闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件

闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普通外科張偉強(qiáng)人類(lèi)認(rèn)識(shí)闌尾的歷史闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件1闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件2闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件3闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件4闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件5一．解剖和生理概要：一．解剖和生理概要：6〈一〉闌尾的形狀：〈一〉闌尾的形狀：7

8呈蚯蚓狀的管狀器官，遠(yuǎn)端是盲管，長(zhǎng)5-10cm，直徑0.5-0.7cm.呈蚯蚓狀的管狀器官，遠(yuǎn)端是盲管，長(zhǎng)5-10cm，直徑0.5-9〈二〉闌尾的位置：〈二〉闌尾的位置：10一般位于右髂窩，起于盲腸根部，附于盲腸的后內(nèi)側(cè)，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn).可隨盲腸的位置而變化。一般位于右髂窩，起于盲腸根部，附于盲腸的后內(nèi)側(cè)，三條結(jié)腸帶的11其體表位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBcrney）：其體表位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBcrney）：12臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處.此點(diǎn)是體征和手術(shù)切口的標(biāo)志.其尖端一般是游離的.臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處.此點(diǎn)是體征和手術(shù)切口的13闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件14《三》闌尾尖端的位置：《三》闌尾尖端的位置：15〈四〉闌尾的系膜：〈四〉闌尾的系膜：16同腸系膜一樣，短于闌尾本身.闌尾通常是彎曲的，同腸系膜一樣，短于闌尾本身.闌尾通常是彎曲的，17內(nèi)有闌尾的動(dòng)脈、靜脈、淋巴，內(nèi)有闌尾的動(dòng)脈、靜脈、淋巴，18〈五〉闌尾的血管：〈五〉闌尾的血管：19動(dòng)脈：是腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→闌尾動(dòng)脈。動(dòng)脈：是腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→闌尾動(dòng)脈。20是一支終末動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支，一旦其栓塞，將引起闌尾壞死.是一支終末動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支，一旦其栓塞，將引起闌尾壞死.21闌尾血管的主干位于系膜的游離緣.闌尾血管的主干位于系膜的游離緣.22闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件23靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門(mén)靜脈，因此其的炎癥→菌栓的脫落→門(mén)靜脈炎→肝膿腫，引起發(fā)熱等.靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門(mén)24〈六〉闌尾的神經(jīng)：〈六〉闌尾的神經(jīng)：25其傳入神經(jīng)在胸10，11.當(dāng)闌尾炎開(kāi)始時(shí)是臍上或臍周痛.此為牽涉痛的基礎(chǔ).

其傳入神經(jīng)在胸10，11.當(dāng)闌尾炎開(kāi)始時(shí)是臍上或臍周痛.此為26〈七〉闌尾的功能：〈七〉闌尾的功能：27闌尾疾病中主要是闌尾炎，闌尾的腫瘤很少見(jiàn)。闌尾疾病中主要是闌尾炎，闌尾的腫瘤很少見(jiàn)。28

二.急性闌尾炎

(acuteapperdicitis)二.急性闌尾炎

(acuteapperdicitis)291.概念。2.病因。3.病理分型。4.臨床表現(xiàn)。5.診斷與鑒別診斷。6.治療。1.概念。30

〈一〉概念：〈一〉概念：31是闌尾的急性化膿性炎癥。是闌尾的急性化膿性炎癥。32〈二〉病因：〈二〉病因：33闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲管。系膜短使闌尾彎曲。開(kāi)口狹小。闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲管。341.闌尾腔阻塞：1.闌尾腔阻塞：351〉腸壁的改變：以闌尾壁的淋巴濾泡增生為最多，占總數(shù)的60%，見(jiàn)于青少年，其他還有腫瘤、炎性狹窄等，1〉腸壁的改變：以闌尾壁的淋巴濾泡增生為最多，占總數(shù)的60%36〈2〉闌尾腔內(nèi)異物：最常見(jiàn)的是糞石，占35%，其他有異物、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)等?！?〉闌尾腔內(nèi)異物：最常見(jiàn)的是糞石，占35%，其他有異物、食372.細(xì)菌入侵：

是繼發(fā)的，

2.細(xì)菌入侵：

是繼發(fā)的，

38在闌尾堵塞后→細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)外毒素→粘膜形成潰瘍→細(xì)菌進(jìn)入肌層→間質(zhì)壓力增高→妨礙動(dòng)脈血流→動(dòng)脈梗阻缺血→闌尾壞疽。

在闌尾堵塞后→細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)外毒素→粘膜形成潰瘍→細(xì)菌進(jìn)入39致病菌很難確定，是腸道常駐菌（革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌）致病菌很難確定，是腸道常駐菌（革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌）40〈三〉病理及類(lèi)型：

〈三〉病理及類(lèi)型：41

42闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件43〈1〉急性單純性闌尾炎：〈1〉急性單純性闌尾炎：44是輕型或病變的早期。限于粘膜和粘膜下層。輕度的充血、水腫。質(zhì)地稍硬，失去正常光澤，表面有少量纖維素樣滲出物。臨床表現(xiàn)輕。是輕型或病變的早期。45〈2〉急性化膿性闌尾炎：

〈2〉急性化膿性闌尾炎：46感染進(jìn)一步發(fā)展至漿膜。腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素樣（膿性）滲出物。闌尾周?chē)母骨挥猩倭肯”∧撘?。鏡下：炎癥已遍及闌尾全層。臨床表現(xiàn)明顯加重。感染進(jìn)一步發(fā)展至漿膜。47〈3〉壞疽性及穿孔性闌尾炎：

是一個(gè)重型的闌尾炎。〈3〉壞疽性及穿孔性闌尾炎：

是一個(gè)重型的闌尾炎。48闌尾血運(yùn)障礙→闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色→穿孔→彌漫性腹膜炎。穿孔部位多為闌尾的根部和尖端。闌尾血運(yùn)障礙→闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色→穿孔→彌漫性腹膜49〈4〉闌尾周?chē)撃[：〈4〉闌尾周?chē)撃[：50主要是闌尾的壞疽和穿孔較慢，大網(wǎng)膜包裹使炎癥局限、粘連→炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[。主要是闌尾的壞疽和穿孔較慢，大網(wǎng)膜包裹使炎癥局限、粘連→炎性51病情轉(zhuǎn)歸：病情轉(zhuǎn)歸：52〈1〉炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)的藥物治療→炎癥消退→大部分轉(zhuǎn)為慢性，管壁僵硬→易急性復(fù)發(fā)。〈1〉炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)的藥物治療→炎癥消退53〈2〉炎癥局限化：形成局限性膿腫后，治愈緩慢?！?〉炎癥局限化：形成局限性膿腫后，治愈緩慢。54〈3〉炎癥擴(kuò)散：炎癥發(fā)展快或大網(wǎng)膜包裹未成功又為有效的治療（手術(shù)）→形成彌漫性腹膜炎，經(jīng)門(mén)靜脈形成門(mén)靜脈炎、肝膿腫，腹膜對(duì)膿液的廣泛吸收而感染中毒性休克?！?〉炎癥擴(kuò)散：炎癥發(fā)展快或大網(wǎng)膜包裹未成功又為有效的治療（55〈四〉臨床表現(xiàn)：

〈四〉臨床表現(xiàn)：561.癥狀：1.癥狀：571.腹痛。2.胃腸道癥狀。3.全身癥狀。1.腹痛。58〈1〉腹痛：

是闌尾炎主要的表現(xiàn)〈1〉腹痛：59（1）

典型的發(fā)作是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：

（1）

典型的發(fā)作是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：

60闌尾梗阻→為克服梗阻而闌尾強(qiáng)力蠕動(dòng)→陣發(fā)性絞痛，由于牽涉痛而表現(xiàn)在上腹或臍周痛，經(jīng)過(guò)6-8小時(shí)轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。闌尾梗阻→為克服梗阻而闌尾強(qiáng)力蠕動(dòng)→陣發(fā)性絞痛，由于牽涉痛而61轉(zhuǎn)移的快慢取決于病情發(fā)展的快慢，最快的2-3小時(shí)，慢的可達(dá)一天或更長(zhǎng)。轉(zhuǎn)移的快慢取決于病情發(fā)展的快慢，最快的2-3小時(shí)，慢的可達(dá)一62約70-80%的病人有這種特點(diǎn)。約70-80%的病人有這種特點(diǎn)。63（2）

部分病歷：

開(kāi)始即右下腹疼痛。（2）

部分病歷：

開(kāi)始即右下腹疼痛。64（3）

疼痛的性質(zhì)：?jiǎn)渭兊臑檩p度隱痛?；撔猿蕜⊥础木倚猿食掷m(xù)劇烈腹痛，穿孔后因壓力的減退，而腹痛暫時(shí)減輕，后不久再度加重。（3）疼痛的性質(zhì)：65（4）疼痛的部位：（4）疼痛的部位：66主要是：右下腹壓痛。也可根據(jù)闌尾的具體部位不同：闌尾在盲腸后位的疼痛在右側(cè)腰部。闌尾在盆腔的在恥骨上。位于肝下區(qū)的為右上腹痛。位于左側(cè)的為左下腹痛。主要是：右下腹壓痛。67〈2〉胃腸道癥狀：〈2〉胃腸道癥狀：68主要是惡心、嘔吐，盆腔位時(shí)可有直腸和膀胱刺激癥狀。有時(shí)還有腹瀉，但一般在腹痛之后。主要是惡心、嘔吐，69〈3〉全身癥狀：〈3〉全身癥狀：70主要是乏力、心率增快、發(fā)熱。體溫可達(dá)380C.穿孔時(shí)體溫更高，達(dá)390C------400C.主要是乏力、心率增快、發(fā)熱。712.體征：2.體征：72〈1〉右下腹壓痛：是最重要的體征。通常是麥?zhǔn)宵c(diǎn)。隨闌尾的部位不同而有差異。盲腸后位時(shí)，有腰部的疼痛和扣擊痛。〈1〉右下腹壓痛：是最重要的體征。通常是麥?zhǔn)宵c(diǎn)。隨闌尾的部位73在尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹就有壓痛。在尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹就有壓痛。74（2）范圍：開(kāi)始是局限性的，逐漸擴(kuò)大，彌漫性腹膜炎時(shí)擴(kuò)展至腹部其他部位。闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件75〈2〉腹膜刺激征：是壁層腹膜受刺激的表現(xiàn)。反跳痛和腹肌緊張。單純性時(shí)無(wú)此表現(xiàn)，提示闌尾炎癥較重，估計(jì)已經(jīng)化膿、壞疽和穿孔。有些人對(duì)此可能反應(yīng)差。〈2〉腹膜刺激征：是壁層腹膜受刺激的表現(xiàn)。反跳痛和腹肌緊張。76〈3〉右下腹包塊：是闌尾周?chē)撃[的表現(xiàn)。有壓痛。〈3〉右下腹包塊：是闌尾周?chē)撃[的表現(xiàn)。有壓痛。773.特殊試驗(yàn)：3.特殊試驗(yàn)：78〈1〉結(jié)腸充氣試驗(yàn)：仰臥位，右手壓迫左下腹，再用手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體傳至盲腸和闌尾引起右下腹疼痛時(shí)為陽(yáng)性?！?〉結(jié)腸充氣試驗(yàn)：仰臥位，右手壓迫左下腹，再用手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)79〈2〉腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)位，將右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。因腰大肌為長(zhǎng)肌，位于腰部脊柱的兩側(cè)，起自腰椎體的外面及橫突，與髂肌向下匯合，止于股骨小轉(zhuǎn)子，作用是屈大腿。因此提示闌尾部位靠后。

〈2〉腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)位，將右大腿后伸，引起右下腹疼痛者80〈3〉閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右大腿疼痛者為陽(yáng)性。閉孔內(nèi)肌起自閉孔膜內(nèi)面及周?chē)敲?，向后集中成為肌腱由坐骨小孔出骨盆止于股骨小轉(zhuǎn)子，作用是使大腿外旋。提示闌尾的位置較低〈3〉閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)81(4)肛門(mén)指診(4)肛門(mén)指診82〈1〉實(shí)驗(yàn)室檢查：〈1〉實(shí)驗(yàn)室檢查：83血常規(guī)在單純性和老年人時(shí)變化不明顯，大多數(shù)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。累及泌尿系時(shí)，尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，注意與泌尿系統(tǒng)結(jié)石鑒別。（無(wú)特異性）

血常規(guī)在單純性和老年人時(shí)變化不明顯，大多數(shù)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞84〈2〉特殊檢查：在診斷不能確定時(shí)應(yīng)用?！?〉特殊檢查：在診斷不能確定時(shí)應(yīng)用。85腹平片：腹平片：86超聲。超聲。87CT。CT。88這些特殊檢查不是必需的，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選擇使用。這些特殊檢查不是必需的，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選擇使用。89腹腔鏡：腹腔鏡：90診斷不明確時(shí)應(yīng)用。即可診斷、又可治療。診斷不明確時(shí)應(yīng)用。即可診斷、又可治療。911.5戳孔：選用三孔法A孔于臍下緣做一10mm切口，造氣腹、置入10mm的trocar入腹腔鏡，B孔：于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)偏下方陰毛區(qū)域內(nèi)，置入10mm套管（主操作孔）。C孔：平臍右腋前線處置入5mm套管（供牽引、暴露用）。1.5戳孔：922.4優(yōu)點(diǎn)：.

2.4優(yōu)點(diǎn)：932.4.1可全面地探查腹腔:在氣腹?fàn)顟B(tài)下，腹腔鏡可清楚地探查盆腔、附件、胃腸、肝膽脾等部位，可明確診斷是闌尾炎還是其他病變，腹腔鏡技術(shù)可大大地減少漏診和誤診，又可發(fā)現(xiàn)與闌尾炎同時(shí)存在的病變.且許多病變可同時(shí)用腹腔鏡予以治療。2.4.1可全面地探查腹腔:942.4.2切口感染率及腹腔膿腫明顯降低：切口遠(yuǎn)離炎癥部位，腹腔沖洗徹底，闌尾取出不污染切口.使得切口感染率明顯降低，也無(wú)因肥胖引起的脂肪液化現(xiàn)象。

闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件952.4.3腸粘連、梗阻明顯減少:由于腹腔感染處理比較徹底，腸粘連機(jī)會(huì)減少，戳孔小與之粘連可能性大為減少，因而可明顯地減輕腸粘連.2.4.3腸粘連、梗阻明顯減少:962.4.4切口的美容：

由于臍下緣切口愈合后不易發(fā)現(xiàn)，于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)偏下方陰毛處也不易觀察到，只有平臍右腋前線處5mm的切口可被觀察到，因而對(duì)于有美容要求的病人尤為適用.2.4.4切口的美容：972.4.5切口的痛苦明顯減輕,術(shù)后的恢復(fù)明顯好于開(kāi)腹手術(shù):腹腔膿液沖洗徹底，CO2為體內(nèi)正常氣體，對(duì)腹腔影響很小，腸蠕動(dòng)很快恢復(fù),當(dāng)日即可進(jìn)食.且傷口小、痛苦輕,病人很快下地活動(dòng)。闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件982.4.6住院時(shí)間短。2.4.6住院時(shí)間短。99前景：前景：100腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)于急性單純闌尾炎、急性化膿性化膿闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎壞疽,慢性闌尾炎均適合。隨著腹腔鏡外科手術(shù)技巧的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡外科手術(shù)的適應(yīng)癥正在逐步擴(kuò)大。尤其是婦女、老年人、小兒及不能確定診斷的，還有肥胖、糖尿病患者更應(yīng)成為首選手術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)于急性單純闌尾炎、急性化膿性化膿闌尾炎、急101闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件102幻燈片4幻燈片4103〈五〉診斷和鑒別診斷：〈五〉診斷和鑒別診斷：104有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+右下腹的壓痛診斷基本可以確定。有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+右下腹的壓痛105但需注意：a.腹痛是轉(zhuǎn)移的，而不是擴(kuò)散。但需注意：a.腹痛是轉(zhuǎn)移的，而不是擴(kuò)散。106開(kāi)始疼痛的部位已不痛。開(kāi)始疼痛的部位已不痛。107B.轉(zhuǎn)移需要一定的時(shí)間，最快不會(huì)小于2小時(shí)。B.轉(zhuǎn)移需要一定的時(shí)間，最快不會(huì)小于2小時(shí)。108腹痛開(kāi)始于右下腹時(shí)，診斷有一定的難度。腹痛開(kāi)始于右下腹時(shí)，診斷有一定的難度。109很快形成彌漫性腹膜炎時(shí)，則診斷有時(shí)不易。很快形成彌漫性腹膜炎時(shí)，則診斷有時(shí)不易。110鑒別的難點(diǎn)主要是育齡婦女。鑒別的難點(diǎn)主要是育齡婦女。1111.潰瘍穿孔：1.潰瘍穿孔：112先上腹疼痛，穿孔后可順右結(jié)腸旁溝流至右下腹.同轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛很相似。先上腹疼痛，穿孔后可順右結(jié)腸旁溝流至右下腹.同轉(zhuǎn)移性右下腹疼113鑒別：a.疼痛劇烈，有消化道潰瘍的先期癥狀。鑒別：a.疼痛劇烈，有消化道潰瘍的先期癥狀。114B.是擴(kuò)散性而非轉(zhuǎn)移性的。原部位仍痛。B.是擴(kuò)散性而非轉(zhuǎn)移性的。原部位仍痛。115C.時(shí)間快，一般不大于2小時(shí)。長(zhǎng)的可達(dá)1-2日，短的也有數(shù)小時(shí)。C.時(shí)間快，一般不大于2小時(shí)。長(zhǎng)的可達(dá)1-2日，短的也有數(shù)小116D.膈下游離氣體。D.膈下游離氣體。117E.最疼痛的部位。E.最疼痛的部位。1182.右側(cè)輸尿管結(jié)石：2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：119突發(fā)的右下腹劇烈的絞痛，向會(huì)陰部放射，而局部只有深的輕壓痛，惡心、嘔吐不明顯。尿中有血。突發(fā)的右下腹劇烈的絞痛，向會(huì)陰部放射，而局部只有深的輕壓痛，120B超及X線有時(shí)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。B超及X線有時(shí)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。1213.婦科疾?。汉懿蝗菀阻b別。在育齡婦女中常發(fā)生。3.婦科疾?。汉懿蝗菀阻b別。在育齡婦女中常發(fā)生。122〈1〉

異位妊娠破裂：〈1〉

異位妊娠破裂：123有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。突然下腹痛及急性出血癥狀。婦科檢查及腹穿有血。有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。突然下腹痛及急性出血癥狀。婦科檢124〈2〉急性盆腔炎：〈2〉急性盆腔炎：125病人有膿性白帶，腹痛逐漸發(fā)生，壓痛點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)的。病人有膿性白帶，腹痛逐漸發(fā)生，壓痛點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)的。126〈3〉

卵巢或黃體破裂：〈3〉

卵巢或黃體破裂：127與異位妊娠相似，但癥狀較輕。多發(fā)生于排卵期和月經(jīng)中期。與異位妊娠相似，但癥狀較輕。多發(fā)生于排卵期和月經(jīng)中期。128〈4〉卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：〈4〉卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：129明顯而劇烈的腹痛，有時(shí)可觸及腫塊。B超可確診。明顯而劇烈的腹痛，有時(shí)可觸及腫塊。B超可確診。130〈〈4〉

急性腸系膜淋巴結(jié)炎：〈〈4〉急性腸系膜淋巴結(jié)炎：131多見(jiàn)于小兒，有上呼吸道感染史。嘔吐較輕。壓痛較輕而不固定，隨體位變動(dòng)，無(wú)腹膜刺激征。多見(jiàn)于小兒，有上呼吸道感染史。嘔吐較輕。壓痛較輕而不固定，隨132〈5〉小腸穿孔：術(shù)前很難鑒別?！?〉小腸穿孔：術(shù)前很難鑒別。133〈6〉美克爾氏憩室炎。〈6〉美克爾氏憩室炎。134〈7〉急性胃腸炎：先有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）和發(fā)熱，再有腹痛，壓痛點(diǎn)在臍周。無(wú)腹膜刺激癥狀?！?〉急性胃腸炎：先有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）和發(fā)熱135〈8〉其他：膽道系統(tǒng)疾病；右側(cè)肺炎和胸膜炎等。〈8〉其他：膽道系統(tǒng)疾??；右側(cè)肺炎和胸膜炎等。136〈六〉治療：〈六〉治療：137絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。138早期手術(shù)指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除。早期手術(shù)指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除。139如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù)，操作困難且手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù)，操作困難且手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。140不同類(lèi)型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇：不同類(lèi)型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇：141〈1〉急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。也可腹腔鏡闌尾切除?！?〉急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。也可腹腔142〈2〉急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)后，仔細(xì)清除膿液，注意保護(hù)切口。必要時(shí)放置引流于腹腔內(nèi)或切口?！?〉急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)后，仔細(xì)清除膿液143〈3〉穿孔性：懷疑的行探查切口（利于術(shù)中探查和確診），注意保護(hù)切口，必要時(shí)放置引流?！?〉穿孔性：懷疑的行探查切口（利于術(shù)中探查和確診），注意保144〈4〉闌尾周?chē)撃[：

〈4〉闌尾周?chē)撃[：1451）闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用中藥治療以促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺。1）闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生1462）如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜行超聲檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開(kāi)引流。注意以引流為主。闌尾是否切除視情況而定。闌尾暴露方便的行闌尾切除術(shù)，根部宜施行單純結(jié)扎，如闌尾根部壞疽穿孔，可行U行縫合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。2）如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜行超聲檢查，確定切口部位后行手147三.特殊類(lèi)型的闌尾炎：

三.特殊類(lèi)型的闌尾炎：148〈一〉新生兒急性闌尾炎：

〈一〉新生兒急性闌尾炎：1491．

解剖特點(diǎn)：呈漏斗形，壁薄。因而不易發(fā)生炎癥，但一旦發(fā)生易穿孔。2．

不能提供病史，表現(xiàn)無(wú)特殊性。很易誤診，死亡率高。3．

早期手術(shù)治療。1．

解剖特點(diǎn)：呈漏斗形，壁薄。因而不易發(fā)生炎癥，但一150〈二〉小兒急性闌尾炎：

〈二〉小兒急性闌尾炎：1511．解剖特點(diǎn)：大網(wǎng)膜不能提供保護(hù)作用。炎癥不能局限。壁也薄。1．解剖特點(diǎn)：大網(wǎng)膜不能提供保護(hù)作用。炎癥不能局限。壁也薄。1522．臨床特點(diǎn)：〈1〉病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐?！?〉右下腹體征不明顯。應(yīng)仔細(xì)檢查。2．臨床特點(diǎn)：1533．治療：早期手術(shù)。3．治療：早期手術(shù)。154〈三〉妊娠期急性闌尾炎：

〈三〉妊娠期急性闌尾炎：1551．壓痛點(diǎn)可能逐漸升高。2．腹膜刺激征可能不明顯。3．炎癥不易局限。4．炎癥的發(fā)展易致流產(chǎn)。5．治療：手術(shù)，加用黃體酮。臨產(chǎn)期可剖腹產(chǎn)+闌尾切除術(shù)。不用引流。1．壓痛點(diǎn)可能逐漸升高。156〈四〉老年人急性闌尾炎：

〈四〉老年人急性闌尾炎：1571.對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，實(shí)際重而表現(xiàn)輕。2．老年人身體條件差，對(duì)手術(shù)的耐受力差。3．一旦確診，早期手術(shù)，并同時(shí)處理內(nèi)科疾病。1.對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，實(shí)際重而表現(xiàn)輕。158〈五〉A(chǔ)IDS/HIV感染病人的闌尾炎：

〈五〉A(chǔ)IDS/HIV感染病人的闌尾炎：1591．

臨床癥狀及特征與正常者相似。但不典型。2．

WBC不高，常被延誤診斷和治療。3．

超聲和CT檢查有助于診斷。4．

闌尾切除術(shù)是主要的治療方法，強(qiáng)調(diào)早期診斷并手術(shù)治療，可獲短期生存。否則穿孔率高。5．

不應(yīng)將AIDS和HIV感染者視為手術(shù)的禁忌癥。1．

臨床癥狀及特征與正常者相似。但不典型。160六.慢性闌尾炎：

(chronicappendicitis)六.慢性闌尾炎：

(chronicappendicitis1611.特點(diǎn)：因?yàn)槿狈Φ湫偷谋憩F(xiàn)，主要是消化道癥狀、右下腹慢性隱痛等，缺乏特異性，很難診斷。很多右下腹疼痛都被診斷為慢性闌尾炎，而切除闌尾后，右下腹仍痛。1.特點(diǎn)：因?yàn)槿狈Φ湫偷谋憩F(xiàn)，主要是消化道癥狀、右下腹慢性隱1622。病因和病理：

多數(shù)是急性闌尾炎消退后遺留而來(lái)。由于慢性炎癥使闌尾纖維組織增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞。壓迫闌尾的壁內(nèi)神經(jīng)而引起慢性的疼痛。還有闌尾的粘連等使管腔變窄。

2。病因和病理：多數(shù)是急性闌尾炎消退后遺留而來(lái)。由于慢性炎1633。臨床表現(xiàn)和診斷：

1．

有典型的急性發(fā)作史。后經(jīng)常右下腹隱痛或不適。可再次急性發(fā)作。X線鋇灌腸：闌尾不充盈或充盈不全。闌尾腔不規(guī)則。充盈的闌尾有壓痛。鋇劑存留超過(guò)72小時(shí)。

2．闌尾部位的局限性壓痛。經(jīng)常存在，位置固定。3。臨床表現(xiàn)和診斷：1．有典型的急性發(fā)作史。后經(jīng)常右下腹1642.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

〈1〉有過(guò)典型的急性闌尾炎病史。

〈2〉右下腹局限性壓痛。

〈3〉診斷困難的需用X線鋇灌腸：闌尾不充盈、鋇進(jìn)入闌尾后未見(jiàn)排出，充盈的闌尾位置不易移動(dòng)等。

3.治療：

一旦確診，應(yīng)手術(shù)切除。有時(shí)高度懷疑的也可手術(shù)切除。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

〈1〉有過(guò)典型的急性闌尾炎病史。

〈2〉右下165七.闌尾切除術(shù)：〈一〉手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥：只有單純性的、有手術(shù)禁忌癥的；闌尾周?chē)撃[有局限性趨勢(shì)的可行非手術(shù)治療。其余病人及非手術(shù)治療無(wú)效的均手術(shù)。

七.闌尾切除術(shù)：〈一〉手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥：只有單純性的、有166〈二〉手術(shù)方法：

1。麻醉：局麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉。

2．切口：麥?zhǔn)锨锌冢那吧霞c臍連線的中、外1/3為支點(diǎn)，作與此連線相垂直的切口，約6-7cm，支點(diǎn)以上1/3，以下2/3）。診斷不清或腹膜炎較廣泛的可有右下經(jīng)腹直肌切口?！炊凳中g(shù)方法：1。麻醉：局麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉。2．切1673.腹壁各層的切開(kāi)：剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離（用甲狀腺拉鉤）腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。打開(kāi)腹膜。有闌尾拉鉤拉開(kāi)腹膜。注意保護(hù)切口。4.闌尾的尋找：將小腸和大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)。分離粘連。在右髂窩找到闌尾，盲腸有結(jié)腸袋、脂肪垂和結(jié)腸帶，顏色較小腸略顯灰白。找到結(jié)腸后，沿結(jié)腸帶向下尋找闌尾，用海綿鉗夾住闌尾，提出腹腔。如未找到闌尾，則可能位于盲腸后位或盲腸壁內(nèi)，應(yīng)打開(kāi)后腹膜尋找。

3.腹壁各層的切開(kāi)：剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離（用甲狀腺拉鉤1685.處理闌尾系膜：在闌尾系膜上的無(wú)血管區(qū)戳一個(gè)小孔，血管鉗鉗夾、切斷、結(jié)扎。至根部。處理一定要確切，否則，將引起術(shù)后出血。

5.處理闌尾系膜：在闌尾系膜上的無(wú)血管區(qū)戳一個(gè)小孔，血管鉗鉗1693.腹壁各層的切開(kāi)：剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離（用甲狀腺拉鉤）腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。打開(kāi)腹膜。有闌尾拉鉤拉開(kāi)腹膜。注意保護(hù)切口。4.4闌尾的尋找：將小腸和大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)。分離粘連。在右髂窩找到闌尾，盲腸有結(jié)腸袋、脂肪垂和結(jié)腸帶，顏色較小腸略顯灰白。找到結(jié)腸后，沿結(jié)腸帶向下尋找闌尾，用海綿鉗夾住闌尾，提出腹腔。如未找到闌尾，則可能位于盲腸后位或盲腸壁內(nèi)，應(yīng)打開(kāi)后腹膜尋找。

3.腹壁各層的切開(kāi)：剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離（用甲狀腺拉鉤1705.處理闌尾系膜：在闌尾系膜上的無(wú)血管區(qū)戳一個(gè)小孔，血管鉗鉗夾、切斷、結(jié)扎。至根部。處理一定要確切，否則，將引起術(shù)后出血。

5.處理闌尾系膜：在闌尾系膜上的無(wú)血管區(qū)戳一個(gè)小孔，血管鉗鉗1716.處理闌尾根部：在距闌尾根部0.5cm處用直血管鉗壓榨一下闌尾（有壞疽的壓榨的可能使其斷裂，就不要壓榨），然后用線在此處結(jié)扎。再于結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5cm夾血管鉗并于此處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦。在距闌尾根部0.5cm的盲腸壁上做一漿肌層荷包縫合，將闌尾殘端推入荷包縫線內(nèi)后結(jié)扎荷包線。如包埋不滿(mǎn)意，再于盲腸壁上行8字縫合。6.處理闌尾根部：在距闌尾根部0.5cm處用直血管鉗壓榨一下1727.檢查闌尾系膜有無(wú)出血。清理腹腔膿液，但不能沖洗，應(yīng)用干凈紗布蘸。最后關(guān)腹。

7.檢查闌尾系膜有無(wú)出血。清理腹腔膿液，但不能沖洗，應(yīng)用干凈1738.特殊情況的處理：〈1〉闌尾逆行切除術(shù)：對(duì)于闌尾尖端粘連嚴(yán)重而無(wú)法提出腹腔的，可行此術(shù)，先切斷闌尾根部并荷包縫合，然后再處理系膜及尖端?！?〉盲腸后位闌尾：打開(kāi)側(cè)腹膜，將盲腸向內(nèi)翻，顯露闌尾，切除后縫合側(cè)腹膜?！?〉盲腸水腫明顯，不能行荷包縫合時(shí)：用8自或U字縫合在結(jié)腸帶上。本人是行雙扎?！?〉

如術(shù)中闌尾的炎癥與術(shù)前估計(jì)不相符時(shí)，應(yīng)檢查距回盲部100cm的小腸及盆腔器官。8.特殊情況的處理：〈1〉闌尾逆行切除術(shù)：對(duì)于闌尾尖端粘連174〈三〉手術(shù)并發(fā)癥：切口感染出血粘連性腸梗阻闌尾殘株炎：闌尾殘端保留超過(guò)1厘米時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株復(fù)發(fā)，表現(xiàn)仍為闌尾炎癥狀。鋇灌腸可確診，再次規(guī)范手術(shù)。糞瘺〈三〉手術(shù)并發(fā)癥：切口感染175腹腔鏡闌尾切除術(shù)

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普外科張偉強(qiáng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普外科張偉強(qiáng)176麻醉：全麻。體位：患者采用頭低、左側(cè)傾斜20。，使腸管和網(wǎng)膜離開(kāi)右下腹。

闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件177系膜的處理：結(jié)腸帶找到闌尾，用分離鉗分離闌尾周?chē)尺B，用抓鉗抓住闌尾尖端向右下方牽開(kāi)，并保持一定張力，在闌尾系膜的游離緣處上鈦夾一枚，在鈦夾的遠(yuǎn)端用電凝鉤電切系膜至闌尾根部，如系膜還有出血點(diǎn)，予以電凝或鈦夾夾閉。

系膜的處理：結(jié)腸帶找到闌尾，用分離鉗分離闌尾周?chē)尺B，用抓鉗1781.7闌尾殘端的處理：距盲腸約5mm處上鈦夾2個(gè)，遠(yuǎn)端上鈦夾1個(gè)，在其間剪斷，電灼殘端粘膜，不包埋。逆行切除的需先處理闌尾根部，提起闌尾，切開(kāi)后腹膜，處理闌尾系膜。

闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件1791.8闌尾的取出：經(jīng)主操作孔由套管中取出闌尾，如闌尾腫大取出困難時(shí)，置入橡皮手套后仍從此處取出，以免污染切口。為減少取出困難，應(yīng)盡量稍帶系膜。1.8闌尾的取出：1801.9引流管的放置：膿液多時(shí)，盆腔放置引流管由主操作孔引出。1.9引流管的放置：1812.5不足：2.5.1有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率：2.5.2術(shù)前、術(shù)后需準(zhǔn)備及清理腹腔鏡器械，耗時(shí)較多，增加工作量；2.5.3病人是全麻：增加住院費(fèi)用，增加肺部并發(fā)癥。2.5.4住院費(fèi)用高，基本同膽囊切除術(shù)。也是制約的因素。2.5不足：182闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件183腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、具有美容作用的特點(diǎn)，必將在今后闌尾手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可望成為與開(kāi)腹手術(shù)并列的常規(guī)手術(shù)。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、具有美容作用的184謝謝！謝謝！18566、節(jié)制使快樂(lè)增加并使享受加強(qiáng)。——德謨克利特

67、今天應(yīng)做的事沒(méi)有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個(gè)人的一生，以及整個(gè)命運(yùn)的，只是一瞬之間?！璧?/p>

69、懶人無(wú)法享受休息之樂(lè)?！伎?/p>

70、浪費(fèi)時(shí)間是一樁大罪過(guò)?！R梭66、節(jié)制使快樂(lè)增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?86闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普通外科張偉強(qiáng)人類(lèi)認(rèn)識(shí)闌尾的歷史闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病精品醫(yī)學(xué)課件187闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件188闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件189闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件190闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件191一．解剖和生理概要：一．解剖和生理概要：192〈一〉闌尾的形狀：〈一〉闌尾的形狀：193

194呈蚯蚓狀的管狀器官，遠(yuǎn)端是盲管，長(zhǎng)5-10cm，直徑0.5-0.7cm.呈蚯蚓狀的管狀器官，遠(yuǎn)端是盲管，長(zhǎng)5-10cm，直徑0.5-195〈二〉闌尾的位置：〈二〉闌尾的位置：196一般位于右髂窩，起于盲腸根部，附于盲腸的后內(nèi)側(cè)，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn).可隨盲腸的位置而變化。一般位于右髂窩，起于盲腸根部，附于盲腸的后內(nèi)側(cè)，三條結(jié)腸帶的197其體表位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBcrney）：其體表位置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBcrney）：198臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處.此點(diǎn)是體征和手術(shù)切口的標(biāo)志.其尖端一般是游離的.臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處.此點(diǎn)是體征和手術(shù)切口的199闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件200《三》闌尾尖端的位置：《三》闌尾尖端的位置：201〈四〉闌尾的系膜：〈四〉闌尾的系膜：202同腸系膜一樣，短于闌尾本身.闌尾通常是彎曲的，同腸系膜一樣，短于闌尾本身.闌尾通常是彎曲的，203內(nèi)有闌尾的動(dòng)脈、靜脈、淋巴，內(nèi)有闌尾的動(dòng)脈、靜脈、淋巴，204〈五〉闌尾的血管：〈五〉闌尾的血管：205動(dòng)脈：是腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→闌尾動(dòng)脈。動(dòng)脈：是腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→闌尾動(dòng)脈。206是一支終末動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支，一旦其栓塞，將引起闌尾壞死.是一支終末動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支，一旦其栓塞，將引起闌尾壞死.207闌尾血管的主干位于系膜的游離緣.闌尾血管的主干位于系膜的游離緣.208闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件209靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門(mén)靜脈，因此其的炎癥→菌栓的脫落→門(mén)靜脈炎→肝膿腫，引起發(fā)熱等.靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門(mén)210〈六〉闌尾的神經(jīng)：〈六〉闌尾的神經(jīng)：211其傳入神經(jīng)在胸10，11.當(dāng)闌尾炎開(kāi)始時(shí)是臍上或臍周痛.此為牽涉痛的基礎(chǔ).

其傳入神經(jīng)在胸10，11.當(dāng)闌尾炎開(kāi)始時(shí)是臍上或臍周痛.此為212〈七〉闌尾的功能：〈七〉闌尾的功能：213闌尾疾病中主要是闌尾炎，闌尾的腫瘤很少見(jiàn)。闌尾疾病中主要是闌尾炎，闌尾的腫瘤很少見(jiàn)。214

二.急性闌尾炎

(acuteapperdicitis)二.急性闌尾炎

(acuteapperdicitis)2151.概念。2.病因。3.病理分型。4.臨床表現(xiàn)。5.診斷與鑒別診斷。6.治療。1.概念。216

〈一〉概念：〈一〉概念：217是闌尾的急性化膿性炎癥。是闌尾的急性化膿性炎癥。218〈二〉病因：〈二〉病因：219闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲管。系膜短使闌尾彎曲。開(kāi)口狹小。闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲管。2201.闌尾腔阻塞：1.闌尾腔阻塞：2211〉腸壁的改變：以闌尾壁的淋巴濾泡增生為最多，占總數(shù)的60%，見(jiàn)于青少年，其他還有腫瘤、炎性狹窄等，1〉腸壁的改變：以闌尾壁的淋巴濾泡增生為最多，占總數(shù)的60%222〈2〉闌尾腔內(nèi)異物：最常見(jiàn)的是糞石，占35%，其他有異物、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)等?！?〉闌尾腔內(nèi)異物：最常見(jiàn)的是糞石，占35%，其他有異物、食2232.細(xì)菌入侵：

是繼發(fā)的，

2.細(xì)菌入侵：

是繼發(fā)的，

224在闌尾堵塞后→細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)外毒素→粘膜形成潰瘍→細(xì)菌進(jìn)入肌層→間質(zhì)壓力增高→妨礙動(dòng)脈血流→動(dòng)脈梗阻缺血→闌尾壞疽。

在闌尾堵塞后→細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)外毒素→粘膜形成潰瘍→細(xì)菌進(jìn)入225致病菌很難確定，是腸道常駐菌（革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌）致病菌很難確定，是腸道常駐菌（革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌）226〈三〉病理及類(lèi)型：

〈三〉病理及類(lèi)型：227

228闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件229〈1〉急性單純性闌尾炎：〈1〉急性單純性闌尾炎：230是輕型或病變的早期。限于粘膜和粘膜下層。輕度的充血、水腫。質(zhì)地稍硬，失去正常光澤，表面有少量纖維素樣滲出物。臨床表現(xiàn)輕。是輕型或病變的早期。231〈2〉急性化膿性闌尾炎：

〈2〉急性化膿性闌尾炎：232感染進(jìn)一步發(fā)展至漿膜。腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素樣（膿性）滲出物。闌尾周?chē)母骨挥猩倭肯”∧撘骸ｇR下：炎癥已遍及闌尾全層。臨床表現(xiàn)明顯加重。感染進(jìn)一步發(fā)展至漿膜。233〈3〉壞疽性及穿孔性闌尾炎：

是一個(gè)重型的闌尾炎?！?〉壞疽性及穿孔性闌尾炎：

是一個(gè)重型的闌尾炎。234闌尾血運(yùn)障礙→闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色→穿孔→彌漫性腹膜炎。穿孔部位多為闌尾的根部和尖端。闌尾血運(yùn)障礙→闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色→穿孔→彌漫性腹膜235〈4〉闌尾周?chē)撃[：〈4〉闌尾周?chē)撃[：236主要是闌尾的壞疽和穿孔較慢，大網(wǎng)膜包裹使炎癥局限、粘連→炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[。主要是闌尾的壞疽和穿孔較慢，大網(wǎng)膜包裹使炎癥局限、粘連→炎性237病情轉(zhuǎn)歸：病情轉(zhuǎn)歸：238〈1〉炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)的藥物治療→炎癥消退→大部分轉(zhuǎn)為慢性，管壁僵硬→易急性復(fù)發(fā)?！?〉炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)的藥物治療→炎癥消退239〈2〉炎癥局限化：形成局限性膿腫后，治愈緩慢?！?〉炎癥局限化：形成局限性膿腫后，治愈緩慢。240〈3〉炎癥擴(kuò)散：炎癥發(fā)展快或大網(wǎng)膜包裹未成功又為有效的治療（手術(shù)）→形成彌漫性腹膜炎，經(jīng)門(mén)靜脈形成門(mén)靜脈炎、肝膿腫，腹膜對(duì)膿液的廣泛吸收而感染中毒性休克?！?〉炎癥擴(kuò)散：炎癥發(fā)展快或大網(wǎng)膜包裹未成功又為有效的治療（241〈四〉臨床表現(xiàn)：

〈四〉臨床表現(xiàn)：2421.癥狀：1.癥狀：2431.腹痛。2.胃腸道癥狀。3.全身癥狀。1.腹痛。244〈1〉腹痛：

是闌尾炎主要的表現(xiàn)〈1〉腹痛：245（1）

典型的發(fā)作是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：

（1）

典型的發(fā)作是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：

246闌尾梗阻→為克服梗阻而闌尾強(qiáng)力蠕動(dòng)→陣發(fā)性絞痛，由于牽涉痛而表現(xiàn)在上腹或臍周痛，經(jīng)過(guò)6-8小時(shí)轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。闌尾梗阻→為克服梗阻而闌尾強(qiáng)力蠕動(dòng)→陣發(fā)性絞痛，由于牽涉痛而247轉(zhuǎn)移的快慢取決于病情發(fā)展的快慢，最快的2-3小時(shí)，慢的可達(dá)一天或更長(zhǎng)。轉(zhuǎn)移的快慢取決于病情發(fā)展的快慢，最快的2-3小時(shí)，慢的可達(dá)一248約70-80%的病人有這種特點(diǎn)。約70-80%的病人有這種特點(diǎn)。249（2）

部分病歷：

開(kāi)始即右下腹疼痛。（2）

部分病歷：

開(kāi)始即右下腹疼痛。250（3）

疼痛的性質(zhì)：?jiǎn)渭兊臑檩p度隱痛?；撔猿蕜⊥?。壞疽性呈持續(xù)劇烈腹痛，穿孔后因壓力的減退，而腹痛暫時(shí)減輕，后不久再度加重。（3）疼痛的性質(zhì)：251（4）疼痛的部位：（4）疼痛的部位：252主要是：右下腹壓痛。也可根據(jù)闌尾的具體部位不同：闌尾在盲腸后位的疼痛在右側(cè)腰部。闌尾在盆腔的在恥骨上。位于肝下區(qū)的為右上腹痛。位于左側(cè)的為左下腹痛。主要是：右下腹壓痛。253〈2〉胃腸道癥狀：〈2〉胃腸道癥狀：254主要是惡心、嘔吐，盆腔位時(shí)可有直腸和膀胱刺激癥狀。有時(shí)還有腹瀉，但一般在腹痛之后。主要是惡心、嘔吐，255〈3〉全身癥狀：〈3〉全身癥狀：256主要是乏力、心率增快、發(fā)熱。體溫可達(dá)380C.穿孔時(shí)體溫更高，達(dá)390C------400C.主要是乏力、心率增快、發(fā)熱。2572.體征：2.體征：258〈1〉右下腹壓痛：是最重要的體征。通常是麥?zhǔn)宵c(diǎn)。隨闌尾的部位不同而有差異。盲腸后位時(shí)，有腰部的疼痛和扣擊痛。〈1〉右下腹壓痛：是最重要的體征。通常是麥?zhǔn)宵c(diǎn)。隨闌尾的部位259在尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹就有壓痛。在尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹就有壓痛。260（2）范圍：開(kāi)始是局限性的，逐漸擴(kuò)大，彌漫性腹膜炎時(shí)擴(kuò)展至腹部其他部位。闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件261〈2〉腹膜刺激征：是壁層腹膜受刺激的表現(xiàn)。反跳痛和腹肌緊張。單純性時(shí)無(wú)此表現(xiàn)，提示闌尾炎癥較重，估計(jì)已經(jīng)化膿、壞疽和穿孔。有些人對(duì)此可能反應(yīng)差?！?〉腹膜刺激征：是壁層腹膜受刺激的表現(xiàn)。反跳痛和腹肌緊張。262〈3〉右下腹包塊：是闌尾周?chē)撃[的表現(xiàn)。有壓痛。〈3〉右下腹包塊：是闌尾周?chē)撃[的表現(xiàn)。有壓痛。2633.特殊試驗(yàn)：3.特殊試驗(yàn)：264〈1〉結(jié)腸充氣試驗(yàn)：仰臥位，右手壓迫左下腹，再用手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體傳至盲腸和闌尾引起右下腹疼痛時(shí)為陽(yáng)性?！?〉結(jié)腸充氣試驗(yàn)：仰臥位，右手壓迫左下腹，再用手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)265〈2〉腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)位，將右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。因腰大肌為長(zhǎng)肌，位于腰部脊柱的兩側(cè)，起自腰椎體的外面及橫突，與髂肌向下匯合，止于股骨小轉(zhuǎn)子，作用是屈大腿。因此提示闌尾部位靠后。

〈2〉腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)位，將右大腿后伸，引起右下腹疼痛者266〈3〉閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右大腿疼痛者為陽(yáng)性。閉孔內(nèi)肌起自閉孔膜內(nèi)面及周?chē)敲?，向后集中成為肌腱由坐骨小孔出骨盆止于股骨小轉(zhuǎn)子，作用是使大腿外旋。提示闌尾的位置較低〈3〉閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)267(4)肛門(mén)指診(4)肛門(mén)指診268〈1〉實(shí)驗(yàn)室檢查：〈1〉實(shí)驗(yàn)室檢查：269血常規(guī)在單純性和老年人時(shí)變化不明顯，大多數(shù)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。累及泌尿系時(shí)，尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，注意與泌尿系統(tǒng)結(jié)石鑒別。（無(wú)特異性）

血常規(guī)在單純性和老年人時(shí)變化不明顯，大多數(shù)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞270〈2〉特殊檢查：在診斷不能確定時(shí)應(yīng)用。〈2〉特殊檢查：在診斷不能確定時(shí)應(yīng)用。271腹平片：腹平片：272超聲。超聲。273CT。CT。274這些特殊檢查不是必需的，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選擇使用。這些特殊檢查不是必需的，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選擇使用。275腹腔鏡：腹腔鏡：276診斷不明確時(shí)應(yīng)用。即可診斷、又可治療。診斷不明確時(shí)應(yīng)用。即可診斷、又可治療。2771.5戳孔：選用三孔法A孔于臍下緣做一10mm切口，造氣腹、置入10mm的trocar入腹腔鏡，B孔：于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)偏下方陰毛區(qū)域內(nèi)，置入10mm套管（主操作孔）。C孔：平臍右腋前線處置入5mm套管（供牽引、暴露用）。1.5戳孔：2782.4優(yōu)點(diǎn)：.

2.4優(yōu)點(diǎn)：2792.4.1可全面地探查腹腔:在氣腹?fàn)顟B(tài)下，腹腔鏡可清楚地探查盆腔、附件、胃腸、肝膽脾等部位，可明確診斷是闌尾炎還是其他病變，腹腔鏡技術(shù)可大大地減少漏診和誤診，又可發(fā)現(xiàn)與闌尾炎同時(shí)存在的病變.且許多病變可同時(shí)用腹腔鏡予以治療。2.4.1可全面地探查腹腔:2802.4.2切口感染率及腹腔膿腫明顯降低：切口遠(yuǎn)離炎癥部位，腹腔沖洗徹底，闌尾取出不污染切口.使得切口感染率明顯降低，也無(wú)因肥胖引起的脂肪液化現(xiàn)象。

闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件2812.4.3腸粘連、梗阻明顯減少:由于腹腔感染處理比較徹底，腸粘連機(jī)會(huì)減少，戳孔小與之粘連可能性大為減少，因而可明顯地減輕腸粘連.2.4.3腸粘連、梗阻明顯減少:2822.4.4切口的美容：

由于臍下緣切口愈合后不易發(fā)現(xiàn)，于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)偏下方陰毛處也不易觀察到，只有平臍右腋前線處5mm的切口可被觀察到，因而對(duì)于有美容要求的病人尤為適用.2.4.4切口的美容：2832.4.5切口的痛苦明顯減輕,術(shù)后的恢復(fù)明顯好于開(kāi)腹手術(shù):腹腔膿液沖洗徹底，CO2為體內(nèi)正常氣體，對(duì)腹腔影響很小，腸蠕動(dòng)很快恢復(fù),當(dāng)日即可進(jìn)食.且傷口小、痛苦輕,病人很快下地活動(dòng)。闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件2842.4.6住院時(shí)間短。2.4.6住院時(shí)間短。285前景：前景：286腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)于急性單純闌尾炎、急性化膿性化膿闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎壞疽,慢性闌尾炎均適合。隨著腹腔鏡外科手術(shù)技巧的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡外科手術(shù)的適應(yīng)癥正在逐步擴(kuò)大。尤其是婦女、老年人、小兒及不能確定診斷的，還有肥胖、糖尿病患者更應(yīng)成為首選手術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)于急性單純闌尾炎、急性化膿性化膿闌尾炎、急287闌尾疾病醫(yī)學(xué)課件288幻燈片4幻燈片4289〈五〉診斷和鑒別診斷：〈五〉診斷和鑒別診斷：290有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+右下腹的壓痛診斷基本可以確定。有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+右下腹的壓痛291但需注意：a.腹痛是轉(zhuǎn)移的，而不是擴(kuò)散。但需注意：a.腹痛是轉(zhuǎn)移的，而不是擴(kuò)散。292開(kāi)始疼痛的部位已不痛。開(kāi)始疼痛的部位已不痛。293B.轉(zhuǎn)移需要一定的時(shí)間，最快不會(huì)小于2小時(shí)。B.轉(zhuǎn)移需要一定的時(shí)間，最快不會(huì)小于2小時(shí)。294腹痛開(kāi)始于右下腹時(shí)，診斷有一定的難度。腹痛開(kāi)始于右下腹時(shí)，診斷有一定的難度。295很快形成彌漫性腹膜炎時(shí)，則診斷有時(shí)不易。很快形成彌漫性腹膜炎時(shí)，則診斷有時(shí)不易。296鑒別的難點(diǎn)主要是育齡婦女。鑒別的難點(diǎn)主要是育齡婦女。2971.潰瘍穿孔：1.潰瘍穿孔：298先上腹疼痛，穿孔后可順右結(jié)腸旁溝流至右下腹.同轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛很相似。先上腹疼痛，穿孔后可順右結(jié)腸旁溝流至右下腹.同轉(zhuǎn)移性右下腹疼299鑒別：a.疼痛劇烈，有消化道潰瘍的先期癥狀。鑒別：a.疼痛劇烈，有消化道潰瘍的先期癥狀。300B.是擴(kuò)散性而非轉(zhuǎn)移性的。原部位仍痛。B.是擴(kuò)散性而非轉(zhuǎn)移性的。原部位仍痛。301C.時(shí)間快，一般不大于2小時(shí)。長(zhǎng)的可達(dá)1-2日，短的也有數(shù)小時(shí)。C.時(shí)間快，一般不大于2小時(shí)。長(zhǎng)的可達(dá)1-2日，短的也有數(shù)小302D.膈下游離氣體。D.膈下游離氣體。303E.最疼痛的部位。E.最疼痛的部位。3042.右側(cè)輸尿管結(jié)石：2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：305突發(fā)的右下腹劇烈的絞痛，向會(huì)陰部放射，而局部只有深的輕壓痛，惡心、嘔吐不明顯。尿中有血。突發(fā)的右下腹劇烈的絞痛，向會(huì)陰部放射，而局部只有深的輕壓痛，306B超及X線有時(shí)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。B超及X線有時(shí)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。3073.婦科疾?。汉懿蝗菀阻b別。在育齡婦女中常發(fā)生。3.婦科疾病：很不容易鑒別。在育齡婦女中常發(fā)生。308〈1〉

異位妊娠破裂：〈1〉

異位妊娠破裂：309有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。突然下腹痛及急性出血癥狀。婦科檢查及腹穿有血。有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。突然下腹痛及急性出血癥狀。婦科檢310〈2〉急性盆腔炎：〈2〉急性盆腔炎：311病人有膿性白帶，腹痛逐漸發(fā)生，壓痛點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)的。病人有膿性白帶，腹痛逐漸發(fā)生，壓痛點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)的。312〈3〉

卵巢或黃體破裂：〈3〉

卵巢或黃體破裂：313與異位妊娠相似，但癥狀較輕。多發(fā)生于排卵期和月經(jīng)中期。與異位妊娠相似，但癥狀較輕。多發(fā)生于排卵期和月經(jīng)中期。314〈4〉卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：〈4〉卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：315明顯而劇烈的腹痛，有時(shí)可觸及腫塊。B超可確診。明顯而劇烈的腹痛，有時(shí)可觸及腫塊。B超可確診。316〈〈4〉

急性腸系膜淋巴結(jié)炎：〈〈4〉急性腸系膜淋巴結(jié)炎：317多見(jiàn)于小兒，有上呼吸道感染史。嘔吐較輕。壓痛較輕而不固定，隨體位變動(dòng)，無(wú)腹膜刺激征。多見(jiàn)于小兒，有上呼吸道感染史。嘔吐較輕。壓痛較輕而不固定，隨318〈5〉小腸穿孔：術(shù)前很難鑒別。〈5〉小腸穿孔：術(shù)前很難鑒別。319〈6〉美克爾氏憩室炎?！?〉美克爾氏憩室炎。320〈7〉急性胃腸炎：先有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）和發(fā)熱，再有腹痛，壓痛點(diǎn)在臍周。無(wú)腹膜刺激癥狀?！?〉急性胃腸炎：先有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）和發(fā)熱321〈8〉其他：膽道系統(tǒng)疾?。挥覀?cè)肺炎和胸膜炎等?！?〉其他：膽道系統(tǒng)疾?。挥覀?cè)肺炎和胸膜炎等。322〈六〉治療：〈六〉治療：323絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。324早期手術(shù)指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除。早期手術(shù)指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除。325如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù)，操作困難且手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù)，操作困難且手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。326不同類(lèi)型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇：不同類(lèi)型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇：327〈1〉急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。也可腹腔鏡闌尾切除。〈1〉急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。也可腹腔328〈2〉急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)后，仔細(xì)清除膿液，注意保護(hù)切口。必要時(shí)放置引流于腹腔內(nèi)或切口。〈2〉急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)后，仔細(xì)清除膿液329〈3〉穿孔性：懷疑的行探查切口（利于術(shù)中探查和確診），注意保護(hù)切口，必要時(shí)放置引流。〈3〉穿孔性：懷疑的行探查切口（利于術(shù)中探查和確診），注意保330〈4〉闌尾周?chē)撃[：

〈4〉闌尾周?chē)撃[：3311）闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用中藥治療以促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺。1）闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生3322）如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜行超聲檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開(kāi)引流。注意以引流為主。闌尾是否切除視情況而定。闌尾暴露方便的行闌尾切除術(shù)，根部宜施行單純結(jié)扎，如闌尾根部壞疽穿孔，可行U行縫合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。2）如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜行超聲檢查，確定切口部位后行手333三.特殊類(lèi)型的闌尾炎：

三.特殊類(lèi)型的闌尾炎：334〈一〉新生兒急性闌尾炎：

〈一〉新生兒急性闌尾炎：3351．

解剖特點(diǎn)：呈漏斗形，壁薄。因而不易發(fā)生炎癥，但一旦發(fā)生易穿孔。2．

不能提供病史，表現(xiàn)無(wú)特殊性。很易誤診，死亡率高。3．

早期手術(shù)治療。1．

解剖特點(diǎn)：呈漏斗形，壁薄。因而不易發(fā)生炎癥，但一336〈二〉小兒急性闌尾炎：

〈二〉小兒急性闌尾炎：3371．解剖特點(diǎn)：大網(wǎng)膜不能提供保護(hù)作用。炎癥不能局限。壁也薄。1．解剖特點(diǎn)：大網(wǎng)膜不能提供保護(hù)作用。炎癥不能局限。壁也薄。3382．臨床特點(diǎn)：〈1〉病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐。〈2〉右下腹體征不明顯。應(yīng)仔細(xì)檢查。2．臨床特點(diǎn)：3393．治療：早期手術(shù)。3．治療：早期手術(shù)。340〈三〉妊娠期急性闌尾炎：

〈三〉妊娠期急性闌尾炎：3411．壓痛點(diǎn)可能逐漸升高。2．腹膜刺激征可能不明顯。3．炎癥不易局限。4．炎癥的發(fā)展易致流產(chǎn)。5．治療：手術(shù)，加用黃體酮。臨產(chǎn)期可剖腹產(chǎn)+闌尾切除術(shù)。不用引流。1．壓痛點(diǎn)可能逐漸升高。342〈四〉老年人急性闌尾炎：

〈四〉老年人急性闌尾炎：3431.對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，實(shí)際重而表現(xiàn)輕。2．老年人身體條件差，對(duì)手術(shù)的耐受力差。3．一旦確診，早期手術(shù)，并同時(shí)處理內(nèi)科疾病。1.對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，實(shí)際重而表現(xiàn)輕。344〈五〉A(chǔ)IDS/HIV感染病人的闌尾炎：

〈五〉A(chǔ)IDS/HIV感染病人的闌尾炎：3451．

臨床癥狀及特征與正常者相似。但不典型。2．

WBC不高，常被延誤診斷和治療。3．

超聲和CT檢查有助于診斷。4．

闌尾切除術(shù)是主要的治療方法，強(qiáng)調(diào)早期診斷并手術(shù)治療，可獲短期生存。否則穿孔率高。5．

不應(yīng)將AIDS和HIV感染者視為手術(shù)的禁忌癥。1．

臨床癥狀及特征與正常者相似。但不典型。346六.慢性闌尾炎：

(chronicappendicitis)六.慢性闌尾炎：

(chronicappendicitis3471.特點(diǎn)：因?yàn)槿狈Φ湫偷谋憩F(xiàn)，主要是消化道癥狀、右下腹慢性隱痛等，缺乏特異性，很難診斷。很多右下腹疼痛都被診斷為慢性闌尾炎，而切除闌尾后，右下腹仍痛。1.特點(diǎn)：因?yàn)槿狈Φ湫偷谋憩F(xiàn)，主要是消化道癥狀、右下腹慢性隱3482。病因和病理：

多數(shù)是急性闌尾炎消退后遺留而來(lái)。由于慢性炎癥使闌尾纖維組織增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞。壓迫闌尾的壁內(nèi)神經(jīng)而引起慢性的疼痛。還有闌尾的粘連等使管腔變窄。

2。病因和病理：多數(shù)是急性闌尾炎消退后遺留而來(lái)。由于慢性炎3493。臨床表現(xiàn)和診斷：

1．

有典型的急性發(fā)作史。后經(jīng)常右下腹隱痛或不適?？稍俅渭毙园l(fā)作。X線鋇灌腸：闌尾不充盈或充盈不全。闌尾腔不規(guī)則。充盈的闌尾有壓痛。鋇劑存留超過(guò)72小時(shí)。

2．闌尾部位的局限性壓痛。經(jīng)常存在，位置固定。3。臨床表現(xiàn)和診斷：1．有典型的急性發(fā)作史。后經(jīng)常右下腹3502.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

〈1〉有過(guò)典型的急性闌尾炎病史。

〈2〉右下腹局限性壓痛。

〈3〉診斷困難的需用X線鋇灌腸：闌尾不充盈、鋇進(jìn)入闌尾后未見(jiàn)排出，充盈的闌尾位置不易移動(dòng)等。

3.治療：

一旦確診，應(yīng)手術(shù)切除。有時(shí)高度懷疑的也可手術(shù)切除。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

〈1〉有過(guò)典型的急性闌尾炎病史。

〈2〉右下351七.闌尾切除術(shù)：〈一〉手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥：只有單純性的、有手術(shù)禁忌癥的；闌尾周?chē)撃[有局限性趨勢(shì)的可行非手術(shù)治療