四、ME的分類2022/12/15124Da-YouWang,HuashanHospital四、ME的分類2022/12/1223Da-YouWang四、ME的分類(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分(二)按后果或嚴(yán)重程度分(三)按藥物治療的過程分2022/12/15125Da-YouWang,HuashanHospital四、ME的分類(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分2022/12/1224D(一)按錯(cuò)誤事實(shí)分⑴處方錯(cuò)誤 范圍廣，一般集中于不恰當(dāng)?shù)倪x擇藥物、劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過量或不足、用藥時(shí)間間隔不當(dāng)