ICU月護(hù)理查房破傷風(fēng)病人的護(hù)理

患者資本資料姓名高桂嬌性別女年齡57歲入院時(shí)間2016年9月13日入院診斷破傷風(fēng)既往體健，有高血壓病史、否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)家族史及傳染病史無(wú)疫水疫地接觸史，無(wú)吸煙史飲酒史，無(wú)冶游史入院查體入院生命體征:

T38.8℃P132次/分BP137/

86mmhHgR35次/分入院急查血?dú)猓簆h7.458《7.34-7.45》pco240.2mmhgpo292mmhgBEecf5mmoL/LHCO328.5mmoL/LSO299%Lac0.39mmo/L氧合指數(shù)427GCS評(píng)分積分654321睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺激睜眼不能睜眼語(yǔ)言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問(wèn)只能發(fā)音不能言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛軀體躲避刺痛軀體屈曲刺痛肢體伸展不能活動(dòng)GCS評(píng)分10+ETT分MEWS評(píng)分體溫意識(shí)水平收縮壓心率呼吸頻率總分7-1938.8清醒13713235評(píng)分200338評(píng)分3210123體溫≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.5意識(shí)水平清醒對(duì)說(shuō)話有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)收縮壓≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥30病人MEWS評(píng)分注：0-4分病情穩(wěn)定，5-8分病情不穩(wěn)定，病情變化危險(xiǎn)大，存在“潛在危重病”危險(xiǎn)，≥9分患者病情危重。時(shí)間有跌倒/墜床史肢體障礙無(wú)自理能力部分自理能力鎮(zhèn)靜安眠藥使用床欄總評(píng)分護(hù)理措施9-13024

2

111.使用床欄2.告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.用藥指導(dǎo)9-160242

121.使用床欄2.告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.用藥指導(dǎo)9-200232

111.使用床欄2.告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.用藥指導(dǎo)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間需人協(xié)助特殊藥物氧管胃管\淺v總評(píng)分護(hù)理措施9-13

211271安全教育2心理護(hù)理3等級(jí)巡視4告知患者及家屬相關(guān)護(hù)理措施9-2021123

同上9-2321123同上導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疾病介紹

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。破傷風(fēng)桿菌（如下圖）芽孢的抵抗力極強(qiáng)，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對(duì)干燥抵抗力極強(qiáng)，在干燥的條件下十多年仍有生活力。病因破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。

病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽(yáng)性。平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1％～2％，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過(guò)緊、局部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。病理生理在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無(wú)明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。臨床特點(diǎn)典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性痙攣。肌肉持續(xù)性僵直逐漸蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉陣發(fā)性痙攣重者可致喉頭痙攣窒息其他酸中毒，脫水，心衰，肺部感染，營(yíng)養(yǎng)不良，壓瘡，舌咬傷等。臨床表現(xiàn)潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長(zhǎng)短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時(shí)，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、反射亢進(jìn)、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。 臨床表現(xiàn)發(fā)作期 1·肌肉持續(xù)性收縮蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項(xiàng)強(qiáng)直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息

并發(fā)癥除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；并發(fā)癥③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。治療原則清除毒素來(lái)源徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷中和血中游離毒素破傷風(fēng)抗毒血清2~5萬(wàn)單位靜滴，重復(fù)使用至癥狀消失鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段）控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑治療方案予以心電，血壓，脈氧監(jiān)測(cè)吸氧2L/分予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破傷風(fēng)抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定鎮(zhèn)靜、奧美拉唑護(hù)胃，傷口清創(chuàng)等對(duì)癥治療。加強(qiáng)呼吸道管理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，保持治療環(huán)境清靜等治療。護(hù)理診斷231有窒息的危險(xiǎn)

與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)

有體液不足的危險(xiǎn)與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。

有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無(wú)能有關(guān)。

護(hù)理診斷564營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。

潛在并發(fā)癥肺部和泌尿系感染。

導(dǎo)管滑脫的可能與病人依從性差，身上管路多護(hù)理措施保持呼吸道通暢⑴急救準(zhǔn)備：床旁常規(guī)備好氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，保證急救所需。⑵有效排除呼吸道分泌物：對(duì)頻繁抽搐、無(wú)法咳嗽者，必要時(shí)采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對(duì)頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開并供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時(shí)行霧化吸入。⑶飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。⑷加強(qiáng)觀察：觀察病人有無(wú)抽搐。護(hù)理措施2、維持體液平衡⑴按醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。⑵加強(qiáng)觀察：設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量等變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無(wú)并發(fā)心力衰竭。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，保護(hù)病人，防止意外損傷⑴病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。⑵上護(hù)欄，必要時(shí)加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床或自我傷害。⑶關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折。護(hù)理措施4、導(dǎo)尿管的護(hù)理做好尿道口和會(huì)陰部的護(hù)理，防止尿路感染。5、保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入對(duì)因病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，對(duì)能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。護(hù)理措施6、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境⑴將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內(nèi)避光。⑵避免各類干擾。減少探視，醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話、走路要低聲、輕巧，使用器具時(shí)避免發(fā)出噪音。⑶合理、集中安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。護(hù)理措施7、嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。護(hù)理人員接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參