病毒性肝炎課件講義

㈡乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除HBV感染的自然病程復(fù)雜、多變臨床類(lèi)型：病原攜帶狀態(tài)、隱性感染、顯性感染（急性、慢性、淤膽型、重型、肝硬化）㈡乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制1病毒性肝炎課件講義2病毒性肝炎課件講義3㈡乙型肝炎HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程：HBVDNA進(jìn)入細(xì)胞核形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），以cccDNA為模板合成前基因組mRNA，前基因組mRNA進(jìn)入胞漿作為模板合成負(fù)鏈DNA，再以負(fù)鏈DNA為模板合成正鏈DNA，兩者形成完整的HBVDNA。㈡乙型肝炎HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程4病毒性肝炎課件講義5㈡乙型肝炎HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理：以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。由于機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不同圍生期感染：易發(fā)生免疫耐受，無(wú)癥狀攜帶者免疫功能正常：常表現(xiàn)為急性肝炎免疫功能低下：常表現(xiàn)為慢性肝炎免疫功能亢進(jìn)：常表現(xiàn)為重型肝炎㈡乙型肝炎HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理：6病毒性肝炎課件講義7肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或ALP等升高。動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況_____________________________________HDAg、抗-HDVIgM陽(yáng)性有助于早期診斷。體征：①黃疸迅速進(jìn)行性加深（每天上升17.急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。急性肝炎超過(guò)6個(gè)月，仍未痊愈；肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主（細(xì)胞免疫損傷）①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；用RT-PCR法檢測(cè)糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常㈡乙型肝炎乙肝的肝外表現(xiàn)主要是免疫復(fù)合物引起乙肝慢性化：⑴免疫耐受；⑵免疫抑制；⑶遺傳因素慢性HBsAg攜帶：⑴如嬰幼兒時(shí)期感染，由于免疫耐受；⑵成年時(shí)期感染與遺傳有關(guān)乙肝后肝癌：⑴HBV與人體染色體的整合；⑵HBxAg有關(guān)；⑶原癌基因被激活，抑癌基因被抑制肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變㈡乙型肝炎乙肝的肝外表現(xiàn)主要8㈢丙型肝炎自然史：與HBV感染類(lèi)似，自然病程復(fù)雜、多變臨床類(lèi)型：病原攜帶狀態(tài)、隱性感染、顯性感染（急性、慢性、淤膽型、重型、肝硬化）急性病人病情輕，預(yù)后好慢性化高，且與年齡、性別有關(guān)㈢丙型肝炎自然史：與HBV感染類(lèi)似，自然病程復(fù)雜、多變9㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主（細(xì)胞免疫損傷）HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平細(xì)胞凋亡㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用10㈢丙型肝炎極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征

HCV的高度變異性

HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性

HCV在血中滴度低，免疫應(yīng)答水平低，易產(chǎn)生免疫耐受丙肝后肝癌：慢性化引起㈢丙型肝炎極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征11㈣丁型肝炎CD8+

T細(xì)胞攻擊宿主免疫在肝細(xì)胞損傷過(guò)程中起重要作用HDV復(fù)制過(guò)程及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，有待于進(jìn)一步證實(shí)。㈣丁型肝炎CD8+T細(xì)胞攻擊12㈤戊型肝炎HEV在體內(nèi)的定位以及感染過(guò)程尚未完全弄清HEV→經(jīng)口→胃腸道→血流(病毒血癥)→肝臟復(fù)制→排入血液和膽汁→經(jīng)糞便排出細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）NK細(xì)胞㈤戊型肝炎HEV在體內(nèi)的定位以及感染過(guò)程尚未完全弄清13病理解剖

病理解剖14㈠急性肝炎全小葉性病變肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在的點(diǎn)、灶狀壞死竇庫(kù)普弗細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)㈠急性肝炎全小葉性病變15圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無(wú)界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周?chē)装Y壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無(wú)界面炎癥。急性16㈡慢性肝炎炎癥壞死點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑?jí)乃溃≒N）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類(lèi)匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）㈡慢性肝炎炎癥壞死17表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周?chē)∪~內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯18慢性肝炎的程度劃分

輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4慢性肝炎的程度劃分輕度慢性肝炎：G1～2，S0～219匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

匯管區(qū)靜脈分支圖慢性肝炎膽管20㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周?chē)辉錾z原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死。㈢重型肝炎(肝衰竭)急性重型肝炎21無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血————————————————————有梗阻性黃疸表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。圖肝硬化（大體照片小視野）以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)乙型肝炎HBsAg與抗-HBs圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。急性病人病情輕，預(yù)后好小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。急性病人病情輕，預(yù)后好病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。平均（d）309040未定42肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況HCV在血中滴度低，免疫應(yīng)答水平低，圖4終末肝小靜脈周?chē)装Y壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周?chē)母渭?xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血圖急性重型肝炎1222圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖亞急性重癥肝炎23圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）圖慢性重型肝炎24㈣肝硬化

活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周?chē)樾級(jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周?chē)吔缜宄g隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕㈣肝硬化活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥25肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化26圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝27病理生理

病理生理28④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)③可有黃疸、肝脾腫大；心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BNLN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高抗-HCVIgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。慢性多見(jiàn)，黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重平均（d）309040未定42（HBcAg免疫組化染色×400）肝功能持續(xù)或反復(fù)明顯異常。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:②納差、腹脹、肝區(qū)隱痛等消化系癥狀；㈠黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。㈠黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主29㈡肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)γ-氨基丁酸（GABA）常見(jiàn)誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。㈡肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用30㈢出血

肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門(mén)脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂㈢出血肝臟合成凝血因子減少31㈣肝腎綜合征

功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等㈣肝腎綜合征功能性腎衰32㈤肝肺綜合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱(chēng)為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。㈤肝肺綜合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困33㈥腹水

醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門(mén)脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多㈥腹水醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留34極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:HBcAg與抗-HBc（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次發(fā)病者；HEV在體內(nèi)的定位以及感染過(guò)程尚未完全弄清急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63各型肝炎潛伏期圖4終末肝小靜脈周?chē)装Y壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；變性、融合壞死或見(jiàn)BN范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63急性丙肝則常有自身免疫性損害。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。㈦繼發(fā)感染

機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征㈦繼發(fā)感染機(jī)體免疫35臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)36潛伏期

各型肝炎潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型

————————————————————范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63_____________________________________平均（d）309040未定42_____________________________________潛伏期各型肝炎潛37㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月38急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似、但較輕?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。易轉(zhuǎn)為慢性急性無(wú)黃疸型肝炎39各型特點(diǎn)

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型黃疸前期長(zhǎng)，病情較重，病程長(zhǎng)，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易發(fā)展為重肝，預(yù)后差，孕婦病死率高乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，多表現(xiàn)為無(wú)黃疸型肝炎，但易轉(zhuǎn)為慢性各型特點(diǎn)甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型黃疸前期長(zhǎng)，病情較重，病40各型特點(diǎn)急性丁型肝炎表現(xiàn)取決于HBV感染狀態(tài)如HDV與HBV同時(shí)感染，表現(xiàn)與急性乙肝相似，預(yù)后良好，可見(jiàn)ALT雙峰升高如HDV與HBV重疊感染，病情較重，病程長(zhǎng)，預(yù)后差各型特點(diǎn)41㈡慢性肝炎急性肝炎超過(guò)6個(gè)月，仍未痊愈；原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次發(fā)病者；雖無(wú)肝炎病史或發(fā)病日期不明確，但有慢性肝病體征、或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)、或病理學(xué)證據(jù)；慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎㈡慢性肝炎急性肝炎超過(guò)6個(gè)月，仍未痊愈；42㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：①乏力、倦怠、下肢酸軟；②納差、腹脹、肝區(qū)隱痛等消化系癥狀；③可有黃疸、肝脾腫大；④可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣（慢性肝炎體征）；⑤少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎等；⑥化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：輕、中、重度。㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)43㈡慢性肝炎

輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)或反復(fù)明顯異常。㈡慢性肝炎44持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)自然史：與HBV感染類(lèi)似，自然病程復(fù)雜、多變重度慢性肝炎：G4，S2～4觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。表肝炎病毒標(biāo)記物急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。僅抗-HBcIgG陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。（HBcAg免疫組化染色×400）發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。㈢重型肝炎（肝衰竭）

各種肝炎病毒均可引起，發(fā)生率低，占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)45㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)癥狀：①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤其出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③中毒性鼓腸體征：①黃疸迅速進(jìn)行性加深（每天上升

17.1mol/L或大于正常值10倍）；②肺肝濁音界進(jìn)行性縮小

㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)46㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)并發(fā)癥：①出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；②感染；③后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；④可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①酶—膽分離；②凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)47急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過(guò)三周。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類(lèi)：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF48亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又稱(chēng)亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,49慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。慢加急性（亞急性）肝衰竭50分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性51中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一52晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之53圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）54㈣淤膽型肝炎

亦稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎。有梗阻性黃疸表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺鞏膜、皮膚黃染重消化道癥狀較輕肝脾腫大多見(jiàn)肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或ALP等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。㈣淤膽型肝炎亦稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎。55淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。56㈤肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。㈤肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型57

根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化58㈥特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染急性肝炎多為急性甲型黃疸型，預(yù)后好感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。

㈥特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎59老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。

慢性多見(jiàn)，黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。老年病毒性肝炎60妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）妊娠合并肝炎61實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查62無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型黃疸前期長(zhǎng)，病情較重，病程長(zhǎng)，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易發(fā)展為重肝，預(yù)后差，孕婦病死率高活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征圖慢性肝炎白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置急性丁型肝炎表現(xiàn)取決于HBV感染狀態(tài)持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。終末肝靜脈周?chē)母渭?xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。HCV在血中滴度低，免疫應(yīng)答水平低，動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。平均（d）309040未定42本型病死率高，病程不超過(guò)三周。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降肝功能持續(xù)或反復(fù)明顯異常。㈢重型肝炎(肝衰竭)范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63㈠肝功能檢查

血清酶測(cè)定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線(xiàn)粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血㈠肝功能檢查血清酶測(cè)定63膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過(guò)171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置膽紅素測(cè)定64PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。65㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示既往感染。㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎66乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種后。抗-HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。乙型肝炎HBsAg與抗-HBs67HBeAg與抗-HBe

HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽(yáng)性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。

乙型肝炎HBeAg與抗-HBe乙型68HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽(yáng)性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。僅抗-HBcIgG陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

乙型肝炎HBcAg與抗-HBc69HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。

乙型肝炎HBVDNA乙型肝炎70圖肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量HBsAg（HBsAg免疫組化染色×400）圖肝細(xì)胞核內(nèi)大量HBcAg（HBcAg免疫組化染色×400

）組織中HBV標(biāo)志物檢測(cè)肝組織中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可輔助診斷及評(píng)價(jià)抗病毒藥物的療效。圖肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量HBsAg圖肝細(xì)胞核內(nèi)大量HBcA71

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志?？?HCVIgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HCVIgG可長(zhǎng)期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。丙型肝炎72丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM陽(yáng)性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗-HBcIgM和抗-HDV同時(shí)陽(yáng)性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽(yáng)性。HDVRNA：陽(yáng)性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。丁型肝炎HDAg和抗-HDV73

戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RT-PCR法檢測(cè)糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。戊型肝炎74表肝炎病毒標(biāo)記物

肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染表肝炎病毒標(biāo)記物肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HA75㈢

肝活體組織檢查急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。㈢肝活體組織檢查急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。76㈣其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。㈣其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查77超聲檢查動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測(cè)有無(wú)腹水、有無(wú)肝硬化顯示肝門(mén)部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大超聲檢查78并發(fā)癥并發(fā)癥79㈠急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過(guò)性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。HBV或HCV相關(guān)性腎炎。急性丙肝則常有自身免疫性損害。㈠急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。80㈡慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過(guò)敏性紫癜等。肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國(guó)，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。㈡慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。81㈢重型肝炎

肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見(jiàn)。肝腎綜合征：少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率較低。㈢重型肝炎肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。82其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常腦水腫多器官功能衰竭其他83㈣淤膽型肝炎

脂溶性維生素缺乏癥膽汁性肝硬化㈣淤膽型肝炎84病毒性肝炎課件講義85病理解剖

病理解剖86圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周?chē)母渭?xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12圖急性重型肝炎1287潛伏期

各型肝炎潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型

————————————————————范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63_____________________________________平均（d）309040未定42_____________________________________潛伏期各型肝炎潛88㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)并發(fā)癥：①出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；②感染；③后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；④可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①酶—膽分離；②凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)89中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一90PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。91㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示既往感染。㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎92㈡乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除HBV感染的自然病程復(fù)雜、多變臨床類(lèi)型：病原攜帶狀態(tài)、隱性感染、顯性感染（急性、慢性、淤膽型、重型、肝硬化）㈡乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制93病毒性肝炎課件講義94病毒性肝炎課件講義95㈡乙型肝炎HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程：HBVDNA進(jìn)入細(xì)胞核形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），以cccDNA為模板合成前基因組mRNA，前基因組mRNA進(jìn)入胞漿作為模板合成負(fù)鏈DNA，再以負(fù)鏈DNA為模板合成正鏈DNA，兩者形成完整的HBVDNA。㈡乙型肝炎HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程96病毒性肝炎課件講義97㈡乙型肝炎HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理：以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。由于機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不同圍生期感染：易發(fā)生免疫耐受，無(wú)癥狀攜帶者免疫功能正常：常表現(xiàn)為急性肝炎免疫功能低下：常表現(xiàn)為慢性肝炎免疫功能亢進(jìn)：常表現(xiàn)為重型肝炎㈡乙型肝炎HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理：98病毒性肝炎課件講義99肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或ALP等升高。動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況_____________________________________HDAg、抗-HDVIgM陽(yáng)性有助于早期診斷。體征：①黃疸迅速進(jìn)行性加深（每天上升17.急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。急性肝炎超過(guò)6個(gè)月，仍未痊愈；肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主（細(xì)胞免疫損傷）①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；用RT-PCR法檢測(cè)糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常㈡乙型肝炎乙肝的肝外表現(xiàn)主要是免疫復(fù)合物引起乙肝慢性化：⑴免疫耐受；⑵免疫抑制；⑶遺傳因素慢性HBsAg攜帶：⑴如嬰幼兒時(shí)期感染，由于免疫耐受；⑵成年時(shí)期感染與遺傳有關(guān)乙肝后肝癌：⑴HBV與人體染色體的整合；⑵HBxAg有關(guān)；⑶原癌基因被激活，抑癌基因被抑制肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變㈡乙型肝炎乙肝的肝外表現(xiàn)主要100㈢丙型肝炎自然史：與HBV感染類(lèi)似，自然病程復(fù)雜、多變臨床類(lèi)型：病原攜帶狀態(tài)、隱性感染、顯性感染（急性、慢性、淤膽型、重型、肝硬化）急性病人病情輕，預(yù)后好慢性化高，且與年齡、性別有關(guān)㈢丙型肝炎自然史：與HBV感染類(lèi)似，自然病程復(fù)雜、多變101㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主（細(xì)胞免疫損傷）HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平細(xì)胞凋亡㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用102㈢丙型肝炎極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征

HCV的高度變異性

HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性

HCV在血中滴度低，免疫應(yīng)答水平低，易產(chǎn)生免疫耐受丙肝后肝癌：慢性化引起㈢丙型肝炎極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征103㈣丁型肝炎CD8+

T細(xì)胞攻擊宿主免疫在肝細(xì)胞損傷過(guò)程中起重要作用HDV復(fù)制過(guò)程及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，有待于進(jìn)一步證實(shí)。㈣丁型肝炎CD8+T細(xì)胞攻擊104㈤戊型肝炎HEV在體內(nèi)的定位以及感染過(guò)程尚未完全弄清HEV→經(jīng)口→胃腸道→血流(病毒血癥)→肝臟復(fù)制→排入血液和膽汁→經(jīng)糞便排出細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）NK細(xì)胞㈤戊型肝炎HEV在體內(nèi)的定位以及感染過(guò)程尚未完全弄清105病理解剖

病理解剖106㈠急性肝炎全小葉性病變肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在的點(diǎn)、灶狀壞死竇庫(kù)普弗細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)㈠急性肝炎全小葉性病變107圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無(wú)界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周?chē)装Y壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無(wú)界面炎癥。急性108㈡慢性肝炎炎癥壞死點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑?jí)乃溃≒N）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類(lèi)匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）㈡慢性肝炎炎癥壞死109表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周?chē)∪~內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯110慢性肝炎的程度劃分

輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4慢性肝炎的程度劃分輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2111匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

匯管區(qū)靜脈分支圖慢性肝炎膽管112㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周?chē)辉錾z原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死。㈢重型肝炎(肝衰竭)急性重型肝炎113無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血————————————————————有梗阻性黃疸表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。圖肝硬化（大體照片小視野）以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)乙型肝炎HBsAg與抗-HBs圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。急性病人病情輕，預(yù)后好小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。急性病人病情輕，預(yù)后好病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。平均（d）309040未定42肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況HCV在血中滴度低，免疫應(yīng)答水平低，圖4終末肝小靜脈周?chē)装Y壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周?chē)母渭?xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血圖急性重型肝炎12114圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖亞急性重癥肝炎115圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）圖慢性重型肝炎116㈣肝硬化

活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周?chē)樾級(jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周?chē)吔缜宄g隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕㈣肝硬化活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥117肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化118圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝119病理生理

病理生理120④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)③可有黃疸、肝脾腫大；心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BNLN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高抗-HCVIgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。慢性多見(jiàn)，黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性。病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重平均（d）309040未定42（HBcAg免疫組化染色×400）肝功能持續(xù)或反復(fù)明顯異常。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:②納差、腹脹、肝區(qū)隱痛等消化系癥狀；㈠黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。㈠黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主121㈡肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)γ-氨基丁酸（GABA）常見(jiàn)誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。㈡肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用122㈢出血

肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門(mén)脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂㈢出血肝臟合成凝血因子減少123㈣肝腎綜合征

功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等㈣肝腎綜合征功能性腎衰124㈤肝肺綜合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱(chēng)為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。㈤肝肺綜合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困125㈥腹水

醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門(mén)脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多㈥腹水醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留126極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:HBcAg與抗-HBc（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次發(fā)病者；HEV在體內(nèi)的定位以及感染過(guò)程尚未完全弄清急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63各型肝炎潛伏期圖4終末肝小靜脈周?chē)装Y壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；變性、融合壞死或見(jiàn)BN范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63急性丙肝則常有自身免疫性損害。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。㈦繼發(fā)感染

機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征㈦繼發(fā)感染機(jī)體免疫127臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)128潛伏期

各型肝炎潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型

————————————————————范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63_____________________________________平均（d）309040未定42_____________________________________潛伏期各型肝炎潛129㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月130急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似、但較輕。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。易轉(zhuǎn)為慢性急性無(wú)黃疸型肝炎131各型特點(diǎn)

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型黃疸前期長(zhǎng)，病情較重，病程長(zhǎng)，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易發(fā)展為重肝，預(yù)后差，孕婦病死率高乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，多表現(xiàn)為無(wú)黃疸型肝炎，但易轉(zhuǎn)為慢性各型特點(diǎn)甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型黃疸前期長(zhǎng)，病情較重，病132各型特點(diǎn)急性丁型肝炎表現(xiàn)取決于HBV感染狀態(tài)如HDV與HBV同時(shí)感染，表現(xiàn)與急性乙肝相似，預(yù)后良好，可見(jiàn)ALT雙峰升高如HDV與HBV重疊感染，病情較重，病程長(zhǎng)，預(yù)后差各型特點(diǎn)133㈡慢性肝炎急性肝炎超過(guò)6個(gè)月，仍未痊愈；原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次發(fā)病者；雖無(wú)肝炎病史或發(fā)病日期不明確，但有慢性肝病體征、或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)、或病理學(xué)證據(jù)；慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎㈡慢性肝炎急性肝炎超過(guò)6個(gè)月，仍未痊愈；134㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：①乏力、倦怠、下肢酸軟；②納差、腹脹、肝區(qū)隱痛等消化系癥狀；③可有黃疸、肝脾腫大；④可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣（慢性肝炎體征）；⑤少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎等；⑥化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：輕、中、重度。㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)135㈡慢性肝炎

輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)或反復(fù)明顯異常。㈡慢性肝炎136持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)自然史：與HBV感染類(lèi)似，自然病程復(fù)雜、多變重度慢性肝炎：G4，S2～4觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。表肝炎病毒標(biāo)記物急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。僅抗-HBcIgG陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。（HBcAg免疫組化染色×400）發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。㈢重型肝炎（肝衰竭）

各種肝炎病毒均可引起，發(fā)生率低，占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)137㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)癥狀：①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤其出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③中毒性鼓腸體征：①黃疸迅速進(jìn)行性加深（每天上升

17.1mol/L或大于正常值10倍）；②肺肝濁音界進(jìn)行性縮小

㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)138㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)并發(fā)癥：①出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；②感染；③后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；④可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①酶—膽分離；②凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)139急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過(guò)三周。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類(lèi)：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF140亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又稱(chēng)亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,141慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。慢加急性（亞急性）肝衰竭142分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性143中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一144晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之145圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）146㈣淤膽型肝炎

亦稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎。有梗阻性黃疸表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺鞏膜、皮膚黃染重消化道癥狀較輕肝脾腫大多見(jiàn)肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或ALP等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。㈣淤膽型肝炎亦稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎。147淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。148㈤肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。㈤肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型149

根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化150㈥特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染急性肝炎多為急性甲型黃疸型，預(yù)后好感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。

㈥特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎151老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。

慢性多見(jiàn)，黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。老年病毒性肝炎152妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）妊娠合并肝炎153實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查154無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。范圍（d）15～4530~18015~18028~14015~63甲、戊型——常有發(fā)熱，戊